作為婦科腫瘤醫(yī)生，每天都會接觸到不少的宮頸癌患者，幾乎每個宮頸癌患者都會問同一個問題：我能手術嗎？他們認為只有手術才能徹底治愈宮頸癌。其實不然，放療也是在國內外被公認是重要的治療方式，而且通過放療，很多病人得到了治愈。 哪些患者適用放療？ 1 早期的宮頸癌術后根據(jù)病理報告需要放療輔助來鞏固療效的 2 早期的宮頸癌患者患有嚴重的內科疾病無法承受手術風險的 3中晚期的宮頸癌失去手術機會的 。 總而言之，手術只適合早期的病人，而放療適合各個期別的病人，對于早期的病人來說，放療的效果等同于手術。 宮頸癌的放射治療包括體外放射治療和腔內后裝治療，兩者對于宮頸癌治療缺一不可。 體外放射治療，就是放射線從體外對體內靶區(qū)病灶進行照射治療，如下圖。 腔內后裝治療則是將放射源置于體內的一種治療方式，由醫(yī)生先將不帶放射源的治療容器置于宮腔或陰道內，然后通過遠距離操控將放射源送入治療容器對患者進行治療。如下圖 有部分患者在開始治療前很擔心身體是否能否承受住放療，任何治療都有副作用。不管手術，化療還是放療都是破壞性治療。放療最大的副作用表現(xiàn)在，放射線在殺死癌細胞的同時也會對正常的組織產(chǎn)生損傷。尤其是宮頸旁邊的一些組織，比如小腸，膀胱、直腸，出現(xiàn)大便次數(shù)增多等，放療后還可能會出現(xiàn)陰道彈性消失、狹窄和短縮，給性交造成一定的困難等；放療晚期并發(fā)癥還會出現(xiàn)放射性膀胱炎和直腸炎等癥狀。 隨著近幾年放療技術的進步和精準醫(yī)療的開展，放療造成的副作用在嚴重程度和發(fā)生的概率上都有了很明顯的下降。

卵巢交界性腫瘤是指上皮細胞增生活躍及核不典型，核分裂相增加，表現(xiàn)為上皮細胞層次增加，但無間質浸潤，是一種低度潛在惡性腫瘤。1929年 Taylor就描述了卵巢半惡性腫瘤，是組織學特征和生物學行為介于良性和惡性上皮性卵巢腫瘤間的一類腫瘤亞型，組織學檢查時無間質浸潤，但可有腹膜種植。1999年WHO提出了卵巢交界性腫瘤(borderline ovarian tumors, BOTs)好發(fā)于生育年齡，發(fā)病年齡35一53歲，比浸潤癌早10年，常常偶然發(fā)現(xiàn)發(fā)病原因不詳。不育(未孕)、未產(chǎn)、卵巢過度刺激綜合征可能為發(fā)病的高危因素，妊娠、口服避孕藥有保護作用。發(fā)病率約占上皮性腫瘤的10－20％組織學表現(xiàn)及生物學行為BOTs占卵巢上皮性腫瘤的10%一20%，包括漿液性交界性腫瘤、黏液性交界性腫瘤、子宮內膜樣交界性腫瘤、透明細胞腫瘤、Brenner交界性腫瘤及混和性腫瘤。其中漿液性交界性腫瘤占全部BOTs的65%，黏液性交界性腫瘤占32%。漿液性交界性腫瘤有25%一40%呈雙側性生長，且是典型的同源性腫瘤，而黏液性交界性腫瘤僅有8%為雙側性。與漿液性交界性腫瘤相比，黏液性交界性腫瘤中I期的患者所占比例較高。WHO(1973)關于卵巢交界性腫瘤的基本診斷標準為:①上皮細胞復層化;②細胞核不典型性介于良、惡之間;③增生的細胞叢脫離其正常位置;④無明確的向鄰近間質浸潤。1．漿液性交界性腫瘤的組織學診斷:一般采用Katzenstein等(1978)提出的標準:①上皮細胞復層及/或呈出芽狀簇集;②細胞異型性;③核分裂;④無間質浸潤。Russel認為在無真正間質浸潤的前提下，上述四點中必須具備二點以上才能診斷2．粘液性交界性腫瘤的組織學診斷:Piura等(1992)關于粘液性交界性腫瘤的診斷標準為:有上皮增生，無間質浸潤，并具有以下3項中的兩項:(1)絨毛樣腺狀增生;(2)有絲分裂象或細胞不典型;(3)細胞不超過4層腹膜種植的確定：Suva對腹膜種植診斷標準如下:①在間質內尋找單個或成群上皮細胞，若達到一定數(shù)量則稱“澎潤性種植”;②腹膜表面或頂端無纖維組織反應，而上皮細胞穿透下方組織亦稱“浸潤性種植”;③若種植部位廣泛纖維化，僅少數(shù)單個細胞位于間質內，則稱“種植伴早期浸潤”。