心臟是人體最重要的臟器之一，負(fù)責(zé)泵出血液到全身的臟器和組織。如果把心臟比作是我們?nèi)梭w的發(fā)動(dòng)機(jī)，那么供給心臟血液的冠狀動(dòng)脈就是發(fā)動(dòng)機(jī)的油路。一旦冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)閉塞，就會(huì)出現(xiàn)心肌梗死（以下簡(jiǎn)稱心梗）。急性心梗是院外導(dǎo)致死亡的最常見的心血管疾病，也是導(dǎo)致猝死的最常見的心血管急癥。誘發(fā)因素1.過(guò)度勞累。過(guò)度疲勞或超負(fù)荷的體力勞動(dòng)，交感神經(jīng)亢進(jìn)，往往使心臟負(fù)擔(dān)突然加重，心肌需氧量大幅度增加，且易導(dǎo)致冠脈斑塊破裂，急性閉塞血管，誘發(fā)急性心肌梗死發(fā)作。避免勞累，勞逸結(jié)合很重要!2.情緒過(guò)度激動(dòng)。激動(dòng)、緊張、憤怒等激烈的情緒變化，交感神經(jīng)極度興奮，血壓升高，且波動(dòng)大，也是促使冠脈斑塊不穩(wěn)定破裂，誘發(fā)急性心肌梗死的重要因素。情緒平和，樂觀心態(tài)很重要!3.暴飲暴食。不少急性心肌梗死病例發(fā)生于暴飲暴食當(dāng)時(shí)或之后不久。進(jìn)食大量富含高脂肪高熱量的食物后，血脂濃度突然升高，血黏稠度明顯增加，血小板聚集性增高；飽餐后消化系統(tǒng)如胃、肝、腸等器官需要大量血液供給，交感神經(jīng)興奮性增高、心率增快、血壓升高、增加了心臟負(fù)擔(dān)，心肌耗氧量增加，且血供相對(duì)減少；容易誘發(fā)胃-冠狀動(dòng)脈反射，引發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣收縮，血供減少，心肌缺血加重。以上種種原因，均是暴飲暴食導(dǎo)致急性心肌梗死發(fā)作的重要原因。合理膳食，避免暴食很重要!4.天氣變化過(guò)大。每逢秋冬季節(jié)是急性心梗的高發(fā)季節(jié)，氣溫急劇變化，溫差波動(dòng)大，特別當(dāng)天氣突然變冷，更容易導(dǎo)致血管收縮明顯，血壓升高波動(dòng)、心率增快等變化，從而誘發(fā)急性心梗發(fā)作。關(guān)注氣候，添衣保暖很重要！5.便秘。便秘在老年人當(dāng)中十分常見。臨床上，因便秘時(shí)屏氣用力，心肌收縮增強(qiáng)，誘發(fā)心肌缺血，導(dǎo)致急性心肌梗死的老年人并不少見，必須引起老年人的足夠重視。大便通暢，避免用力很重要?。▓D源：太帥圖庫(kù)）6.吸煙。吸煙可誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣，減少心肌供血供氧；誘發(fā)交感神經(jīng)興奮，升高血壓及心率，增加心肌耗氧增加；促使斑塊破裂，血小板聚集性升高等多種機(jī)制誘發(fā)急性心肌梗死發(fā)生。特別是在密閉環(huán)境中大量主動(dòng)或被動(dòng)吸煙（如棋牌室），更容易誘發(fā)急性心梗發(fā)生。戒煙真的很重要！心梗高危人群心梗的高危人群包括：老年、糖尿病、吸煙、合并高血壓、高血脂、肥胖、父母有早發(fā)冠心病史者。心梗的先兆癥狀北京胸科醫(yī)院心臟中心主任張健在臨床工作20多年，做過(guò)8000多例心梗手術(shù)，他總結(jié)出了12個(gè)心梗容易被忽視的征兆：心梗預(yù)兆一：胸口被膠帶纏繞胸口感覺被膠帶纏繞，或有一種被束縛感，要當(dāng)心是心梗的預(yù)兆。心梗預(yù)兆二：雙耳突聾雙耳突聾跟心血管堵塞有直接的關(guān)系。在張健醫(yī)生接觸的心絞痛患者中，有很多都會(huì)出現(xiàn)聽力下降，有的雙耳嗡嗡響，術(shù)后馬上癥狀消失。所以，聽力突然下降，是心絞痛的一個(gè)早期癥狀。心梗預(yù)兆三：牙痛牙痛，尤其是牙痛的部位確實(shí)存在牙病，特別容易誤診漏診。所以，高危人群牙痛，先要排除心肌缺血的問題。心梗預(yù)兆四：頭暈高危人群經(jīng)常頭暈，或長(zhǎng)期頭暈，要小心是心梗的征兆。心梗預(yù)兆五：腳底疼痛張健醫(yī)生遇到很多患者都有反映腳底疼痛。腳底針刺一樣的疼痛，也是心絞痛的一個(gè)表現(xiàn)。這種癥狀雖然不多見，但是千人千面，心臟報(bào)警的途徑也是千變?nèi)f化。心梗預(yù)兆六：肩胛骨疼張健醫(yī)生曾遇到一個(gè)女性患者，肩胛骨好像漏風(fēng)一樣，絲絲地疼痛。機(jī)緣巧合發(fā)現(xiàn)心血管問題，治療后不疼了。所以，高危人群伴有肩胛骨疼痛的要注意，這可能是心梗的征兆。心梗預(yù)兆七：左上肢無(wú)力左上肢無(wú)力的情況并不是個(gè)例，很多患者表現(xiàn)就是左側(cè)肩胛骨和左上肢的難受，酸脹，有的使不上力氣，檢查發(fā)現(xiàn)是心肌缺血。通過(guò)藥物或者手術(shù)改善之后，癥狀很快消失。心梗預(yù)兆八：左腿酸麻脹疼張健醫(yī)生曾遇到一個(gè)女性患者，術(shù)前幾個(gè)月左腿一直酸麻脹疼，針灸拔罐都沒什么用，結(jié)果手術(shù)改善心血管問題后，腿不疼了。所以左腿酸脹這個(gè)癥狀，可能也是心梗預(yù)兆。所以左腿的酸麻脹痛，對(duì)于高危人群，要高度懷疑心血管問題。心梗預(yù)兆九：頭疼張健醫(yī)生曾遇到一位老年女性，活動(dòng)走路就會(huì)頭疼，后腦勺疼。直到發(fā)現(xiàn)右冠出現(xiàn)嚴(yán)重狹窄而且鈣化，處理后頭痛就消失?？梢?，高危人群伴有頭疼的要注意了，這可能是心梗的征兆。心梗預(yù)兆十：突然變懶、乏力這個(gè)癥狀在高齡老人當(dāng)中比較常見。沒有其它不適，就是會(huì)感覺就是乏力，嗜睡，不想動(dòng)，犯懶，這時(shí)候要高度警惕心肌缺血問題。