患者男，66歲，咳嗽、咳痰1月余?，F(xiàn)病史：患者及家屬共訴患者1月余前無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽、咳痰，為陣發(fā)性連聲咳，伴咳黃白色粘液痰，痰量較少，不易咳出，以夜間及活動后明顯，平臥休息時可稍緩解，伴納差、頭暈、胸痛，伴雙下肢乏力，無頭痛，無畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無咯血、盜汗、午后低熱，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹脹、腹瀉，無血便、黑便及粘液膿血便，無尿頻、尿急、尿痛等不適。曾到某院治療，具體診療經(jīng)過不詳，上述癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，建議出院至上級醫(yī)院進(jìn)一步診治。出院后自行服用中藥治療，胃納稍好轉(zhuǎn)，余咳嗽、咳痰、頭暈、胸痛、雙下肢乏力癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)為進(jìn)一步診治到我院急診就診，急診擬“咳嗽查因”收住我科?；颊咦曰疾∫詠恚?、食欲、睡眠欠佳，大便硬結(jié)，色偏黑，約2-3天/次，小便正常，體重減輕約10kg。既往史：有“糖尿病”病史4年余，否認(rèn)“冠心病、高血壓病、甲亢、血脂異常、腦血管意外、腎炎”等病史，無“結(jié)核、肝炎、傷寒、瘧疾”等傳染病史，無外傷、手術(shù)、輸血史及食物或藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳，余系統(tǒng)回顧無特殊。個人史：出生并生長于原籍。無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，生活規(guī)律，有吸煙、飲酒史10余年，吸煙約1-2包/天，飲酒約250-500g/日，現(xiàn)已戒煙酒，性格開朗，否認(rèn)冶游史。肺鱗癌又稱肺鱗狀上皮細(xì)胞癌，為支氣管鱗狀上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，其占原發(fā)性肺癌的40%～51%，包括包括角化型、非角化型和基底細(xì)胞型。肺鱗癌在我國肺癌的發(fā)病率和死亡率均居首位，為第二常見的肺癌類型。其發(fā)病男性高于女性，城市高于農(nóng)村，多見于老年男性。肺鱗癌發(fā)病原因尚不明確，吸煙是肺鱗癌最重要的高危因素，另外職業(yè)危害、電離輻射、大氣污染、遺傳因素、既往肺部疾病、個人營養(yǎng)狀況等均與其發(fā)病有關(guān)。肺鱗癌以中央型肺癌多見，咳嗽是最常見的癥狀，表現(xiàn)為刺激性咳嗽，后期可繼發(fā)阻塞性肺炎，部分患者可出現(xiàn)痰中帶血，甚至可引起咯血以及不明原因、反復(fù)出現(xiàn)喘鳴以及不斷加重的胸悶、體重下降、乏力與發(fā)熱，合并感染時可出現(xiàn)高熱。肺鱗癌生長緩慢，轉(zhuǎn)移晚，手術(shù)切除機(jī)會較多，5年生存率較高，對放化療不如小細(xì)胞未分化癌敏感，若發(fā)生轉(zhuǎn)移，則以骨轉(zhuǎn)移及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常見。