Scully (1999)認為卵巢交界性腫瘤存在淋巴結轉移，發(fā)生率為1%一16%，與臨床分期無關。受累淋巴結多屬盆腔、主動脈旁淋巴結。不論腫瘤是否伴發(fā)種植，其受累淋巴結病變類似，預后報道不一。非浸潤性種植者淋巴結受累一般不影響預后，而浸潤性種植者有較高的復發(fā)率，偶有轉化為明顯癌者則影響預后。診斷 對于任何術中發(fā)現(xiàn)卵巢腫瘤異常者均需腹水細胞學或腹腔沖洗液的檢查，并送冰凍病理明確腫瘤性質。有報道分析，冰凍切片與石蠟包埋組織的組織學診斷符合率為72.7%,9.0%的漿液性交界性腫瘤以及36.6%的黏液性交界性腫瘤被誤診，冰凍切片對BOTs診斷敏感性為86.5%，特異性為57.1%。術前腫瘤標志物及影像學檢查只能作為一種參考，血清CA125對診斷BOTs是非特異性的，且與漿液性卵巢交界性腫瘤關系更密切，而CA199與黏液性卵巢交界性腫瘤相關。影像學檢查中，有學者報道超聲敏感性最高，優(yōu)于CT及MRI及PET，且在術后隨訪中，超聲對復發(fā)的BOTs患者檢出率優(yōu)于CA125。術前作陰道彩色多普勒超聲曾用于評價卵巢腫瘤的性質,交界性瘤和惡性腫瘤檢出率相似,分別為90％和92％其血流豐富,阻力指數(shù)(RI)和脈沖指數(shù)(PI)與良性瘤比較均顯著降低,但在正常人群中篩查不夠敏感,也無特異性 治療手術治療手術治療是BOTs最重要、最基本的治療手段。手術方式分為保守性以及根治性兩類，保守性手術即保留生育功能的手術，包括腫瘤剔除術、患側附件切除術等。根治性手術為全子宮與雙附件切除術，以及卵巢外病灶的切除。采用何種手術方式需根據(jù)分期、患者年齡以及對生育的要求等進行綜合判斷。保守性手術保守性手術對于BOTs患者為了保留生育功能而施行的至少保留部分卵巢和子宮的手術為保守性手術。適用于I期、年輕、渴望生育的患者。保守性手術的術式包括單純腫瘤剔除術或患側附件切除術、腹腔沖洗液細胞學檢查、腹膜多點活檢，單純腫瘤剔除術后的復發(fā)率高于患側附件切除術。其原因有腫瘤邊界不清、手術切緣術中病理診斷困難、且腫瘤存在多灶性生長的特點?？傊?，多數(shù)學者認為，為了減少復發(fā)同時保留生育功能，保守性手術更傾向于行患側附件切除術，單純腫瘤剔除術僅適用于腫瘤為雙側性或患者曾行一側附件切除術，僅余患側附件者。對單側 BOTs患者，很多學者建議術中同時常規(guī)行對側卵巢活檢，但是，有報道發(fā)現(xiàn)在很多肉眼觀察正常的卵巢組織中顯微鏡下并未發(fā)現(xiàn)病灶，相反，在很多復發(fā)性BOTs患者中，前次手術術中曾對對側卵巢組織進行活檢卻并未發(fā)現(xiàn)病灶。此外，活檢可引起生育力下降，因為可增加術后粘連等并發(fā)癥。所以，目前大多數(shù)學者認為除非術中肉眼觀察對側卵巢有可疑病灶，否則不建議常規(guī)活檢對側卵巢組織。輔助生殖技術與卵巢癌關系尚不清楚。根治性手術適用于無需保留生育功能的各期BOTs患者。I期患者的手術方式為全子宮、雙附件、大網(wǎng)膜、淋巴結切除術，即標準的分期手術。但是，最近有4位學者通過回顧性的研究認為，雖然分期手術相比保守性手術，可以發(fā)現(xiàn)一些肉眼認為正常的種植病灶，但并不影響預后主要是BOT，患者的種植病灶通常為非浸潤性，且淋巴結轉移往往也是孤立的。Ⅱ-Ⅳ期患者行腫瘤細胞減滅術，BOTs很少廣泛轉移及深部浸潤，即使晚期病例亦能全部切除，應力求全部切除術中能探查到的所有病灶，特別注意腸管上的病灶，以免將來復發(fā)致腸梗阻，能否完全切除腫瘤對患者預后大不相同。BOTs淋巴結轉移的陽性率低，盆腔淋巴轉移的發(fā)生率為2.8%，腹主動脈旁淋巴轉移發(fā)生率為3.2%。