心梗預(yù)兆十一：臍周疼痛張健醫(yī)生曾遇到一個(gè)50歲左右的患者，早晨遛彎回來(lái)后肚臍周疼，以為是鬧肚子，但疼的卻越來(lái)越強(qiáng)烈。到醫(yī)院后，醫(yī)生結(jié)合天氣寒冷、體溫不高、年齡和癥狀，查心電圖發(fā)現(xiàn)心梗。血栓抽吸手術(shù)后，臍周疼痛就消失了。所以臍周疼痛，對(duì)于心梗的高危人群，要高度懷疑心梗前兆。心梗預(yù)兆十二：睜不開眼睛張健醫(yī)生曾遇到一個(gè)中年男性，8年睜不開眼睛。結(jié)果檢查心臟后發(fā)現(xiàn)心衰，前降支堵了99%。馬上手術(shù)通開血管后，眼睛能睜開了。雖然無(wú)法考證心臟缺血和眼睛之間的關(guān)系，但是大家要留意下，如果眼睛突然看不清了，甚至睜不開了，也要關(guān)注一下自己的小心臟。心梗的典型癥狀心梗，也就是給心臟供血的血管被血栓堵死了，導(dǎo)致了心肌缺血、壞死。所以典型的癥狀確實(shí)大多數(shù)位于心臟所在胸部。1、胸痛胸悶+大汗胸痛和大汗，是急性心梗病人最典型癥狀。多在人休息、安靜的時(shí)候突然發(fā)生，疼痛常從胸骨后或心前區(qū)開始，范圍至少一個(gè)巴掌大小。心梗發(fā)作時(shí)典型癥狀為胸骨后或心前區(qū)劇烈的壓榨性疼痛，可向左上臂、下頜、頸部、背或肩部放射，像胸口放了塊大石、或用膠帶纏了幾圈。還常伴有莫名的恐懼、焦慮感。2、持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)除非發(fā)生心臟驟停，其實(shí)大部分急性心梗并不會(huì)像電視劇里那樣發(fā)病后立刻昏倒?，F(xiàn)實(shí)中急性心梗的胸痛癥狀，一般超過(guò)15分鐘甚至數(shù)小時(shí)以上且不會(huì)自行緩解，服用硝酸甘油或速效救心丸也無(wú)效。3、心電圖定位診斷①下壁心肌梗死:?壞死型Q波出現(xiàn)在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)右冠狀動(dòng)脈或左回旋支；②前間壁心肌梗死:?壞死型Q波出現(xiàn)在V1、V2(V3)導(dǎo)聯(lián)左前降支；③前壁心肌梗死:?壞死型Q波出現(xiàn)在V3~V5導(dǎo)聯(lián)左前降支；④廣泛前壁心肌梗死:?壞死型Q波出現(xiàn)在V1~V5(V6、Ⅰ、aVL)導(dǎo)聯(lián)左前降支；⑤側(cè)壁心肌梗死:?壞死型Q波出現(xiàn)在Ⅰ、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)左前降支或左回旋支；⑥正后壁心肌梗死:?壞死型Q波出現(xiàn)在V7~V9導(dǎo)聯(lián)左回旋支或右冠狀動(dòng)脈；⑦右室心肌梗死:?壞死型Q波出現(xiàn)在(V1)V3R~V6R導(dǎo)聯(lián)右冠狀動(dòng)脈。心梗如何急救心梗如何急救早期、快速并完全地開通梗死相關(guān)動(dòng)脈是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵，盡早到達(dá)醫(yī)院才能保證后續(xù)及時(shí)的治療。當(dāng)患者在院外發(fā)生疑似心梗的癥狀時(shí)（胸痛），首先不要慌張，如心梗發(fā)作時(shí)有他人陪同，陪同人員要撥打“120”電話，患者應(yīng)停止活動(dòng)，保持鎮(zhèn)靜，隨身攜帶有急救用藥者可舌下含服硝酸甘油一片，有條件者或有專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)下可口服阿司匹林以及氯吡格雷（或替格瑞洛）。心梗發(fā)作時(shí)，如果身邊無(wú)其他人陪同，要做以下這幾件事進(jìn)行自救：第一，撥打“120”急救電話，告知接線員您的準(zhǔn)確位置，說(shuō)明自己可能是急性心梗發(fā)作；第二，保持房間門開放狀態(tài)，以便急救人員到達(dá)后能夠順利進(jìn)入房間；第三，在最靠近門的合適位置平臥休息，保證急救人員到達(dá)后能夠第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)您；第四，可舌下含服硝酸甘油一片，有條件者可口服阿司匹林以及氯吡格雷（或替格瑞洛）；（1）非醫(yī)務(wù)人員或者不具備鑒別診斷能力的人，吃阿司匹林可能有不良反應(yīng)。所以對(duì)公眾而言，不推薦在胸痛的病人吃阿司匹林。（2）硝酸甘油能夠緩解心絞痛癥狀，尤其是對(duì)之前診斷過(guò)冠心病，有心絞痛的病人可以服用。但對(duì)于初次發(fā)生心臟癥狀的病人不適用。此外，特別提醒大家的是，血壓偏低尤其是低于90/60mmHg的患者，不能舌下含服硝酸甘油進(jìn)行急救，因?yàn)橄跛岣视陀袛U(kuò)管降壓作用，它有可能導(dǎo)致血壓進(jìn)一步下降，從而影響到各個(gè)臟器包括心臟的供血。第五，盡量舒緩情緒，耐心等待。

進(jìn)一步規(guī)范我國(guó)先心病治療中國(guó)人民解放軍海軍總醫(yī)院心臟中心李田昌先天性心臟病指的是以下兩種情況：一是在人胚胎發(fā)育時(shí)期，由于心臟及大血管的形成障礙而引起的局部解剖結(jié)構(gòu)異常，二是胎兒時(shí)期的正常生理通道，在出生后本來(lái)應(yīng)該自動(dòng)關(guān)閉但未能及時(shí)閉合，導(dǎo)致該通道長(zhǎng)期留存，簡(jiǎn)稱為先心病。資料顯示，先天性心臟病是我國(guó)出生缺陷的首位畸形，發(fā)病率占新生嬰兒的6.87‰至14.39‰之間，我國(guó)每年新增的先天性心臟病患兒有15萬(wàn)至20萬(wàn)例。