一、 前言 重癥胰腺炎具有發(fā)病急，進(jìn)展快，對全身多器官功能可產(chǎn)生嚴(yán)重的損害，病死率高。及時正確的診斷和規(guī)范的治療能顯著降低死亡率，縮短住院周期，降低治療費用。目前我科重癥胰腺炎治療后死亡率低于5%，治愈率遠(yuǎn)高于全國其他醫(yī)院，積累了豐富的經(jīng)驗。為此我們制定了《重癥急性胰腺炎診斷和治療指南》，供同道參考，以期共同提高重癥胰腺炎治療水平。二、 診斷及分類 重癥急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)重癥胰腺炎指胰腺炎伴有器官衰竭和(或)局部并發(fā)癥(壞死、膿腫或假性囊腫)。①急性胰腺炎伴有臟器功能障礙，或出現(xiàn)壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發(fā)癥者，或兩者兼有。②腹部體征：上腹部明顯的壓痛、反跳痛、肌緊張、腹脹、腸鳴音減弱或消失等?？梢杂懈共堪鼔K，偶見腰肋部皮下淤斑征(Grey-Turner征)和臍周皮下淤斑征(Cullen征)。③可以并發(fā)一個或多個臟器功能障礙，也可伴有嚴(yán)重的代謝功能紊亂，包括低鈣血癥(血鈣 125 U/ L； ALT > 75 U/ L；③既往有膽石癥病史及膽絞痛或者膽源性胰腺炎發(fā)作史；④膽總管B超和CT示內(nèi)徑大于1 cm。病程分期全病程大體可以分為三期，但不是所有患者都有三期病程，有的只有第一期，有的有兩期，有的有三期。1．急性反應(yīng)期：自發(fā)病至2周，可有休克、呼吸功能障礙、腎功能障礙和腦病等并發(fā)癥。2．全身感染期：發(fā)病2周～2個月，以全身細(xì)菌感染、深部真菌感染或雙重感染為其主要臨床表現(xiàn)。3．殘余感染期：時間為發(fā)病2～3個月以后，主要臨床表現(xiàn)為全身營養(yǎng)不良，存在后腹膜或腹腔內(nèi)殘腔，常常引流不暢，竇道經(jīng)久不愈，伴有消化道瘺。 常見局部并發(fā)癥的診斷1、急性液體積聚發(fā)生于胰腺炎病程的早期，位于胰腺內(nèi)或胰周，無囊壁包裹的液體積聚。通?？坑跋駥W(xué)檢查發(fā)現(xiàn)。影像學(xué)上為無明顯囊壁包裹的液體積聚。急性液體積聚多會自行吸收，少數(shù)可發(fā)展為急性假性囊腫或胰腺膿腫。2、胰腺及胰周組織壞死指胰腺實質(zhì)的彌漫性或局灶性壞死，伴有胰周脂肪壞死。根據(jù)感染與否，又分為感染性胰腺壞死和無菌性胰腺壞死。增強(qiáng)CT是目前診斷胰腺壞死的最佳方法。在靜脈注射增強(qiáng)劑后，壞死區(qū)的增強(qiáng)度不超過50Hu(正常區(qū)的增強(qiáng)為50～150Hu)。壞死感染的特點是臨床出現(xiàn)膿毒綜合征，增強(qiáng)CT證實壞死病灶存在，有時可見氣泡征。包裹性壞死感染，臨床表現(xiàn)為不同程度的發(fā)熱、虛弱、胃腸功能障礙、分解代謝和臟器功能受累，多無腹膜刺激征，有時可以觸及上腹部或腰脅部包塊，CT掃描主要表現(xiàn)為胰腺或胰周包裹性低密度病灶。3、胰腺假性囊腫指急性胰腺炎后形成的由纖維組織或肉牙囊壁包裹的胰液積聚。急性胰腺炎患者的假性囊腫少數(shù)可通過觸診發(fā)現(xiàn)，多數(shù)通過影像學(xué)檢查確定診斷。常呈圓形或橢圓形，囊壁清晰。4、胰腺膿腫發(fā)生于急性胰腺炎胰腺周圍的包裹性積膿，含少量或不含胰腺壞死組織。根據(jù)亞特蘭大會議共識意見,已感染的胰腺假性囊腫也應(yīng)稱之為胰腺膿腫。胰腺膿腫多數(shù)情況下是由局灶性壞死液化繼發(fā)感染而形成的。膿毒綜合征是其最常見的臨床表現(xiàn)。它發(fā)生于重癥胰腺炎的后期，常在發(fā)病后4周或4周以后。有膿液存在，細(xì)菌或真菌培養(yǎng)陽性，含極少或不含胰腺壞死組織，這是區(qū)別于感染性壞死的特點。三、 重癥急性胰腺炎病理生理急性胰腺炎的病理生理通常分3期：第1期,胰腺腺泡細(xì)胞內(nèi)胰蛋白酶過早活化，激活各種損傷性胰消化酶。第2期,通過各種不同的機(jī)制和途徑發(fā)生胰腺內(nèi)炎癥。第3期,發(fā)生胰腺外炎癥,導(dǎo)致所謂的全身性炎癥反應(yīng)綜合征，包括急性呼吸窘迫綜合征。重度胰腺炎對多器官功能的影響⑴ 重癥胰腺炎對肺的損傷SAP引起的失控的炎癥反應(yīng)導(dǎo)致了ARDS的發(fā)生。革蘭氏陰性桿菌感染可能是急性胰腺炎發(fā)生ARDS的重要易患因素。炎癥因子可以協(xié)同作用促進(jìn)血管收縮，產(chǎn)生肺動脈高壓，通氣比例失調(diào)，產(chǎn)生持續(xù)性低氧血癥。在低血壓休克、細(xì)胞因子和其它炎癥介質(zhì)極易引起肺微循環(huán)障礙，肺血管通透性增加、肺間質(zhì)增寬水腫、肺泡積液、導(dǎo)致肺換氣功能障礙和ARDS的發(fā)生。