因此，多數(shù)學者認為淋巴結轉移在BOTs中很少見，不推薦把淋巴結切除或活檢作為BOT，術中的常規(guī)步驟?；熞话阏J為對分化好，代謝活性類似于良性腫瘤的BOTs化療敏感性差，效果不佳。多數(shù)學者認為I期BOTs術后不需輔助化療，而Ⅱ-Ⅳ期BOTs化療與否迄今仍有爭議LMP惡性程度低、預后好。I期5年生存率可達80%一100%,Ⅲ 期亦可達64%一96%。其復發(fā)晚，復發(fā)可延長至20年，復發(fā)率隨時間推移而增加。腫瘤的DNA倍體、微乳頭結構、浸潤種植、線粒體活性不是腫瘤復發(fā)和死亡的顯著預測指標。與生存率密切相關的預后因素是年齡、復發(fā)和手術方式，與手術負相關的是輔助治療和殘余灶。國內報道卵巢上皮性癌的5年生存率：臨床Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期分別為90. 0%、72. 7%、35. 9%、15. 0%；G1、G2、G3分別為81.4%、50. 5%、25. 0%；

現(xiàn) 狀子宮頸癌發(fā)生率在全世界女性惡性腫瘤中位居第二位，在發(fā)展中國家居首位。世界范圍內，宮頸癌每年新發(fā)病例約50萬, 我國每年新病例15萬，發(fā)病率與死亡率占世界1 /3。發(fā)病率呈上升趨勢，且趨于年輕化。發(fā)病主要原因為HPV感染。是從量變到質變，漸變到突變的連續(xù)發(fā)展過程。細胞學篩查仍是預防和控制宮頸癌的主要手段。宮頸癌是一種感染性的、可預防和治愈的疾病 已明確其病因。 認真普查和隨診可預防。 早期診斷可治愈。宮頸癌的病因學 行為因素 生物因素 病毒因素 宿主因素 環(huán)境協(xié)同因素 遺傳易感性篩 查 對 象 凡有性生活的婦女，每年均應做一次陰道細胞學檢查，對于有高危因素者，細胞學檢查應少于一年。高 危 因 素有多個性伴侶的婦女或其男性伴侶有多個性伴侶。初次性交年齡較低者。男性的性伴侶患宮頸癌者。曾有生殖道HPV感染者。人類免疫缺陷病毒感染者或患有其它性傳播疾病者。正在接受免疫抑制劑治療者。長期服用避孕藥、吸煙及有毒癮者。有宮頸病變家族史者。經(jīng)濟狀況低下的婦女 。 篩查間隔 每年一次，連續(xù)2次細胞學正?？筛?年。 連續(xù)2次HPV和細胞學正?？裳又?-5年。 篩查重點應放在高危人群上，而不是篩查次數(shù)上。檢 查 方 法 臨床檢查 宮頸/陰道細胞學檢查 HPV- DNA檢測 陰道鏡檢查及活檢 頸管刮取術 診斷性錐切細胞學篩查 制片技術 閱片技術 傳統(tǒng)宮頸涂片應用 50余年的歷史，為宮頸癌普查的初篩工具。 缺陷 取材不足，有效成分較少。 非正常細胞留在取樣器上被丟掉。 背景臟，細胞重疊，不易辨認。 細胞干燥導致形態(tài)改變，影響正確判斷。 TCT 檢 測 刮取宮頸(管)細胞→保存液小瓶→程序化處理(將標本中血液、粘液及炎性細胞與上皮細胞分離)→過濾→轉移到靜電處理過的載玻片上，制成直徑2cm的薄層細胞涂片→95%酒精固定→巴氏染色. TCT 特 點 幾乎保留了取材器上的全部樣本。 大大降低了不滿意標本的比率。 濕固定標本，結構清晰，易于鑒別。 祛除了樣本中過多的血液和黏液，減少了對上皮細胞的覆蓋。 細胞單層平鋪，減少了重疊。 等比例提取，細胞成分齊全。 每張涂片觀察細胞量減少，減輕視力疲勞。 巴 氏 分 級不足:不能反映對宮頸內瘤變的理解。沒有與組織病理學同等的術語。未提供對非癌病變和現(xiàn)有的許多特異性改變的一致性診斷 。TBS (The Bethesda System) 產(chǎn)生于1988年12月，并于1991年4月和2001年5月先后兩次修改和補充。 能明確反映有意義的形態(tài)學改變。 達到宮頸細胞學與病理學診斷報告的統(tǒng)一。 促進細胞病理與臨床的有效交流。