目錄一、前言二、膀胱癌的流行病學(xué)和病因?qū)W三、膀胱癌的組織病理學(xué)四、膀胱癌的診斷五、非肌層浸潤性膀胱癌的治療六、肌層浸潤性膀胱癌的治療七、尿流改道術(shù)八、膀胱癌的化療與放療九、膀胱癌患者的生活質(zhì)量、預(yù)后與隨訪十、膀胱非尿路上皮癌一、前言膀胱癌是我國泌尿外科臨床上最常見的腫瘤之一，是一種直接威脅患者生存的疾病。為了進(jìn)一步規(guī)范膀胱癌診斷和治療方法的選擇，提高我國膀胱癌的診斷治療水平，中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科學(xué)分會(huì)于2006年組織有關(guān)專家組成編寫組，在學(xué)會(huì)委員會(huì)的直接領(lǐng)導(dǎo)與組織下，以國內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)資料為依據(jù)，參考《吳階平泌尿外科學(xué)》、Campbell’s Urology以及歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)（EAU）、美國泌尿外科學(xué)會(huì)（AUA）、美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）等相關(guān)膀胱癌診斷治療指南，結(jié)合國內(nèi)臨床實(shí)際，編寫完成了2007年版中國《膀胱癌診斷治療指南》，并在2009年進(jìn)行了更新，為我國不同醫(yī)療條件下泌尿外科醫(yī)師選擇合理的膀胱癌診斷方法與治療手段提供了有益的指導(dǎo)，對提高我國膀胱癌的診治水平起到了巨大的推動(dòng)作用。兩年來，隨著膀胱癌診斷治療相關(guān)研究的進(jìn)展，使得《膀胱癌診斷治療指南》又有了進(jìn)一步更新的需要。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科學(xué)分會(huì)的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)安排下，《膀胱癌診斷治療指南》編寫組通過廣泛征求意見，仔細(xì)查閱最新相關(guān)文獻(xiàn)，并經(jīng)過反復(fù)討論，完成此版更新后的《膀胱癌診斷治療指南》，以期對膀胱癌的臨床診斷治療工作提供更好的幫助。本版《膀胱癌診斷治療指南》中共引用371條文獻(xiàn)，其中由我國學(xué)者在國內(nèi)或國際學(xué)術(shù)期刊中發(fā)表的論文共35條。二、膀胱癌的流行病學(xué)和病因?qū)W（一）流行病學(xué)1．發(fā)病率和死亡率 世界范圍內(nèi)，膀胱癌發(fā)病率居惡性腫瘤的第九位，在男性排名第六位，女性排在第十位之后。在歐美，膀胱癌發(fā)病率居男性惡性腫瘤的第四位，位列前列腺癌、肺癌和結(jié)腸癌之后，在女性惡性腫瘤亦排在十位以后。2002年世界膀胱癌年齡標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率男性為10.1/10萬，女性為2.5/10萬，年齡標(biāo)準(zhǔn)化死亡率男性為4/10萬，女性為1.1/10萬。美國男性膀胱癌發(fā)病率為24.1/10萬，女性為6.4/10萬。美國癌癥協(xié)會(huì)預(yù)測2010年美國膀胱癌新發(fā)病例數(shù)為70530例（男52760例，女17770例），死亡病例數(shù)為14680例（男10410例，女4270例）。在我國，男性膀胱癌發(fā)病率位居全身腫瘤的第八位，女性排在第十二位以后，發(fā)病率遠(yuǎn)低于西方國家，2002年我國膀胱癌年齡標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率男性為3.8/10萬，女性為1.4/10萬。近年來，我國部分城市腫瘤發(fā)病率報(bào)告顯示膀胱癌發(fā)病率有增高趨勢。膀胱癌男性發(fā)病率為女性的3-4倍。且城市居民膀胱癌死亡率明顯高于農(nóng)村。2009年我國城市居民膀胱癌年齡標(biāo)準(zhǔn)化死亡率男性為3.79/10萬，女性為1.30/10萬；而農(nóng)村男性居民膀胱癌年齡標(biāo)準(zhǔn)化死亡率為2.42/10萬，女性為0.81/10萬[8]。而對分期相同的膀胱癌，女性的預(yù)后比男性差。男性膀胱癌發(fā)病率高于女性不能完全解釋為吸煙習(xí)慣和職業(yè)因素，性激素可能是導(dǎo)致這一結(jié)果的重要原因。膀胱癌可發(fā)生在任何年齡，甚至于兒童。但是主要發(fā)病年齡在中年以后，并且其發(fā)病率隨年齡增長而增加。2001-2005年，美國65歲以下男性膀胱癌發(fā)病率為9.5/10萬，女性為2.9/10萬；而65歲以上老年男性發(fā)病率則為229.4/10萬，女性為54.3/10萬。種族對膀胱癌發(fā)病的影響迄今還沒有確定。美國黑人膀胱癌發(fā)病危險(xiǎn)率為美國白人的一半，但是其總體生存率卻更差，而美國白人發(fā)病率高于美國黑人僅局限于非肌層浸潤性腫瘤，而肌層浸潤性膀胱癌的發(fā)病危險(xiǎn)率卻相似。由于對低級別腫瘤認(rèn)識不同，不同國家報(bào)道的膀胱癌發(fā)病率存在差異，使不同地域間的比較非常困難。不同人群的膀胱癌組織類型不同，在美國及大多數(shù)國家中，以移行細(xì)胞癌為主，占膀胱癌的90％以上，而非洲國家則以血吸蟲感染所致的鱗狀細(xì)胞癌為主，如在埃及，鱗狀細(xì)胞癌約占膀胱癌的75%。2．自然病程 大部分膀胱癌患者確診時(shí)處于分化良好或中等分化的非肌層浸潤性膀胱癌，其中約10%的患者最終發(fā)展為肌層浸潤性膀胱癌或轉(zhuǎn)移性膀胱癌。膀胱癌的大小、數(shù)目、分期與分級與其進(jìn)展密切相關(guān)，尤其是分期與分級，低分期低分級腫瘤發(fā)生疾病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)低于高分期高分級腫瘤?？傮w上說，T1期膀胱癌發(fā)生肌肉浸潤的風(fēng)險(xiǎn)要遠(yuǎn)高于Ta期。在歐洲腫瘤協(xié)作組（EORTC）廣泛采用的用于預(yù)測膀胱癌復(fù)發(fā)及進(jìn)展的權(quán)重評分表中，Ta期膀胱癌發(fā)生進(jìn)展的權(quán)重評分為0，而T1期進(jìn)展的權(quán)重評分則為4。但膀胱癌的分級可能是更為重要的預(yù)測因子。研究發(fā)現(xiàn)：G1級膀胱癌出現(xiàn)進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)（6%）僅為G3級膀胱癌（30%）的1/5。一組長達(dá)20年的隨訪資料發(fā)現(xiàn)，G3級膀胱癌出現(xiàn)疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)更高，TaG1膀胱癌為14%，而T1G3則高達(dá)45%，但是其復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)卻相同，約為50%。原位癌的發(fā)病率占非肌層浸潤性膀胱癌的5%-10%，Lamm將原位癌分為3型。Ⅰ型沒有侵襲性，單一病灶，為疾病的早期階段。Ⅱ型為多病灶，可引起膀胱刺激癥狀。Ⅲ型合并有一個(gè)或多個(gè)其他膀胱癌，會(huì)增加腫瘤復(fù)發(fā)、進(jìn)展及死亡的風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)腔內(nèi)切除的Ⅱ型原位癌發(fā)生疾病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)約54%，膀胱灌注化療可降低其進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)至30%-52%，而BCG膀胱灌注可以將風(fēng)險(xiǎn)降至30%以下。（二）致病的危險(xiǎn)因素與病因?qū)W膀胱癌的發(fā)生是復(fù)雜、多因素、多步驟的病理變化過程，既有內(nèi)在的遺傳因素，又有外在的環(huán)境因素。較為明確的兩大致病危險(xiǎn)因素是吸煙和長期接觸工業(yè)化學(xué)產(chǎn)品。吸煙是目前最為肯定的膀胱癌致病危險(xiǎn)因素，約30%-50%的膀胱癌由吸煙引起，吸煙可使膀胱癌危險(xiǎn)率增加2-4倍，其危險(xiǎn)率與吸煙強(qiáng)度和時(shí)間成正比。另一重要的致病危險(xiǎn)因素為長期接觸工業(yè)化學(xué)產(chǎn)品，職業(yè)因素是最早獲知的膀胱癌致病危險(xiǎn)因素，約20%的膀胱癌是由職業(yè)因素引起的，包括從事紡織、染料制造、橡膠化學(xué)、藥物制劑和殺蟲劑生產(chǎn)、油漆、皮革及鋁、鐵和鋼生產(chǎn)。柴油機(jī)廢氣累積也可增加膀胱癌的發(fā)生危險(xiǎn)。其他可能的致病因素還包括慢性感染（細(xì)菌、血吸蟲及HPV感染等）、應(yīng)用化療藥物環(huán)磷酰胺（潛伏期6-13年）、濫用含有非那西汀的止痛藥（10年以上）、近期及遠(yuǎn)期的盆腔放療史、長期飲用砷含量高的水和氯消毒水、咖啡、人造甜味劑及染發(fā)。另外，膀胱癌還可能與遺傳有關(guān)，有家族史者發(fā)生膀胱癌的危險(xiǎn)性明顯增加，遺傳性視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤患者的膀胱癌發(fā)生率也明顯升高。對于肌層浸潤性膀胱癌，慢性尿路感染、殘余尿及長期異物刺激（留置導(dǎo)尿管、結(jié)石）與之關(guān)系密切，其主要見于鱗狀細(xì)胞癌和腺癌。正常膀胱細(xì)胞惡變開始于細(xì)胞DNA的改變。流行病學(xué)證據(jù)表明化學(xué)致癌物是膀胱癌的致病因素，尤其是芳香胺類化合物，如2-萘胺、4-氨基聯(lián)苯，廣泛存在于煙草和各種化學(xué)工業(yè)中。煙草代謝產(chǎn)物經(jīng)尿液排出體外，尿液中的致癌成分誘導(dǎo)膀胱上皮細(xì)胞惡變。目前大多數(shù)膀胱癌病因?qū)W研究集中在基因改變。癌基因是原癌基因的突變形式，原癌基因編碼正常細(xì)胞生長所必須的生長因子和受體蛋白。原癌基因突變后變?yōu)榘┗?，可使?xì)胞無節(jié)制的分裂，導(dǎo)致膀胱癌復(fù)發(fā)和進(jìn)展。與膀胱癌相關(guān)的癌基因包括HER-2、H-Ras、BcL-2、FGFR3、C-myc、c-erbB-2、MDM2、CDC91L1等。膀胱癌發(fā)生的另一個(gè)重要分子機(jī)制是編碼調(diào)節(jié)細(xì)胞生長、DNA修復(fù)或凋亡的蛋白抑癌基因失活，使DNA受損的細(xì)胞不發(fā)生凋亡，導(dǎo)致細(xì)胞生長失控。研究發(fā)現(xiàn)：含有p53、Rb、p21等抑癌基因的17、13、9號染色體的缺失或雜合性丟失與膀胱癌的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，而且，P53、Rb的突變或失活也與膀胱癌侵襲力及預(yù)后密切相關(guān)。近來，SYK、CAGE-1等基因的超甲基化被認(rèn)為與膀胱癌的進(jìn)展相關(guān)。此外，膀胱癌的發(fā)生還包括編碼生長因子或其受體的正?；虻臄U(kuò)增或過表達(dá)，如EGFR過表達(dá)可增加膀胱癌的侵襲力及轉(zhuǎn)移。尿路上皮腫瘤具有時(shí)間和空間的多中心性，上尿路尿路上皮腫瘤的病史是膀胱尿路上皮癌的重要危險(xiǎn)因素，研究表明，上尿路尿路上皮癌治療后出現(xiàn)膀胱癌的風(fēng)險(xiǎn)累計(jì)達(dá)15%-50%，但目前尚無可靠的指標(biāo)對膀胱癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測。