ARDS是SAP早期最嚴(yán)重的并發(fā)癥和主要死因。因此，應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)、治療肺損傷，防治呼吸衰竭。⑵ 重癥胰腺炎對腎的損傷急性腎功能衰竭是SAP常見并發(fā)癥。SAP患者常有胰腺出血壞死，大量滲出，體液丟失在腹腔、腹膜后的間隙，血容量銳減、血壓下降、腎濾過壓降低以及腎臟缺血，腹腔壓力增加等，易于發(fā)生急性腎功能衰竭。重癥急性胰腺炎導(dǎo)致腎功能衰竭是多因素的損害。大量內(nèi)毒素是內(nèi)皮素最強(qiáng)烈的刺激劑，從而導(dǎo)致體內(nèi)內(nèi)皮素水平升高，而內(nèi)皮素強(qiáng)烈地收縮中、小動脈，尤其是腎動、靜脈，造成腎臟缺血、壞死、功能障礙，甚至衰竭；同時內(nèi)皮素的升高同樣會升高血中腎素-血管緊張素水平，形成一種組織缺血－內(nèi)皮素升高－組織缺血加重的惡性循環(huán)。SAP患者發(fā)生急性腎功能衰竭的危險因素有老年、既往有慢性基礎(chǔ)疾病、有心肺功能障礙、機(jī)械通氣、低血壓、少尿、昏迷和黃疸等。⑶ 重癥胰腺炎對血液循環(huán)系統(tǒng)的影響SAP?？芍滦呐K血管反應(yīng)與損害包括心功能改變、心律失常、休克、中毒性心肌炎、心包炎、心肌梗死。急性胰腺炎發(fā)生心臟損害機(jī)制可能與胰蛋白酶直接損害心肌或高濃度胰蛋白酶引起高凝狀態(tài)，促使冠狀血管內(nèi)血小板凝集及血栓形成，胰腺釋放的心肌抑制因子及壞死物質(zhì)對心肌的毒性作用有關(guān)。血管透性增強(qiáng)及胰腺區(qū)及腹腔廣泛出血、滲出可導(dǎo)致有效血循環(huán)量不足，可發(fā)生心功能不全及休克。⑷ 重癥胰腺炎對腸道的影響腸道是機(jī)體應(yīng)激的中心器官之一，腸屏障功能的完整性與SAP病情嚴(yán)重程度關(guān)系密切。在發(fā)生SAP時，由于炎癥反應(yīng)、腸道動力紊亂、腸黏膜上皮細(xì)胞過度凋亡、腸道菌群失調(diào)、細(xì)胞因子過度生成、生長因子缺乏和腸黏膜上皮細(xì)胞過度凋亡而導(dǎo)致腸黏膜屏障損傷，發(fā)生腸道衰竭。腸屏障衰竭，由腸動力改變引起的細(xì)菌過度生長和免疫抑制共同作用，導(dǎo)致細(xì)菌及內(nèi)毒素易位，腸源性細(xì)菌到達(dá)胰腺，造壞死成胰腺組織的繼發(fā)感染。胰腺及胰腺周圍組織壞死繼發(fā)感染與膿毒癥及MSOF的發(fā)生密切相關(guān)。因此，腸道衰竭被稱為SAP發(fā)生MOSF的“發(fā)動機(jī)”，控制SAP時腸道衰竭的發(fā)生對阻止疾病的發(fā)展,改善SAP患者的預(yù)后顯得至關(guān)重要。 ⑸ 重癥胰腺炎對肝功能的影響SAP時從炎癥胰組織內(nèi)釋放出的各種破壞因子，如細(xì)胞色素P450、溶血卵磷脂、胰蛋白酶、彈性蛋白酶、脂肪酶和血管活性肽等通過靜脈回流入肝臟，在導(dǎo)致肝功能異常中起重要作用，主要表現(xiàn)為肝組織細(xì)胞的變性壞死和肝小葉細(xì)胞內(nèi)線粒體和溶酶體破壞，肝細(xì)胞ATP合成障礙，細(xì)胞色素含量降低，磷酸化作用受阻。膽道壓力升高和膽道感染在患者的肝功能損害中也起重要作用，水腫胰腺造成膽道梗阻，膽紅素、膽汁酸在肝內(nèi)堆積，引起肝細(xì)胞內(nèi)膽紅素沉著，膽紅素的毒性作用，使肝細(xì)胞出現(xiàn)代謝障礙，甚至變性、壞死。而并發(fā)膽道梗阻更使膽道壓力升高，加重肝損害。重型胰腺炎由于胰腺病變波及脾靜脈，形成脾靜脈炎，導(dǎo)致血栓形成，引起脾靜脈狹窄、栓塞，形成區(qū)域性門脈高壓，更導(dǎo)致肝損害。⑹ 重癥胰腺炎與胰性腦病胰性腦病確切的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，近年來發(fā)現(xiàn)胰腺磷脂酶A2 （PPLA2）是導(dǎo)致胰性腦病的重要物質(zhì)。胰蛋白酶以及膽酸激活PPLA2，使得卵磷脂轉(zhuǎn)變成溶血性卵磷脂，后者具有強(qiáng)烈的嗜神經(jīng)性和細(xì)胞毒性，能破壞細(xì)胞膜的磷脂層，導(dǎo)致細(xì)胞代謝障礙，并且可以透過血腦屏障進(jìn)入腦循環(huán)，直接引起腦水腫、出血、壞死以及神經(jīng)細(xì)胞的脫髓鞘改變。四、 重癥急性胰腺炎的治療 常規(guī)治療(1)液體復(fù)蘇、維持水電解質(zhì)平衡和加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療。