【指南共識】兒童先天性梨狀窩瘺診斷與治療臨床實踐指南 兒童ENT聯盟 2月17日 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志 2020年34卷12期1060-1064 李曉艷，劉大波 先天性梨狀窩瘺(congenital pyriform sinus fistula， CPSF)是先天性鰓源性畸形的一種，主要表現為頸深部感染，好發(fā)于左側頸部，兒童期發(fā)病占所有發(fā)病的80%左右。其報道發(fā)病率僅為2%~8%。隨著對疾病的認知及影像學檢查的發(fā)展，其發(fā)病率呈上升趨勢，臨床上誤診誤治的比例高，致使患兒經受長期反復發(fā)作的頸部感染和頻繁的切開引流。因此制定本臨床實踐指南有助于提高診斷的準確性和進行及時有效的干預。 01定 義 CPSF是一種源于咽囊結構殘留的先天性畸形，內瘺口位于梨狀窩并走行于同側甲狀腺背側間的永久性異常瘺管結構。臨床上多表現為反復發(fā)作的頸部感染或急性化膿性甲狀腺炎。根據瘺管走行分為第三鰓裂畸形和第四鰓裂畸形。第三鰓裂畸形起源于梨狀窩的底部，穿行于甲狀舌骨膜，位于喉上神經上方；而第四鰓裂畸形起源于梨狀窩的尖部，穿行于環(huán)甲膜，位于喉上神經下方。由于第三、四鰓裂畸形的臨床表現及處理方式相同，故將其統稱為梨狀窩瘺。 02流行病學 此病于1972年被Sandborn和Shafe首次報道。發(fā)病率從最初占所有鰓裂畸形的3%~10%，到2018年報道的56.2%。80%的CPSF患者在嬰兒期或兒童期發(fā)病，新生兒期發(fā)病率低，而產前發(fā)現產后確診者更罕見。男性和女性的發(fā)病率相當。發(fā)生在左側者占90%以上，偶見位于右側(約18.1%)或是雙側(約3.8%)。 03發(fā)病機制及解剖 關于CPSF的胚胎成因尚無定論，主流學說有3種：①鰓裂畸形學說。認為CPSF是第三或第四鰓囊(內胚層)與鰓裂(外胚層)未能完全閉鎖，或出現異常穿破所致，兩者鑒別的要點是基于瘺管與喉上神經的解剖關系，前者起始部位高于喉上神經、后者低于喉上神經。②后鰓體學說。是最早用來質疑和推翻鰓裂畸形學說的病因學理論，該學說基于案例、影像、解剖、病理及免疫組織化學，推測CPSF為后鰓體殘留、或胎兒期C細胞遷移紊亂、或兩者共同作用所致，并建議將梨狀窩瘺更名為梨狀窩-甲狀腺瘺或咽甲狀腺瘺。③胸腺咽管學說。是根據臨床實際解剖反推的病因學理論，主張使用源于第三鰓囊的胸腺咽管未閉來解釋梨狀窩瘺的成因，其發(fā)生理論與甲狀舌管囊腫類似，可較好地解釋瘺管的實際走行，但仍缺乏基礎研究支持。 CPSF可以分為三型：竇道型、囊腫型、瘺管型。內瘺口開口于梨狀窩底部，外瘺口多為繼發(fā)頸深部感染后膿腫自然潰破或反復切開引流所致的假性外瘺口，多見于胸鎖乳突肌中下1/3前緣。囊腫型其實是一端囊性膨大的竇道，均見于胎兒或新生兒，與孕后期胎兒咽入過多的羊水有關。CPSF與喉返神經、喉上神經外側支、甲狀腺、上甲狀旁腺等關系密切。