支原體肺炎(mycoplasmal pneumonia)是由肺炎支原體(mycoplasmal pneumonia，MP)引起的肺炎，曾稱原發(fā)性非典型性肺炎(primary atypical pneumonia)。起病緩慢，有發(fā)熱、陣發(fā)性刺激性咳嗽，少量黏液性或黏液膿性痰(偶有血痰)。肺部體征多不明顯，但易引起肺外多系統(tǒng)受累，也可威脅生命或死亡。好發(fā)于兒童或青少年，約占肺炎總數(shù)的15%～30%，流行年可高達(dá)40%～60%；一般預(yù)后良好，為自限性疾病。1 病理病因 肺炎支原體，曾名為類胸膜肺炎微生物(PPLO)，是介于病毒與細(xì)菌之間的一種沒有細(xì)胞壁的病原體，可通過細(xì)菌濾器。在瓊脂培養(yǎng)基中生長時，需要含膽固醇的酵母浸出液及20%馬血清。其菌落很小，很少超過0.5mm，肉眼不易觀察。在顯微鏡下菌落呈圓形均勻的顆粒狀，外圍有透明帶。MP呈球形、桿狀和絲狀等多種形態(tài)。僅有由三層膜組成的胞漿膜，革蘭染色呈陰性。胞質(zhì)內(nèi)含核糖體和雙股DNA。在有氧或無氧條件下生長較其他支原體為慢，接種后5～10天才能見到。能發(fā)酵葡萄糖產(chǎn)生乳酸，能產(chǎn)生過氧化酶類溶血素。肺炎支原體的核糖體大小約為70s，內(nèi)含5、16及23s3種rRNA，并有50種左右的蛋白質(zhì)，其中16s rRNA有較保守的重復(fù)序列，且有種屬特異性，常被用于探針雜交分型及PCR分型。肺炎支原體對呼吸道上皮細(xì)胞有特殊的親和力，對青霉素耐藥，對紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類抗生素極為敏感。 2 發(fā)病機(jī)制 目前認(rèn)為，其發(fā)病機(jī)制主要由于支原體穿過宿主呼吸道黏膜表面的黏液纖毛層，黏附于黏膜上皮細(xì)胞上，此黏附作用與肺炎支原體表面的P1蛋白的末端結(jié)構(gòu)有關(guān)。當(dāng)此黏附因子附著于呼吸道黏膜上皮細(xì)胞時，釋放的有毒代謝產(chǎn)物可導(dǎo)致纖毛運(yùn)動減弱，細(xì)胞損傷。 感染肺炎支原體后，可引起體液免疫和細(xì)胞免疫反應(yīng)。體液免疫應(yīng)答先出現(xiàn)特異性IgM抗體，然后出現(xiàn)IgG抗體，持續(xù)較長時間。鼻咽部局部產(chǎn)生的分泌性IgA抗體，能有效地抑制肺炎支原體與呼吸道上皮結(jié)合。呼吸道IgA抗體比血清中抗體對宿主的免疫狀態(tài)有更直接關(guān)系。在感染防御上局部抗體甚為重要。局部免疫除IgA外，局部細(xì)胞免疫也發(fā)揮作用。因?yàn)槌醮胃腥臼褂變褐旅簦偈乖俅胃腥緯r發(fā)生較重的臨床表現(xiàn)，表明本病與感染肺炎支原體后機(jī)體產(chǎn)生超敏反應(yīng)的關(guān)系。 病理改變主要為支氣管炎、毛細(xì)支氣管炎及間質(zhì)性肺炎。管壁水腫、增厚、有浸潤斑。支氣管及細(xì)支氣管內(nèi)有黏液甚至膿性分泌物。鏡下所示為急性細(xì)支氣管炎伴有間質(zhì)性肺炎。肺泡內(nèi)可見有少量水腫液及巨噬細(xì)胞。細(xì)支氣管壁有水腫、充血以及單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤，腔內(nèi)可見到中性粒細(xì)胞、脫落上皮細(xì)胞及細(xì)胞殘片。附近的肺泡間隔內(nèi)有淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞浸潤。