肺鱗癌的檢查手段較多，出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀后，通過影像學(xué)查見占位性病變，可行支纖鏡檢查灌洗作細(xì)胞學(xué)檢查，如懷疑發(fā)生轉(zhuǎn)移，可行骨掃描、淋巴結(jié)穿刺及胸水細(xì)胞學(xué)檢查，病理組織為診斷該病的金標(biāo)準(zhǔn)。本案例患者咳嗽、咳痰1月余，有10余年吸煙史，及糖尿病病史。由于胸腔有大量積液，影響影像學(xué)檢查結(jié)果，而且胸水中有大量淋巴細(xì)胞，ADA結(jié)果和糖尿病病史極易令檢驗(yàn)者誤診為結(jié)核性胸膜炎，忽視腫瘤的存在。針對患者影像學(xué)中左肺門占位的現(xiàn)象，以及癌胚抗原（CEA）、鱗癌抗原（SCC）數(shù)值高于正常值，需行肺泡灌洗液細(xì)胞學(xué)進(jìn)一步排查腫瘤病變。鱗狀細(xì)胞癌抗原(squamouscellcarcinomaantigen，SCCA)是一類糖蛋白相關(guān)抗原，主要存在于鱗狀上皮細(xì)胞癌的細(xì)胞漿中，正常組織中含量極微，在惡行病變的上皮細(xì)胞中含量增高。臨床上常作為一種腫瘤標(biāo)志物，用于監(jiān)測腫瘤的療效、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及預(yù)后的評價，一般不建議作為腫瘤初篩診斷指標(biāo)，僅用干輔助診斷或者鑒別診斷鱗狀上皮細(xì)胞癌，如宮頸癌、肺癌、食管癌、卵巢癌、口腔癌、鼻咽癌等。肺泡灌洗液細(xì)胞學(xué)檢查中發(fā)現(xiàn)大量異常的鱗狀上皮細(xì)胞，該類細(xì)胞巨大，細(xì)胞核畸形不規(guī)則，個別呈長條梭形，核質(zhì)固縮成『墨碳』樣，胞漿明顯偏藍(lán)，背景出現(xiàn)較多紫紅色嗜酸性壞死物，此為鱗狀細(xì)胞癌的特征。病理組化方面，表達(dá)P63提示為鱗狀細(xì)胞癌。

很多基層醫(yī)院因?yàn)閯偨⑽⑸锸遥捎谌狈?jīng)驗(yàn)，可能都面臨一個問題：為什么明明流感嗜血桿菌是常見的社區(qū)呼吸道細(xì)菌感染的病原菌，但是就培養(yǎng)不出來呢？針對這個問題，在這里介紹一下我們微生物室的一些經(jīng)驗(yàn)，供大家參考一下。要提高流感嗜血桿菌培養(yǎng)的陽性率，首先需要了解一下流感嗜血桿菌的一些特點(diǎn)01致病性特點(diǎn)流感嗜血桿菌致病性：流感嗜血桿菌是兒童時期細(xì)菌性腦膜炎、肺炎和菌血癥的主要細(xì)菌性病原，同時還可導(dǎo)致兒童中耳炎、上頜竇炎、急性會厭炎、化膿性關(guān)節(jié)炎和眼內(nèi)炎等重視送檢標(biāo)本質(zhì)量：根據(jù)該菌的致病特點(diǎn)，我們一定要重視兒童送檢的標(biāo)本，比如其誘導(dǎo)痰、耳分泌物、咽拭子、眼分泌物等。02生長特性流感嗜血桿菌生長特性：嗜血桿菌培養(yǎng)的適宜溫度為37℃，PH值7.6，培養(yǎng)需5%~10%二氧化碳促進(jìn)生長，所以一定要放置在5%二氧化碳孵箱內(nèi)進(jìn)行培養(yǎng)。特殊培養(yǎng)基：由于該菌氧化還原酶系統(tǒng)不完善，生長時需要V和X因兩種生長輔助因子，所以需要使用特殊的培養(yǎng)基，即嗜血桿菌巧克力瓊脂，該巧克力瓊脂中需加入300ug/ml桿菌肽或50ug/ml萬古霉素抑制革蘭陽性需氧菌的生長，該培養(yǎng)基已有商品化試劑，無需自配。