依據瘺管走行及毗鄰解剖可分為四段：甲狀軟骨翼板后內段、甲狀軟骨下角段(inferior cornu of the thyroid cartilage， IC-TC)、甲狀腺腺體內段、甲狀腺腺體外下段。瘺管與ICTC關系可分為三型：A型(ICTC內下緣)、B型(穿ICTC)、C型(ICTC外下緣)，A型與C型常見。 04臨床表現 CPSF在胎兒及新生兒與兒童時期的臨床表現有較明顯的差異。 4.1 胎兒及新生兒 癥狀：表現為頸部無痛性、囊性腫塊。囊腫大小常與進食有關，剛進食結束囊腫略有增大，而禁食后囊腫較進食期縮小。與大齡兒童不同，新生兒梨狀窩瘺很少伴有感染，一旦出現感染，囊腫會迅速增大，且局部有觸痛。伴隨囊腫進行性增大，頸部囊腫導致氣道受壓而引起咳嗽、喉喘鳴、喉梗阻，甚至出現呼吸困難。 4.2 兒童 癥狀：反復發(fā)作的頸部腫痛或膿腫，多繼發(fā)于急性上呼吸道感染后；以左側多見，偶有位于右側及雙側；常伴有發(fā)熱、咽痛和吞咽困難；偶可因炎癥波及喉返神經或喉上神經而出現聲音嘶啞。 炎性腫塊多位于左側頸前三角、胸鎖乳突肌中1/3的前緣，相當于甲狀腺上極區(qū)域。炎性腫塊表面皮膚紅腫、觸痛，炎癥進展后局部形成膿腫，膿腫破潰或引流后癥狀會減輕，但易復發(fā)。反復發(fā)作或切開引流局部可見瘢痕。 05檢 查 5.1 實驗室檢查 血常規(guī)可表現為白細胞、中性粒細胞升高。降鈣素原升高。甲狀腺血清學檢查多正常，偶見游離T3T4升高。細菌學檢查多提示需氧菌感染(以金黃色葡萄球菌、鏈球菌、克雷白桿菌等致病菌為主)，也可出現需氧菌和厭氧菌混合感染。 5.2 纖維或電子喉鏡 由于軟鏡檢查無法舒展梨狀窩黏膜，偶可見梨狀窩的尖端、基底外側壁處內瘺口。對于正處在感染期的患兒，內瘺口黏膜會出現腫脹，從而覆蓋內瘺口，造成假陰性結果。急性炎癥期可見患側梨狀窩黏膜水腫，擠壓環(huán)甲關節(jié)或頸部膿腫偶可見膿液從患側梨狀窩涌出。 5.3 超聲檢查 炎癥靜止期可表現為條索狀、管狀低回聲位于甲狀腺上極背面，甚至終止至喉部軟骨外側。頸部炎性膿腫形成期超聲常表現為低回聲病灶，可判斷病灶的大小、囊實性、膿腫是否形成等，但不能判斷是否存在瘺管。受累甲狀腺葉呈模糊低回聲區(qū)，甲狀腺膿腫，頸前甲狀腺前組織間隙消失，常誤診為化膿性甲狀腺炎。 5.4 頸部增強 CT病側甲狀腺上極囊性占位性病變，增強后提示不均勻強化。其表面軟組織顯現出局部或較大范圍的不均質低密度區(qū)，呼吸道常無受壓表現。可顯示甲狀腺腫大，或表現為局部或較大范圍的不均質占位，或低密度區(qū)炎性包塊壓迫變形，可見類圓形、點狀、條狀等多發(fā)氣體影；梨狀窩變淺或消失；竇道或合并竇腔形成等。CT還可顯示病變的大致位置和與周圍解剖結構的關系，腫塊或瘺管內部存在氣泡影是特征性表現。 5.5 MRI 可清晰顯示病變范圍及性質，頸部繼發(fā)炎性改變主要表現為與甲狀腺關系密切的頸部片狀混雜信號影，上緣可至頜下，下緣可至甲狀腺水平，病灶形態(tài)不規(guī)則，與周圍組織分界欠清；T1WI呈低信號，T2WI及脂肪抑制序列呈高信號，其內見斑片狀囊性長T1長T2信號區(qū)。 