重癥可見彌漫性肺泡壞死和透明膜病變。3 癥狀體征 1.潛伏期 6～35天，平均3周。 2.癥狀和體征 病情輕重不一，可以從無癥狀到嚴(yán)重的間質(zhì)性肺炎。典型病例表現(xiàn)：起病緩慢，病初僅有頭痛(69.8%)及乏力，2～3天后癥狀逐漸加重，出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)(56%)，隨即發(fā)生咽痛(52.7%)、肌痛(41.8%)及咳嗽(10%的患者無咳嗽)。初始為干咳，后為頑固痙攣性劇咳，日輕夜重，甚至影響睡眠，劇咳可導(dǎo)致面部水腫、胸悶、胸痛、頭暈、頭痛，干咳無痰或咳后有白色黏液痰和膿痰，有時帶血絲或咯血。少數(shù)患者出現(xiàn)胸骨后疼痛。發(fā)熱見于80%以上的患者，熱型不定，體溫常在39℃左右，熱程約1～2周。 肺部體征多不明顯，大齡兒在整個病程中肺部常無任何陽性體征。少數(shù)患者僅在一周末時出現(xiàn)肺部體征，主要為肺部可聞哮鳴音及干濕啰音、胸膜摩擦音。晚期部分患者皮膚可出現(xiàn)斑丘疹、多形性紅斑、結(jié)節(jié)性紅斑。4 檢查方法 實(shí)驗(yàn)室檢查： 1.血象 白細(xì)胞總數(shù)常在正常范圍內(nèi)，但偶爾亦可升高。25%患者白細(xì)胞超過10.0×109/L，少數(shù)可達(dá)(25.0～56.0)×109/L。分類以中性粒細(xì)胞或嗜酸粒細(xì)胞稍增多。血小板減少。直接庫姆斯(coombs)試驗(yàn)可陽性。血沉在發(fā)病初期階段可增快。 2.培養(yǎng)法 因肺炎支原體營養(yǎng)要求高，生長緩慢，需觀察10～30天或更長時間，對臨床診斷幫助不大。目前國外仍使用美國疾病控制中心(CDC)推薦的Hayflied培養(yǎng)基，國內(nèi)多用首都兒科研究所以馬丁培養(yǎng)基或豬肺消化液為基礎(chǔ)的培養(yǎng)基。 3.血清學(xué)方法 補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)：是診斷肺炎支原體感染廣泛使用的血清學(xué)診斷方法，取急性期和恢復(fù)期雙份血清效價呈4倍增長者，或單份血清效價≥1∶32者判為陽。其敏感性可達(dá)90%，特異性為94%，僅初次感染時出現(xiàn)陽性，再次感染時常不出現(xiàn)陽性反應(yīng)。 間接血凝試驗(yàn)：主要檢測IgM抗體。此后7天出現(xiàn)陽性。10～30天達(dá)高峰，12～26周逐漸降低。急性期采血宜早，否則不易測出4倍增高的抗體。特異性尚不理想，與補(bǔ)結(jié)試驗(yàn)相似。 酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)：用于檢測IgM和IgG抗體。方法敏感、特異性高、快速、經(jīng)濟(jì)，是診斷肺炎支原體感染實(shí)用可靠的手段。現(xiàn)已有ELISA試劑盒出售。 冷凝集試驗(yàn)：是一種診斷肺炎支原體感染的非特異性試驗(yàn)，有33%～76%感染者為陽性(效價≥1∶32)。效價越高該病的可能性越大，常在發(fā)病的第一周末或第二周初出現(xiàn)陽性反應(yīng)，持續(xù)約2～4個月。此試驗(yàn)在嬰幼兒腺病毒、副流感病毒等引起的肺炎和呼吸道感染也可出現(xiàn)假陽性反應(yīng)。 4.核酸雜交試驗(yàn) 用放射性同位素(32P、125I等)標(biāo)記的核酸探針技術(shù)進(jìn)行肺炎支原體檢測。