三、膀胱癌的組織病理學(xué)目前，膀胱癌的分級廣泛采用WHO的國際腫瘤組織學(xué)分類(WHO 1973, 1998, 2004)分級標(biāo)準(zhǔn)，而浸潤深度則主要以國際抗癌聯(lián)盟 (Union Internationale Contre le Cancer/International Union Against Cancer, UICC) TNM分期法為標(biāo)準(zhǔn)。（一）膀胱癌的組織學(xué)類型被覆尿路的上皮統(tǒng)稱為尿路上皮(urothelium)或移行上皮(transitional epithelium)，本指南中主要采用尿路上皮的概念。膀胱癌包括尿路上皮（移行）細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌和腺細(xì)胞癌，其次還有較少見的小細(xì)胞癌、混合型癌、癌肉瘤及轉(zhuǎn)移性癌等。其中，膀胱尿路上皮癌最為常見，占膀胱癌的90%以上；膀胱鱗狀細(xì)胞癌比較少見，約占膀胱癌的3%～7%。膀胱腺癌更為少見，占膀胱癌的比例＜2% ，膀胱腺癌是膀胱外翻最常見的癌。（二）膀胱癌的組織學(xué)分級膀胱癌的分級與膀胱癌的復(fù)發(fā)和侵襲行為密切相關(guān)。膀胱腫瘤的惡性程度以分級（Grade）表示。關(guān)于膀胱癌的分級，目前普遍采用WHO分級法(WHO 1973, WHO/ISUP 1998, WHO2004)。1. WHO1973分級法 1973年的膀胱癌組織學(xué)分級法根據(jù)癌細(xì)胞的分化程度分為高分化、中分化和低分化3級，分別用grade 1、2、3或grade Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ表示 (表1)。2. WHO/ISUP分級法：1998年WHO和國際泌尿病理協(xié)會(huì) ( International Society of Urological Pathology, ISUP) 提出了非浸潤性尿路上皮（移行細(xì)胞）癌新分類法，2004年WHO正式公布了這一新的分級法。此分級法將尿路上皮腫瘤分為低度惡性傾向尿路上皮乳頭狀腫瘤（papillary urothelial neoplasms of low malignant potential, PUNLMP）、低分級和高分級尿路上皮癌 (表1) (www.pathology.jhu.edu/bladder上可以查到各級膀胱腫瘤的詳細(xì)描述)。低度惡性傾向尿路上皮乳頭狀腫瘤的定義為尿路上皮乳頭狀腫瘤，其細(xì)胞形態(tài)正常，無惡性腫瘤的細(xì)胞學(xué)特征。雖然，此種尿路上皮腫瘤進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)很小，但不完全屬于良性病變，仍有復(fù)發(fā)的可能。建議使用WHO 2004分級法，以便用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)診斷膀胱腫瘤，更好地反映腫瘤的危險(xiǎn)傾向。但是，需要更多的臨床試驗(yàn)驗(yàn)證新的WHO分級法優(yōu)于WHO 1973分級法。目前應(yīng)該同時(shí)使用WHO 1973，WHO 2004分級標(biāo)準(zhǔn)。（三）膀胱癌的分期膀胱癌的分期指腫瘤浸潤深度及轉(zhuǎn)移情況，是判斷膀胱腫瘤預(yù)后的最有價(jià)值的參數(shù)。國際抗癌協(xié)會(huì)的2002年第6版TNM分期法已被普遍采用，2009年更新為第7版（表2），其中膀胱癌的T分期和M分期較過去的2002年第6版沒有變化，N-淋巴結(jié)分期進(jìn)行了重新修訂，不再以淋巴結(jié)大小作為淋巴結(jié)分期的依據(jù)。膀胱癌可分為非肌層浸潤性膀胱癌(Tis, Ta, T1)和肌層浸潤性膀胱癌(T2以上)。原位癌雖然也屬于非肌層浸潤性膀胱癌，但一般分化差，屬于高度惡性的腫瘤，向肌層浸潤性進(jìn)展的幾率要高得多。因此，應(yīng)將原位癌與Ta、T1期膀胱癌加以區(qū)別。推薦意見：1. 膀胱癌分期系統(tǒng) 推薦采用膀胱癌2009 TNM分期系統(tǒng)(UICC)。2. 膀胱癌分級系統(tǒng) 在證明新的WHO分級法比WHO 1973分級法更合理之前，應(yīng)該同時(shí)使用WHO 1973和WHO 2004分級法。四、膀胱癌的診斷（一）早期檢測與癥狀血尿是膀胱癌最常見的癥狀，尤其是間歇全程無痛性血尿，可表現(xiàn)為肉眼血尿或鏡下血尿，血尿出現(xiàn)時(shí)間及出血量與腫瘤惡性程度、分期、大小、數(shù)目、形態(tài)并不一致。膀胱癌患者亦有以尿頻、尿急、排尿困難和盆腔疼痛為首發(fā)表現(xiàn)，為膀胱癌另一類常見的癥狀，常與彌漫性原位癌或浸潤性膀胱癌有關(guān)[1]，而Ta、T1期腫瘤無此類癥狀。其他癥狀還包括輸尿管梗阻所致腰脅部疼痛、下肢水腫、盆腔包塊、尿潴留。有的患者就診時(shí)即表現(xiàn)為體重減輕、腎功能不全、腹痛或骨痛，均為晚期癥狀。（二）體格檢查膀胱癌患者觸及盆腔包塊多是局部進(jìn)展性腫瘤的證據(jù)。體檢還包括經(jīng)直腸、經(jīng)陰道指檢和麻醉下腹部雙合診等，但體檢在Ta、T1期膀胱癌中的診斷價(jià)值有限。 （三）影像學(xué)檢查1．超聲檢查 超聲檢查可通過三種途徑（經(jīng)腹、經(jīng)直腸、經(jīng)尿道）進(jìn)行，可同時(shí)檢查腎臟、輸尿管、前列腺和其他臟器（如肝臟等）。經(jīng)直腸超聲顯示膀胱三角區(qū)、膀胱頸和前列腺較清楚。經(jīng)尿道超聲應(yīng)用不太廣泛，需麻醉，但影像清晰，分期準(zhǔn)確性較高。國外報(bào)道經(jīng)尿道超聲判定腫瘤分期，與病理分期相比，結(jié)果顯示非肌層浸潤性腫瘤準(zhǔn)確率為94%～100%，肌層浸潤性腫瘤準(zhǔn)確率為63%～96.8%。彩色多普勒超聲檢查還可顯示腫瘤基底部血流信號，但膀胱腫瘤血流征象對術(shù)前腫瘤分期、分級幫助不大?？傊?，超聲檢查不僅可以發(fā)現(xiàn)膀胱癌，還有助于膀胱癌分期，了解有無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及周圍臟器侵犯，尤其適用于造影劑過敏者[2]。2. 泌尿系統(tǒng)平片和靜脈尿路造影（KUB+IVU） 泌尿系統(tǒng)平片及靜脈尿路造影檢查一直被視為膀胱癌患者的常規(guī)檢查，以期發(fā)現(xiàn)并存的上尿路腫瘤。但初步診斷時(shí)此項(xiàng)檢查的必要性目前受到置疑，因?yàn)槠浍@得的重要信息量較少。泌尿系統(tǒng)CT成像（CTU）可替代傳統(tǒng)IVU檢查, 可提供更多的檢查信息，并對泌尿上皮腫瘤具有更高的診斷準(zhǔn)確率，而缺點(diǎn)是更多的射線暴露量。一組793例膀胱腫瘤患者上尿路腫瘤發(fā)生率僅有1.1%（9例），而IVU只對6例做出診斷。但如果懷疑有T1G3腫瘤（該類腫瘤可致上尿路腫瘤發(fā)生率增加7%）、浸潤性膀胱腫瘤或膀胱腫瘤并發(fā)腎盂、輸尿管腫瘤以及有腎積水征象時(shí)仍有其應(yīng)用價(jià)值。3. CT檢查 傳統(tǒng)CT（平掃+增強(qiáng)掃描）對診斷膀胱腫瘤有一定價(jià)值，可發(fā)現(xiàn)較大腫瘤，還可與血塊鑒別。近年來，多排（64～128排）螺旋CT分辨率大大提高，可以發(fā)現(xiàn)較小腫瘤（1～5mm），但是原位癌仍不易被發(fā)現(xiàn)，不能了解輸尿管情況，分期準(zhǔn)確性不高，腫大淋巴結(jié)不能區(qū)分是轉(zhuǎn)移還是炎癥，不能準(zhǔn)確區(qū)分腫瘤是局限于膀胱還是侵犯到膀胱外，而且既往有腫瘤切除史者可因局部炎癥反應(yīng)所致的假象而造成分期過高。因此，如果膀胱鏡發(fā)現(xiàn)腫瘤為實(shí)質(zhì)性（無蒂）、有浸潤到肌層的可能或了解肝臟有無病變時(shí)可進(jìn)行CT檢查。一組浸潤性膀胱腫瘤患者行CT檢查，診斷準(zhǔn)確率只有54.9%，39%分期偏低，6.1%偏高。但患者若存在尿道狹窄或膀胱有活動(dòng)性出血不能進(jìn)行膀胱鏡檢查，CT仍有其優(yōu)越性。CT仿真膀胱鏡可獲取與膀胱鏡相似的視覺信息，雖不能完全替代膀胱鏡，但有其應(yīng)用價(jià)值，是膀胱鏡較好的替代和補(bǔ)充方法。施行CT仿真膀胱鏡時(shí)，一種方法是將尿液引出，用氣體充盈膀胱，然后進(jìn)行掃描，將所獲數(shù)據(jù)進(jìn)行三維重建。采用CT仿真膀胱鏡檢查準(zhǔn)確率為88%，CT仿真膀胱鏡對＞5 mm的腫塊能準(zhǔn)確識別，并可以顯示小至2mm的粘膜異常。CT仿真膀胱鏡檢查還可經(jīng)靜脈或經(jīng)膀胱注入造影劑進(jìn)行對比。國內(nèi)一項(xiàng)研究對膀胱癌患者行螺旋CT多平面重組（MPR）、三維（3D）重建和CT仿真膀胱鏡（CTVC）成像，結(jié)果顯示CT對腫瘤術(shù)前分期準(zhǔn)確率為87.7%，軸位圖像能較好顯示浸潤深度。MPR可更直觀觀察腫瘤起源、向周圍侵犯情況及其與輸尿管的關(guān)系。3D和CTVC能清楚顯示腫瘤大體形態(tài)及其與輸尿管開口的關(guān)系。4. 胸部檢查 術(shù)前應(yīng)常規(guī)拍胸部X線片，了解有無肺部轉(zhuǎn)移。對肺部轉(zhuǎn)移最敏感的檢查方法是胸部CT 。5. MRI檢查 傳統(tǒng)MRI對膀胱癌檢查并無明顯優(yōu)越之處。MRI檢查膀胱，T1加權(quán)像尿呈極低信號，膀胱壁為低至中度信號，而膀胱周圍脂肪為高信號。T1加權(quán)像有助于檢查擴(kuò)散至鄰近脂肪的腫瘤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及骨轉(zhuǎn)移情況，甚至可評價(jià)除前列腺以外的鄰近器官受侵犯情況。T2加權(quán)像尿液呈高信號，正常逼尿肌呈低信號，而大多數(shù)膀胱癌為中等信號。低信號的逼尿肌下方的腫瘤出現(xiàn)中斷現(xiàn)象提示肌層浸潤。因此，MRI有助于腫瘤分期。動(dòng)態(tài)MRI在顯示是否有尿路上皮癌存在以及肌層侵犯程度方面準(zhǔn)確性高于CT或非增強(qiáng)MRI [19]。由于膀胱腫瘤的平均表觀彌散系數(shù)（ADC）較周圍組織低，彌散加權(quán)成像（DWI）能更好的對腫瘤的T分期進(jìn)行術(shù)前評估，且在可能在評估腫瘤侵犯周圍組織中有價(jià)值。應(yīng)用MRI仿真膀胱鏡診斷腫瘤效果較好（包括較小腫瘤）。膀胱癌患者行MRI膀胱造影，以術(shù)中或膀胱鏡結(jié)果作為參考標(biāo)準(zhǔn)，仿真膀胱鏡重建與多維重建的敏感性和特異性較高。在分期方面，應(yīng)用增強(qiáng)劑行MRI檢查進(jìn)行分期，可區(qū)分非肌層浸潤性腫瘤與肌層浸潤性腫瘤以及浸潤深度，也可發(fā)現(xiàn)正常大小淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移征象。例如，應(yīng)用鐵劑作為增強(qiáng)劑可鑒別淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移：良性增大的淋巴結(jié)可吞噬鐵劑，在T2加權(quán)像上信號強(qiáng)度降低，而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則無此征象。