及時接種：由于此菌抵抗力較弱，50到56℃，30min即可殺死，對一般消毒藥劑很敏感，所以需要及時送往實(shí)驗(yàn)室及時接種。03菌落特點(diǎn)菌落生長特性：由于該菌生長緩慢，所以一般培養(yǎng)24h后，在巧克力平皿上流感嗜血桿菌生長的菌落為無色透明、半透明或灰白色、濕潤、露滴狀，不溶血，有時菌落很小，需用放大鏡觀察，很容易漏檢，所以建議培養(yǎng)48h再觀察一次（如圖1）。菌落大?。阂蚺囵B(yǎng)基不同，菌落直徑范圍在0.2到1.5毫米。有吲哚氣味，有莢膜的流感嗜血桿菌形成光滑的菌落，并且該菌落比同樣過夜培養(yǎng)的無莢膜的菌落大。圖片圖104革蘭染色特性革蘭染色特性：流感嗜血桿菌為球桿菌或短小桿菌，革蘭氏染色陰性，有時成雙端染色，呈明顯的多形性，從0.3到1.5um，寬為0.3到0.4為um，無芽孢和鞭毛，無動力，有或無莢膜（在陳舊培養(yǎng)物中，由于自溶酶的作用，菌膜可消失），如圖2。圖片圖205流感嗜血桿菌鑒定方法通過質(zhì)譜技術(shù)進(jìn)行鑒定：該方法需要購買微生物質(zhì)譜儀，勝在能快速、準(zhǔn)確得出結(jié)果。商品化的生化鑒定系統(tǒng)：需根據(jù)各實(shí)驗(yàn)室自身使用的細(xì)菌鑒定系統(tǒng)選擇相應(yīng)的商品化鑒定試劑。利用“衛(wèi)星現(xiàn)象”試驗(yàn)：用接種環(huán)調(diào)取單個流感嗜血桿菌菌落或純培養(yǎng)物，交錯密圖劃線接種于血瓊脂平板上，再將金黃色葡萄球菌的幼齡培養(yǎng)物劃線或點(diǎn)中于瓊脂表面，經(jīng)37℃24h培養(yǎng)后，越接近金黃色葡萄球菌周圍，菌落長得越大，而遠(yuǎn)離金黃色葡萄球菌的區(qū)域則無菌落生長，此為衛(wèi)星現(xiàn)象。同時接種血瓊脂平板和MH平板還可以大致區(qū)分流感嗜血桿菌和副流感嗜血桿菌。如圖3，圖4。圖片圖3圖片圖406流感嗜血桿菌傳統(tǒng)生化反應(yīng)試驗(yàn)吲哚試驗(yàn)：流感嗜血桿菌分解色氨酸產(chǎn)生靛基質(zhì)，靛基質(zhì)與對二甲基氨基苯甲醛作用生成玫瑰吲哚而成紅色，無色為陰性。脲酶反應(yīng)：流感嗜血桿菌能產(chǎn)生尿素酶，分解尿素產(chǎn)生氨，使培養(yǎng)基變?yōu)閴A性，酚紅呈粉紅色。鳥氨酸代謝：流感嗜血桿菌可產(chǎn)生氨基酸脫羧酶，使氨基酸脫羧，生成氨類和二氧化碳，使培養(yǎng)基變堿性，使指示劑甲酚紫呈現(xiàn)紫色，黃色為陰性。V和X因子生長需求試驗(yàn)：該方法需購買V因子、X因子、X+V因子紙片，但該紙片一般不易購買。綜上所述，如果要提高流感嗜血桿菌培養(yǎng)的陽性率，一定要根據(jù)該菌的生長和致病特點(diǎn)，重視兒童標(biāo)本采集質(zhì)量，選擇適宜其生長的5%二氧化碳孵箱和嗜血巧克力瓊脂進(jìn)行培養(yǎng)才能成功。希望本文能為各基層醫(yī)院提高流感嗜血桿菌培養(yǎng)的陽性率起到作用。