此法雖靈敏度高且特異性較強(qiáng)，但要求條件也較高，需要使用同位素，故難于在臨床推廣。 5.聚合酶鏈反應(yīng)(PCR) 自1992年該法用以檢查肺炎支原體感染的臨床標(biāo)本。從綜合結(jié)果看，PCR法檢測的陽性率明顯高于培養(yǎng)法(靈敏度比普通培養(yǎng)法高10～100倍)，也明顯高于血清學(xué)和探針雜交法。其特異性也較強(qiáng)，與其他支原體無交叉反應(yīng)，且不受口腔其他菌污染的干擾。所需時間較短，因而采用PCR法可爭取早日確診，以指導(dǎo)臨床合理用藥。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)癥狀時，快速可靠的診斷更為必要。由于此法相當(dāng)敏感，故實(shí)驗(yàn)操作時應(yīng)特別小心，避免污染。 其他輔助檢查： 肺部X線檢查可見模糊云霧狀或均勻一致的陰影，近肺門部較致密，向外逐漸變淺，邊緣不清楚，通常不侵犯整葉。絕大多數(shù)為一葉受累，以下葉多見，左下最多，右下次之，側(cè)位20%左右有少量胸腔積液，10%左右見肺不張，偶見胸膜炎，肺部病變通常在2～3周吸收，完全吸收需4～6周。小兒約30%伴有肺門淋巴結(jié)腫大。5 疾病診斷 本病須注意與下列疾病鑒別。 1.病毒性肺炎 5歲以下小兒多見呼吸道合胞病毒、副流感病毒及腺病毒所致的肺炎。流感病毒性肺炎可見流感患者。 2.細(xì)菌性肺炎 肺炎球菌肺炎，起病急驟，常有受寒、淋雨、上呼吸道感染等誘因，有寒戰(zhàn)、高熱、胸痛、鐵銹痰，肺實(shí)變體征明顯。血象可見白細(xì)胞顯著增高，痰及血中分離病原菌可陽性。 3.鸚鵡熱 有與鳥類(鸚鵡、鴿類)或家禽接觸史。發(fā)病急，有發(fā)熱，相對緩脈，頭疼，寒戰(zhàn)。確診須賴血清學(xué)檢查。 4.立克次體病 主要與Q熱，因Q熱有時以肺炎為主要表現(xiàn)。Q熱患者有與牛、羊、山羊及其乳品的接觸或飲食史，血清補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)及立克次體凝集試驗(yàn)可以確診。 5.真菌性感染 念珠菌、隱球菌、毛霉菌、組織胞漿菌、芽生菌等?？扇√?、尿作培養(yǎng)與涂片；血清補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、瓊脂擴(kuò)散法等，如檢出陽性結(jié)果即可鑒別。 6.肺結(jié)核 肺結(jié)核起病緩慢，病程較長，痰中可查到結(jié)核桿菌。 7.其他 放線菌病、諾卡氏菌病、肺梗死、肺不張、支氣管肺癌、塵肺及與中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等也須注意鑒別診斷。6 并發(fā)癥 部分病例可伴發(fā)胸膜炎、中耳炎、腦膜腦炎、急性多發(fā)性神經(jīng)根炎、急性小腦共濟(jì)失調(diào)、急性精神病、胰腺炎、心包炎、心肌炎、關(guān)節(jié)炎、溶血性貧血、肝腎功能損害等?？傊?，支原體肺炎的特點(diǎn)為多樣化，易誤診。7 用藥治療 1.一般治療 呼吸道隔離，休息，供給足量水分及營養(yǎng)。對癥治療：忌用水楊酸類藥物以防溶血。一般選用具有緩慢而持久作用的解熱鎮(zhèn)痛藥，如對乙?；印⒖ò推チ肘}、賴氨比林、柴胡等，高熱時輔以物理降溫。化痰止咳。清除鼻內(nèi)分泌物，保持呼吸道通暢。必要時可霧化吸入。 2.抗菌治療 臨床首選紅霉素30～50mg/(kg· d)，分4次口服，成人1.5g/d，分3次口服，療程2～3周。