最近有人評價(jià)釓增強(qiáng)MRI對膀胱癌分期的準(zhǔn)確程度，MRI分期準(zhǔn)確率為62%，32%出現(xiàn)分期過高，但在區(qū)分非肌層浸潤性腫瘤與肌層浸潤性腫瘤或區(qū)分腫瘤局限于膀胱與否方面，MRI分期準(zhǔn)確率則分別提高到85%和82%。在檢測有無骨轉(zhuǎn)移時(shí)MRI敏感性遠(yuǎn)高于CT，甚至高于核素骨掃描。6. 骨掃描 一般不做常規(guī)使用。只在浸潤性腫瘤患者出現(xiàn)骨痛，懷疑有骨轉(zhuǎn)移時(shí)使用。7. PET（正電子發(fā)射斷層掃描）一般不用于診斷，因示蹤劑FDG（氟脫氧葡萄糖）經(jīng)腎臟排泌入膀胱會(huì)影響對較小腫瘤的診斷，而且費(fèi)用較高，限制了其應(yīng)用。目前，PET/CT主要應(yīng)用于肌層浸潤性膀胱癌術(shù)前分期，但有關(guān)腫瘤分期目前研究較少，例數(shù)不多，因而結(jié)果也不甚相同。盡管已有使用新型示蹤劑（如膽堿、蛋氨酸）的報(bào)道，有限的數(shù)據(jù)顯示11C-膽堿可能是檢測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的一種很有前途的示蹤劑，但還需進(jìn)一步證實(shí)。（四）尿細(xì)胞學(xué)尿細(xì)胞學(xué)檢查是膀胱癌診斷和術(shù)后隨診的主要方法之一。尿標(biāo)本的采集一般是通過自然排尿，也可以通過膀胱沖洗，這樣能得到更多的癌細(xì)胞，利于提高診斷率。尿細(xì)胞學(xué)陽性意味著泌尿道的任何部分，包括：腎盞、腎盂、輸尿管、膀胱和尿道，存在尿路上皮癌的可能。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，尿細(xì)胞學(xué)檢測膀胱癌的敏感性為13%～75%，特異性為85%～100%。敏感性與癌細(xì)胞惡性分級密切相關(guān)，分級低的膀胱癌敏感性較低，一方面是由于腫瘤細(xì)胞分化較好，其特征與正常細(xì)胞相似，不易鑒別，另一方面由于癌細(xì)胞之間黏結(jié)相對緊密，沒有足夠多的癌細(xì)胞脫落到尿中而被檢測到，所以尿細(xì)胞學(xué)陰性并不能排除低級別尿路上皮癌的存在；相反，分級高的膀胱癌或原位癌，敏感性和特異性均較高。尿標(biāo)本中癌細(xì)胞數(shù)量少、細(xì)胞的不典型或退行性變、泌尿系感染、結(jié)石、膀胱灌注治療和檢查者的技術(shù)差異等因素會(huì)影響尿細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果[33, 34]。（五）尿液膀胱癌標(biāo)記物為了提高無創(chuàng)檢測膀胱癌的水平，尿液膀胱癌標(biāo)記物的研究受到了很大的關(guān)注，美國FDA已經(jīng)批準(zhǔn)將BTAstat、BTAtrak、NMP22、FDP、ImmunoCyt和FISH用于膀胱癌的檢測。其他還有許多的標(biāo)記物，如：端粒酶、存活素 (survivin)、微衛(wèi)星分析、CYFRA21-1和LewisX等，在檢測膀胱癌的臨床研究中顯示了較高的敏感性和特異性。雖然大部分尿液膀胱癌標(biāo)記物顯示出了較高的敏感性，但是其特異性卻普遍低于尿細(xì)胞學(xué)檢查，到目前為止，仍然沒有一種理想的標(biāo)記物能夠取代膀胱鏡和尿細(xì)胞學(xué)檢查而對膀胱癌的診斷、治療、術(shù)后隨診和預(yù)后等方面做出足夠的判斷。相信隨著新技術(shù)的出現(xiàn)，尿液膀胱癌標(biāo)記物的研究和應(yīng)用前景是光明的。（六）膀胱鏡檢查和活檢膀胱鏡檢查和活檢是診斷膀胱癌最可靠的方法。通過膀胱鏡檢查可以明確膀胱腫瘤的數(shù)目、大小、形態(tài)（乳頭狀的或廣基的）、部位以及周圍膀胱粘膜的異常情況，同時(shí)可以對腫瘤和可疑病變進(jìn)行活檢以明確病理診斷。如有條件，建議使用軟性膀胱鏡檢查，與硬性膀胱鏡相比，該方法具有損傷小、視野無盲區(qū)、相對舒適等優(yōu)點(diǎn)。膀胱腫瘤通常是多灶性的，非肌層浸潤性膀胱癌可以伴有原位癌或發(fā)育不良，表現(xiàn)為類似炎癥的淡紅色絨毛樣的粘膜改變，也可以完全表現(xiàn)為正常。不建議對非肌層浸潤性膀胱癌的正常膀胱粘膜實(shí)行常規(guī)的隨機(jī)活檢或選擇性活檢，因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)原位癌的可能性很低（小于2%），特別是對于那些低風(fēng)險(xiǎn)的膀胱癌。但當(dāng)尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查陽性或膀胱粘膜表現(xiàn)異常時(shí)，建議行選擇性活檢（selected biopsy），以明確診斷和了解腫瘤范圍。在尿細(xì)胞學(xué)檢查陽性而膀胱粘膜表現(xiàn)為正常、懷疑有原位癌存在時(shí)，應(yīng)考慮行隨機(jī)活檢。如果膀胱腫瘤為原位癌、多發(fā)性癌或者腫瘤位于膀胱三角區(qū)或頸部時(shí)，并發(fā)前列腺部尿道癌的危險(xiǎn)性增加，建議行前列腺部尿道活檢，此外，尿細(xì)胞學(xué)陽性或前列腺部尿道粘膜表現(xiàn)異常時(shí)，也應(yīng)行該部位的活檢。（七）診斷性經(jīng)尿道電切術(shù)（TUR）如果影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)有非肌層浸潤的腫瘤占位病變，可以省略膀胱鏡檢查，直接行TUR，這樣可以達(dá)到兩個(gè)目的，一是切除腫瘤，二是明確腫瘤的病理診斷和分級、分期，為進(jìn)一步治療以及判斷預(yù)后提供依據(jù)。TUR方法：如果腫瘤較小（小于1cm），可以將腫瘤與其基底的部分膀胱壁一起切除送病理檢查；如果腫瘤較大，則行分步驟切除，先將腫瘤的突起部分切除，然后切除腫瘤的基底部分，基底部分應(yīng)包含膀胱壁肌層，最后切除腫瘤的周邊區(qū)域，將這三部分標(biāo)本分別送病理檢查 。TUR時(shí)盡量避免燒灼，以減少對標(biāo)本組織的破壞。（也可以使用活檢鉗對腫瘤基底部以及周圍粘膜進(jìn)行活檢，這樣能夠有效地保護(hù)標(biāo)本組織不受損傷，可以配合TUR酌情使用。）（八）熒光膀胱鏡檢查熒光膀胱鏡檢查是通過向膀胱內(nèi)灌注光敏劑，如：5-氨基酮戊酸（5-ALA）、Hexaminolaevulinate（HAL）或Hypericin，產(chǎn)生的熒光物質(zhì)能高選擇的積累在新生的膀胱粘膜組織中，在激光激發(fā)下病灶部位顯示為紅色熒光，與正常膀胱粘膜的藍(lán)色熒光形成鮮明對比，能夠發(fā)現(xiàn)普通膀胱鏡難以發(fā)現(xiàn)的小腫瘤、發(fā)育不良或原位癌，檢出率可以提高14%～25%。歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)指南推薦，在懷疑有膀胱原位癌或尿細(xì)胞學(xué)檢查陽性而普通膀胱鏡檢查正常時(shí)，應(yīng)該考慮使用熒光膀胱鏡做進(jìn)一步檢查。近來有報(bào)道，在熒光膀胱鏡引導(dǎo)下行膀胱腫瘤電切術(shù)，與普通的電切術(shù)相比，能夠明顯降低腫瘤的術(shù)后復(fù)發(fā)率，但對腫瘤的進(jìn)展率和患者生存率的影響還有待于做進(jìn)一步的臨床觀察[50]。熒光膀胱鏡的缺點(diǎn)是診斷膀胱癌的特異性相對不高，炎癥、近期膀胱腫瘤電切術(shù)和膀胱灌注治療會(huì)導(dǎo)致假陽性結(jié)果。（九）二次經(jīng)尿道電切術(shù)（ReTUR）非肌層浸潤性膀胱癌電切術(shù)后，相當(dāng)多的腫瘤復(fù)發(fā)是由于腫瘤殘余造成的，特別是中、高分級的T1期膀胱癌，首次電切術(shù)后腫瘤殘余率可以達(dá)到33.8%～36%，此外，由于電切技術(shù)和送檢腫瘤標(biāo)本質(zhì)量問題，首次電切還可以造成一部分腫瘤的病理分期偏差。一些學(xué)者建議，對非肌層浸潤性膀胱癌在首次電切術(shù)后短期內(nèi)進(jìn)行ReTUR，特別是對那些高風(fēng)險(xiǎn)的T1期膀胱癌，可以降低術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率和進(jìn)展率，并且可以獲得更準(zhǔn)確的腫瘤病理分期。文獻(xiàn)報(bào)道，ReTUR可以使T1期膀胱癌患者術(shù)后的腫瘤復(fù)發(fā)率由63.24%降到25.68%，腫瘤進(jìn)展率由11.76%降到4.05%。至于首次電切術(shù)后何時(shí)進(jìn)行ReTUR目前還沒有定論，多數(shù)學(xué)者建議在首次電切術(shù)后2～6周內(nèi)進(jìn)行。推薦意見：1．膀胱腫瘤患者需詢問病史，做體格檢查、尿常規(guī)、B超、尿脫落細(xì)胞學(xué)、IVU檢查及胸部X線片。2．對所有考慮膀胱癌的患者應(yīng)行膀胱鏡檢查及病理活檢或診斷性TUR。3．對懷疑原位癌、尿脫落細(xì)胞學(xué)陽性而無明確粘膜異常者應(yīng)考慮隨機(jī)活檢。4．對肌層浸潤性膀胱癌患者根據(jù)需要可選擇盆腔CT/MRI、骨掃描。五、非肌層浸潤性膀胱癌的治療非肌層浸潤性膀胱癌（non muscle-invasive bladder cancer）或表淺性膀胱癌（superficial bladder cancer）占初發(fā)膀胱腫瘤的70%，其中Ta占70%、T1占20%、Tis占10%。Ta和T1雖然都屬于非肌層浸潤性膀胱癌，但兩者的生物學(xué)特性有顯著不同，由于固有層內(nèi)血管和淋巴管豐富，故 T1容易發(fā)生腫瘤擴(kuò)散。某些因素同非肌層浸潤性膀胱癌的預(yù)后密切相關(guān)。其中與復(fù)發(fā)密切相關(guān)的因素包括腫瘤數(shù)目、腫瘤的復(fù)發(fā)頻率，尤其是術(shù)后3個(gè)月時(shí)有無復(fù)發(fā)、腫瘤大小、腫瘤分級。與腫瘤進(jìn)展最相關(guān)的因素包括腫瘤的病理分級和腫瘤分期。膀胱頸處的腫瘤預(yù)后較差。根據(jù)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后的不同，非肌層浸潤性膀胱癌可分為以下三組：1. 低危非肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌 單發(fā)、Ta、G1（低級別尿路上皮癌）、直徑<3cm（注：必須同時(shí)具備以上條件才是低危非肌層浸潤性膀胱癌）。2. 高危非肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌 多發(fā)或高復(fù)發(fā)、T1、G3（高級別尿路上皮癌）、Tis。3. 中危非肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌 除以上兩類的其他情況，包括腫瘤多發(fā)、Ta～T1、 G1～G2（低級別尿路上皮癌）、直徑>3cm等。歐洲膀胱癌指南根據(jù)EORTC評分表的腫瘤評分，將非肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌分為低危、中危和高危（參見九（二）《膀胱癌的預(yù)后因素》一節(jié)）。（一）手術(shù)治療1．經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù) 經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)（TUR-BT）既是非肌層浸潤性膀胱癌的重要診斷方法，同時(shí)也是主要的治療手段。膀胱腫瘤的確切病理分級、分期都需要借助首次TUR-BT后的病理結(jié)果獲得[9,10]。