首次病程記錄姓名：陸某患者陸某，女，16歲。因“咽痛6天，加重伴雙耳疼痛1天?！辈叫腥氩》俊Ｒ?、病例特點(diǎn)：1、青年，女性，16歲。病程短，急性起病。2、病史：（1）患者6天前無明顯誘因十現(xiàn)咽痛，癥狀逐漸加劇，伴咳嗽，無咳痰，無畏寒發(fā)熱，無吞咽困難、呼吸困難，無乏力、畏寒，無頭痛、胸悶。（2）于27日于我科門診就診，予頭孢曲松、激素、霧化治療，效果欠佳。（3）昨日咽痛加重，伴雙耳疼痛不適，無聽力下降、耳鳴，無呼吸困難、發(fā)熱、頭痛等不適?！?）自起病以來，患者精神良好，飲食一般，睡眠可，大小便正常，體重?zé)o明顯變化3、既往史：否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)高血壓史、冠心病史、糖尿病等慢性病史，否認(rèn)手木史、外傷史、輸血史，否認(rèn)過教史，預(yù)防接種史不詳。4、查體：體溫：36.9℃(x）；呼吸：19次/分；脈搏：62次/分；血壓：124/77nmFg。外耳非畸形，外耳道無異常分泌物，雙側(cè)鼓膜完整，稍充血，光錐變短，乳突無壓痛。咽部有充血，咽后壁有淋巴濾泡增生，雙側(cè)扁桃體II度大，充血水腫，表面不光滑，有膿性分泌物并形成白膜，懸雍垂居中，咽反射靈敏。5、輔助檢查：無。二、診斷與鑒別診斷：1.急性化膿性扁桃體炎2.急性中耳炎（雙)診斷依據(jù)：（1）青年，女性，16歲。病程矩，急性起病。（2）因“咽痛6天，加重伴雙耳疼痛1天?！辈叫腥氩》?。（3）查體：外耳非畸形，外耳道無異常分泌物，雙側(cè)鼓膜完整，稍充血，光錐變短，乳突無壓痛。咽部有充血，咽后壁有淋巴濾泡增生，雙側(cè)扁桃體工I度大，充血水腫，表面不光滑，有膿性分泌物并形成白膜，懸雍垂居中，咽反射靈敏。鑒別診斷：（1）咽白喉：咽痛較輕，全身癥狀較重，查體時咽部見灰白色假膜，常超出扁桃體窩范圍。假膜堅(jiān)韌，不易擦去，強(qiáng)剝易出血。頸部有時腫大，呈“牛頸“狀，涂片見白喉?xiàng)U菌。與該病例癥狀及體征不相符。（2）樊尚咽峽炎：常為單側(cè)咽痛，全身癥狀較輕，查體見一側(cè)扁桃體覆蓋灰色或黃色假膜，擦去后可見下面有潰瘍。牙齦常見類似病變，涂片見梭形桿菌及樊尚螺旋菌。癥狀與體征不相符。（3）粒細(xì)胞缺乏性咽峽炎：咽痛程度不一，膿毒性弛張熱，全身情況迅速衰竭。查體見咽部壞死性潰瘍，上面覆有深褐色假膜，周圍組織蒼白、缺血。軟腭、牙齦有同樣病變。頸部淋巴結(jié)無腫大。涂片陰性或查到一般細(xì)菌，血液見白細(xì)胞顯著減少，中性粒細(xì)胞銳減或消失?？膳懦?。三、診療計(jì)劃：（1）患者營養(yǎng)良好，情緒穩(wěn)定，依從性良好；（2）入院后完善相關(guān)檢查，三大常規(guī)、肝功能七項(xiàng)、常規(guī)心電圖、胸部正側(cè)位、腎功六項(xiàng)、電解質(zhì)六項(xiàng)、空腹血糖、感染三項(xiàng)等檢查；（3）患者已在門診行“頭孢曲松“抗感染治療4天，癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，逐完善扁桃體表面膿性分泌物培養(yǎng)，（4）VTE評分0分，VTE極低風(fēng)險，早期活動，無須使用機(jī)械或藥物抗凝措施。病人分泌物培養(yǎng)單頭孢治療效果不佳，管床醫(yī)生溝通待培養(yǎng)跟藥敏出來換藥。第二天培養(yǎng)出來的菌溶血加深，有革蘭陽性菌跟疑似大腸的陰性菌，沙寶平板顯色綠色，是白色念珠菌。頭孢治療無效，1.考慮陰性菌耐藥？2.鏈球菌感染？3.定植菌群？4.混合感染，菌群失調(diào)真菌感染。處理:陽球菌鑒定，真菌藥敏“注射用拉氧頭孢鈉“抗感染、霧化、止痛、止咳、營養(yǎng)支持及對癥治療。