TBS報告系統(tǒng)的評估取材 最佳時間、立即固定、注意移行帶區(qū). 24小時內不沖洗、不上藥、不同房.滿意涂片的標準 有明確的標記、有相關的臨床資料 、有足夠的保存好的上皮細胞 、 有頸管細胞。 細胞學描述性診斷 良性細胞改變、上皮細胞不正常、 其它惡性腫瘤。 TBS分級標準 良性細胞改變 ：感染，良性反應性改變 上皮細胞不正常 其它惡性腫瘤 (一) 感 染 細菌 （陰道嗜血桿菌、放線菌等) 霉菌 （白色念珠菌） 病毒 （單純皰疹病毒、人乳頭瘤病毒） 滴蟲 （陰道毛滴蟲） (二) 反應性改變 炎癥性改變 萎縮性改變 IUD反應 放療反應 上皮細胞異常 鱗狀上皮細胞異常 腺上皮細胞異常（一）鱗狀上皮細胞異常 非典型鱗狀細胞 (ASC )( atypical squamous cells) 非典型鱗狀細胞，意義不明 (ASC--US) 非典型鱗狀細胞，傾向上皮高度病變(ASC-H) ASC 上皮細胞不正常，在數(shù)量或質量上不足以診斷為上皮內病變。 反映極度的良性改變或伴隨上皮內病變。 代表兩種傾向：低估了SIL和對反應性改變過度診斷。 是一種對存在病變危險的提示,而非明確診斷。 對于各種鱗狀細胞異常都要 進一步檢查和處理。 ASC：10%-20%為潛在CINII、CINIII， 1‰為CIS。 ASC-H：強調ASC中可伴有CINII 、 CINIII。（一）鱗狀上皮細胞異常 鱗狀上皮病變 鱗狀上皮內低度病變 (LSIL) 相當于CIN1和HPV感染 鱗狀上皮內高度病變 (HSIL) 相當于CIN2和CIN3（中重度不典型增生和原位癌) 鱗狀細胞癌 (SCC)（二） 腺上皮細胞異常 非典型腺細胞 (AGC)(atypical glandular cell) 宮頸管原位癌 腺癌(頸管腺癌 、 宮內膜腺癌)宮內膜細胞異常 未經(jīng)激素替代治療的絕經(jīng)后婦女，涂片中存在宮內膜上皮細胞/宮內膜間質細胞都必須說明和追蹤。 HPV檢測 作為初篩手段和細胞學涂片檢查相比敏感性顯著高，但特異性降低。 對全世界12項研究結果的分析顯示，應用HPV檢測來預測CINII和III比巴氏涂片法絕對敏感高25-30%，但特異性降低8-10%。 HPV檢測的低特異性和高假陽性可導致焦慮，配偶關系緊張，過度治療，使其用于初篩受到限制。 對策： 限制受限年齡（30歲以上） 與細胞學涂片聯(lián)合應用 用于細胞學涂片異常的分流 陰道鏡檢查(Colposcopy) 陰道鏡是介于肉眼和低倍顯微鏡之間的放大內窺鏡，通過放大直接觀察宮頸表面血管上皮的形態(tài)結構，是一種臨床診斷方法。 應用價值 迅速鑒別宮頸的良、惡性病變，避免不必要活檢。 定位活檢，提高了陽性率和準確率。 提高宮頸癌及癌前病變的早期診斷率。 陰道鏡+鏡下活檢+頸管搔刮術可減少宮頸錐切率。 長期隨訪。 前瞻性研究。 局 限 性不能觀察頸管內的病變。假陰性率可達14%。適 應 癥陰道細胞學檢查為ASC/LSIL者。宮頸重度糜爛、白斑、觸血及不明性質的贅生物者。宮頸良性病變，治療前需進一步排除癌的可能性.宮頸癌或癌前病變，術前需了解病變范圍者。肉眼不能明確診斷的外陰、生殖道病變。亞臨床生殖道尖銳濕疣患者。 注 意 事 項應有陰道細胞學、陰道清潔度、滴蟲、霉菌等檢查結果。有炎癥者，應先治療。月經(jīng)干凈后3-7天內進行。檢查前24小時，不做陰道沖洗、婦檢、宮頸涂片、陰道上藥及性生活等。常用陰道鏡術語正常陰道鏡所見 原始鱗狀上皮 (original squamous epithelium) 柱狀上皮 (columna epithelium) 轉化區(qū) (transformation zone) 異常陰道鏡所見 醋酸白色上皮 (aceto-white epithelium) 點狀血管 (punctation) 鑲嵌 (mosaic) 白斑 (leukoplakia) 碘不著色區(qū) (iodone vessels) 不典型血管 (atypical vessels)不滿意陰道鏡所見 看不見鱗柱上皮交界。 