經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)有兩個(gè)目的：一是切除肉眼可見的全部腫瘤，二是切除組織進(jìn)行病理分級和分期。TUR-BT術(shù)應(yīng)將腫瘤完全切除直至露出正常的膀胱壁肌層。腫瘤切除后，建議進(jìn)行基底部組織活檢，便于病理分期和下一步治療方案的確定。對于腫瘤切除不完全、標(biāo)本內(nèi)無肌層、高級別腫瘤和T1期腫瘤，建議術(shù)后2~6周再次行TUR-BT，可以降低術(shù)后復(fù)發(fā)概率。2．經(jīng)尿道激光手術(shù) 激光手術(shù)可以凝固，也可以汽化，其療效及復(fù)發(fā)率與經(jīng)尿道手術(shù)相近。但術(shù)前需進(jìn)行腫瘤活檢以便進(jìn)行病理診斷。激光手術(shù)對于腫瘤分期有困難，一般適合于乳頭狀低級別尿路上皮癌，以及病史為低級別、低分期的尿路上皮癌。3．光動(dòng)力學(xué)治療 光動(dòng)力學(xué)治療（photodynamic therapy, PDT）是利用膀胱鏡將激光與光敏劑相結(jié)合的治療方法。腫瘤細(xì)胞攝取光敏劑后，在激光作用下產(chǎn)生單態(tài)氧，使腫瘤細(xì)胞變性壞死。膀胱原位癌、控制膀胱腫瘤出血、腫瘤多次復(fù)發(fā)、不能耐受手術(shù)治療等情況可以選擇此療法。（二）術(shù)后輔助治療1．術(shù)后膀胱灌注化療 TUR-BT術(shù)后有10%~67%的患者會(huì)在12個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)，術(shù)后5年內(nèi)有24%~84%的患者復(fù)發(fā)，可能與新發(fā)腫瘤、腫瘤細(xì)胞種植或原發(fā)腫瘤切除不完全有關(guān)。非肌層浸潤性膀胱癌TUR-BT術(shù)后復(fù)發(fā)有兩個(gè)高峰期，分別為術(shù)后的100~200天和術(shù)后的600天。術(shù)后復(fù)發(fā)的第一個(gè)高峰期同術(shù)中腫瘤細(xì)胞播散有關(guān)，而術(shù)后膀胱灌注治療可以大大降低由于腫瘤細(xì)胞播散而引起的復(fù)發(fā)。盡管在理論上TUR-BT術(shù)可以完全切除非肌層浸潤的膀胱癌，但在臨床治療中仍有很高的復(fù)發(fā)概率，而且有些病例會(huì)發(fā)展為肌層浸潤性膀胱癌。單純TUR-BT術(shù)不能解決術(shù)后高復(fù)發(fā)和進(jìn)展問題，因此建議所有的非肌層浸潤性膀胱癌患者術(shù)后均進(jìn)行輔助性膀胱灌注治療。（1）TUR-BT術(shù)后即刻膀胱灌注化療：TUR-BT術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成表柔比星（epirubicin）、吡柔比星（THP）或絲裂霉素（mitomycin）等膀胱灌注化療可以使腫瘤復(fù)發(fā)率降低39%，因此推薦所有的非肌層浸潤性膀胱癌患者TUR-BT術(shù)后24小時(shí)內(nèi)均進(jìn)行膀胱灌注化療，但術(shù)中有膀胱穿孔或術(shù)后明顯血尿時(shí)不宜采用。TUR-BT術(shù)后即刻膀胱灌注化療對單發(fā)和多發(fā)膀胱癌均有效。低危非肌層浸潤性膀胱癌術(shù)后即刻灌注后，腫瘤復(fù)發(fā)的概率很低，因此即刻灌注后可以不再繼續(xù)進(jìn)行膀胱灌注治療。（2）術(shù)后早期膀胱灌注化療及維持膀胱灌注化療：對于中危和高危的非肌層浸潤性膀胱癌，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)即刻膀胱灌注治療后，建議繼續(xù)膀胱灌注化療，每周1次，共4~8周，隨后進(jìn)行膀胱維持灌注化療，每月1次，共6~12個(gè)月。研究顯示，非肌層浸潤性膀胱癌維持灌注治療6個(gè)月以上時(shí)不能繼續(xù)降低腫瘤的復(fù)發(fā)概率，因此建議術(shù)后維持膀胱灌注治療6個(gè)月。但也有研究發(fā)現(xiàn)表柔比星維持灌注1年可以降低膀胱腫瘤的復(fù)發(fā)概率。灌注期間出現(xiàn)嚴(yán)重的膀胱刺激癥狀時(shí)，應(yīng)延遲或停止灌注治療，以免繼發(fā)膀胱攣縮。膀胱灌注治療的副作用與藥物劑量和灌注頻率有關(guān)。膀胱灌注治療主要用于減少膀胱腫瘤的復(fù)發(fā)，沒有證據(jù)顯示其能預(yù)防腫瘤進(jìn)展。（3）膀胱灌注化療的藥物：膀胱灌注化療常用藥物包括表柔比星、絲裂霉素、吡柔比星、阿霉素、羥基喜樹堿等。尿液的pH值、化療藥的濃度與膀胱灌注化療效果有關(guān)，并且藥物濃度比藥量更重要?；熕幬飸?yīng)通過導(dǎo)尿管灌入膀胱，并保留0.5~2小時(shí) (注：膀胱內(nèi)保留時(shí)間需依據(jù)藥物說明書)。灌注前不要大量飲水，避免尿液將藥物稀釋。表柔比星的常用劑量為50~80mg，絲裂霉素為20~60mg，吡柔比星為30mg，羥基喜樹堿為10~20mg。其他的化療藥物還包括吉西他濱等。膀胱灌注化療的主要副作用是化學(xué)性膀胱炎，程度與灌注劑量和頻率相關(guān)，TUR-BT術(shù)后即刻膀胱灌注更應(yīng)注意藥物的副作用。多數(shù)副作用在停止灌注后可以自行改善。 2．術(shù)后膀胱灌注免疫治療（1）卡介苗（BCG）：BCG膀胱灌注指征：BCG的確切作用機(jī)制尚不清楚，多數(shù)研究認(rèn)為是通過免疫反應(yīng)介導(dǎo)的。BCG適合于高危非肌層浸潤性膀胱癌的治療，可以預(yù)防膀胱腫瘤的進(jìn)展。BCG不能改變低危非肌層浸潤性膀胱癌的病程，而且由于BCG灌注的副作用發(fā)生率較高，對于低危非肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌不建議行BCG灌注治療。對于中危非肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌而言，其術(shù)后5年腫瘤復(fù)發(fā)概率為42%～65％，而進(jìn)展概率為5％～8%，因此，中危非肌層浸潤膀胱尿路上皮癌膀胱灌注的主要目的是防止腫瘤復(fù)發(fā)，一般建議采用膀胱灌注化療，某些情況也可以采用BCG灌注治療。由于術(shù)后膀胱有創(chuàng)面，因此術(shù)后即刻灌注治療應(yīng)避免采用BCG，以免引起嚴(yán)重的副作用。BCG膀胱灌注的劑量：BCG治療一般采用6周灌注誘導(dǎo)免疫應(yīng)答，再加3周的灌注強(qiáng)化以維持良好的免疫反應(yīng)。BCG灌注用于治療高危非肌層浸潤膀胱尿路上皮癌時(shí)，一般采用常規(guī)劑量（120~150mg）；BCG用于預(yù)防非肌層浸潤膀胱尿路上皮癌復(fù)發(fā)時(shí)，一般采用低劑量（60~75mg）。研究發(fā)現(xiàn)采用1/3劑量BCG灌注治療中危非肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌時(shí)，其療效與全劑量療效相同，副作用卻明顯降低 。不同BCG菌株之間的療效沒有差別。BCG灌注一般在TUR-BT術(shù)后2周開始。BCG維持灌注可以使膀胱腫瘤進(jìn)展概率降低37%。需維持BCG灌注1~3年(至少維持灌注1年)，因此建議在3、6、12、18、24、36個(gè)月時(shí)重復(fù)BCG灌注，以保持和強(qiáng)化療效[35,39]。BCG膀胱灌注的主要副作用為膀胱刺激癥狀和全身流感樣癥狀，少見的副作用包括結(jié)核敗血癥、前列腺炎、附睪炎、肝炎等[39]。因此，TUR-BT術(shù)后膀胱有開放創(chuàng)面或有肉眼血尿等情況下，不能進(jìn)行BCG膀胱灌注。（2）免疫調(diào)節(jié)劑：一些免疫調(diào)節(jié)劑與化療藥物一樣可以預(yù)防膀胱腫瘤的復(fù)發(fā)，包括干擾素、鑰孔戚血藍(lán)素（keyhole limpet hemocyanin, KLH）等。3．復(fù)發(fā)腫瘤的灌注治療 膀胱腫瘤復(fù)發(fā)后，一般建議再次TUR-BT治療。依照TUR-BT術(shù)后分級及分期，按上述方案重新進(jìn)行膀胱灌注治療。對頻繁復(fù)發(fā)和多發(fā)者，建議行BCG灌注治療[。4．膀胱原位癌的治療 膀胱原位癌的治療方案是行徹底的TUR-BT術(shù)，術(shù)后行BCG膀胱灌注治療。BCG灌注每周1次，每6周為1個(gè)周期，1個(gè)周期后有70%完全緩解。休息6周后，進(jìn)行膀胱鏡檢和尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查，結(jié)果陽性者再進(jìn)行1個(gè)周期，共6周的灌注治療。另有15%的病例獲得緩解。休息6周后，重復(fù)膀胱鏡檢和尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查，若結(jié)果仍為陽性，建議行膀胱根治性切除術(shù)及尿道根治性切除術(shù)。對于緩解的病例，應(yīng)在第3、6、12、18、24、30和36個(gè)月時(shí)進(jìn)行1個(gè)周期的BCG灌注防止復(fù)發(fā)。BCG治療緩解率83％～93％，有11％～21％在5～7年內(nèi)死于該病。無效及不完全反應(yīng)腫瘤進(jìn)展率33％～67％。若治療9個(gè)月時(shí)未完全緩解或腫瘤復(fù)發(fā)，則建議行根治性膀胱切除術(shù) 。5．T1G3膀胱癌的治療 T1G3膀胱癌通過BCG灌注治療或膀胱灌注化療，有50%可以保留膀胱。建議先行TUR-BT術(shù)，術(shù)后2~6周后再次行TUR-BT術(shù)。無肌層浸潤者，術(shù)后行BCG灌注治療或膀胱灌注化療。對于2周期BCG灌注治療或6個(gè)月膀胱灌注化療無效或復(fù)發(fā)的病例，建議行根治性膀胱切除術(shù)。推薦意見：1. TUR-BT術(shù)是非肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌的主要治療手段。2. 對低危非肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌，術(shù)后可只進(jìn)行單劑即刻膀胱灌注化療。3. 對中、高危非肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌，術(shù)后單劑即刻膀胱灌注化療后，應(yīng)進(jìn)行后續(xù)化療藥物或BCG維持灌注治療。4. 對高危非肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌，首選BCG膀胱灌注治療（至少維持1年）。5．膀胱灌注治療無效的非肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌（如腫瘤進(jìn)展、腫瘤多次復(fù)發(fā)、 Tis和T1G3腫瘤經(jīng)TUR-BT及膀胱灌注治療無效等），則建議行根治性膀胱切除術(shù)。六、肌層浸潤性膀胱癌的治療（一）根治性膀胱切除術(shù)根治性膀胱切除術(shù)同時(shí)行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，是肌層浸潤性膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)治療，是提高浸潤性膀胱癌患者生存率、避免局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的有效治療方法。該手術(shù)需要根據(jù)腫瘤的病理類型、分期、分級、腫瘤發(fā)生部位、有無累及鄰近器官等情況，結(jié)合患者的全身狀況進(jìn)行選擇。