5.6 下咽造影 不推薦作為常規(guī)檢查，低齡兒童無需此檢查。 5.7 全身麻醉下支撐喉鏡檢查 全身麻醉支撐喉鏡下發(fā)現梨狀窩瘺內瘺口(圖1)，確診率為100%，但是不作為常規(guī)術前檢查。建議對高度懷疑患兒在進行內鏡手術或者開放根治手術全身麻醉完成后做為一個步驟來進行。 06診斷與鑒別診斷 根據患兒反復發(fā)作以左側為主的頸部紅腫、疼痛及包塊，伴或不伴發(fā)熱、咽痛和吞咽困難等病史，或反復頸部切開引流未能治愈，結合必要的體格檢查和超聲、CT、MRI、喉鏡等輔助檢查，?？勺鞒鲈\斷。支撐喉鏡能夠充分暴露梨狀窩并發(fā)現內瘺口，是診斷的金標準。 胎兒及新生兒CPSF多表現為囊腫型，需與淋巴管瘤、第二鰓裂囊腫、支氣管源性腫塊等相鑒別。上述疾病也可表現為同甲狀腺關系密切的占位性病變，還可表現為上呼吸道受壓阻塞。此類疾病同樣以手術治療為主，術中可通過支撐喉鏡下尋找梨狀窩瘺內瘺口加以鑒別。囊腫內容物的性質對鑒別診斷亦有一定幫助。 兒童CPSF需與頸部其他感染性疾病及先天性瘺管相鑒別： ①急性化膿性甲狀腺炎：兒童甲狀腺一般不易發(fā)生化膿性感染，臨床上出現急性化膿性甲狀腺炎的改變時，首先需考慮到梨狀窩瘺的存在。 ②頸部蜂窩織炎反復頸部感染、膿腫形成。 ③第一、第二鰓裂囊腫或瘺管：第一鰓裂瘺管外瘺口多位于耳周或頜下舌骨水平以上，內瘺口可位于外耳道；第二鰓裂瘺管外瘺口多位于胸鎖乳突肌前緣的中下1/3交界處，內瘺口與口咽部相通可合并感染。 ④甲狀舌管囊腫或瘺管：囊腫位于頸正中線舌與胸骨上窩之間，若囊內繼發(fā)感染、囊壁破潰或切開引流則形成瘺管。 ⑤其他頸部特異性感染如頸部結核性瘺等。 7.治 療 7.1急性感染期處理原則 控制感染，早期給予足劑量、足療程的廣譜抗生素。形成膿腫時應予充分引流，并盡早行病原學檢查及藥物敏感試驗，根據藥敏結果調整抗生素。在積極抗炎的前提下可同時行梨狀窩瘺內鏡下手術。 早期經驗性用藥：首選β-內酰胺酶抑制劑，如阿莫西林/克拉維酸、頭孢哌酮/舒巴坦等，應聯合使用抗厭氧菌藥物。一旦病原學培養(yǎng)陽性，應盡早根據藥敏結果調整抗生素，總療程2~3周。 切開排膿：膿腫形成者應在積極抗感染的同時，由B超或CT等影像學檢查評估膿腫位置、大小、范圍以及與重要結構的解剖關系。 切開排膿時應注意以下事項： ①根據B超或CT檢查對膿腫的評估結果，做好體表標識，確定切開的位置； ②膿腫表淺時，應在波動最明顯處切開；膿腫深在時，應先穿刺抽膿以確定膿腫的位置和深度； ③切口與頸部皮紋平行，應有足夠的長度，并盡量在膿腫的低位，有利于膿液引流； ④仔細探查膿腔，分離膿腔內的纖維間隔，以充分引流膿液； ⑤術后切口放置引流條，并將術中收集的膿性分泌物送病原學檢查。 7.2 梨狀窩瘺內鏡手術 內鏡下微創(chuàng)手術在急性感染期和炎癥靜止期具有同樣的療效。診斷明確的梨狀窩瘺均可采用內鏡手術。 