四、糖尿病腎病如何治療？根據(jù)《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2020年版）》對(duì)“糖尿病腎病診療”相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行了整理。 篩查篇 我國(guó)約有20%-40%的糖尿病患者合并糖尿病腎病，糖尿病腎病已成為終末期腎病的主要原因，有數(shù)據(jù)表明，我國(guó)40歲之前診斷為2型糖尿病的患者，罹患糖尿病腎病的風(fēng)險(xiǎn)明顯更高。 篩查時(shí)機(jī)——確診應(yīng)立即篩查 指南指出，在2型糖尿病診斷之時(shí)，即應(yīng)進(jìn)行腎臟病變的篩查，以后每年應(yīng)至少篩查1次。篩查內(nèi)容應(yīng)包括尿常規(guī)、尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和血肌酐（計(jì)算eGFR）。這種篩查方式有助于發(fā)現(xiàn)早期腎臟損傷，并鑒別其他一些常見的非糖尿病性腎病，長(zhǎng)期看可節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。 診斷篇 1.診斷依據(jù) 糖尿病腎病的臨床診斷是根據(jù)持續(xù)存在的UACR增高（推薦采用隨機(jī)尿測(cè)定UACR）和（或）eGFR下降、同時(shí)排除其他CKD。 2.對(duì)疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估 確診后應(yīng)根據(jù)eGFR進(jìn)一步判斷CKD嚴(yán)重程度。腎臟病改善全球預(yù)后指南（KDIGO）建議聯(lián)合CKD分期和白蛋白尿分期評(píng)估糖尿病腎病的進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)及復(fù)查頻率（表1）。例如，糖尿病患者eGFR為70 ml/min/1.73m^2、UACR為80 mg/g，則為糖尿病腎病G2A2，CKD進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)為中風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)每年復(fù)查1次。 表1 CKD進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)及就診頻率 3.以下情況考慮轉(zhuǎn)診至腎病科 活動(dòng)性尿沉渣異常（血尿、蛋白尿伴血尿、管型尿）； 短期內(nèi)eGFR迅速下降； 不伴糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR，特別是T1DM）； 短期內(nèi)UACR迅速增高或出現(xiàn)腎病綜合征。DR并非診斷T2DM患者糖尿病腎病的必備條件。病理診斷為糖尿病腎病的金標(biāo)準(zhǔn)，病因難以鑒別時(shí)可行腎穿刺病理檢查，但不推薦糖尿病患者，常規(guī)行腎臟穿刺活檢。 治療篇 應(yīng)對(duì)糖尿病腎病患者進(jìn)行綜合管理，如對(duì)不良生活方式進(jìn)行調(diào)整、對(duì)危險(xiǎn)因素（高血糖、高血壓、脂代謝紊亂等）進(jìn)行控制及糖尿病患者教育。 1.改變不良生活方式 如合理控制體重、糖尿病飲食、戒煙及適當(dāng)運(yùn)動(dòng)等。 2.營(yíng)養(yǎng)管理 對(duì)未開始透析的糖尿病腎病患者，推薦蛋白攝入量為0.8g/kg/d，蛋白質(zhì)來源應(yīng)以優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白為主，必要時(shí)可補(bǔ)充復(fù)方α-酮酸制劑。 3.控制血糖 推薦所有糖尿病腎病患者進(jìn)行合理的降糖治療。 SGLT-2i：研究顯示，SGLT2i有降糖之外的腎臟保護(hù)作用。對(duì)伴糖尿病腎病的T2DM患者，推薦在eGFR≥45ml/min/1.73m^2的患者中使用SGLT2i，以降低糖尿病腎病進(jìn)展和（或）心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。 