大環(huán)內(nèi)酯類新藥，如羅紅霉素，胃腸副作用少，體液濃度高，細(xì)胞穿透力強(qiáng)，半衰期長，用量小，5mg～10mg/(kg·d)，分2次口服。新藥阿奇霉素膠囊首劑10mg/(kg·d)，以后5mg/(kg·d)，一次口服，5天為一療程。因半衰期長，停藥后藥效尚可持續(xù)1周。也有選用諾氟沙星或環(huán)丙沙星每次0.4g，2次/d，療程5～7天。 3.中醫(yī)中藥治療 中醫(yī)辨證，肺炎屬于溫?zé)岵》懂犞械摹胺螣岽取薄ⅰ帮L(fēng)溫犯肺”等癥。常用中藥有：麻黃、杏仁、生石膏、甘草、寒水石、銀花、連翹、蘇子等。發(fā)熱有汗可加黃芩，或重用生石膏；發(fā)熱無汗時可加鮮蘆根；咳喘多痰加天竺黃、萊菔子等。8 預(yù)后 為自限性疾病，一般預(yù)后良好，病死率通常低于0.1%。但并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染者預(yù)后較差。9 預(yù)防護(hù)理 對密集易感人群，應(yīng)用紅霉素預(yù)防似有效。目前疫苗尚未普遍應(yīng)用。

今天上午出門診的時候，9歲的小男孩在家人的陪同下來到了門診，你一言我一語的訴說著小孩的癥狀，患兒于3?天前，無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫可達(dá)40?℃，無寒戰(zhàn)抽搐，無喘息及呼吸困難，家人自行用退熱藥物「布洛芬」治療，效果欠佳，仍反復(fù)發(fā)熱。于發(fā)病第3?天，出現(xiàn)雙小腿疼痛，走路時出現(xiàn)跛行，今為進(jìn)一步診治而就診。聽了他們的交談后，仔細(xì)給小孩做了一個查體：咽部充血，雙側(cè)扁桃體二度腫大，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心音有力，律齊，腹軟，腸鳴音正常，四肢肌張力正常，雙側(cè)小腿腓腸肌壓痛明顯，余神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。給小孩做了一些針對性檢查：血常規(guī)：Wbc：6.15?×10^12/L，血紅蛋白115g/L，血小板計數(shù)157×10^9/L，中性粒細(xì)胞百分比63.5%，CRP7.33mg/L；CK：4677?U/L，CKMB：78?U/L；流感抗原檢測：甲型流感病毒抗原陽性。根據(jù)患兒的臨床表現(xiàn)，及相關(guān)的輔助檢查，判斷孩子是甲型流行性感冒引起的良性肌炎，予以下對癥治療：1、予奧司他韋抗病毒治療。2、予補(bǔ)充大量的維生素及營養(yǎng)心肌的藥物治療，經(jīng)治療后跛行癥狀好轉(zhuǎn)，復(fù)查肌酶下降，家屬對治療的效果很滿意！家長?課堂（1）良性肌炎是一種自限性疾病，其好發(fā)年齡為學(xué)齡期兒童，典型特征為前驅(qū)病毒感染后，出現(xiàn)腓腸肌和比目魚肌群的肌肉疼痛，一般分布對稱。（2）該病主要為表現(xiàn)為雙下肢對稱性疼痛，小部分病例出現(xiàn)大腿肌痛，局部肌肉無力，也可表現(xiàn)為患兒步態(tài)異常甚至拒絕行走，其機(jī)制可能為流感病毒造成肌肉局灶性纖維空泡化變性或廣泛性壞死。（3）在急性期，肌酸激酶異常升高為突出表現(xiàn)，肌酶可升高至正常值的20~40?倍，肌酸激酶與臨床表現(xiàn)基本一致，肌痛好轉(zhuǎn)后肌酸激酶下降較快，并隨癥狀的緩解而恢復(fù)正常。?