先心病是一系列先天性心臟、血管發(fā)育和形態(tài)結(jié)構(gòu)異常性疾病的總稱，局部形態(tài)結(jié)構(gòu)異常的部位和形態(tài)不同，其對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響也不相同，出現(xiàn)臨床表現(xiàn)的早晚、輕重以及對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育和預(yù)后的影響也不相同，不能等同對(duì)待；有些先心病對(duì)患兒生長(zhǎng)發(fā)育和健康不會(huì)造成任何不利影響，可終生不需要治療；有些則需要在出生后1-2天甚至數(shù)小時(shí)內(nèi)進(jìn)行緊急救治，才有可能保住患兒性命；而絕大多數(shù)先心病患者需要接受擇期治療。絕大多數(shù)先心病在疾病適當(dāng)時(shí)期、經(jīng)過(guò)適當(dāng)?shù)耐饪剖中g(shù)或是介入治療，可達(dá)到完全根治的目的；反之，則可演變?yōu)殡y治之癥或不治之癥。以往，先心病的治療主要依靠外科手術(shù)矯治，外科手術(shù)治療適應(yīng)證廣，技術(shù)成熟度高，但存在需要體外循環(huán)、手術(shù)創(chuàng)傷大、遺留手術(shù)瘢痕等缺陷。近二十年來(lái)，先天性心臟病的介入治療取得了令人滿意的效果，由于其不需要體外循環(huán)，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，深受廣大患者和醫(yī)務(wù)人員喜愛。流行病學(xué)資料顯示：房間隔缺損、室間隔缺損和動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等簡(jiǎn)單的心臟畸形約占先心病總數(shù)的70%-80%，絕大多數(shù)均可通過(guò)介入治療的方法得以根治。但介入治療需要通過(guò)外周血管穿刺置管技術(shù)才能實(shí)現(xiàn)，患兒過(guò)小，由于外周血管直徑太細(xì)，會(huì)明顯增加血管損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率，制約了其應(yīng)用。采用胸腔鏡進(jìn)行的先心病手術(shù)矯治以及雜交手術(shù)治療（外科手術(shù)聯(lián)合介入治療）為先心病患者提供了更多的選擇，成為近10年來(lái)先心病治療的熱點(diǎn)。雜交手術(shù)治療主要應(yīng)用在一些復(fù)雜的先心病治療領(lǐng)域，可減少手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)，縮短體外循環(huán)的時(shí)間，減少開胸手術(shù)的次數(shù)，有效提高治療效果，越來(lái)越顯示出其優(yōu)越性。與西方發(fā)達(dá)國(guó)家相比較，我國(guó)先心病診療工作起步較晚，專業(yè)醫(yī)師隊(duì)伍缺乏，且存在地域發(fā)展的不均衡性；由于我國(guó)前一時(shí)期先心病診療技術(shù)發(fā)展滯后所積存的先心病患者中有相當(dāng)一部分錯(cuò)過(guò)了最佳治療時(shí)機(jī)，甚至徹底喪失了根治時(shí)機(jī)；我們還應(yīng)該看到，目前我國(guó)許多地方先心病的診療是由不具備系統(tǒng)先心病專業(yè)知識(shí)的醫(yī)生來(lái)完成的。在當(dāng)前國(guó)內(nèi)外先心病救治技術(shù)快速推廣和普及的今天，我國(guó)先心病救治領(lǐng)域依然面臨著患者基數(shù)大、病情差異大、病程跨度大以及缺乏專業(yè)醫(yī)師、缺乏行業(yè)規(guī)范、缺乏科普教育的“三大三缺乏”現(xiàn)象。盡管國(guó)內(nèi)對(duì)先心病重視程度日益增強(qiáng)，面對(duì)各種先心病救治新技術(shù)的快速涌現(xiàn)、以及從事先心病外科治療和介入治療的專業(yè)醫(yī)生各自為政的從業(yè)局面，多數(shù)非先心病專業(yè)的醫(yī)生仍舊籠統(tǒng)地恪守“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”的傳統(tǒng)觀念，不加區(qū)別地對(duì)待各種不同類型、不同預(yù)后的先心病患者，甚至誤將早診斷等同于早治療，“內(nèi)科見洞能堵就堵、外科見孔能補(bǔ)就補(bǔ)”的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。令人高興的是，最近十多年來(lái)，在政府的正確引領(lǐng)和關(guān)注下，國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)界依托中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)開展了一系列的先心病救治活動(dòng)，伴隨著各項(xiàng)以先心病防治為主題的健康教育活動(dòng)的開展，數(shù)以萬(wàn)計(jì)的先心病患兒得以救治，極大地促進(jìn)了我國(guó)先心病診療工作的開展。筆者認(rèn)為，為進(jìn)一步提高我國(guó)先心病總體治療水平，有必要從以下幾個(gè)方面進(jìn)一步規(guī)范我國(guó)的先心病救治工作。1.構(gòu)建以先心病疾病鏈為導(dǎo)向的心臟內(nèi)外科醫(yī)師聯(lián)合會(huì)診體制。參照國(guó)際先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，在三級(jí)甲等醫(yī)院逐步試行并推行實(shí)質(zhì)性的心臟中心運(yùn)行模式，構(gòu)建和推行由心血管內(nèi)、外科醫(yī)師共同參與的先心病聯(lián)合會(huì)診體制，本著以人為本的原則，綜合評(píng)估先心病患兒各項(xiàng)生理和病理參數(shù)，制定包含先心病治療時(shí)機(jī)和治療方法等內(nèi)容的個(gè)性化治療方案，確?