GLP-1RA：研究顯示，GLP1RA能減少糖尿病患者新發(fā)大量白蛋白尿的風(fēng)險(xiǎn)，可以考慮在eGFR≥30ml/min/1.73m^2的患者中使用。 腎功能不全的患者可優(yōu)先選擇從腎臟排泄較少的降糖藥，嚴(yán)重腎功能不全患者宜采用胰島素治療。 4.控制血壓 合理的降壓治療可延緩糖尿病腎病的發(fā)生和進(jìn)展。推薦＞18歲的非妊娠糖尿病患者血壓應(yīng)控制在130/80mmHg以下。 表2 ACEI、ARB藥物的使用建議 其他藥物：醛固酮受體拮抗劑可降低尿白蛋白、延緩eGFR下降，但存在升高血鉀風(fēng)險(xiǎn)，且是否有腎臟終點(diǎn)事件獲益尚需進(jìn)一步驗(yàn)證。第三代醛固酮受體拮抗劑可降低糖尿病腎病患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。 5.糾正血脂異常 首要目標(biāo)——降低LDL-C，應(yīng)依據(jù)患者ASCVD的危險(xiǎn)高低，將LDL-C降至目標(biāo)值。 表2 不同ASCVD風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)糖尿病患者的LDL-C和非HDL-C治療目標(biāo)（mmol/L） 治療方案：臨床首選他汀類調(diào)脂藥，起始宜應(yīng)用中等強(qiáng)度他汀，根據(jù)個(gè)體調(diào)脂療效和耐受情況，適當(dāng)調(diào)整劑量。 若膽固醇水平不能達(dá)標(biāo)，可聯(lián)合其他調(diào)脂藥物（如依折麥布），針對(duì)極高?；颊呷羲÷?lián)合依折麥布4-6周后仍不達(dá)標(biāo)，可加用前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素/kexin 9型抑制劑，能獲得安全有效的調(diào)脂效果，可進(jìn)一步降低心血管風(fēng)險(xiǎn)。 ASCVD高危、極高?；颊攥F(xiàn)有調(diào)脂藥物標(biāo)準(zhǔn)治療3個(gè)月后，難以使LDLC降至所需目標(biāo)值，則可考慮將LDLC較基線降低50%作為替代目標(biāo)。 LDL-C達(dá)標(biāo)后，若TG仍高，可在他汀治療的基礎(chǔ)上加用降低TG藥物（如貝特類）如果空腹TG＞5.7mmol/L，為預(yù)防急性胰腺炎，首先使用降低TG的藥物。每年行血脂監(jiān)測(cè)，藥物治療期間需定期監(jiān)測(cè)血脂變化。 6.透析治療和移植 當(dāng)eGFR＜30ml/min/1.73m^2時(shí)，應(yīng)積極咨詢腎臟?？漆t(yī)師，評(píng)估是否應(yīng)當(dāng)接受腎臟替代治療。 隨訪與轉(zhuǎn)診篇 1.隨訪建議 患者需每年檢查UACR、血清肌酐、血鉀水平。3-4期的患者需密切隨訪CKD相關(guān)的代謝紊亂，如維生素D、血紅蛋白、碳酸氫鹽、鈣磷代謝、甲狀旁腺激素等。根據(jù)病情的嚴(yán)重程度確定患者的隨訪頻率。 2.轉(zhuǎn)診時(shí)機(jī) 出現(xiàn)下述情況的糖尿病患者應(yīng)轉(zhuǎn)診至腎病科： 糖尿病腎病進(jìn)展至4-5期，考慮腎臟替代治療； 臨床考慮非糖尿病腎病，如eGFR短期內(nèi)迅速下降、蛋白尿短期內(nèi)迅速增加、腎臟影像學(xué)表現(xiàn)異常、合并難治性高血壓等。 參考：醫(yī)脈通；中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)，中國(guó)2型糖尿病防治指南（2020年版）[J].中華糖尿病雜志，2021，13（4）：315-409.DOI：10.3760/cma.j.cn115791-20210221-00095.