7.2.1 主流方法 梨狀窩瘺內鏡手術是通過物理或化學燒灼使梨狀窩瘺內瘺口及周邊黏膜形成瘢痕粘連而閉合，從而避免咽腔分泌物、上呼吸消化道病原菌進入瘺管繼發(fā)感染。主要方法有物理燒灼(低溫等離子、CO2激光、電燒灼等)、化學燒灼(三氯乙酸等)、黏合(纖維蛋白膠)和縫合等，其中低溫等離子、激光臨床應用較多。 ①低溫等離子射頻消融封閉瘺口。低溫等離子的優(yōu)點是設備門檻較低，相對普及；而且低溫等離子刀頭溫度低(40~70℃)，一定程度上減輕了對梨狀窩周圍黏膜、喉返神經等組織的熱損傷；同時，低溫等離子操作方便，術后并發(fā)癥及復發(fā)率相對較低。 ②激光燒灼。CO2激光燒灼的優(yōu)勢在于無需特殊的介入器械(如電燒灼導管等)，能與顯微鏡耦合使用，術野清晰，精確度高。 7.2.2 注意事項 支撐喉鏡置入和暴露梨狀窩時，操作宜輕柔，以免門牙損傷和環(huán)杓關節(jié)脫位；燒灼過程中應注意保護麻醉插管及氣囊，避免誤燒引起的燃爆；術后常規(guī)使用敏感抗生素，留置胃管鼻飼(非必要)，可減少下咽感染，促進局部黏膜和內瘺口閉合。 7.2.3 主要并發(fā)癥及處理原則 梨狀窩瘺內鏡手術的主要并發(fā)癥包括暫時性聲帶麻痹、繼發(fā)性頸部膿腫、門牙脫落等。暫時性聲帶麻痹最常見，發(fā)生率為0~33%，主要見于電燒灼和化學燒灼(三氯乙酸燒灼)，為熱損傷和化學灼傷喉返神經所致。暫時性聲帶麻痹通過藥物治療或觀察多可自愈。內鏡術后繼發(fā)頸深部感染發(fā)生率在10%左右，多見于術后1周內或數月后，通過使用敏感抗生素、局部切開引流等措施多可好轉。上切牙松動脫落和口咽黏膜撕裂偶有發(fā)生。 7.2.4 圍手術期處理要點 ①應結合藥敏或經驗使用敏感、足量、足療程的抗生素，靜止期使用1周，感染期手術者使用2周； ②術后建議鼻飼1~2周。 7.3 開放性梨狀窩瘺根治術 頸外徑路完整切除瘺管，伴或者不伴有患側甲狀腺切除的開放性梨狀窩瘺根治術是目前公認的根治CPSF的方式。 7.3.1 適應證 ①囊腫型；②內鏡治療后復發(fā)2次以上者；③頸部反復切排或手術后瘢痕嚴重需要整復者。手術宜在炎癥靜止期進行，一般為急性感染控制后2~4周。 7.3.2 并發(fā)證 ①聲帶麻痹：因術中解剖、牽拉或熱損傷喉上神經和/或喉返神經，術后出現聲音嘶啞、飲水嗆咳； ②傷口感染：術后頸部傷口腫脹、感染，應加強抗感染治療； ③咽瘺：術后梨狀窩瘺內瘺口封閉不全或愈合欠佳，導致唾液等分泌物滲入術區(qū)，應加強抗感染、營養(yǎng)等對癥支持治療，通過換藥促進愈合； ④頸部瘢痕； ⑤術中損傷甲狀旁腺：引起低鈣血癥，適當予以補鈣等對癥支持治療； ⑥患側甲狀腺部分切除：可能出現甲狀腺功能低下，建議動態(tài)觀察。 7.3.3 圍手術期處理 ①圍手術期常規(guī)使用抗生素，術后3~7d； ②所有患兒術后均需留置胃管，無特殊情況下術后3~5d拔除胃管經口進食； ③傷口常規(guī)放置引流24h。 