；颊呃孀畲蠡?。目前，在國(guó)內(nèi)絕大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，先心病內(nèi)、外科采用了相對(duì)獨(dú)立、各自為政的運(yùn)行模式，學(xué)科之間缺乏應(yīng)有的交流和溝通機(jī)制，絕大多數(shù)情況下，先心病患兒矯治方式的選擇往往受制于接診科室的建議，出現(xiàn)了內(nèi)科接診則選用介入治療，而外科接診則選用手術(shù)治療，甚至該介入治療的，選用了外科治療；該外科治療的選用了介入治療等現(xiàn)象；而在一些棘手的病例，則會(huì)出現(xiàn)內(nèi)外科之間相互推諉等情況，這無(wú)疑會(huì)影響到患兒的正確治療，偏離了以人為本的原則。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)部分大型三級(jí)甲等醫(yī)院設(shè)立了以心血管疾病為導(dǎo)向的疾病鏈模式的心臟中心，筆者認(rèn)為該模式符合時(shí)代發(fā)展的需求，代表了先進(jìn)的生產(chǎn)關(guān)系，但是由于執(zhí)業(yè)政策層面、人員知識(shí)層面和技術(shù)層面等諸多因素的制約，多數(shù)醫(yī)院并沒有從根本上突破以往心臟內(nèi)、外科各自為政的傳統(tǒng)醫(yī)療模式，未能給生產(chǎn)力的根本提升帶來(lái)預(yù)期的促進(jìn)作用。為改變這種局面，一方面，需要政府從政策層面予以關(guān)注和支持，加大政府對(duì)此項(xiàng)工作的監(jiān)管力度；另一方面，充分依靠專業(yè)學(xué)會(huì)和協(xié)會(huì)的學(xué)術(shù)資源，深化和促進(jìn)學(xué)科交流和融合，全面推行以先心病疾病鏈為導(dǎo)引的專業(yè)技術(shù)人員培訓(xùn)、考核、資質(zhì)認(rèn)定和依法執(zhí)業(yè)工作，加快專業(yè)人才的培養(yǎng)；第三方面，應(yīng)該啟動(dòng)并推行全國(guó)范圍的、涵蓋先心病介入治療和外科矯治的綜合數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)，參照先心病診療指南，定期組織行業(yè)專家對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)先心病治療情況進(jìn)行抽查和評(píng)估。目前國(guó)內(nèi)由衛(wèi)生部牽頭，在國(guó)內(nèi)初步建立和完善了心血管內(nèi)科?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和心血管介入醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目，建立了全國(guó)心血管疾病介入治療數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)，依靠心血管內(nèi)科專業(yè)學(xué)會(huì)和醫(yī)師協(xié)會(huì)的學(xué)術(shù)資源，利用定期召開不同范圍的質(zhì)控會(huì)等方式，加大對(duì)心血管疾病介入診療領(lǐng)域的突出問題和重點(diǎn)環(huán)節(jié)的學(xué)術(shù)監(jiān)管和質(zhì)量控制，取得了較好的效果，但是該數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)未能納入心血管外科治療的先心病患者數(shù)據(jù)。2.進(jìn)一步規(guī)范各種手術(shù)指征選擇：針對(duì)目前國(guó)內(nèi)先心病治療現(xiàn)狀，進(jìn)一步規(guī)范不同類型先心病治療指征，防止適應(yīng)證的擴(kuò)大和濫用。有些先心病對(duì)血流動(dòng)力學(xué)和患兒生長(zhǎng)發(fā)育無(wú)不良影響，一般無(wú)需治療。比如卵圓孔是胎兒發(fā)育必需的一個(gè)生命通道，出生前來(lái)自母親的臍靜脈沿此通道進(jìn)入胎兒的左側(cè)心腔，然后，通過(guò)胎兒體循環(huán)的動(dòng)脈系統(tǒng)分布到全身，以提供胎兒發(fā)育所需的氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。卵圓孔未閉是目前成人中最為常見的先天性心臟異常，在正常人群中約4人中即可檢出1人患有此病。絕大多數(shù)的卵圓孔未閉患者終生不出現(xiàn)臨床表現(xiàn)，因而沒有臨床意義，也就不需要處理。近年來(lái)的研究表明，卵圓孔未閉與不明原因腦卒中和血管性偏頭痛患者之間存在著密切的聯(lián)系，封閉高危人群中開放的卵圓孔，有望降低患者的發(fā)生率。此外，直徑不足2mm的細(xì)小的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉和室間隔缺損，以及直徑5-8mm以下的房間隔缺損一般不會(huì)造成心臟血流動(dòng)力學(xué)改變，也不會(huì)影響患兒生長(zhǎng)發(fā)育，一般嚴(yán)密觀察隨訪即可，無(wú)需急于進(jìn)行封堵和手術(shù)治療。有些先心病在出生后有較高的自愈傾向，可在嚴(yán)密觀察下隨訪一個(gè)時(shí)期，再?zèng)Q定是否需要治療。有文獻(xiàn)報(bào)道，絕大多數(shù)出生時(shí)的室間隔缺損在5歲以內(nèi)會(huì)自行愈合，尤其是肌部（80%）和膜周部室間隔缺損（40%）自愈可能性更大，對(duì)這些有自愈傾向的患者，就診時(shí)若血流動(dòng)力學(xué)改變所造成的繼發(fā)性損害尚不明顯時(shí)，可考慮嚴(yán)密觀察下隨訪，給患兒一個(gè)自愈的機(jī)會(huì)，而不要過(guò)早治療。