由于胰周及腹膜后大量滲出，造成血容量丟失和血液濃縮，又由于毛細(xì)血管滲漏存在，需要以動態(tài)監(jiān)測中心靜脈壓（central venous pressure， CVP）或肺毛細(xì)血管楔壓（pulmonary capillary wedge pressure，PWCP）及紅細(xì)胞壓積（haematocrit，HCT）,作為指導(dǎo)，進(jìn)行擴(kuò)容，并要注意晶體膠體比例，減少組織間隙液體潴留。應(yīng)注意觀察尿量和腹內(nèi)壓的變化，同時注意維護(hù)機(jī)體的氧供和內(nèi)臟功能監(jiān)測。(2)胰腺休息療法，如禁食、胃腸減壓、抑酸和抑制胰腺的分泌。抑制胰腺分泌主要包括①H2受體拮抗劑(雷尼替丁等)和質(zhì)子泵抑制劑(奧美拉唑等),可抑制胃液分泌,從而減少胰液分泌及防止應(yīng)激性潰瘍。②生長抑素及其類似物,可明顯抑制胰酶分泌,保護(hù)胰腺細(xì)胞,抑制溶酶體酶和炎癥介質(zhì)釋放,防止全身炎性反應(yīng)綜合征的發(fā)生,有效地減少并發(fā)癥、降低病死率?，F(xiàn)有研究顯示,生長激素和生長抑素的雙激素聯(lián)合應(yīng)用可多水平阻斷胰腺外分泌。③抑制胰酶活性,烏司他丁屬于一種廣譜酶抑制劑,有穩(wěn)定溶酶體膜、改善微循環(huán)狀態(tài),可清除氧自由基及抑制炎癥介質(zhì)的釋放,減少胰腺炎時并發(fā)癥的發(fā)生,對重型胰腺炎有較好的療效。④5-FU,被認(rèn)為是抑制胰酶合成的藥物,但其抑制免疫反應(yīng)的作用會使恢復(fù)時間延長, 所以目前已較少應(yīng)用，如果必須應(yīng)用，時間不宜太長。(3)預(yù)防性抗生素應(yīng)用：胰腺壞死后易繼發(fā)感染,且胰腺感染大多數(shù)是由腸道細(xì)菌移位所致,多為包括厭氧菌在內(nèi)的多種細(xì)菌所致的混合感染,因此確診為SAP時即應(yīng)選用廣譜、強(qiáng)效且能透過血胰屏障的抗生素,如主要針對腸源性革蘭陰性桿菌易位，應(yīng)采用能通過血胰屏障的抗生素，如喹諾酮類、頭孢他啶、碳?xì)涿赶╊惣凹紫踹虻?。另?由于SAP患者免疫功能低、長期應(yīng)用抗生素及禁食后,腸道黏膜絨毛受損造成腸道內(nèi)細(xì)菌移位感染,是并發(fā)真菌感染的重要原因。因此,應(yīng)重視真菌感染的預(yù)防、早期診斷和治療。(4)鎮(zhèn)靜、解痙、止痛處理?？捎璋捕ā⑸捷馆袎A、度冷丁等肌注。(5)可應(yīng)用中藥清胰湯胃管內(nèi)注藥，每日2次，或中藥生大黃15g，胃管內(nèi)灌注或直腸內(nèi)滴注，每日 2次。中藥皮硝全腹外敷，500g，每日2次。主要起到選擇性腸道去污作用。(6)預(yù)防真菌感染：因氟康唑?qū)^大多數(shù)念珠菌有效,可口服也可靜脈給藥且能通過血腦和血胰屏障,除輕微肝損外,其他毒副作用較少見,可作為經(jīng)驗或預(yù)防性治療首選藥,劑量為200－400mg/ｄ。(7)營養(yǎng)支持：在內(nèi)環(huán)境紊亂糾正后，在腸功能恢復(fù)前，可酌情選用腸外營養(yǎng)；一旦腸功能恢復(fù)，就要早期進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，一定要采用鼻空腸管輸注法，根據(jù)腸道功能狀況，選用合適的配方、濃度和速度，一定要逐步加量，同時嚴(yán)密觀察耐受反應(yīng)。(8)免疫治療：免疫治療能起到緩解炎癥反應(yīng)，阻斷病理過程發(fā)展的作用。特別是雙向免疫調(diào)節(jié)劑既可有效抑制炎癥發(fā)應(yīng)，又能提高免疫力，有助于防治感染?？蓱?yīng)用胸腺肽，如日達(dá)仙、基泰等皮下注射。(9)血管活性藥物的使用: 在改善微循環(huán)的病理過程中,突出地存在以缺血為特征的胰腺微循環(huán)障礙,故改善微循環(huán)對有一定治療作用。低分子右旋糖酐可減少血小板凝聚,降低血粘度,同時可提高血漿膠體滲透壓。(10)預(yù)防性治療腸道衰竭。（見并發(fā)癥的治療）(11)血液凈化技術(shù)治療血液凈化技術(shù)包括血液透析、血漿置換和血液濾過。血液透析:適用于重癥急性胰腺炎后期,沒有嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)和的腎功能障礙病人。血漿置換:具有降酶、去除炎性介質(zhì)、降低血脂、降低膽紅素和血氨以及增加吞噬細(xì)胞的吞噬功能和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除功能,對于治療高脂血癥引起的重癥急性胰腺炎有良好的效果。