文獻(xiàn)報(bào)道浸潤性膀胱癌患者盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性為24%～43%，淋巴結(jié)清掃范圍可根據(jù)腫瘤范圍、病理類型、浸潤深度和患者情況決定。1．根治性膀胱切除術(shù)的指征 根治性膀胱切除術(shù)的基本手術(shù)指征為T2-T4a, N0-X, M0浸潤性膀胱癌，其他指征還包括高危非肌層浸潤性膀胱癌T1G3腫瘤，BCG治療無效的Tis，反復(fù)復(fù)發(fā)的非肌層浸潤性膀胱癌，單靠TUR或腔內(nèi)手術(shù)無法控制的廣泛乳頭狀病變等；挽救性膀胱全切除術(shù)的指征包括非手術(shù)治療無效、保留膀胱治療后腫瘤復(fù)發(fā)和膀胱非尿路上皮癌。以上手術(shù)指征可獨(dú)立選用，亦可綜合應(yīng)用。但應(yīng)除外有嚴(yán)重合并癥（心、肺、肝、腦、腎等疾?。┎荒苣褪芨涡园螂浊谐g(shù)者。2．根治性膀胱切除術(shù)的相關(guān)事項(xiàng) 根治性膀胱切除術(shù)的手術(shù)范圍包括：膀胱及周圍脂肪組織、輸尿管遠(yuǎn)端，并行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)；男性應(yīng)包括前列腺、精囊，女性應(yīng)包括子宮、附件。近年來有研究對男性是否應(yīng)將前列腺完整切除，女性是否應(yīng)切除陰道及尿道提出疑問。如果手術(shù)尿道切緣陽性，原發(fā)腫瘤侵犯尿道、女性膀胱頸部或男性前列腺部，則需考慮施行全尿道切除。國內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為若腫瘤累及前列腺、膀胱頸、三角區(qū)，或多發(fā)腫瘤、原位癌，應(yīng)行全尿道切除術(shù)。亦有報(bào)道術(shù)中尿道遠(yuǎn)端切緣送快速病理檢查，明確有無腫瘤累及，以決定是否需同時(shí)行尿道切除術(shù)。對于性功能正常的年齡較輕男性患者，保留性神經(jīng)和精囊的手術(shù)可以使半數(shù)以上患者的性功能不受影響，但術(shù)后需嚴(yán)密隨訪，并且患者的長期轉(zhuǎn)歸有待進(jìn)一步證實(shí)。目前根治性膀胱切除術(shù)的方式可以分為開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)兩種。與開放手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有失血量少、術(shù)后疼痛較輕、恢復(fù)較快的特點(diǎn)，但手術(shù)時(shí)間并不明顯優(yōu)于開放性手術(shù)，而且腹腔鏡手術(shù)對術(shù)者的操作技巧要求較高。近來機(jī)器人輔助的腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)可以使手術(shù)更精確和迅速，并減少出血量。淋巴結(jié)清掃不僅是一種治療手段，而且為預(yù)后判斷提供重要的信息。目前主要有局部淋巴結(jié)清掃，常規(guī)淋巴結(jié)清掃和擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃三種。局部淋巴結(jié)清掃僅切除閉孔內(nèi)淋巴結(jié)及脂肪組織；擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃的范圍是：主動(dòng)脈分叉和髂總血管（近端），股生殖神經(jīng)（外側(cè)），旋髂靜脈和Cloquet淋巴結(jié)（遠(yuǎn)端），髂內(nèi)血管（后側(cè)），包括腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)端周圍，下腔靜脈周圍，閉孔，兩側(cè)坐骨前和骶骨前淋巴結(jié)，清掃范圍向上甚至可以擴(kuò)展至腸系膜下動(dòng)脈水平；常規(guī)淋巴結(jié)清掃的范圍達(dá)髂總血管分叉水平，其余與擴(kuò)大清掃范圍相同；淋巴結(jié)清掃術(shù)應(yīng)清除15個(gè)以上淋巴結(jié)。有學(xué)者認(rèn)為擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃對患者有益，可以提高術(shù)后的5年生存率。陽性淋巴結(jié)占術(shù)中切除淋巴結(jié)的比例（淋巴結(jié)密度）可能是淋巴結(jié)陽性高危患者的重要預(yù)后指標(biāo)之一。目前的隨機(jī)對照研究顯示，盡管術(shù)前放療4－6周可以顯著的降低浸潤性膀胱癌的分期，但并不能顯著延長患者的5年生存率。3．根治性膀胱切除術(shù)的生存率 隨著手術(shù)技術(shù)和隨訪方式的改進(jìn)，浸潤性膀胱癌患者的生存率有了較大的提高。根治性膀胱切除術(shù)圍手術(shù)期的死亡率為1.8%～3.0%，主要死亡原因有心血管并發(fā)癥、敗血癥、肺栓塞、肝功能衰竭和大出血?；颊叩目傮w5年生存率為54.5%～68%，10年生存率為66%。若淋巴結(jié)陰性，T2期的5年和10年生存率分別為89%和78%，T3a期為87%和76%，T3b期為62%和61%，T4期為50%和45%。而淋巴結(jié)陽性患者的5年和10年生存率只有35%和34%。（二）保留膀胱治療對于身體條件不能耐受根治性膀胱切除術(shù)，或不愿接受根治性膀胱切除術(shù)的浸潤性膀胱癌患者，可以考慮行保留膀胱的綜合治療。鑒于浸潤性膀胱癌較高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例，考慮施行保留膀胱治療的患者需經(jīng)過細(xì)致選擇，對腫瘤性質(zhì)、浸潤深度進(jìn)行綜合評估，正確選擇保留膀胱的手術(shù)方式，并輔以術(shù)后放射治療和化學(xué)治療，且術(shù)后需進(jìn)行密切隨訪。浸潤性膀胱癌保留膀胱的手術(shù)方式有兩種：經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)（TUR-BT）和膀胱部分切除術(shù)。對于多數(shù)保留膀胱的浸潤性膀胱癌患者，可通過經(jīng)尿道途徑切除腫瘤。但對于部分患者應(yīng)考慮行膀胱部分切除術(shù)：腫瘤位于膀胱憩室內(nèi)、輸尿管開口周圍或腫瘤位于經(jīng)尿道手術(shù)操作盲區(qū)的患者，有嚴(yán)重尿道狹窄和無法承受截石位的患者。近來有學(xué)者認(rèn)為對于T2期患者，初次TUR-BT術(shù)后4～6周內(nèi)再次行TUR-BT并結(jié)合化療與放療有助于保全膀胱。由于單一的治療無法達(dá)到理想的保留膀胱的效果，所以目前保留膀胱的綜合治療多采取手術(shù)、化療和放療的三聯(lián)綜合治療。該治療方案的選擇指征必須嚴(yán)格控制，且患者必須具有良好的依從性，才能得到較好的治療效果。有研究顯示，TURBT術(shù)后輔以順鉑類化療方案及放射治療，患者的治療有效率可以達(dá)到60－80％。但是期間患者必須接受嚴(yán)密的觀察，并及時(shí)的調(diào)整治療方案。浸潤性膀胱癌患者施行保留膀胱綜合治療的5年總體生存率為45%-73%，10年總體生存率為29%-49%。推薦意見：1．對于肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌首選根治性膀胱切除術(shù)，并同時(shí)進(jìn)行淋巴結(jié)清掃。2．如腫瘤侵犯尿道、女性膀胱頸部或男性前列腺部，或手術(shù)尿道切緣陽性時(shí)，應(yīng)行全尿道切除術(shù)。3．特殊情況下行保留膀胱的手術(shù)須經(jīng)過仔細(xì)選擇，應(yīng)輔以放、化療，并密切隨訪。七、尿流改道術(shù)尿流改道術(shù)尚無標(biāo)準(zhǔn)治療方案。目前有多種方法可選，包括不可控尿流改道（noncontinent diversion）、可控尿流改道（continent diversion）、膀胱重建（bladder reconstruction）等。手術(shù)方式的選擇需要根據(jù)患者的具體情況，如年齡、伴發(fā)病、預(yù)期壽命、盆腔手術(shù)及放療史等，并結(jié)合患者的要求及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)認(rèn)真選擇。泌尿外科醫(yī)生術(shù)前需與患者充分溝通，告知患者尿流改道的各種手術(shù)方式及其優(yōu)缺點(diǎn)，取得一致意見后再?zèng)Q定尿流改道方式。保護(hù)腎功能、提高患者生活質(zhì)量是治療的最終目標(biāo)。神經(jīng)衰弱、精神病、預(yù)期壽命短、肝或腎功能受損、尿道或其它手術(shù)切緣陽性的患者對于復(fù)雜性尿流改道術(shù)屬于禁忌證。（一）不可控尿流改道（noncontinent diversion）輸尿管皮膚造口術(shù)(cutaneous ureterostomy)是一種簡單、安全術(shù)式。由于輸尿管直徑小，輸尿管皮膚吻合口狹窄發(fā)生率高。尿流改道相關(guān)的并發(fā)癥輸尿管皮膚造口術(shù)要明顯低于回、結(jié)腸膀胱術(shù)。但是，皮膚造口處狹窄和泌尿道感染要高于回腸膀胱術(shù)。適用于預(yù)期壽命短、有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、姑息性膀胱全切、腸道疾患無法利用腸管進(jìn)行尿流改道或全身狀態(tài)不能耐受手術(shù)者?；啬c膀胱術(shù)(bricker operation)目前仍是一種經(jīng)典的可選擇的術(shù)式，主要缺點(diǎn)是需腹壁造口、終身佩戴集尿袋。早期并發(fā)癥可達(dá)48%，包括尿道感染、腎盂腎炎、輸尿管回腸吻合口漏或狹窄。長期隨訪結(jié)果表明，主要并發(fā)癥是吻合口并發(fā)癥（24%)和上尿路的功能和形態(tài)學(xué)上的改變（30%）。隨著隨訪時(shí)間的增加，并發(fā)癥相應(yīng)增加，5年并發(fā)癥為45%，15年并發(fā)癥增加到94%，后組患者上尿路的改變和尿石形成分別達(dá)50%和38%。各種形式的腸道尿流改道中，回腸膀胱術(shù)的晚期并發(fā)癥要少于可控貯尿囊或原位新膀胱。伴有短腸綜合征、小腸炎性疾病、回腸受到廣泛射線照射的患者不適于此術(shù)式。乙狀結(jié)腸膀胱術(shù)（sigmoid bladder）對于有原發(fā)性腸道疾病或嚴(yán)重放射性盆腔炎和不愿意接受可控性膀胱術(shù)的患者，可作為回腸膀胱術(shù)的替代術(shù)式。橫結(jié)腸膀胱術(shù)對于進(jìn)行過盆腔放療或輸尿管短的患者可選用。（二）可控尿流改道（continent diversion）1．可控貯尿囊（continent reservior） 可控貯尿囊必須滿足腸道去管重建成高容量低壓貯尿囊，抗反流和控尿，能自行插管導(dǎo)尿的原則。隨訪發(fā)現(xiàn)該術(shù)式早，晚期并發(fā)癥發(fā)生率分別為12%和37%。晚期并發(fā)癥主要有輸尿管狹窄或梗阻、尿失禁、導(dǎo)尿困難和尿路結(jié)石，代謝并發(fā)癥也比較常見。在一項(xiàng)800多名患者的回顧性研究中表明，使用原位闌尾作輸出道的回結(jié)腸貯尿囊的患者中有23.5%發(fā)生吻合口狹窄，使用回腸套疊乳頭瓣作輸出道的回結(jié)腸貯尿囊為15%。10%的患者有結(jié)石形成?？煽刭A尿囊適用于：①預(yù)期壽命較長、能耐受復(fù)雜手術(shù)；②雙側(cè)腎臟功能良好可保證電解質(zhì)平衡及廢物排泄；③無上尿路感染；④腸道未發(fā)現(xiàn)病變；⑤能自行導(dǎo)尿。