慢性腎小球腎炎簡(jiǎn)稱慢性腎炎，系指蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為基本臨床表現(xiàn)，起病方式各有不同，病情遷延，病變緩慢進(jìn)展，可有不同程度的腎功能減退，具有腎功能惡化傾向和最終將發(fā)展為慢性腎衰竭的一組腎小球病。由于本組疾病的病理類型及病期不同，主要臨床表現(xiàn)可各不相同。疾病表現(xiàn)呈多樣化。1病因和發(fā)病機(jī)制僅有少數(shù)慢性腎炎是由急性腎炎發(fā)展所致（直接遷延或臨床痊愈若干年后再現(xiàn)），大部分慢性腎炎的發(fā)病機(jī)制是免疫介導(dǎo)炎癥。另外，非免疫、非炎癥機(jī)制在疾病發(fā)展過程中起重要作用，如健存腎單位長(zhǎng)期代償處于血流高灌注、高濾過和高跨膜壓的“三高”狀態(tài)，久之導(dǎo)致健存腎小球硬化。 2臨床表現(xiàn)慢性腎炎可發(fā)生于任何年齡，但以青中年為主，男性多見。多數(shù)起病緩慢、隱襲。臨床表現(xiàn)呈多樣性，蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為其基本臨床表現(xiàn)，可有不同程度腎功能減退，病情時(shí)輕時(shí)重、遷延，漸進(jìn)性發(fā)展為慢性腎衰竭。實(shí)驗(yàn)室檢查多為輕度尿異常，尿蛋白常在1～3g/d，尿沉渣鏡檢紅細(xì)胞可增多，可見管型。血壓可正?；蜉p度升高。腎功能正?；蜉p度受損（肌酐清除率下降或輕度氮質(zhì)血癥），這種情況可持續(xù)數(shù)年，甚至數(shù)十年，腎功能逐漸惡化并出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)（如貧血、血壓增高等），進(jìn)入尿毒癥。如血壓控制不好，腎功能惡化較快，預(yù)后較差。另外，部分患者因感染、勞累呈急性發(fā)作，或用腎毒性藥物后病情急驟惡化，經(jīng)及時(shí)去除誘因和適當(dāng)治療后病情可一定程度緩解，但也可能由此而進(jìn)入不可逆慢性腎衰竭。多數(shù)慢性腎炎患者腎功能呈慢性漸進(jìn)性損害，病理類型為決定腎功能進(jìn)展快慢的重要因素（如系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎進(jìn)展較快，膜性腎病進(jìn)展常較慢），但也與是否合理治療相關(guān)。3病理病理類型多樣，常見的有系膜增生性腎小球腎炎（包括IgA和非IgA系膜增生性腎小球腎炎）、系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎、膜性腎病及局灶節(jié)段性腎小球硬化等，病變進(jìn)展至后期，所有上述不同類型病理變化均可轉(zhuǎn)化為程度不等的腎小球硬化，伴腎小管萎縮、腎間質(zhì)纖維化。疾病晚期腎臟體積縮小、腎皮質(zhì)變薄，病理類型均可轉(zhuǎn)化為硬化性腎小球腎炎。 4診斷凡尿化驗(yàn)異常（蛋白尿、血尿、管型尿）、水腫及高血壓病史達(dá)一年以上，無論有無腎功能損害均應(yīng)考慮此病，在除外繼發(fā)性腎小球腎炎及遺傳性腎小球腎炎后，臨床上可診斷為慢性腎炎。 5鑒別診斷1．繼發(fā)性腎小球疾病如狼瘡腎炎、過敏性紫癜腎炎、糖尿病腎病等，依據(jù)相應(yīng)的系統(tǒng)表現(xiàn)及特異性實(shí)驗(yàn)室檢查，一般不難鑒別。2. AIport綜合征常起病于青少年，患者有眼（球型晶狀體等）、耳（神經(jīng)性耳聾）、腎（血尿，輕、中度蛋白尿及進(jìn)行性腎功能損害）異常，并有陽性家族史（多為性連鎖顯性遺傳）。3.其他原發(fā)性腎小球?。?）癥狀性血尿和/或蛋白尿（隱匿性腎小球腎炎：尿蛋白＜1g/d，無水腫、高血壓和腎功能減退。（2）急性腎炎：有的慢性腎炎起病時(shí)較急，很像急性腎炎，但大多沒有急性腎炎的特征表現(xiàn)：前驅(qū)感染距腎炎1～3周、一過性補(bǔ)體C3下降、自愈傾向，有助于鑒別。4.原發(fā)性高血壓腎損害呈血壓明顯增高的慢性腎炎需與原發(fā)性高血壓繼發(fā)腎損害（即良性小動(dòng)脈性腎硬化癥）鑒別，后者先有較長(zhǎng)期高血壓，其后再出現(xiàn)腎損害，尿改變輕微（微量至輕度蛋白尿，可有鏡下血尿及管型），常有高血壓的其他靶器官（心、腦）并發(fā)癥。5.慢性腎盂腎炎多有反復(fù)發(fā)作的泌尿系感染史、并有影像學(xué)及腎功能異常者，尿沉渣中常有白細(xì)胞，尿細(xì)菌學(xué)檢查陽性可資區(qū)別。