血液濾過:主要用于重癥急性胰腺炎早期(起病72小時內(nèi)),作為阻斷過度炎癥反應(yīng)的主要治療措施,以預(yù)防局部和全身病變急劇加重，對于高脂血癥性急性重型胰腺炎，可為主要治療措施之一?；蛘哂糜谥匕Y急性胰腺炎合并急性腎功能障礙的治療，以及重癥急性胰腺炎合并嚴(yán)重水電酸堿平衡紊亂的糾治。(12)介入治療：在局麻下股動脈插管,選擇性或超選擇性置管于腹腔動脈、胰十二指腸上動脈、胰背動脈或胰大動脈進(jìn)行區(qū)域性灌注。非手術(shù)治療對因治療是非手術(shù)治療必須遵循的原則之一。如膽源性胰腺炎務(wù)必及時解除膽道梗阻；高脂血癥胰腺炎必須設(shè)法降低血脂；高鈣性急性胰腺炎大多與甲狀旁腺功能亢進(jìn)有關(guān)，需要作降鈣治療。膽源性胰腺炎的早期非手術(shù)治療首先要判斷膽道梗阻是否解除，若存在，一定要及時解除梗阻。非手術(shù)方法有經(jīng)纖維十二指腸鏡下行Oddi括約肌切開取石或鼻膽管引流。膽源性胰腺炎的病因有時很隱蔽，如膽泥阻塞，需要通過密切的臨床觀察、肝功能化驗和影像檢查加以識別，對于非手術(shù)治療不能奏效而又懷疑有膽道梗阻者可以做ERCP以明確膽道病因，同時置管引流。高血脂性急性胰腺炎的非手術(shù)治療：近年來明顯增多，因此人院時一定要詢問高血脂、脂肪肝和家族性高血脂病史，以及是否應(yīng)用可能升高血脂的藥物，靜脈抽血時注意血漿是否已成乳糜狀，需要早期監(jiān)測血脂。三酰甘油>11.3 mmol／L易發(fā)生急性胰腺炎，需要在短時間內(nèi)降至5.65 mmol／L以下。這類患者要限用脂肪乳劑，尤其是長鏈脂肪乳劑，且避免用能升高血脂的藥物。采用小劑量低分子肝素和胰島素，能增加脂蛋白酶的活性，加速乳糜微粒的降解；快速降脂技術(shù)有血脂吸附和血漿置換。酒精性急性胰腺炎的非手術(shù)治療：針對酒精性急性胰腺炎的可能致病機(jī)制，強(qiáng)調(diào)減少胰液分泌、胃酸分泌、改善十二指腸酸化狀態(tài)；強(qiáng)調(diào)緩解Oddi括約肌痙攣，改善胰液的引流狀態(tài)。 手術(shù)治療的指征、時機(jī)及方式手術(shù)指征：(1) 膽總管有梗阻者；（2）可同時解決原發(fā)病變的（如單純的膽囊結(jié)石）；（3）經(jīng)保守治療24－48小時，癥狀無明顯改善或加重者；（4）合并腹腔間隔室綜合癥時；（5）合并膽道感染者；（6）胰腺及胰周壞死組織繼發(fā)感染者；（7）合并其它臟器壞死者；（8）暴發(fā)性胰腺炎。（9）保守治療中出現(xiàn)壞死感染者應(yīng)及時手術(shù)。手術(shù)時機(jī)：非手術(shù)治療在正規(guī)的非手術(shù)治療過程中，若疑有感染，需作CT掃描，判斷有困難時可以在CT導(dǎo)引下作細(xì)針穿刺抽吸術(shù)(FNA)，以判別胰腺壞死及胰外侵犯是否已有感染。對臨床上出現(xiàn)明顯膿毒綜合征或腹膜刺激征者，或CT上出現(xiàn)氣泡征者，可細(xì)針穿刺抽吸物涂片找到細(xì)菌或真菌者，均可判為壞死感染，應(yīng)立即轉(zhuǎn)手術(shù)治療。手術(shù)方法：根據(jù)不同病理階段及病變程度采用胰被膜松解、胰床引流、壞死組織清除，附加或不附加三造瘺。手術(shù)打擊小、引流徹底的手術(shù)方式將成為術(shù)式的發(fā)展趨勢。發(fā)生腹膜室隔高壓時需及時采用有效的措施緩解腹內(nèi)壓，方法包括腹腔內(nèi)引流、腹膜后引流以及腸道內(nèi)減壓。多器官并發(fā)癥的治療(1)急性肺損傷（ALI）及急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）SAP病人應(yīng)監(jiān)測血氣分析，如有條件應(yīng)放Swan－Ganz漂浮導(dǎo)管，用于指導(dǎo)輸液，監(jiān)測ARDS、急性肺水腫或者心功能不全。通過導(dǎo)管可以測右房壓、肺動脈楔壓、心輸出量，并可以從右心房及肺動脈取血進(jìn)行血氣分析，指導(dǎo)治療。發(fā)SAP患者生ARDS，應(yīng)當(dāng)積極糾正血液動力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài)，營養(yǎng)治療以及抗炎、抗感染治療，并使用具有保護(hù)肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞的藥物，短期應(yīng)用大劑量腎上腺皮質(zhì)激素可以預(yù)防ARDS的發(fā)生。腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用的適應(yīng)癥為：中毒癥狀明顯、嚴(yán)重的呼吸困難、有腎上腺皮質(zhì)功能減退的征象、合并心臟損傷等。