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前置胎盤(pán)一、概述正常胎盤(pán)附著于子宮體部的后壁、前壁或側(cè)壁。若胎盤(pán)附著于子宮下段，甚至胎盤(pán)下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口處，其位置低于胎兒先露部，稱前置胎盤(pán)。前置胎盤(pán)是妊娠晚期出血的主要原因之一，是妊娠期的嚴(yán)重并發(fā)癥，處理不當(dāng)，能危及母兒生命安全。其發(fā)生率國(guó)內(nèi)報(bào)道為0.24％～1.57％，國(guó)外報(bào)道為1.0％。前置胎盤(pán)患者中85％～90％為經(jīng)產(chǎn)婦，尤其是多產(chǎn)婦，其發(fā)生率可高達(dá)5％。二、原因在所有妊娠中，晚期前置胎盤(pán)的發(fā)生率為0.5%~1%，在高齡孕婦及多胎妊娠中，以及既往有剖宮產(chǎn)或流產(chǎn)史者，其發(fā)生率則明顯增高。前置胎盤(pán)與下列因素有關(guān)。1.多產(chǎn)、多次人流術(shù)、多次刮宮術(shù)及子宮內(nèi)膜炎引起的子宮內(nèi)膜病變與損傷;2.膜狀胎盤(pán)、多胎妊娠及羊水過(guò)多等引起的胎盤(pán)面積過(guò)大;3.副胎盤(pán)及假胎盤(pán)等胎盤(pán)異常；4.滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩。三、分類前置胎盤(pán)的分類，根據(jù)胎盤(pán)下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系確定（圖1）。1.完全性前置胎盤(pán)指宮頸內(nèi)口完全被胎盤(pán)組織覆蓋。2.邊緣性或部分性前置胎盤(pán)指胎盤(pán)組織達(dá)到宮頸內(nèi)口邊緣或覆蓋部分宮頸內(nèi)口。3.低置胎盤(pán)指胎盤(pán)下緣在距宮頸內(nèi)口2cm以內(nèi)，但是未覆蓋宮頸內(nèi)口任何部位。圖1.前置胎盤(pán)值得注意的是，胎盤(pán)下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，隨診斷時(shí)期不同而有變化，分類可隨之改變。臨產(chǎn)前的完全性前置胎盤(pán)，于臨產(chǎn)后，因?qū)m頸內(nèi)口擴(kuò)張，可變?yōu)椴糠中郧爸锰ケP(pán)。因此，前置胎盤(pán)應(yīng)以最后一次超聲檢查結(jié)果為準(zhǔn)。二、超聲特征1.掃查途徑可經(jīng)腹部、經(jīng)陰道或會(huì)陰。經(jīng)陰道超聲由于其分辨率高，離宮頸內(nèi)口近，圖像質(zhì)量好，可準(zhǔn)確地診斷前置胎盤(pán)。經(jīng)腹超聲相對(duì)經(jīng)陰道超聲有25%的前置胎盤(pán)是不正確或模棱兩可的。如果無(wú)陰道壁水腫、胎膜早破，即使存在少量陰道出血，行陰道超聲檢查也無(wú)明顯禁忌，注意操作輕柔及預(yù)防感染，不要將探頭一開(kāi)始即抵達(dá)宮頸或穹窿，先將探頭插人陰道中段，如能獲得滿意宮頸內(nèi)口和胎盤(pán)下緣圖像，就不必再推進(jìn)探頭。如果有陰道壁水腫、胎膜早破、陰道炎及陰道出血較多等情況，采取經(jīng)會(huì)陰超聲檢查，可避免胎頭顱骨聲影的干擾，能較好地顯示胎盤(pán)下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，較經(jīng)腹部超聲更準(zhǔn)確地診斷前置胎盤(pán)。2.完全性前置胎盤(pán)經(jīng)腹部超聲即可顯示胎盤(pán)實(shí)質(zhì)完全覆蓋宮頸內(nèi)口。3.邊緣性或部分性前置胎盤(pán)顯示胎盤(pán)下緣達(dá)到或覆蓋部分宮頸內(nèi)口，但超聲常難以明確區(qū)分，尤其在無(wú)宮頸擴(kuò)張的情況下，有研究者將上述兩種類型，統(tǒng)稱不完全性前置胎盤(pán)。4.低置胎盤(pán)胎盤(pán)下緣距離宮頸內(nèi)口2cm以內(nèi)。5.經(jīng)腹部超聲常顯示胎先露與骶骨岬距離及先露與膀胱壁之間距離增大(＞1.6cm)。6.超聲診斷前置胎盤(pán)的陽(yáng)性率隨孕周增大而不同。在早期妊娠，前置胎盤(pán)的發(fā)生率為5%~30%，晚期妊娠通常降至0.3%~0.6%。這種前置胎盤(pán)發(fā)生率的差異是由于胎盤(pán)遷移所致。低置或“潛在”的前置胎盤(pán)在中期妊娠很常見(jiàn)，但僅少數(shù)持續(xù)存在至晚期妊娠(1%~5%)。在中期妊娠超聲檢查發(fā)現(xiàn)無(wú)臨床癥狀的前置胎盤(pán),稱胎盤(pán)前置狀態(tài)。三、臨床處理及預(yù)后前置胎盤(pán)在妊娠晚期易發(fā)生產(chǎn)前出血，胎兒窘迫,早產(chǎn),可引起圍生兒死亡、產(chǎn)婦休克、羊水栓塞等。由于子宮下段蛻膜發(fā)育較差，位于子宮下段的前置胎盤(pán)易發(fā)生胎盤(pán)植入，使產(chǎn)后胎盤(pán)剝離不全而發(fā)生產(chǎn)后大出血。前置胎盤(pán)的剝離面接近宮頸外口，細(xì)菌易侵入胎盤(pán)剝離面，加上孕婦貧血、體質(zhì)虛弱，容易發(fā)生感染。產(chǎn)前超聲明確診斷，加強(qiáng)對(duì)孕婦的管理和宣教，做出周密的產(chǎn)前計(jì)劃，上述重大并發(fā)癥可大大減少。摘編自胎兒畸形產(chǎn)前診斷學(xué)竇肇華醫(yī)生的科普號(hào)