6治療應(yīng)以防止或延緩腎功能惡化、防治嚴(yán)重合并癥為主要目的?？刹捎孟铝芯C合治療措施。1.積極控制高血壓和減少尿蛋白高血壓和尿蛋白是加速腎小球硬化、促進(jìn)腎功能惡化的重要因素，積極控制高血壓和減少尿蛋白是兩個(gè)重要的環(huán)節(jié)。慢性腎炎常有鈉水潴留引起容量依賴性高血壓，故高血壓患者應(yīng)限鹽（NaCl＜6g/d）；可選用噻嗪類利尿劑，如氫氯噻嗪。Ccr＜30ml/min時(shí)，噻嗪類無效應(yīng)改用袢利尿劑，但一般不宜過多、長(zhǎng)久使用。ACEI或ARB除具有降低血壓作用外，還有減少尿蛋白和延緩腎功能惡化的腎臟保護(hù)作用，為慢性腎炎治療高血壓和/或減少尿蛋白的首選藥物。通常要達(dá)到減少尿蛋白的目的，應(yīng)用劑量常需高于常規(guī)的降壓劑量。腎功能不全患者應(yīng)用ACEI或ARB要防止高血鉀，血肌酐大于264μmol/L（3mg/d1）時(shí)務(wù)必嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血肌酐、血鉀，防止副作用發(fā)生。此外，還可聯(lián)合或選用β受體阻滯劑，鈣離子通道阻滯劑等。2.限制食物中蛋白及磷入量腎功能不全氮質(zhì)血癥患者應(yīng)限制蛋白及磷的入量，采用優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食或加用必需氨基酸或α-酮酸。3.糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物鑒于慢性腎炎包括多種疾病，故此類藥物是否應(yīng)用，宜區(qū)別對(duì)待。但患者腎功能正常或僅輕度受損，腎臟體積正常，病理類型較輕（如輕度系膜增生性腎炎、早期膜性腎病等），尿蛋白較多，如無禁忌者可試用，無效者逐步撤去。4.抗凝、纖溶及抗血小板解聚藥物此類藥物可抑制纖維蛋白形成、血小板聚集，降低補(bǔ)體活性，但療效不肯定。5.避免加重腎臟損害的因素避免感染、勞累、妊娠及腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素、含馬兜鈴酸中藥等）等可能導(dǎo)致腎功能惡化的因素。

我們經(jīng)?？梢月牭侥衬车昧四蚨景Y，需要透析，需要換腎，那么，到底什么是尿毒癥呢？！尿毒癥是一個(gè)常見病，而且，越來越多。所謂尿毒癥就是腎功能衰竭，我們正常人有兩個(gè)腎臟，當(dāng)然極個(gè)別人會(huì)有一個(gè)，或者三個(gè)，四個(gè)腎臟。不要認(rèn)為多長(zhǎng)個(gè)腎臟就是好事，那些多余的腎臟并不能增加腎臟的功能，如果非要說有啥作用，那只能說有副作用，就象有些人長(zhǎng)六個(gè)指頭一樣，他的功能往往是不正常的。什么是腎衰竭呢？簡(jiǎn)單地說，就是腎臟壞了，而且，是兩個(gè)腎臟都?jí)牧恕＞拖髾C(jī)器的一個(gè)重要零件壞了一樣。我們的身體就會(huì)出現(xiàn)故障。腎臟肯定是一個(gè)重要的器官，腎臟到底有什么具體的功能？！總體來說，腎臟有兩方面的功能，一個(gè)是排泄功能，這是最主要的。它通過我們排泄尿來完成。排尿很簡(jiǎn)單，但腎臟生成尿卻是一個(gè)相當(dāng)復(fù)雜的過程，遠(yuǎn)比生產(chǎn)酒要復(fù)雜得多得多。通過這一過程，機(jī)體可以排泄我們身體不需要的水，代謝廢物以及毒物，維持身體內(nèi)部環(huán)境的穩(wěn)定。比如說，我們平常喝了很多水，或很多稀飯，很多啤酒，并沒有感到很難受，那都是由于我們有一對(duì)忠實(shí)的腎臟。腎臟的另一個(gè)主要功能是內(nèi)分泌，就是通過分泌一些激素，來調(diào)節(jié)血細(xì)胞生成，調(diào)節(jié)我們的血壓，調(diào)節(jié)骨頭的代謝。當(dāng)腎臟壞了之后，我們就會(huì)貧血，就會(huì)高血壓，骨頭也會(huì)變得容易骨折。尿素癥病人都有那些癥狀？！尿中含有多種毒素，當(dāng)尿毒癥時(shí)，腎臟排毒能力下降，尿中的毒素減少，尿作為一種有機(jī)肥料，她的作用就減小了，毒素就會(huì)在血液內(nèi)堆積。