出現(xiàn)低氧血癥和急性肺損傷的表現(xiàn)時，應(yīng)該拍攝胸片，排除其他原因引起的低氧血癥。一旦懷疑ARDS，應(yīng)該立即開始機(jī)械通氣以改善氧供，改善內(nèi)環(huán)境。對于輕度ARDS，清醒、血液動力學(xué)穩(wěn)定的患者可考慮使用無創(chuàng)正壓通氣，對于重癥ARDS和短期應(yīng)用無創(chuàng)通氣無明顯效果者，應(yīng)盡早經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管應(yīng)用有創(chuàng)通氣。此外，還可以使用改善胰腺、肺部及全身微循環(huán)障礙的藥物，如前列腺素E、丹參等。(2)腎功能衰竭 因休克或DIC引起ARF者，應(yīng)當(dāng)積極補(bǔ)充血容量，除了輸液，補(bǔ)充電解質(zhì)外，應(yīng)輸血漿或白蛋白等膠體，一旦休克糾正，可給適量速尿，如仍然無進(jìn)展，可給125－250ml甘露醇加大速尿劑量，如仍不能緩解，則采取血液凈化療法。血液凈化療法是救治急性腎衰的主要措施，可選用血液透析、腹膜透析、血液濾過或連續(xù)性動靜脈血液濾過，療效可靠。(3) 循環(huán)功能衰竭如果SAP患者出現(xiàn)血壓下降、頑固的心動過速、突發(fā)的嚴(yán)重心律失常，應(yīng)考慮已經(jīng)發(fā)生循環(huán)功能衰竭。治療上，除積極的液體復(fù)蘇外，應(yīng)注意糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，并治療既往存在的心血管系統(tǒng)疾病。對于無基礎(chǔ)心血管系統(tǒng)疾病的SAP患者，突然發(fā)生的循環(huán)功能障礙，往往是由難以控制的炎癥反應(yīng)和微循環(huán)障礙所導(dǎo)致的，正性肌力藥物和血管活性藥物，如西地蘭、多巴胺等，效果常不佳，在監(jiān)測24小時出入量和中心靜脈壓的同時，應(yīng)當(dāng)考慮采取血液凈化治療。(4) 腸屏障功能障礙及腸道衰竭防治腸屏障功能障礙及腸衰竭的措施有：增加胃腸動力，可使用促進(jìn)腸道蠕動，防止腸麻痹的藥物如大黃、大承氣湯等。并可補(bǔ)充益生菌，調(diào)節(jié)腸道菌群。改善腸道微循環(huán)，使用前列腺素E，丹參等。給予谷氨酰胺、生長激素、膳食纖維等促進(jìn)腸粘膜的生長，提高腸道局部免疫力，保護(hù)胃腸粘膜屏障，選擇性腸道去污染，服用腸道不能吸收的抗菌素來預(yù)防細(xì)菌易位。營養(yǎng)支持治療是SAP治療的重要組成部分。近年來，腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）在SAP治療中的作用已經(jīng)得到廣泛肯定，EN能維持腸屏障功能，是防止腸道衰竭的重要措施。EN增加腸黏膜血流灌注和促進(jìn)腸蠕動，預(yù)防腸源性感染和MSOF。防止禁食狀態(tài)下出現(xiàn)的腸道形態(tài)學(xué)的變化，降低細(xì)菌內(nèi)毒素移位，緩解細(xì)胞因子介導(dǎo)的高代謝狀態(tài)，EN還能降低機(jī)體對內(nèi)毒素和氧自由基的反應(yīng)，改善疾病的嚴(yán)重程度和預(yù)后。通過腸黏膜與營養(yǎng)素的接觸，可以直接向腸黏膜提供其代謝所需的營養(yǎng)物質(zhì)，阻止腸黏膜的氧化損傷，避免腸道屏障功能的破壞和菌群易位，維持腸道內(nèi)細(xì)菌的平衡和腸道免疫的“覺醒”狀態(tài)改善腸道的通透性，從而限制由腸道介導(dǎo)的全身炎癥反應(yīng)。防止腸道細(xì)菌失平衡而造成的腸源性敗血癥和小腸絨毛萎縮。對SAP病人實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)發(fā)現(xiàn)EN是安全可行的，能顯著改善SAP患者營養(yǎng)狀況，降低SAP感染發(fā)生率。(5) 肝功能障礙SAP有膽管炎、黃疸、膽總管擴(kuò)張在保守治療中病情惡化的，應(yīng)該在ERCP下行鼻膽管引流或內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)以解除梗阻。此外，可以使用改善肝臟局部微循環(huán)的藥物如丹參、前列腺素E等。可酌情使用保肝藥。(6) 胰性腦病胰性腦病的治療除了原發(fā)病的治療外，還包括使用脫水劑如甘露醇、甘油果糖等，糾正水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，胰島素的使用可以促進(jìn)葡萄糖的充分利用，特別是加強(qiáng)腦細(xì)胞對葡萄糖的有效利用，有助于病情的好轉(zhuǎn)，鎮(zhèn)靜劑首選安定，可適當(dāng)應(yīng)用中樞神經(jīng)系統(tǒng)營養(yǎng)藥物如維生素B12、胞二磷膽堿、彌可保等。