許多左向右分流的先天性心臟病在病情發(fā)展到一定階段后，隨著右心負(fù)荷增大和肺動(dòng)脈高壓的出現(xiàn)，肺血管阻力進(jìn)行性升高，出現(xiàn)雙向甚至右向左分流，形成了所謂的艾森曼格綜合征，對(duì)這些患者即使施行介入或是外科手術(shù)矯治心臟原發(fā)畸形，仍不能改善患者預(yù)后，甚至惡化患者預(yù)后，因此不推薦對(duì)這些患者進(jìn)行矯治性治療。3.進(jìn)一步規(guī)范矯治時(shí)機(jī)選擇：杜絕該晚治療的過(guò)早施行了治療；該早治療的遲遲不治療等現(xiàn)象發(fā)生。先天性心臟病的手術(shù)最佳時(shí)間是一個(gè)最簡(jiǎn)單回答，又最難回答的問題。理論上講，先天性心臟病的診斷確立后，應(yīng)盡早施行矯治，這樣既避免了心臟畸形對(duì)患兒生長(zhǎng)發(fā)育的影響，又可以減輕患兒父母和家庭的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但是，客觀上看，新生兒心臟只有鴿子蛋般大小，且患兒愈小，對(duì)外科手術(shù)耐受性愈差，手術(shù)的難度愈大，并發(fā)癥等風(fēng)險(xiǎn)愈高；而介入治療則需要通過(guò)外周血管穿刺置管技術(shù)才能實(shí)現(xiàn)，患兒過(guò)小，由于外周血管直徑太細(xì)，制約了介入治療手術(shù)的開展；此外，施行先心病外科手術(shù)或是介入治療均對(duì)術(shù)者有極高的要求，需要術(shù)者具備嫻熟的操作技巧和豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。由此看來(lái)，矯治時(shí)機(jī)的確定，一要看患者心臟畸形的部位和嚴(yán)重程度以及對(duì)預(yù)后可能的影響；二要評(píng)估疾病對(duì)患兒心臟結(jié)構(gòu)、心功能和生長(zhǎng)發(fā)育的影響；三要判定患兒手術(shù)耐受情況以及對(duì)學(xué)習(xí)可能的影響；四要看就診醫(yī)院的設(shè)備設(shè)施條件和技術(shù)實(shí)力。可見，先心病的最佳治療時(shí)機(jī)是不一樣的，不能一概而論。一般紫紺型的先天性心臟病應(yīng)盡早矯治，以挽救患兒生命；對(duì)于非紫紺型先心病可先嚴(yán)密觀察，再確定矯治時(shí)機(jī)。如上所述，胎兒時(shí)期的一些生理通道，在出生后一定時(shí)期內(nèi)多會(huì)自然閉合，不必過(guò)早進(jìn)行干預(yù)。一般嬰兒出生后10－15小時(shí)，動(dòng)脈導(dǎo)管即開始功能性閉合，生后2個(gè)月至1歲，絕大多數(shù)會(huì)永久閉合。1歲以后仍未閉塞者即為動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。當(dāng)然，如果出生后三個(gè)月動(dòng)脈導(dǎo)管仍未閉合，且口徑超過(guò)3-4mm，一般自行閉合的可能性極低，此時(shí)若引起明顯的血流動(dòng)力學(xué)改變，甚至對(duì)患兒喂養(yǎng)和生長(zhǎng)發(fā)育造成了不利的影響，則需要及時(shí)矯治。新生兒出生時(shí)，隨著第一聲啼哭，肺循環(huán)阻力減低，左心房壓力升高，使左側(cè)的原發(fā)隔部分緊貼在右側(cè)的繼發(fā)隔上，發(fā)生功能性閉合，1年內(nèi)達(dá)到解剖上的閉合。若年齡>3歲的幼兒卵圓孔仍不閉合稱為卵圓孔未閉。絕大多數(shù)卵圓孔未閉無(wú)臨床意義，不需處理，個(gè)別需要矯治的卵圓孔未閉至少要在3-5歲以后再行干預(yù)。目前，國(guó)際范圍內(nèi)，對(duì)先心病患者外科手術(shù)矯治時(shí)機(jī)的選擇缺乏指南或共識(shí)引導(dǎo)，一般依照如下原則來(lái)定：1) 緊急手術(shù)（出生后2天至2周內(nèi)進(jìn)行矯治手術(shù)）：對(duì)于危及患兒生命的心臟畸形，應(yīng)努力爭(zhēng)取在出生后2-10天內(nèi)施行手術(shù)治療，挽救患兒生命。如室間隔完整的完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位患兒，如不及時(shí)手術(shù)，患兒多早期死亡，且此類患兒多數(shù)只有在生后兩周內(nèi)才可能施行解剖矯正手術(shù)（大動(dòng)脈調(diào)轉(zhuǎn)術(shù)）。2) 盡早手術(shù)（出生后6-12個(gè)月內(nèi)施行矯治手術(shù)）：對(duì)于紫紺性先心?。ㄈ绶逅穆?lián)癥），若患兒經(jīng)常嚴(yán)重缺氧發(fā)作，應(yīng)盡早手術(shù)治療，以避免缺氧導(dǎo)致患兒腦損害。若缺氧不明顯，可在生后6-12月后手術(shù)矯正。對(duì)于巨大的房間隔缺損、室間隔缺損、房室管畸形、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉和完全肺靜脈異位引流等，患兒發(fā)生反復(fù)肺部感染、心力衰竭、發(fā)育停滯等，可在生后3-6月內(nèi)手術(shù)治療；一些患兒雖無(wú)上述癥狀，但心臟增大明顯，有發(fā)生嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓傾向者，也應(yīng)早期手術(shù)，最好在生后6-12月內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療。3) 擇期手術(shù)（出生后2-5歲進(jìn)行矯治手術(shù)）。