2．利用肛門控制尿液術(shù)式 利用肛門括約肌控制尿液的術(shù)式包括：尿糞合流術(shù)，如輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)，輸尿管結(jié)腸、結(jié)腸直腸吻合術(shù)；尿糞分流術(shù)，如直腸膀胱術(shù)，直腸膀胱、結(jié)腸腹壁造口術(shù)。輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)由于易出現(xiàn)逆行感染、高氯性酸中毒、腎功能受損和惡變等并發(fā)癥，現(xiàn)已基本放棄，但這種術(shù)式的改良可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，所以還被一些治療中心選擇應(yīng)用。主要用于預(yù)期壽命短、手術(shù)耐受性差的晚期癌癥患者。采用肛門括約肌控制尿液的術(shù)式的患者肛門括約肌功能必須良好?；颊咴谡玖⑽徊荒苋菁{400～500ml的尿液1小時(shí)、神經(jīng)源性膀胱為利用肛門控制尿液術(shù)式的禁忌證。（三）膀胱重建（bladder reconstruction）或原位新膀胱（orthotopic neobladder）近年來，原位新膀胱術(shù)逐漸已被各大醫(yī)療中心作為一些選擇性病例根治性膀胱全切術(shù)后尿流改道的主要手術(shù)方式。可用于男性和女性患者。腸段的使用末端回腸應(yīng)用較多，升結(jié)腸、盲腸、乙狀結(jié)腸、胃應(yīng)用相對較少。此術(shù)式主要優(yōu)點(diǎn)是不需要腹壁造口，提高了生活質(zhì)量和改變了自身形象。缺點(diǎn)是夜間尿失禁和排尿失敗需要導(dǎo)尿或間歇性自我導(dǎo)尿。長期并發(fā)癥包括晝夜尿失禁（分別為8%～10%，20%～30%）、輸尿管腸道吻合口狹窄（3%～18%）、尿潴留（4%～12%）、代謝性疾病、維生素B12缺乏病等。另一缺點(diǎn)是尿道腫瘤復(fù)發(fā)，尿道腫瘤復(fù)發(fā)在男性、女性患者中約為1.5%～7%，如膀胱內(nèi)存在多發(fā)原位癌或侵犯前列腺尿道則復(fù)發(fā)率高達(dá)35%。建議術(shù)前男性患者常規(guī)行前列腺尿道組織活檢，女性行膀胱頸活檢，或者術(shù)中行冷凍切片檢查，術(shù)后應(yīng)定期行尿道鏡檢和尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查。原位新膀胱術(shù)后生活質(zhì)量是否好于非可控尿流改道還存在一定的爭議。不同類型的原位新膀胱術(shù)與回腸膀胱術(shù)的總體并發(fā)癥發(fā)生率一致，無明顯差別。由于原位新膀胱術(shù)患者排尿需通過增加腹壓完成，切口疝的發(fā)生率要比回腸膀胱高。在不同的新膀胱對比中，并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差別。輸尿管腸道吻合采用抗返流還是非抗返流仍存在著爭論，抗返流吻合可保護(hù)腎功能，但易發(fā)生狹窄，應(yīng)根據(jù)貯尿囊是否低壓及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)予以選擇。原位新膀胱的先決條件是完整無損的尿道和外括約肌功能良好，術(shù)中尿道切緣陰性。前列腺尿道有侵犯、膀胱多發(fā)原位癌、骨盆淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、高劑量術(shù)前放療、復(fù)雜的尿道狹窄以及不能忍受長期尿失禁的患者為原位新膀胱術(shù)的禁忌證。（四）腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡或機(jī)器人輔助下腹腔鏡手術(shù)已應(yīng)用于多種尿流改道術(shù)，可作為一種選擇，現(xiàn)多采用在腹腔鏡下行膀胱切除術(shù)后通過小切口在腹腔外行尿流改道術(shù)。目前的技術(shù)條件下是否有必要完全在腹腔鏡下完成尿流改道仍存在爭議。腹腔鏡下尿流改道方式選擇原則與開放性手術(shù)基本相同。腹腔鏡下膀胱全切－尿流改道術(shù)可在熟練掌握腹腔鏡技術(shù)，掌握嚴(yán)格的適應(yīng)證并且在患者的意愿下選擇。推薦意見：1. 泌尿外科醫(yī)生術(shù)前需與患者充分溝通，告知患者尿流改道的各種手術(shù)方式及其優(yōu)缺點(diǎn)，取得一致意見后再?zèng)Q定尿流改道方式。應(yīng)重視保護(hù)腎功能、提高患者生活質(zhì)量。2. 原位新膀胱術(shù)可選擇性地應(yīng)用于沒有任何禁忌證、腫瘤未侵犯尿道、術(shù)中尿道切緣陰性等選擇性患者。3. 不可控尿流改道術(shù)可選擇回腸膀胱術(shù)。八、膀胱癌的化療與放療（一）膀胱癌的化療10%～15%的肌層浸潤性膀胱癌患者在確診時(shí)已出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，肌層浸潤性膀胱癌行根治性膀胱切除術(shù)后，高達(dá)50%的患者會(huì)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，5年生存率為36%～54%。對于T3～T4和（或）N＋ M0膀胱癌高危患者，5年生存率僅為25%～35% 。膀胱癌對含順鉑的化療方案比較敏感，總有效率為40%～75%，其中12%～20%的患者局部病灶獲得完全緩解，約10%～20％的患者可獲得長期生存。1.新輔助化療 對于可手術(shù)的 T2～T4a期患者，術(shù)前可行新輔助化療。新輔助化療的主要目的是控制局部病變，使腫瘤降期，降低手術(shù)難度和消除微轉(zhuǎn)移灶，提高術(shù)后遠(yuǎn)期生存率。新輔助化療后，患者死亡率可下降12%～14%，5年生存率提高5%～7%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率降低5%，對于T3～T4a患者，其生存率提高可能更明顯。新輔助化療還被用做保留膀胱的手段，但這一方法備受爭議。新輔助化療的療程尚無明確界定，但至少要用2～3個(gè)周期基于順鉑的聯(lián)合化療。2.輔助化療 對于臨床T2或T3期患者，根治性膀胱切除術(shù)后病理若顯示淋巴結(jié)陽性或?yàn)閜T3-4，術(shù)前未行新輔助化療者術(shù)后可采用輔助化療。膀胱部分切除患者術(shù)后病理若顯示淋巴結(jié)陽性或切緣陽性或?yàn)閜T3-4，術(shù)后亦可采用輔助化療。輔助化療可以推遲疾病進(jìn)展，預(yù)防復(fù)發(fā)，但各項(xiàng)對于輔助化療的研究由于樣本量小、統(tǒng)計(jì)及方法學(xué)混亂，因此結(jié)果尚無定論[10]。3.對于臨床T4a及T4b患者，若CT顯示淋巴結(jié)陰性或發(fā)現(xiàn)不正常淋巴結(jié)經(jīng)活檢陰性，可行化療或化療＋放療，或手術(shù)±化療（僅限于選擇性cT4a患者）。CT顯示有腫大淋巴結(jié)經(jīng)活檢陽性的，則行化療或化療＋放療[11]。4.轉(zhuǎn)移性膀胱癌應(yīng)常規(guī)行全身系統(tǒng)化療，尤其是無法切除、彌漫性轉(zhuǎn)移、可測量的轉(zhuǎn)移病灶。身體狀況不宜或不愿意接受根治性膀胱切除術(shù)者也可行全身系統(tǒng)化療±放療[12]。全身化療2～3周期后進(jìn)行評價(jià)，如腫瘤減小或穩(wěn)定，則追加2周期化療。如果化療后腫瘤可手術(shù)切除，則術(shù)后繼續(xù)2周期化療，可延長患者生存期。如未行手術(shù)或放射治療，則最多使用6周期化療。如化療2～3周期后評價(jià)腫瘤無反應(yīng)，則應(yīng)更換化療方案[11]。已確立以下因素可影響預(yù)后：Karnofsky PS≤80%,以及內(nèi)臟轉(zhuǎn)移是獨(dú)立的預(yù)后差的因素，這些叫“Bajorin”預(yù)后因素[13]；其他如堿性磷酸酶或乳酸脫氫酶超過正常、病灶>3個(gè)、血紅蛋白<10mg/dl等都提示預(yù)后差[14,15]。5.動(dòng)脈導(dǎo)管化療（intra-arterial chemotherapy） 通過對雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈灌注化療藥物達(dá)到對局部腫瘤病灶的治療作用，對局部腫瘤效果較全身化療好，常用于新輔助化療[16-20]。文獻(xiàn)報(bào)道，動(dòng)脈導(dǎo)管化療＋全劑量放療的完全緩解率可達(dá)78%～91%[16,17]，動(dòng)脈導(dǎo)管化療作為輔助化療效果不佳?；熕幬锟蛇x用MTX/CDDP或單用CDDP或5-Fu+ADM+CDDP+MMC等[16,21,22]。6.化療方案(1)一線化療方案：三種化療藥物活性較高，順鉑、吉西他濱、紫杉烷。2～3種化療藥物聯(lián)合效果更好[11]。1) GC（吉西他濱和順鉑）方案：此聯(lián)合化療方案被認(rèn)為是目前標(biāo)準(zhǔn)一線治療方案，可被更多患者選用[23,24]。吉西他濱800～1000mg/m2第1、8、15天靜脈滴注，順鉑70mg/m2第2天靜脈滴注，每4周重復(fù)，共2～6個(gè)周期[11]。研究顯示GC方案的CR為12%-22%【25，26】，PR為33%，中位疾病進(jìn)展時(shí)間為23周，中位總生存時(shí)間為13.8個(gè)月，較MVAC方案耐受性好[25,26]。2) MVAC（氨甲蝶呤、長春堿、阿霉素、順鉑）方案：是傳統(tǒng)上膀胱尿路上皮癌標(biāo)準(zhǔn)一線治療方案[29]。氨甲蝶呤30mg/m2第1、15、22天靜脈滴注，長春堿3mg/m2第2、15、22天靜脈滴注，阿霉素30mg/m2第2天靜脈滴注，順鉑70mg/m2第2天靜脈滴注，每4周重復(fù)，共2～6個(gè)周期[11]。兩項(xiàng)隨機(jī)前瞻性研究已經(jīng)證實(shí)MVAC方案效果明顯好于單種藥物化療效果[30,31]。多項(xiàng)研究顯示此方案的CR為12%-50%，有效率為50%～70%，中位總生存時(shí)間為14.8個(gè)月[25,26,28]。3)一線替代方案：如不能使用順鉑者，可使用含卡鉑或紫杉烷類的化療方案。但如腎功能正常，卡鉑不能替代順鉑[11]。4) 如果聯(lián)合放療，則一線化療可用順鉑單藥、順鉑聯(lián)合5-氟尿嘧啶或絲裂霉素-C聯(lián)合5-氟尿嘧啶，這些藥物可增加放療的敏感性[2,11]。(2) 二線化療方案：目前唯一被證實(shí)有效的二線化療藥物是長春氟寧。長春氟寧是一種新的第三代長春花堿藥品，目標(biāo)反應(yīng)率為8.5%-18%，疾病控制率為67%，安全性好，并可延長患者生存【32，33】。其他單藥可選用吉西他濱、培美曲塞、紫杉烷、異環(huán)磷酰胺等。聯(lián)合用藥可選用TC（紫杉醇和順鉑）方案[34,35]，GD（吉西他濱和多西他賽）方案[36]，TCa（紫杉醇和卡鉑）方案[37]，DC（多西他賽和順鉑）3周方案[38]，GT（吉西他濱和紫杉醇）方案[39-41]，以及CMV（氨甲蝶呤聯(lián)合長春堿和順鉑）方案，CAP（環(huán)磷酰胺聯(lián)合阿霉素和順鉑）方案[42]，GCT（吉西他濱聯(lián)合順鉑和紫杉醇）方案[43]，GCaT（吉西他濱聯(lián)合卡鉑和紫杉醇）方案[44]，CGD（順鉑聯(lián)合吉西他濱和多西他賽）方案，ICP（異環(huán)磷酰胺聯(lián)合順鉑和紫杉醇）方案，等[2,11]。