并應(yīng)用營養(yǎng)劑（氨基酸、脂肪乳劑、脂溶維生素及水溶維生素等）。(7) 胰腺壞死組織感染SAP經(jīng)過預(yù)防性治療后增強(qiáng)CT掃描壞死超過胰腺組織大于30％的人群是感染的高危人群。壞死胰腺組織感染導(dǎo)致腹腔內(nèi)感染是SAP治療中最為棘手的問題，常需要開腹清除胰腺感染壞死組織和引流,部分病人需要多次手術(shù)。保護(hù)腸粘膜屏障，減少腸源性感染，防止細(xì)菌易位是有效控制胰腺壞死組織感染的措施之一。預(yù)防性靜脈使用抗菌素能有效降低感染發(fā)生率。近年來，強(qiáng)調(diào)預(yù)防性使用抗菌藥物特別是能透過胰腺組織的抗菌素來防治胰腺感染。Buchler等根據(jù)抗生素在胰腺內(nèi)濃度分為三組：低濃度（奈替米星、妥布霉素），中等濃度（美唑西林、哌拉西林、頭孢他定），高濃度（亞胺培南、環(huán)丙沙星、氧氟沙星）。在胰腺感染時應(yīng)選用第二組及第三組抗菌素。 局部并發(fā)癥的治療 (1)急性液體積聚：多會自行吸收，無需手術(shù)，也不必穿刺，使用中藥皮硝外敷可加速吸收，500g皮硝裝在棉布袋內(nèi)作腹部大面積外敷，每天更換兩次。(2)胰及胰周組織壞死：壞死感染，需作壞死組織清除術(shù)加局部灌洗引流；對無菌壞死原則上不作手術(shù)治療，但是癥狀明顯，加強(qiáng)治療無效者應(yīng)作手術(shù)處理；對于包裹性壞死感染，需要做壞死組織清除術(shù)加局部灌洗引流。(3)胰腺假性囊腫：囊腫長徑

踝關(guān)節(jié)又稱腳脖子，當(dāng)人在跳高、跑步、下臺階、行走時，一不小心就有可能扭傷。值得注意的是，一般的人在踝關(guān)節(jié)扭傷時，常常會立即用手去搓揉受傷的部位，以為這樣可以減輕疼痛、消除腫脹等不適。殊不知，這種做法是很不科學(xué)的，產(chǎn)生的效果將適得其反——局部出血、腫脹和疼痛加重，有時甚至造成骨折移位等嚴(yán)重后果。如何正確處理踝關(guān)節(jié)損傷呢？首先，需分清傷勢的輕重踝關(guān)節(jié)扭傷后傷肢如還能持重站立，勉強(qiáng)行走，說明傷勢較輕，可自行處理；若傷后足踝活動時有劇痛，不能持重或行走，腫脹逐漸加重，應(yīng)懷疑踝關(guān)節(jié)骨折可能，需立即送醫(yī)院拍片確診。其次，正確應(yīng)用冷敷或熱敷扭傷早期，破裂的小血管在出血，可用毛巾冷敷（冰袋、冰塊并用毛巾包?。堪胄r一次，可使血管收縮凝血，控制傷勢發(fā)展。24小時以后，急性炎癥已消退，破裂的血管已停止流血，此時可以局部熱敷，改善血液循環(huán)，促進(jìn)組織間隙滲出液吸收，利于傷處腫脹及淤血的消散，從而減輕疼痛。第三，恰當(dāng)搓揉及活動扭傷初期，腫脹及疼痛逐漸加重，不宜進(jìn)行搓揉，并應(yīng)停止傷肢活動，建議抬高患肢休息。但24小時后可做些輕柔的搓揉，即以腫脹處為中心向周圍各方向輕巧地按揉，以加快消腫散瘀。10-14天后，病情已基本穩(wěn)定，可酌情逐步加大足踝部的活動，促進(jìn)踝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)。第四，合理規(guī)范用藥損傷初期，如內(nèi)服藥或外敷活血的中草藥將加重局部血管出血，使腫脹更嚴(yán)重。24小時后，可在醫(yī)生指導(dǎo)下，內(nèi)服云南白藥、活血止痛散、跌打丸等，外用云南白藥噴劑或正骨水、紅花油等。第五，重傷者嚴(yán)格遵醫(yī)囑治療如韌帶完全斷裂、關(guān)節(jié)脫位或骨折時，一定要聽從醫(yī)生的醫(yī)囑，予以手法復(fù)位、石膏固定，或給以手術(shù)治療，以防止日后關(guān)節(jié)不穩(wěn)、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，造成踝關(guān)節(jié)的嚴(yán)重功能障礙。