7.3.4 隨訪及療效評估 隨訪：①隨訪方法以B超檢查為主；②隨訪時間為術后1個月、3個月、6個月及1年。 療效評估：①好轉：內鏡手術后每次B超檢查，頸部病灶都有縮?。虎谥斡簝如R手術后6個月B超檢查未見異常，開放手術后1個月B超檢查未見異常。 8.結 語 梨狀窩瘺并非罕見的先天性鰓裂畸形，臨床以反復左頸部感染以及累及甲狀腺多見。B超常可見瘺管，直達喉鏡見梨狀窩瘺內瘺口為確診標準。治療以手術為主，急性感染期可采用內鏡手術，炎癥靜止期既可采用內鏡手術也可采用開放手術。處理得當則治愈率高。本指南希望能給臨床醫(yī)生在診治該疾病時提供思路，使其更為規(guī)范化。 執(zhí)筆起草專家 李曉艷(上海市兒童醫(yī)院/上海交通大學附屬兒童醫(yī)院) 劉大波(南方醫(yī)科大學深圳醫(yī)院) 陳良嗣(廣東省人民醫(yī)院&廣東省醫(yī)學科學院) 姚紅兵(重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院) 沈蓓(天津市兒童醫(yī)院/天津大學兒童醫(yī)院) 王智楠(武漢北斗星兒童醫(yī)院) 沈翎(福建省福州兒童醫(yī)院) 黃琦(上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院) 付勇(浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院) 僧東杰(鄭州大學附屬兒童醫(yī)院/河南省兒童醫(yī)院) 高興強(廈門市兒童醫(yī)院/復旦大學附屬兒科醫(yī)院廈門分院) 宋偉(大連醫(yī)科大學附屬大連市兒童醫(yī)院) 田秀芬(鄭州大學第一附屬醫(yī)院) 樊孟耘(西安市兒童醫(yī)院) 秘書：徐宏鳴(上海市兒童醫(yī)院/上海交通大學附屬兒童醫(yī)院)、程超(南方醫(yī)科大學深圳醫(yī)院)

聲帶白斑為聲帶粘膜上皮角化增生性病變，比較常見，常被認為是癌前病變。但聲帶白斑發(fā)展緩慢，數年或十幾年后才有可能癌變。所以，發(fā)現聲帶白斑后，既不可掉以輕心，也不必驚慌失措，聲帶白斑可以治愈。那么聲帶白斑如何治療？1.首先要戒煙、酒。聲帶白斑和喉癌一樣，主要發(fā)生在成年男性，主要原因是與煙、酒刺激有關。所以發(fā)現聲帶白斑后，首先要戒煙、酒，要少吃刺激性食物。另外，白斑發(fā)生與人機免疫力下降有關，所以發(fā)現聲帶白斑后，生活要有規(guī)律，平時要勞逸結合，不要熬夜及過度勞累；注意鍛煉身體，增強體質。2.“炎癥性”白斑（白斑伴喉炎）保守治療。表現為聲帶充血腫脹，表面彌漫性白色偽膜樣物，可先保守治療，經戒煙、戒酒及中成藥治療后，喉炎會明顯消退，聲帶表面白色炎性滲出物也會隨炎癥減輕而減少或完全消失。白斑減少或消失后，每1-3月隨訪、復查一次。也可擇期手術。3.“增生性”白斑手術切除。聲帶表面灰白色角化增生、增厚、粗糙突起，此類白斑一般不能通過藥物治療后消失，最好用激光切除白斑。4.聲帶白斑手術。