對(duì)于一些類型的先心病，如不危及患兒生命，可擇期手術(shù)治療，但為了不影響孩子的學(xué)業(yè)和發(fā)育，宜在學(xué)齡前（2-5歲）手術(shù)。4)其它。有一些先心病手術(shù)治療時(shí)機(jī)有其特殊性，如右心室雙出口等需用心臟外管道矯正畸形，或一些復(fù)雜畸形需行全腔肺動(dòng)脈連接手術(shù)者，就要求患兒到3-5歲以后進(jìn)行手術(shù)。先心病介入治療常用于一些簡(jiǎn)單的心血管畸形患者，如肺動(dòng)脈瓣狹窄、單純的繼發(fā)孔型房間隔缺損、室間隔缺損和動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等，它們約占先心病患兒的絕大多數(shù)（70%以上）。在治療時(shí)機(jī)的選擇上，國(guó)內(nèi)先心病治療指南一般推薦動(dòng)脈導(dǎo)管未閉治療年齡限定在6個(gè)月以上；房間隔缺損限定在1.5歲以上，而室間隔缺損則限定在2.5-3歲以上。若先心病患兒在上述年齡以前由于缺損過(guò)大導(dǎo)致嚴(yán)重的血液動(dòng)力學(xué)改變、肺動(dòng)脈高壓、影響患兒喂養(yǎng)和生長(zhǎng)發(fā)育等情況時(shí)，則建議患兒盡早接受外科手術(shù)治療。4.進(jìn)一步規(guī)范先心病矯治方式的選擇：目前治療先心病有內(nèi)科介入技術(shù)和外科手術(shù)兩種方法可選擇。兩種治療方法均為成熟技術(shù)，治療方法不同，在選用指征和時(shí)機(jī)上也略有不同。一般說(shuō)來(lái)，紫紺型先心病和復(fù)雜畸形的先心病多需要外科手術(shù)矯治，簡(jiǎn)單的心臟畸形和聯(lián)合畸形（動(dòng)脈導(dǎo)管未閉伴有房間隔缺損或是伴有室間隔缺損、房間隔缺損伴有肺動(dòng)脈瓣狹窄等）常可通過(guò)介入治療的方法進(jìn)行治療，因此便出現(xiàn)了大多數(shù)簡(jiǎn)單心臟畸形技術(shù)上講既可通過(guò)外科手術(shù)矯治，又可通過(guò)介入治療根治的局面，但是在現(xiàn)實(shí)生活當(dāng)中，我們應(yīng)該看到，由于外科手術(shù)和介入治療技術(shù)本身固有的特性，相當(dāng)一部分先心病對(duì)外科手術(shù)或是介入治療的療效和安全性是存在差異的，也就是說(shuō)，有的先心病在特定時(shí)期介入治療更好，而另一些先心病對(duì)外科矯治效果更好；反之，亦然。例如對(duì)于絕大多數(shù)的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，外科手術(shù)和介入治療效果和安全性均好，但是如果是成人發(fā)現(xiàn)的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉伴有中重度肺動(dòng)脈高壓時(shí)，由于動(dòng)脈導(dǎo)管纖維化和鈣化等因素影響外科結(jié)扎的效果和安全性，介入治療可能更為適合；但若是巨大窗形動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，則外科手術(shù)效果會(huì)更理想。另外，介入治療技術(shù)在繼發(fā)孔型房間隔缺損的治療中顯現(xiàn)出較好的近期和中期效果，大有替代傳統(tǒng)外科手術(shù)矯治之勢(shì)，一些缺損直徑超過(guò)30mm甚至更大的房間隔缺損經(jīng)過(guò)介入治療獲得成功的報(bào)道屢見不鮮，這種超大型封堵傘以及繼發(fā)的傘片間機(jī)化血栓對(duì)房間隔功能的長(zhǎng)期影響令人擔(dān)憂。筆者認(rèn)為，面對(duì)先心病，我們至少有兩件利器：介入治療和外科手術(shù)，單純看待采用某種技術(shù)能夠矯治某種畸形還不夠，還要從安全性和有效性等方面與其它治療方法進(jìn)行比較，找出該類型先心病最佳治療方法才是我們的目的。作為先心病專業(yè)的?？漆t(yī)師要對(duì)這兩項(xiàng)技術(shù)有較為全面的認(rèn)識(shí)，并合理選用，不可偏廢。鑒于介入治療對(duì)外周血管等條件的要求，對(duì)于一些畸形簡(jiǎn)單的先心?。ǚ蝿?dòng)脈瓣狹窄、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、房間隔缺損、室間隔缺損等）若判定畸形不具有自愈的可能性，外周血管條件（年齡）允許，且病損的結(jié)構(gòu)特征適合，則可考慮施行介入治療。但若上述畸形簡(jiǎn)單的先心病存在下列情況之一則應(yīng)考慮外科手術(shù)治療：1.病損口徑較大，血流動(dòng)力學(xué)改變明顯，影響患兒心功能，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓；2.懷疑病損導(dǎo)致的患兒生長(zhǎng)發(fā)育停滯；3.病損的解剖特征不適合介入治療；4.外周血管條件（年齡）不允許等。而對(duì)于紫紺型先心病則一般需要外科手術(shù)矯治，至于一些紫紺型先心病和復(fù)雜先心病所伴存的一些簡(jiǎn)單畸形（如動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、房、室間隔缺損、體肺循環(huán)側(cè)枝等）則可在適當(dāng)時(shí)機(jī)進(jìn)行介入治療，后者實(shí)質(zhì)上是雜交手術(shù)的范疇。