機(jī)體就會(huì)中毒，從而出現(xiàn)全身各個(gè)系統(tǒng)的中毒癥狀。加上排水能力差，內(nèi)分泌功能紊亂。使得尿毒癥的表現(xiàn)更為復(fù)雜。常見的表現(xiàn)有：水腫，高血壓，貧血，面色萎黃，惡心，嘔吐，口中有化肥味道，皮膚瘙癢，呼吸困難，心慌，悶氣等。根據(jù)尿毒癥病因的不同，表現(xiàn)上也會(huì)有一些差別，尿毒癥是由什么引起來的呢？好好的腎臟怎么就壞了呢？！其實(shí)，尿毒癥是有多種疾病所導(dǎo)致的。常見的有慢性腎炎，腎盂腎炎，高血壓，糖尿病，多囊腎，系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎，紫癜性腎炎等，這些疾病，有些原發(fā)于腎臟，有些是累及到腎臟，對(duì)腎臟造成損害，損害逐漸逐漸加重，最終都會(huì)導(dǎo)致腎衰竭。腎衰竭大多是一個(gè)緩慢的過程，甚至是非常隱蔽的。很多病人，剛剛發(fā)現(xiàn)，其實(shí)就已經(jīng)到了晚期。我們?cè)鯓影l(fā)現(xiàn)自己的腎臟有病呢？！凡是出現(xiàn)了不明原因的水腫，不明原因的高血壓，不明原因的貧血，經(jīng)常腰酸腿軟，食欲下降，就要想到腎臟有病的可能，到醫(yī)院做一些簡(jiǎn)單的檢查，比方說化幾塊錢查個(gè)尿，如有問題，在查個(gè)腎功能，就能夠明辨是非。但關(guān)鍵是要重視，有病要早看?；剂四蚨景Y在飲食上應(yīng)該注意那些問題？！一個(gè)人小時(shí)侯吃什么，母親說了算，叫你吃人奶就吃人奶，叫吃牛奶就吃牛奶；長(zhǎng)大以后，自己說了算，但一旦患了尿毒癥，他吃什么，則是醫(yī)生說了算。首先，這些病人應(yīng)該少吃鹽，但并不是不吃，更沒有必要吃所謂的藥鹽；如果病人沒有水腫，尿量也不比平時(shí)少，飲水，喝稀飯就不必執(zhí)意限制，如果腫得厲害，尿量又很少，那么飲水就要減少。主食應(yīng)該以家常便飯為主，但要少吃豆類制品，比如什么豆腐，豆芽，豆腐皮等，雞蛋，瘦肉，魚等高蛋白飲食，要少吃，如吃雞蛋，盡量不吃蛋黃。另外，可以多吃一些新鮮蔬菜。尿毒癥病人平時(shí)應(yīng)該注意那些問題呢？！尿毒癥病人抵抗力低，平時(shí)容易感冒，發(fā)熱，拉肚，這些小病對(duì)于正常人一般來說無關(guān)緊要，甚至還是好事，因?yàn)?，他可以因此得到親人比平時(shí)多幾倍的關(guān)心和體貼，從而感到親情的溫馨。但對(duì)于尿毒癥病人往往卻是災(zāi)難性的，病情可因此突然加重。所以，平時(shí)應(yīng)該注意保暖，注意飲食衛(wèi)生，避免勞累。一旦感覺身體不舒服，立即看醫(yī)生?？磥恚蚨景Y是一個(gè)嚴(yán)重的疾病，它的治療效果怎么樣呢？！目前，尿毒癥的治療取得了很大的進(jìn)展，籠統(tǒng)地說，只要有錢，就能生活得很好，甚至象一個(gè)正常人一樣。具體地說，輕的病人經(jīng)過內(nèi)科用藥治療，病情可以好轉(zhuǎn)或者穩(wěn)定，這些藥物目前發(fā)展很快，效果也非常好。晚期病人，在用藥的基礎(chǔ)上，就必須采取透析或者換腎。換腎很貴嗎？一般人能否換得起？！是有點(diǎn)貴，換腎又叫腎移植，手術(shù)大約需要3~6萬塊錢，以后每年還需要1~3萬維持。但成功之后，生活質(zhì)量要比透析病人高得多。每個(gè)病人換幾個(gè)腎呢？動(dòng)物腎臟可以嗎？！一個(gè)，只換一個(gè)夠了，最好是親屬腎，但目前大多則是尸體腎。動(dòng)物腎臟是絕對(duì)不行的，如果動(dòng)物腎臟也管用，那可太好了，起碼便宜得多，也好找。透析是怎么回事？！透析就是洗腎，有兩種方法，一個(gè)是血液透析，一般每周三次，每次4、5個(gè)小時(shí)，需要機(jī)器，必須在醫(yī)院進(jìn)行。另一個(gè)是腹膜透析，不需要機(jī)器，病人可以在家里自己給自己透析，比較簡(jiǎn)單，相對(duì)也稍便宜一些。兩種透析的方法效果差不多，都有很好的療效。一個(gè)病人透析多少次能治好病呢？！不能論多少次，一般都需要終身透析治療，除非這中間做了腎移植。這種長(zhǎng)期不間斷的治療，病人的經(jīng)濟(jì)一般能承受得了嗎？！據(jù)我觀察，能夠承受的病人在逐年增加。作為醫(yī)生，我非常希望他們能承受得起。