嚴重炎癥或嚴重萎縮。 看不見宮頸。Reid陰道鏡評分系統(tǒng)（RCI） (Reid’s colposcopy index) 1985年由Reid和Scalzi提出，用量化指標來評價異常陰道鏡圖像，使其更具客觀性與準確性。通過鏡下觀察病灶的邊緣、顏色、血管改變及碘實驗，進行評分并做出診斷。關于診斷 (Diagnosis) 我國2000年推出的診斷草案基本可行。 要堅持三階梯診斷程序：（three steps，CCH process） 細胞學（C） 陰道鏡（C） 組織學（H）治療原則 CIN的級別、病變范圍。 年齡、對生育及對生活質量的要求。 是否合并持續(xù)、高危HPV感染。 隨診條件等。個體化、規(guī)范化。CIN的治療物理治療：冷凍、激光、微波、電凝等手術治療 冷刀錐切 (CKC） （Cold knife conization） 宮頸環(huán)形電切術 (LEEP） （Loop electrosurgical procedure ) 激光錐切術 (Laser conization)妊娠合并CIN 75%病變于產(chǎn)后半年內消退，主張隨診觀察。 可行陰道鏡檢查，但盡量不行活檢，尤其是不行頸管搔刮術，若陰道鏡檢查不滿意，6-12周可重復。 除外可疑浸潤性宮頸癌，其它病變均采用TCT或陰道鏡檢查隨診，產(chǎn)后6周再評估 。 如同時合并高危型HPV感染且無隨診條件者， 可行物理治療或錐切。關于處理與治療(1) (Management & Intervention)依據(jù)CIN診斷級別，參照HPV檢測，明確診療原則，使治療規(guī)范化。對病人年齡，婚育情況，病變程度、范圍、級別，以及癥狀、隨診及技術條件， 病人意愿等綜合考慮，做到治療個體化。關于處理與治療 (2) (Management & Intervention) CIN I + HPV（+）應予治療． CIN I、CIN II 主要應用物理治療． LEEP主要應用于面積較大的CIN II 和部分CIN III ；對于CIN III ，除非可切除一定的寬度（病灶外0.5cm）和高度（2.5cm）． CKC能根據(jù)病變程度和范圍，作出可靠的診斷和適宜的治療．20歲以下年輕婦女 HPV感染率高，但病變消失快， HSIL發(fā)病率低，診斷應保守，應避免過度治療。任何級別的CIN治療后均應定期隨診細胞學、陰道鏡、婦檢、必要時ECC。 1年內每3月一次 1年后每半年一次 2年后每年一次 隨訪時間10年以上 展 望(1)( Out Look ) 病毒外殼蛋白疫苗、合成多肽疫苗和核酸疫苗。 NCI用HPV16 VIP疫苗誘發(fā)抗體，可高表達自然感染者的40倍。人類第一個腫瘤疫苗，有示范意義。國際上有兩家公司（Merck，GSK）已研制HPV16,18,6,11四價疫苗。 HPV常規(guī)免疫年齡為11-12歲，最低9歲，26歲以上女性不建議免疫。 香港有售，價格大約3000港幣一針。接種第一針疫苗后，此后第二和第六個月分別追加接種疫苗一次。 日前獲準在中國大陸進行臨床研究，這項研究近期內將在我國4家大醫(yī)院開展，試驗結果顯示5年內參與試驗的婦女沒有HPV感染，那么這個疫苗有望5年后在國內普及。 展 望(2)( Out Look ) 以E6、E7 Viral oncoproteins 為 Primary targety, 誘發(fā)細胞調控免疫（CMI）和淋巴毒細胞（CILS）． 用于HSIL，持續(xù)LSIL或宮頸癌聯(lián)合治療。NCI要進行10000例臨床試驗，目前仍在探索階段。 希望在不久的將來，宮頸癌能銷聲匿跡，為廣大的女性同胞帶來福音。