（二）膀胱癌的放療肌層浸潤性膀胱癌患者在某些情況下，為了保留膀胱不愿意接受根治性膀胱切除術(shù)，或患者全身?xiàng)l件不能耐受根治性膀胱切除手術(shù)，或根治性手術(shù)已不能徹底切除腫瘤以及腫瘤已不能切除時(shí)，可選用膀胱放射治療或化療＋放射治療[2]。但對于肌層浸潤性膀胱癌，單純放療患者的總生存期短于根治性膀胱切除術(shù) [41]。1．根治性放療 膀胱外照射方法包括常規(guī)外照射、三維適形放療及調(diào)強(qiáng)適形放療。單純放射治療靶區(qū)劑量通常為60～66Gy，每天劑量通常為1.8～2Gy，整個(gè)療程不超過6～7周[46,47]。目前常用的放療日程為：①50～55Gy，分25～28次完成（> 4周）；②64～66Gy，分32～33次完成（> 6.5周）[48]。放療的局部控制率約為30%～50%[49]，肌層浸潤性膀胱癌患者5年總的生存率約為40%～60%，腫瘤特異生存率為35%～40%，局部復(fù)發(fā)率約為30%[50]。歐洲文獻(xiàn)報(bào)道，T1/ T2期小腫瘤患者可通過膀胱切開（行或未行膀胱部分切除）顯露腫瘤后置入放射性碘、銥、鉭或銫行組織內(nèi)近距離照射，再聯(lián)合外照射和保留膀胱的手術(shù)，從而達(dá)到治療目的。根據(jù)腫瘤分期不同，5年生存率可達(dá)60%～80%[51]。2.輔助性放療 通過術(shù)前4-6周的放療，可使40-65%的患者腫瘤降期，使10-42%的患者提高局部腫瘤控制率，但根治性膀胱切除術(shù)前放療對延長患者生存是否有益尚不明確[52-55]，因此不推薦術(shù)前放療。膀胱全切或膀胱部分切除手術(shù)未切凈的殘存腫瘤或術(shù)后病理切緣陽性者，可行術(shù)后輔助放療[56]。3.姑息性放療 通過短程放療（7 Gy×3天；3～3.5 Gy×10天）可減輕因膀胱腫瘤巨大造成無法控制的癥狀，如血尿、尿急、疼痛等。但這種治療可增加急性腸道并發(fā)癥的危險(xiǎn)，包括腹瀉和腹部痙攣疼痛[48,57]。（三）保留膀胱的治療策略主要針對T2和T3a的尿路上皮癌患者。方法包括單純經(jīng)尿道電切手術(shù)、經(jīng)尿道電切手術(shù)聯(lián)合化療、經(jīng)尿道電切手術(shù)聯(lián)合放療、聯(lián)合放化療。（1）單純經(jīng)尿道電切手術(shù) 僅對少部分腫瘤局限于淺肌層、且對腫瘤基底再次分期活檢陰性的患者可采用，或?qū)τ诓贿m合做全膀胱切除手術(shù)或拒絕做全膀胱切除手術(shù)的患者也可采用[58]。但基底活檢為pT0或pT1的患者中有一半會(huì)進(jìn)展成浸潤性膀胱癌而被迫行全膀胱切除，腫瘤特異死亡率占47%[58]。（2）經(jīng)尿道電切手術(shù)聯(lián)合外放射治療 主要針對不適合膀胱癌根治術(shù)或不能耐受化療的患者。這組患者5年存活率從30%到60%，腫瘤特異存活率從20%到50%[47,59-62]。（3）經(jīng)尿道電切手術(shù)聯(lián)合化療 病理完全反應(yīng)率可為8-26%[63-65]，對T3/T4使用順鉑為基礎(chǔ)的化療，其CR和PR分別為11%和34%[66,67]。3周期化療后，通過膀胱鏡和活檢再次評估，如無殘余病灶，則也要警惕有殘余病灶存在的可能；如病灶仍存在，則行挽救性全膀胱切除[11]。（4）經(jīng)尿道電切手術(shù)聯(lián)合放、化療 最大限度經(jīng)尿道電切手術(shù)后，以順鉑為基礎(chǔ)的化療聯(lián)合放療可使完全緩解率達(dá)到60%-80%，可使40%-45%的患者保留完整膀胱存活4-5年，長期存活達(dá)50%-60%（與全膀胱切除相媲美）。如果聯(lián)合治療不敏感，則推薦早期行全膀胱切除[50,68,69]。（5）化療聯(lián)合膀胱部分切除術(shù) 不到5%的肌層浸潤型膀胱癌可通過膀胱部分切除達(dá)到治愈的目的。可使約27%的患者避免全膀胱切除手術(shù)[70]。推薦意見：1．化療和放療主要作為膀胱癌的輔助性治療。2．全身化療是轉(zhuǎn)移性膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)治療。3. 肌肉浸潤性膀胱癌根治術(shù)前可選擇新輔助化療。4. 肌肉浸潤性膀胱癌根治術(shù)前不建議進(jìn)行新輔助放療5．化療應(yīng)選擇含鉑類的聯(lián)合化療方案，GC方案和MVAC方案為一線化療方案。6．化療或放療可作為根治性手術(shù)的選擇性替代方式，但療效次于根治性手術(shù)。7．對需要保留膀胱的患者，可行經(jīng)尿道切除膀胱腫瘤聯(lián)合放化療，但應(yīng)密切隨訪。九、膀胱癌患者的生活質(zhì)量、預(yù)后與隨訪（一）生活質(zhì)量健康相關(guān)生活質(zhì)量（health-related quality of life, HRQL）研究目前已被廣泛應(yīng)用于腫瘤和慢性病臨床治療方法的篩選、預(yù)防性干預(yù)措施效果的評價(jià)以及衛(wèi)生資源分配的決策等方面。但是在國內(nèi)，對于膀胱癌患者生活質(zhì)量的研究尚未引起泌尿外科醫(yī)師的足夠重視。膀胱癌患者生活質(zhì)量評估應(yīng)包含身體、情緒、社會(huì)活動(dòng)方面的內(nèi)容以及相關(guān)的并發(fā)癥（如排尿問題、尿瘺、皮膚問題、性功能問題等）。生活質(zhì)量評估主要是通過適宜的量表來完成。目前膀胱癌研究中應(yīng)用較多的生活質(zhì)量評估量表包括FACT ( functional assessment of cancer therapy )-G[1]，EORTC QLQ-C30[2]和SF (short form)-36[3]。非肌層浸潤性膀胱癌患者生活質(zhì)量的相關(guān)研究較少，并且主要集中于術(shù)后灌注BCG的患者。隨訪中發(fā)現(xiàn)，非肌層浸潤性膀胱癌患者的總體健康嚴(yán)重受損?；颊呓邮艿谝淮蜹UR-BT時(shí)心理健康受損最嚴(yán)重，而軀體功能、軀體角色、情感角色和社會(huì)功能在第二次或第三次TUR-BT時(shí)受損最嚴(yán)重。如果患者接受第四次或更多次TUR-BT，則除了總體健康外，其他幾方面都將回到正常水平。此外，排尿問題（如血尿和尿頻、尿急、尿痛等）是術(shù)后治療過程中最為常見的癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，尤其是在治療早期，但隨著治療的持續(xù)尤其是當(dāng)治療間期延長后將逐步減輕[4,5]。肌層浸潤性膀胱癌患者生活質(zhì)量研究的焦點(diǎn)是全膀胱切除術(shù)后接受不同尿流改道術(shù)式者相互之間的比較以及與正常人群之間的比較?？傮w來講，接受可控尿流改道或原位新膀胱手術(shù)患者的生活質(zhì)量優(yōu)于接受非可控性尿流改道手術(shù)的患者[6-11]，但是也有文獻(xiàn)報(bào)道指出前者并不優(yōu)于后者[12-14]。對于接受保留膀胱手術(shù)、放療和/或化療治療的肌層浸潤性膀胱癌患者，雖然少有文獻(xiàn)對其生活質(zhì)量進(jìn)行研究，但是膀胱相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率相對較低[15-17]。對患者術(shù)后生活質(zhì)量進(jìn)行評估時(shí)應(yīng)充分考慮患病時(shí)間、患者年齡、性格、相處能力、文化背景、對手術(shù)方案及其術(shù)后可能面臨處境的了解以及患者完成問卷的方式、地點(diǎn)等各種因素的影響。推薦意見：1．泌尿外科醫(yī)師應(yīng)該充分重視膀胱癌患者治療后的健康相關(guān)生活質(zhì)量。2．治療前，泌尿外科醫(yī)師應(yīng)該與膀胱癌患者就治療方法選擇及其并發(fā)癥進(jìn)行充分討論，以使患者治療后獲得最佳的生活質(zhì)量。（二）膀胱癌的預(yù)后因素膀胱癌的預(yù)后與腫瘤分級、分期、腫瘤大小、腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)間和頻率、腫瘤數(shù)目以及是否存在原位癌等因素密切相關(guān)，其中腫瘤的病理分級和分期是影響預(yù)后的最重要因素[18-21]。國內(nèi)一項(xiàng)研究顯示，各期膀胱癌患者5年生存率分別為Ta～T1期91.9%、 T2期84.3%、T3期43.9%、T4期10.2%。各分級膀胱癌患者5年生存率分別為G1級91.4%、 G2級82.7%、 G3級62.6%[22]。對于非肌層浸潤性膀胱癌，可以通過EORTC（European Organization for Research and Treatment of Cancer）制定的一個(gè)綜合腫瘤數(shù)目、大小、復(fù)發(fā)頻率、分級、分期和有無伴發(fā)原位癌等6項(xiàng)指標(biāo)的評分系統(tǒng)來評估TUR-BT術(shù)后近期和遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)及進(jìn)展的概率（表3～表5），并根據(jù)復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性和進(jìn)展的危險(xiǎn)性分別相應(yīng)的將患者分為低危、中危和高危[23]。近年來隨著對腫瘤分子機(jī)制認(rèn)識的加深，許多腫瘤標(biāo)記物相繼被發(fā)現(xiàn)可用于膀胱癌的預(yù)后判斷。研究發(fā)現(xiàn)，核基質(zhì)蛋白22 (NMP-22)、端粒酶（telomerase）、血管內(nèi)皮生長因子 (vascular endothelial growth factor, VEGF)、透明質(zhì)酸酶 (hyaluronidase, HAase)、增殖相關(guān)核抗原Ki-67以及p53基因等均對膀胱癌的預(yù)后判斷有一定價(jià)值[24-28]。但必須指出的是，目前膀胱癌腫瘤標(biāo)記物的研究尚處于實(shí)驗(yàn)室階段，臨床上尚沒有一種標(biāo)記物能準(zhǔn)確估計(jì)膀胱癌的預(yù)后。（三）膀胱癌患者的隨訪膀胱癌患者治療后隨訪的目的是盡早發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，如果有適應(yīng)證且有可能，應(yīng)及早開始補(bǔ)救治療。膀胱癌患者的隨訪方案目前無前瞻性對照研究證據(jù)支持，應(yīng)該根據(jù)預(yù)后評估和所采取的治療方式（如TUR-BT、膀胱切除術(shù)、尿流改道方式等）來制定。1．非肌層浸潤性膀胱癌的隨訪 在非肌層浸潤性膀胱癌的隨訪中，膀胱鏡檢查目前仍然是金標(biāo)準(zhǔn)，泌尿外科醫(yī)師應(yīng)該盡可能地幫助患者克服恐懼心理而接受膀胱鏡檢查。同時(shí)一旦發(fā)現(xiàn)異常則應(yīng)該行病理活檢。B超、尿脫落細(xì)胞學(xué)以及IVU等檢查在非肌層浸潤性膀胱癌的隨訪中亦有一定價(jià)值，但均不能完全代替膀胱鏡檢的地位和作用[29-33]。所有的非肌層浸潤性膀胱癌患者都應(yīng)該在術(shù)后3個(gè)月接受第一次膀胱鏡檢查，但是如果手術(shù)切除不完整、創(chuàng)傷部位有種植或者腫瘤發(fā)展迅速則需要適當(dāng)提前[34]。以后的隨訪應(yīng)根據(jù)腫瘤的復(fù)發(fā)與進(jìn)展的危險(xiǎn)程度決定。一旦患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，則治療后的隨訪方案須重新開始。推薦意見：1．所有患者應(yīng)以膀胱鏡為主要隨訪手段，在術(shù)后3個(gè)月接受第一次復(fù)查。2．