今天上午出門診的時候，2歲的寶寶在全家人的陪同下來到了門診，你一言我一語的訴說著寶寶的癥狀，搞得我特別頭大，最后我讓寶媽一個人說的，說近幾個月有偏食，平時不喜歡吃肉，寶寶1月前就出現(xiàn)了膚色蒼白，近1周小孩易煩躁，食欲不振，易疲勞，不愛活動，皮膚蒼白加重，今天就著急的來醫(yī)院了。聽她說完后，我看了一下小孩，體型消瘦。面色蒼白，口唇及甲床較為明顯。我安慰了小孩一家人后，仔細(xì)給小孩做了一個查體：體溫36.5℃,脈搏96/min，呼吸22/min，皮膚粘膜蒼白，以唇周及甲床較為明顯，肝脾不大給小孩做了一些針對性檢查：血常規(guī)血紅蛋白只有72，血清鐵蛋白降低。骨髓檢查符合缺鐵性貧血的骨髓樣表現(xiàn)。根據(jù)患兒膚色蒼白典型臨床表現(xiàn)，及相關(guān)的輔助檢查，判斷孩子是缺鐵性貧血，予以下對癥治療：1、根據(jù)患者的消化能力，適當(dāng)增加含鐵豐富的食物，如豬肝、菠菜、芹菜等。2、小孩平時有偏食的習(xí)慣，糾正不合理的飲食習(xí)慣。3、口服鐵劑硫酸亞鐵，口服鐵劑的劑量為4-6mg/kg,分三次口服，在服用鐵劑時避免同時服用牛奶、茶、咖啡等，這會影響鐵的吸收。3、同時補(bǔ)充維生素C，有利于鐵的吸收。經(jīng)過2周的治療后，小孩的血紅蛋白逐漸上升了，家長對治療特別滿意。?家長?課堂1、營養(yǎng)性缺鐵性貧血是小兒貧血中最常見的一種類型，臨床特點(diǎn)為小細(xì)胞低色素貧血。營養(yǎng)性缺鐵性貧血在任何年齡均可發(fā)病，以6個月至2歲的小兒發(fā)病率最高，嚴(yán)重危害小兒健康，是我國重點(diǎn)防治的小兒常見病之一。2、營養(yǎng)性缺鐵性貧血起病較為隱匿，如果在貧血較輕時沒有及時治療，病情進(jìn)一步加重，孩子會出現(xiàn)呼吸道和消化道反復(fù)感染。雖然輕度貧血癥狀不容易被父母發(fā)現(xiàn)，但通過仔細(xì)觀察還是能找到一些蛛絲馬跡的。皮膚、黏膜逐漸蒼白或蒼黃，以口唇、口腔黏膜及甲床最為明顯。易感疲乏無力，煩躁哭鬧或精神不振，活動少，食欲減退，異食癖（如嗜食泥土、墻皮等），時有消化不良、嘔吐或腹瀉。年長兒可訴頭暈、眼前發(fā)黑，耳鳴等。由于骨髓外造血反應(yīng)，可出現(xiàn)肝脾腫大。3、治療原則是盡力查明和去除病因，提倡母乳喂養(yǎng)，及時添加輔食，食用含鐵豐富或鐵強(qiáng)化食物，必要時應(yīng)用鐵劑治療。4、營養(yǎng)性缺鐵性貧血是一種可以預(yù)防及治愈率高的疾病。做好衛(wèi)生宣傳工作，使全社會尤其是家長認(rèn)識到缺鐵對小兒的危害性以及做好預(yù)防工作的重要性是營養(yǎng)性缺鐵性貧血的防治重點(diǎn)。主要措施包括：大力提倡母乳喂養(yǎng)，及時添加含鐵豐富且鐵吸收率高的輔食，尤其是動物類食品，如各種紅肉、肝類等；積極治療消化系統(tǒng)疾病、營養(yǎng)不良及感染性疾?。粚τ谠绠a(chǎn)兒、雙胎兒早期應(yīng)用鐵劑預(yù)防。