降壓治療的藝術(shù)1987年，Cruickshank根據(jù)其在冠心病患者中所進(jìn)行的降壓治療的前瞻性觀察研究，第一次提出了所謂的血壓與并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)之間的J形曲線問題，即舒張壓降低到85到90mmHg之間時(shí)心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)最低，進(jìn)一步降低，不僅無(wú)益，反而有害，會(huì)增加心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)。1989年，Held、Yusuf與Furberg三位學(xué)者第一次提出了鈣離子拮抗劑可能增加冠心病患者心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)的問題。過(guò)度降低舒張壓可能增加心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)。從20世紀(jì)90年代起，進(jìn)行了多個(gè)以利尿劑和β受體阻斷劑為對(duì)照藥物，研究鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑等所謂新藥的大樣本臨床試驗(yàn)。但這些試驗(yàn)未能證實(shí)新的降壓藥物能夠更有效地預(yù)防心肌梗死。1990年Rory Collins在Lancet雜志發(fā)表14個(gè)降壓治療臨床試驗(yàn)的薈萃分析，為降壓治療預(yù)防心肌梗死提供了比較確鑿的證據(jù)。薈萃分析的結(jié)果顯示，腦卒中獲益與流行病學(xué)研究中的預(yù)期水平相似，而心肌梗死獲益僅為流行病學(xué)研究中預(yù)期水平的一半，14個(gè)臨床試驗(yàn)較一致地證明了降壓治療預(yù)防腦卒中的有效性，但有關(guān)心肌梗死結(jié)果則有很大差別。與對(duì)照組相比，積極降壓治療組，在平均降低5mmHg舒張壓的情況下，腦卒中風(fēng)險(xiǎn)降低42%(P<0.0001)，心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)降低14%(P<0.01)。1995年，F(xiàn)urberg與Psaty等在Circulation發(fā)表文章，指出短效硝苯地平劑量依賴性地增加冠心病患者心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)。有關(guān)二氫吡啶類鈣離子拮抗劑安全性的爭(zhēng)議很大程度和這類藥物會(huì)導(dǎo)致反射性交感神經(jīng)激活、心跳加快有關(guān)。但這一爭(zhēng)議隨著一系列大樣本長(zhǎng)效鈣離子拮抗劑的臨床試驗(yàn)的發(fā)表而平息。特別是長(zhǎng)效鈣離子拮抗劑氨氯地平所進(jìn)行的ALLHAT、ASCOT、VALUE等非常大樣本的試驗(yàn)明確證實(shí)，長(zhǎng)效的鈣離子拮抗劑可以非常有效地降低心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)。但在此后發(fā)表的3個(gè)老年收縮期高血壓降壓治療臨床試驗(yàn)明確證實(shí)，在那些收縮壓160mmHg以上、舒張壓90或95mmHg以下的60歲以上的老年患者中，盡管其平均舒張壓水平在80mmHg以下，降壓治療仍顯著降低心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)，下降幅度達(dá)23%，已經(jīng)非常接近流行病學(xué)研究中所預(yù)期的獲益水平。在此后進(jìn)行的進(jìn)一步分析中發(fā)現(xiàn)，在這些患者中，降壓治療獲益的根本原因是收縮壓下降，但舒張壓降低到70mmHg時(shí)仍然安全。早期進(jìn)行的降壓治療試驗(yàn)中，所使用的降壓藥物主要為利尿劑和β受體阻斷劑，這兩類藥物都有比較明顯的糖脂代謝不良反應(yīng)，而糖尿病和血脂紊亂都是心肌梗死等動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的主要危險(xiǎn)因素。這些藥物的不良反應(yīng)可能是降壓治療不能有效預(yù)防心肌梗死的原因。最近發(fā)表的若干臨床試驗(yàn)的事后分析再次提出了舒張壓過(guò)度下降與心肌梗死發(fā)生率之間的J形曲線問題。在IDNT試驗(yàn)中，厄貝沙坦與氨氯地平相比，可以更有效地降低合并糖尿病腎病的高血壓患者發(fā)生腎功能不全的風(fēng)險(xiǎn)，但心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)則顯著高于后者。研究者進(jìn)行了隨訪期間的血壓與并發(fā)癥之間關(guān)系的事后分析，發(fā)現(xiàn)血壓低于120/85mmHg時(shí)，心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。在INVEST試驗(yàn)中，研究對(duì)象均為合并冠心病的高血壓患者，阿替洛爾與緩釋維拉帕米為基礎(chǔ)的降壓治療方案預(yù)防腦卒中與心肌梗死的作用相似。但在此后進(jìn)行的事后分析中發(fā)現(xiàn)，隨訪期間的舒張壓水平越低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)越低，不存在J形曲線關(guān)系；但當(dāng)舒張壓低于70mmHg時(shí)，心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，當(dāng)舒張壓低于60mmHg時(shí)，心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)成倍升高。根據(jù)這些研究結(jié)果，2007年5月，美國(guó)一組資深高血壓臨床學(xué)家在有關(guān)《合并冠心病的高血壓患者降壓治療建議》中明確指出，舒張壓不應(yīng)降低到60mmHg以下。