低危腫瘤患者如果第一次膀胱鏡檢陰性，則9個(gè)月后進(jìn)行第二次隨訪，此后改為每年一次直至5年。3．高危腫瘤患者前2年中每3個(gè)月隨訪一次，第三年開始每6個(gè)月隨訪一次，第五年開始每年隨訪一次直至終身。4．中危腫瘤患者的隨訪方案介于兩者之間，由個(gè)體的預(yù)后因素決定。2．根治性膀胱切除術(shù)后的隨訪 膀胱癌患者接受根治性膀胱切除術(shù)和尿流改道術(shù)后必須進(jìn)行長期隨訪，隨訪重點(diǎn)包括腫瘤復(fù)發(fā)和與尿流改道相關(guān)的并發(fā)癥。根治性膀胱切除術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)和進(jìn)展的危險(xiǎn)主要與組織病理學(xué)分期相關(guān)，局部復(fù)發(fā)和進(jìn)展以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移在手術(shù)后的前24個(gè)月內(nèi)最高，24～36個(gè)月時(shí)逐漸降低，36個(gè)月后則相對較低[35]。腫瘤復(fù)發(fā)通過定期的影像學(xué)檢查很容易發(fā)現(xiàn)，但是間隔多長時(shí)間進(jìn)行檢查仍然存在著爭論。有學(xué)者推薦pT1期腫瘤患者每年進(jìn)行一次體格檢查、血液生化檢查、胸部X線片檢查和B超檢查（包括肝、腎、腹膜后等）；pT2期腫瘤患者6個(gè)月進(jìn)行一次上述檢查而pT3期腫瘤患者每3個(gè)月進(jìn)行一次。此外，對于pT3期腫瘤患者應(yīng)該每半年進(jìn)行一次盆腔CT檢查[36]。需要特別指出的是，上尿路影像學(xué)檢查對于排除輸尿管狹窄和上尿路腫瘤的存在是有價(jià)值的，上尿路腫瘤雖然并不常見，但是一旦發(fā)現(xiàn)往往需要手術(shù)治療[37]。根治性膀胱切除術(shù)后尿流改道患者的隨訪主要包括手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥（如反流和狹窄）、替代物相關(guān)代謝問題（如維生素B12缺乏所致貧血和外周神經(jīng)病變）、尿液貯存相關(guān)代謝問題（水電解質(zhì)紊亂）、泌尿道感染以及繼發(fā)性腫瘤問題（如上尿路和腸道）等方面。推薦意見：1．根治性膀胱切除術(shù)后患者應(yīng)該進(jìn)行終身隨訪。2．隨訪間隔：pT1期每年一次，pT2期每6個(gè)月一次，pT3期每3個(gè)月一次。3．隨訪內(nèi)容應(yīng)包括體格檢查、血液生化檢查、胸部X線片檢查和B超檢查（包括肝、腎、腹膜后等）。對于pT3期腫瘤患者可選擇每半年進(jìn)行一次盆腔CT檢查。可選擇上尿路影像學(xué)檢查以排除輸尿管狹窄和上尿路腫瘤的存在。4．尿流改道術(shù)后患者的隨訪主要圍繞手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥、代謝并發(fā)癥、泌尿道感染以及繼發(fā)性腫瘤等幾方面進(jìn)行。十、膀胱非尿路上皮癌（一）鱗狀細(xì)胞癌 (Squamous cell carcinoma, SCC)膀胱鱗狀細(xì)胞癌(SCC)可分為非血吸蟲病性膀胱SCC和血吸蟲病性膀胱SCC。診斷主要靠膀胱鏡活檢。單純的膀胱SCC患者應(yīng)選擇根治性膀胱切除術(shù)，高分級、高分期腫瘤術(shù)前放療有助于預(yù)防盆腔復(fù)發(fā)，在無有效化療藥物的情況下可選擇根治性手術(shù)之前放療[1,2]。膀胱SCC的5年生存率約為50%[1,2]。血吸蟲病性膀胱SCC的預(yù)后相對較好[1]。1．非血吸蟲病性膀胱鱗狀細(xì)胞癌 細(xì)菌感染、異物、慢性下尿路梗阻或膀胱結(jié)石等引起的慢性炎癥，以及膀胱粘膜白斑、長期留置導(dǎo)尿管等可能與膀胱SCC的發(fā)生有關(guān)[3-5]。非血吸蟲病性膀胱SCC好發(fā)于膀胱三角區(qū)和側(cè)壁,主要是潰瘍和浸潤,很少呈乳頭樣生長，可伴有膀胱憩室或膀胱結(jié)石。約8%膀胱SCC發(fā)生轉(zhuǎn)移[2]。血尿是主要的臨床表現(xiàn)，93%的患者伴有泌尿系統(tǒng)感染[6]。本病單純放療效果差[7]，根治性膀胱切除術(shù)療效優(yōu)于放療[8]，術(shù)前放療加根治性膀胱切除術(shù)比單純根治性膀胱切除術(shù)效果更好[2]。膀胱SCC是一種化療抵抗的腫瘤，目前還未發(fā)現(xiàn)有效的化療方案[9]。2．血吸蟲病性膀胱鱗狀細(xì)胞癌 血吸蟲病性膀胱SCC的發(fā)生可能與血吸蟲存在導(dǎo)致的細(xì)菌和病毒感染有關(guān)，而非寄生蟲本身[10]。維生素A缺乏也可能是膀胱上皮鱗狀化生及腫瘤發(fā)生的重要原因之一。血吸蟲病性膀胱SCC的平均發(fā)病年齡比非血吸蟲病性膀胱SCC低10～20歲。主要癥狀是尿頻、尿痛和血尿。腫瘤多發(fā)于膀胱后壁的上半部分或頂部，很少發(fā)生于三角區(qū)。確診主要依靠膀胱鏡檢查活檢以及麻醉狀態(tài)下仔細(xì)的雙合診[11]。根治性膀胱切除術(shù)是血吸蟲病性膀胱SCC治療的主要方法。研究顯示術(shù)前放療可改善高分級、高分期腫瘤患者的預(yù)后[12]。（二）腺癌 (Adenocarcinoma)根據(jù)組織來源膀胱腺癌可分為三種類型：原發(fā)性非臍尿管腺癌、臍尿管腺癌、轉(zhuǎn)移性腺癌。診斷主要依靠膀胱鏡活檢，B超、CT以及MRI等檢查可顯示腫瘤大小、侵犯范圍及臨床分期，特別是對臍尿管腺癌，當(dāng)腫瘤未侵及膀胱粘膜時(shí)，膀胱鏡檢可無異常發(fā)現(xiàn)。1．非臍尿管腺癌 非臍尿管腺癌可能因移行上皮腺性化生引起[13]。長期的慢性刺激、梗阻及膀胱外翻則是引起化生的常見原因[14,15]。血吸蟲感染也是腺癌發(fā)生原因之一，在血吸蟲流行地區(qū)膀胱腺癌約占膀胱癌的10%[16]。膀胱腺癌主要癥狀有血尿、尿痛、膀胱刺激癥狀、黏液尿。原發(fā)性膀胱腺癌發(fā)生于膀胱三角區(qū)及膀胱側(cè)壁，病變進(jìn)展較快，多為肌層浸潤性膀胱癌[16]。非臍尿管腺癌的患者伴腺性膀胱炎比原位癌更常見[17]。臨床就診時(shí)大多數(shù)已屬局部晚期，宜行根治性膀胱切除術(shù)以提高療效。經(jīng)尿道切除或膀胱部分切除術(shù)的療效差[18-20]。術(shù)后輔以放射治療，可以提高腫瘤無復(fù)發(fā)生存率[21]。對于進(jìn)展期和已有轉(zhuǎn)移的腺癌可以考慮化療，一般采用5-氟尿嘧啶為基礎(chǔ)的化療，M-VAC方案化療無效[22]。2．臍尿管腺癌 臍尿管腺癌可能與臍尿管上皮增生及其內(nèi)覆移行上皮腺性化生有關(guān)[23,24]，約占膀胱腺癌的1/3[25]。臍尿管腺癌只發(fā)生在膀胱頂部前壁，膀胱粘膜無腺性膀胱炎和囊性膀胱炎及腸上皮化生，腫瘤集中于膀胱壁，即肌間或更深層，而非粘膜層，可見臍尿管殘留[26]。臍尿管腺癌可浸潤到膀胱壁深層、臍、Retzius間隙及前腹壁。臍尿管腺癌的治療主要為手術(shù)治療, 包括擴(kuò)大性膀胱部分切除術(shù)和根治性膀胱切除術(shù)。放療和化療的效果不佳[27]。近年來臍尿管腺癌采用擴(kuò)大性膀胱部分切除術(shù)受到重視[28]，手術(shù)應(yīng)盡可能的整塊切除膀胱頂、臍尿管和臍，切除范圍包括部分腹直肌、腹直肌后鞘、腹膜及弓狀線。術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移是治療失敗的主要原因，一般在術(shù)后2年內(nèi)發(fā)生[29]。常見的轉(zhuǎn)移部位是骨、肺、肝和盆腔淋巴結(jié)[28]。臍尿管腺癌診斷時(shí)往往分期較高，有較高的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。美國M.D. Anderson腫瘤中心的經(jīng)驗(yàn)：邊緣陰性與否和淋巴結(jié)情況是影響預(yù)后的重要因素，總體5年生存率為40%，平均生存46個(gè)月[30]。3．轉(zhuǎn)移性腺癌 轉(zhuǎn)移性腺癌是最常見的膀胱腺癌，原發(fā)病灶包括來自直腸、胃、子宮內(nèi)膜、乳腺、前列腺和卵巢。治療上以處理原發(fā)病為主的綜合治療。（三）未分化癌（小細(xì)胞癌 Small cell carcinoma）未分化癌少見，已報(bào)道有一種小細(xì)胞癌類型，組織學(xué)上類似肺小細(xì)胞癌。腫瘤好發(fā)于膀胱兩側(cè)壁和膀胱底部。膀胱小細(xì)胞癌瘤體直徑往往較大，平均約5cm[31]。與尿路上皮癌相似，膀胱小細(xì)胞癌主要通過淋巴轉(zhuǎn)移，不同點(diǎn)在于其更具侵襲性，轉(zhuǎn)移的更早、更快。最常見的轉(zhuǎn)移部位依次為淋巴結(jié)、肝臟、骨骼、肺和大腦[32]。就診時(shí)患者往往已有深肌層浸潤[33]。膀胱小細(xì)胞癌的診斷同尿路上皮癌，但應(yīng)考慮有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。膀胱小細(xì)胞癌與膀胱尿路上皮癌在CT上的區(qū)別是：膀胱小細(xì)胞癌廣基、無蒂、息肉樣改變，向膀胱壁內(nèi)浸潤明顯，在未出現(xiàn)膀胱鄰近器官或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)往往已侵犯膀胱全層[34]。膀胱小細(xì)胞癌細(xì)胞病理學(xué)特征為零散的、相互孤立、圓形、大小均勻的小細(xì)胞，細(xì)胞學(xué)上相鄰的腫瘤細(xì)胞缺乏巢狀或腺狀結(jié)構(gòu)是膀胱小細(xì)胞癌最重要的特征[33]。小細(xì)胞癌可分為局限期和廣泛期，局限期是指任何分期、最大區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不超過2cm、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其余均屬廣泛期[35]。局限期治療考慮采用小細(xì)胞肺癌的化療方案做輔助化療或者新輔助化療，并聯(lián)合局部治療（手術(shù)或放療）[9,35]。研究認(rèn)為新輔助化療有助于提高生存率[36]。手術(shù)治療應(yīng)選擇根治性膀胱切除術(shù)，病理分期為T3、T4期考慮術(shù)后輔助化療，化療一般選用順鉑和依托泊甙[31]。廣泛期主要采用放療或/和化療為主的綜合治療[35]。（四）混合細(xì)胞癌混合細(xì)胞癌是指原發(fā)于膀胱的兩種不同類型惡性腫瘤同時(shí)出現(xiàn)或并存。通常以鱗癌、腺癌或小細(xì)胞癌與尿路上皮癌共生。其病程進(jìn)展快，惡性程度高，預(yù)后極差，治療上建議行根治性膀胱切除術(shù)[37]。根治術(shù)后沒有證據(jù)表明輔助化療有效（小細(xì)胞癌除外）。如果含有小細(xì)胞癌的成分，根治性膀胱切除術(shù)后根據(jù)分期選擇小細(xì)胞癌的輔助化療方案[38]。推薦意見：1．膀胱非尿路上皮癌的治療原則是選擇根治性膀胱切除術(shù)。2．高分級、高分期的膀胱鱗狀細(xì)胞癌術(shù)前放療可改善預(yù)后。3．膀胱臍尿管腺癌可選擇擴(kuò)大性膀胱部分切除術(shù)，非臍尿管腺癌根治性膀胱切除術(shù)后可選擇輔助放療或/和化療。4．病理分期為T3、T4期膀胱小細(xì)胞癌可選擇新輔助化療和術(shù)后輔助化療。推薦意見：1．膀胱非尿路上皮癌的治療原則是選擇根治性膀胱切除術(shù)。2．高分級、高分期的膀胱鱗狀細(xì)胞癌術(shù)前放療可改善預(yù)后。3．膀胱臍尿管腺癌可選擇擴(kuò)大性膀胱部分切除術(shù)，非臍尿管腺癌根治性膀胱切除術(shù)后可選擇輔助放療或/和化療。4．病理分期為T3、T4期膀胱小細(xì)胞癌可選擇術(shù)后輔助化療。