原發(fā)性肝膽管結(jié)石—-始發(fā)于肝內(nèi)膽管的結(jié)石，我國常見，病變復(fù)雜，殘石率高，易復(fù)發(fā)。 是膽道外科的棘手問題，也是良性膽道病變致死亡的重要原因。病 因1、 不明確2、 與慢性炎癥、細(xì)菌感染、膽道蛔蟲、膽汁淤滯、營養(yǎng)不良有關(guān)。病 理1、 膽汁內(nèi)物質(zhì)沉積是結(jié)石形成的基礎(chǔ)2、 膽管內(nèi)炎癥是結(jié)石形成的重要因素3、 膽汁淤滯是結(jié)石形成的重要條件4、 病變沿膽管樹呈節(jié)段性或區(qū)域性分布5、 常并存不同程度肝膽管狹窄6、 結(jié)石、膽管狹窄導(dǎo)致病肝萎縮、正常肝肥大、肝臟萎縮-增生復(fù)合征7、 膽道梗阻、感染、化膿性膽管炎、慢性肝膿腫8、 晚期常發(fā)生膽汁性肝硬化及門靜脈高壓癥9、 繼發(fā)性肝內(nèi)膽管癌臨 床 表 現(xiàn)1、 隱匿型（靜止型）：僅有肝區(qū)或胸背部脹痛不適2、 梗阻型：單側(cè)肝膽管結(jié)石肝區(qū)及胸腹部疼痛，間歇性黃疸單側(cè)肝管結(jié)石并膽管狹窄，肝不對稱性腫大雙側(cè)肝管結(jié)石及肝膽管狹窄晚期，持續(xù)性黃疸 膽管炎型：結(jié)石梗阻繼發(fā)感染 肝內(nèi)梗阻性化膿性膽管炎，膽源性肝膿腫，膈下膿腫，膽管支氣管瘺 復(fù)合型：合并肝外膽管結(jié)石 +Charcot三聯(lián)癥（腹痛、寒熱、黃疸）診 斷1、 詳細(xì)病史2、影 像 學(xué) 檢 查1.， 單一檢查常難獲全面資料，兩種以上的影像檢查相互印證。是手術(shù)決策的重要步驟。2， 包括B超、CT、MRCP、PTC、ERCP、膽道引流管造影、膽道鏡等檢查。3， Bus：首選，提供重要診斷依據(jù)，但非全面的依據(jù)，指導(dǎo)術(shù)中取石，判斷殘石4， CT：顯示結(jié)石分布、膽管擴(kuò)張、肝實質(zhì)病變，全面閱讀圖片；三維立體成像顯示肝內(nèi)膽管結(jié)石、狹窄及占位MRI和MRCP： 優(yōu)點：無創(chuàng)顯示肝內(nèi)膽管樹、膽管結(jié)石、狹窄、擴(kuò)張部位及范圍，肝實質(zhì)病變。 缺點：對結(jié)石圖像顯示不如CT和Bus清晰 診斷價值優(yōu)于CT和膽道直接造影。 PTC清晰顯示肝內(nèi)外膽管結(jié)石、狹窄、擴(kuò)張及變異，以梗阻段膽管為主，有創(chuàng)，有出血、膽道感染、膽瘺等并發(fā)癥的風(fēng)險。 ERCP診斷遠(yuǎn)端膽管及乳頭病變，二級以上肝膽管易漏診，有創(chuàng)，可引起膽道感染及胰腺炎 術(shù)中術(shù)后膽道造影減少殘石發(fā)生。3、實驗檢查 肝腎功能、血生化、血清酶學(xué)檢查評估全身狀況、肝臟功能及肝硬化者Child分級 CEA、γ-GT升高者有無膽管癌分 型1、 Ⅰ型：局限型，結(jié)石局限于某一肝段或亞段膽管，多屬臨床隱匿型。2、 Ⅱ型：區(qū)域型，結(jié)石沿肝內(nèi)膽管樹局限性分布于一個或幾個肝段內(nèi)，常合并區(qū)段肝管的狹窄及受累肝段的萎縮，臨床膽管炎型。Ⅲ型：彌漫型，結(jié)石遍布雙肝膽管內(nèi)，分3種亞型： Ⅲ a型：不伴明顯肝實質(zhì)纖維化和萎縮。 Ⅲ b型：伴有區(qū)域性肝實質(zhì)纖維化和萎縮，常 合并萎縮肝段肝管的狹窄。 Ⅲ c型：伴有肝實質(zhì)廣泛性纖維化繼發(fā)膽汁性 肝硬化和門靜脈高壓癥， 常伴左右肝管或匯合部以下膽管的嚴(yán)重狹窄。3、 E型：附加型，合并肝外膽管結(jié)石，按Oddi括約肌功能分成3個亞型Ea：膽管下端功能正常Eb：膽管下端松弛Ec：膽管下端狹窄治 療1、 治療原則：“去除病灶、取盡結(jié)石、矯正狹窄、通暢引流、防治復(fù)發(fā)”2、 治療方法：手術(shù)治療為主全 身 治 療1、 控制感染：Gˉ菌和厭氧菌有效的抗生素2、 調(diào)節(jié)全身狀況：營養(yǎng)支持、控制腹水3、 改善肝功能：補(bǔ)充維生素，改善凝血功能4、 減黃：意見不一，PTCD或END5、 預(yù)防腎衰：黃疸、內(nèi)毒素血癥 肝腎綜合癥手 術(shù) 治 療1、 膽管高位切開取石是基礎(chǔ)：2、 切開肝總管達(dá)匯合部，直至顯示左右肝管及尾狀葉膽管開口。注意檢查尾狀葉膽管，必要時擴(kuò)大或切開其開口以便取石。3、 術(shù)中膽道鏡檢查膽管有無結(jié)石殘留及膽管狹窄。4、 術(shù)中B超提高殘石的檢出率;協(xié)助確定切肝范圍。5、 膽道鏡和術(shù)中B超是膽道外科醫(yī)生的得力助手。個別醫(yī)生首次手術(shù)未處理肝內(nèi)結(jié)石和狹窄膽管，僅行腹腔鏡或開腹膽囊切除術(shù)加膽總管切開取石術(shù)，術(shù)后再經(jīng)T管竇道膽道鏡反復(fù)取石，追求“微創(chuàng)”不可取。6、 肝葉部分切除術(shù)：復(fù)雜的肝內(nèi)膽管結(jié)石，同時行患側(cè)肝部分切除。7、 肝內(nèi)膽管廣泛結(jié)石采用多方位、多區(qū)段肝部分切除。