最近ONTARGET試驗(yàn)的事后分析也明確顯示，基線血壓水平較低的患者，血壓進(jìn)一步降低會(huì)增加心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)（Journal of Hypertension 2009 ; 27 : 1360-1369 ）。為了最大限度地發(fā)揮降壓治療預(yù)防心肌梗死的作用，需要在區(qū)分患者的同時(shí)，慎重選擇降壓藥物。對(duì)那些還沒有并發(fā)癥、沒有合并癥、沒有靶器官損害的相對(duì)比較健康的高血壓患者，特別是那些比較年輕的患者，血壓降得低一些，可能會(huì)有頭暈、疲軟等明顯的低血壓癥狀，但因低血壓而發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低。但那些已經(jīng)發(fā)生過(guò)嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，有糖尿病、腎病等合并癥的患者，有明顯靶器官損害證據(jù)的患者，特別是那些高齡高血壓患者，降低血壓的幅度應(yīng)較小，速度應(yīng)較慢，應(yīng)避免血壓的大幅度波動(dòng)。這可以解釋為什么在人群中進(jìn)行的前瞻性觀察研究未發(fā)現(xiàn)J形曲線關(guān)系，這也可以解釋為什么在60歲以上的老年收縮期高血壓患者中降壓治療顯著降低心肌梗死，這也可以解釋為什么在合并糖尿病腎病、合并冠心病的高血壓患者中經(jīng)常看到J形曲線。單純的高血壓患者治療也比較單純；而復(fù)雜的高血壓患者治療也比較復(fù)雜，應(yīng)該慎重選擇最為合適的藥物，高質(zhì)量地平穩(wěn)控制血壓。近來(lái)，有研究顯示，血壓的變異性或波動(dòng)性升高是嚴(yán)重高血壓患者獨(dú)立于血壓水平的心血管危險(xiǎn)因素，也提示了平穩(wěn)控制血壓的重要性。平穩(wěn)控制血壓，需要長(zhǎng)效降壓藥物，需要受環(huán)境及生活方式等因素影響較小的藥物，需要分子長(zhǎng)效的鈣離子拮抗劑。在5 大類降壓藥物中，鈣離子拮抗劑降壓作用強(qiáng)，使用方便，受鈉鹽攝入量等生活方式因素影響較小，這可能是這類藥物在我國(guó)普遍使用的重要原因。但作用時(shí)間較短的鈣離子拮抗劑或快速起效的鈣離子拮抗劑在短時(shí)間內(nèi)快速降低血壓時(shí)，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的反射性交感神經(jīng)激活，心跳加快，增加心肌耗氧量，增加冠心病心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)（圖l ）。因此，鈣離子拮抗劑近半個(gè)世紀(jì)的發(fā)展歷史實(shí)際上是不斷尋求長(zhǎng)效藥物、長(zhǎng)效制劑的歷史，硝苯地平、非洛地平、尼索地平、地爾硫卓、維拉帕米等本身是短效制劑，但都通過(guò)緩釋或控釋等制劑技術(shù)的改造實(shí)現(xiàn)了不同程度的長(zhǎng)效，氨氯地平、拉西地平、樂卡地平等則因長(zhǎng)半衰期實(shí)現(xiàn)了不同程度的分子長(zhǎng)效。氨氯地平是唯一有證據(jù)顯示能夠有效較低心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)的鈣離子拮抗劑。在ALLHAT 試驗(yàn)中，氨氯地平不論是在基線己經(jīng)患有冠心病的高血壓患者中，還是在基線尚無(wú)冠心病的高血壓患者中，都與血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑賴諾普利具有相似的預(yù)防心肌梗死的作用。在加用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑培多普利的ASCOT 試驗(yàn)以及合用貝那普利的ACCOMPLISH 試驗(yàn)中，氨氯地平預(yù)防心肌梗死的作用顯著優(yōu)于β受體阻斷劑與利尿劑（圖1 、2 ）。這些研究結(jié)果可能和分子長(zhǎng)效的氨氯地平和緩起效、平穩(wěn)控制血壓有密切關(guān)系。有研究顯示，氨氯地平在更強(qiáng)效控制血壓的同時(shí)，低血壓癥狀的發(fā)生率卻更低。而低血壓癥狀可能是臨床工作中面對(duì)患者時(shí)最有價(jià)值的評(píng)估降壓作用是否平穩(wěn)的依據(jù)。谷／峰比值或平滑指數(shù)等動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)指標(biāo)可以在一定程度上幫助判斷一個(gè)藥物是否長(zhǎng)效，但對(duì)一個(gè)特定的患者其使用價(jià)值非常有限。有癥狀的低血壓是不恰當(dāng)治療或過(guò)度治療的結(jié)果，應(yīng)在強(qiáng)調(diào)降壓達(dá)標(biāo)時(shí)，盡可能避免。降壓治療是非常有效的心血管藥物治療手段。在各種類型的高血壓患者中，降低血壓均可顯著降低心腦血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，可以延長(zhǎng)患者的壽命，當(dāng)患者因并發(fā)癥、合并癥及靶器官損害而有較高疾病風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，其絕對(duì)獲益也會(huì)越大。但必需盡可能選擇和緩起效的長(zhǎng)效降壓藥物，平穩(wěn)控制血壓，才可以充分發(fā)揮降壓治療的作用。對(duì)各種類型的高心血管風(fēng)險(xiǎn)的高血壓患者，尤其重要，如冠心病患者、糖尿病患者、慢性腎病患者以及高齡老年高血壓患者等。