肝切除術(shù)的適應(yīng)證1、 局限一段、一葉或一側(cè)肝的病變，肝內(nèi)膽管長期梗阻、肝組織明顯萎縮、纖維化者2、 膽管結(jié)石并膽管狹窄，其他方法難清除結(jié)石糾正狹窄者3、 一側(cè)膽管結(jié)石并肝內(nèi)膽管囊狀擴(kuò)張者4、 區(qū)域性肝內(nèi)膽管結(jié)石并肝膿腫，肝膽管內(nèi)或外瘺者5、 肝內(nèi)膽管結(jié)石并肝膽管出血，其他方法不能止血者6、 一側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石并肝內(nèi)膽管癌變者7、 肝門部膽管結(jié)石和(或)狹窄，為了顯露解剖結(jié)構(gòu)，需切除增生腫大的部分肝葉者多方位、多區(qū)段肝部分切除1、 方法 選擇結(jié)石集中、肝纖維化嚴(yán)重，尤其是2級以上膽管狹窄者區(qū)段切除肝臟。經(jīng)不同肝斷面膽管與切開膽總管多通道共同取石、沖洗。2、 優(yōu)點：a) 有利于取凈結(jié)石和矯正狹窄;輔以有效的內(nèi)、外引流，能降低術(shù)后殘石率、結(jié)石復(fù)發(fā)率b) 保留足夠的肝臟c) 手術(shù)創(chuàng)傷和出血較少，能減少術(shù)后并發(fā)癥，增加手術(shù)安全性。膽 道 狹 窄 的 處 理1、 II級膽管以上的膽管良性狹窄，行病變肝葉(段)切除是徹底處理結(jié)石及狹窄的方法。行肝葉切除時必須注意切除狹窄膽管。2、 位于肝門部的膽管狹窄可縱行切開狹窄環(huán)直達(dá)近端擴(kuò)張膽管，橫行縫合整形，亦可用臨近組織補(bǔ)片。3、 膽管狹窄徹底矯正后，可酌情行內(nèi)引流或外引流。4、 肝外膽管無狹窄梗阻時，不必要再作膽腸內(nèi)引流5、 無論內(nèi)引流與否，最好留置外引流管，以便術(shù)后造影和膽道鏡取石．膽 管 引 流1、 所有行膽道探查取石手術(shù)均應(yīng)放置外引流2、 內(nèi)引流手術(shù)主要適用于肝外膽管狹窄者。3、 膽腸吻合術(shù)和Oddi括約肌的功能的重新評價A、膽腸吻合后膽汁排出減慢，逆行膽道感染機(jī)會增加，各種抗返流措施難以發(fā)揮實際作用。B、返流性膽管炎可發(fā)展為慢性增生性膽管炎，最終可發(fā)生癌變。4、 膽腸吻合術(shù)消除了Oddi括約肌的對膽系的調(diào)控，故只能在去除病灶、解除梗阻、矯正狹窄后酌情通暢引流5、 切忌在肝膽管狹窄未矯正和肝內(nèi)結(jié)石未取盡的條件下行吻合手術(shù)，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥膽汁性門脈高壓癥的處理1、 PBCH是膽管結(jié)石病程晚期的表現(xiàn)。門脈高壓癥食道胃底靜脈曲張出血，嚴(yán)重威脅生命。2、 肝功能損害，凝血功能障礙，肝門部靜脈曲張給膽道手術(shù)帶來了困難。3、 而先解決膽道梗阻？先處理門脈高壓？4、 一次手術(shù)？分期手術(shù)？5、 對肝功能較好，ChildA/B級，無食道胃底靜脈曲張，或有曲張，但無出血史及出血征象者。力爭先手術(shù)處理膽道疾病。6、 行肝葉切除時必須注意切除狹窄膽管。7、 切肝時應(yīng)盡量不阻斷肝門或嚴(yán)格控制肝門阻斷的時間。8、 適當(dāng)控制切肝的體積，9、 肝功能較好，有食道胃底靜脈曲張破裂出血史，或有出血征象者，亦可同時處理膽管疾病和門脈高壓。10、 黃疸時間長，凝血功能障礙，腹水嚴(yán)重，肝功能差者，先行PTCD或ERBD。有出血時可先行食道靜脈套扎。待黃疸下降、凝血功能基本糾正后再手術(shù)。11、 結(jié)石病變廣泛，肝硬化門脈高壓癥嚴(yán)重、肝功能失代償?shù)慕K末期肝病，肝移植是唯一的治療手段。防 治 結(jié) 石 復(fù) 發(fā)國內(nèi)報道肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后殘石率為20%-40%，殘余結(jié)石多可術(shù)后膽道鏡取除。1、 廣泛肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝纖維化時，應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)母吻谐?，為避免切除太多肝臟，可行多方位、多區(qū)段肝葉切除。2、 切肝原則：解除狹窄、祛除病灶，切除毀損嚴(yán)重的肝臟；3、 術(shù)中直視下反復(fù)取石沖洗4、 切忌在膽管狹窄的遠(yuǎn)端行膽腸內(nèi)引流術(shù);5、 術(shù)中膽道鏡輔助取石6、 術(shù)中B超指導(dǎo)取石和切肝;7、 留置外引流以備術(shù)后膽道造影、沖洗和膽道鏡取石8、 術(shù)中放置T管應(yīng)遵循“短、直、粗”的原則。9、 術(shù)后膽道造影、肝膽B(tài)超、膽道鏡綜合評估膽道殘余結(jié)石