聲帶白斑為癌前病變，又無特效藥物治療，所以臨床采用手術方法切除聲帶白斑。聲帶白斑是否要手術、何時手術，全憑醫(yī)生豐富的臨床經驗來決定。如手術時只切除白斑，很容易復發(fā)，一定切除白斑附著的粘膜。5.聲帶白斑癌變后治療。聲帶白斑為癌前病變，如手術后病理報告白斑已發(fā)生癌變，不能驚慌失措，一定要冷靜思考，選擇最佳治療方法，即不可治療不到位，也不要治療過度。聲帶白斑的術后治療1.首先要戒煙、酒，生活有規(guī)律。平時要少吃刺激性食物。平時注意鍛煉身體，增強體質。2.“炎癥性”白斑(喉炎伴白斑)，經戒煙、中成藥治療后，喉炎會明顯消退，白斑也會隨炎癥減輕而減少或完全消失，每1個月復查一次。白斑消失后，每3-4月復查一次。3.“增生性”白斑，聲帶表面灰白色角化增生、增厚而突起，白斑一般不能通過藥物治療后消失，最好用激光切除白斑。如同時伴有較重炎癥，通過口服中成藥使白斑局限化縮小后，再手術切除。4.白斑術后容易復發(fā)。5.如白斑癌變，要用激光切除一側聲帶，或行喉部分切除術。

2016-07-13醫(yī)學界兒科頻道 急性中耳炎是兒童的常見病和多發(fā)病，其發(fā)病率在兒童中為4%左右，1—2歲為高峰期年齡段，冬春季節(jié)是高發(fā)期，上呼吸道感染患兒中急性中耳炎的發(fā)生率約10%。 作者：中國醫(yī)師協會兒科醫(yī)師分會兒童耳鼻咽喉專業(yè)委員會 來源：醫(yī)脈通臨床指南 兒童患有急性中耳炎如不進行規(guī)范化處理，可導致患兒聽力下降，嚴重者可引起顱內外并發(fā)癥，包括耳后和耳下膿腫，以及腦膜炎、硬膜外膿腫、硬膜下膿腫、腦膿腫等顱內并發(fā)癥，甚至危及生命。 近日，中國醫(yī)師協會兒科醫(yī)師分會兒童耳鼻咽喉專業(yè)委員會發(fā)布了《兒童急性中耳炎診療—臨床實踐指南》，該指南主要針對兒童耳鼻咽喉科及兒科醫(yī)師而制定，適用于6個月至14歲的患兒，并刊登在近期的《中國實用兒科雜志》中。指南君將主要內容整理如下。 一、定義 兒童急性中耳炎是指細菌和（或）病毒等病原體經咽鼓管直接進入鼓室引起中耳腔黏膜感染，通常繼發(fā)于普通感冒，在48 h內發(fā)病，病程不超過12周。 二、病原學與分型 1、病原學 急性中耳炎最常見的致病菌主要為肺炎球菌（約占70%），其次為未分型流感嗜血桿菌（約占20%）、卡他莫拉菌、金黃色葡萄球菌等。 2、分型 分為急性非化膿性中耳炎與急性化膿性中耳炎兩種類型。 三、診斷 1、癥狀與體征 2、檢查 2.1耳窺鏡檢查見鼓膜炎性充血、用鼓氣的耳窺鏡檢查觀察中耳積液狀況，鼓膜穿孔后見膿性分泌物。 2.2聽力學檢測根據患兒的主訴和自身狀況，選擇性地做如下檢測： （1）聲導抗檢查：急性非化膿性中耳炎早期無積液，鼓室壓圖呈C型負壓曲線，積液時呈平臺無峰B型負壓曲線，化膿性中耳炎鼓膜穿孔時不能引出鼓室壓圖。 （2）耳聲發(fā)射檢查：耳聲發(fā)射通過提示無明顯中耳積液，未通過疑有積液。 （3）純音測聽檢查：主要針對于一些有主訴聽力下降患兒，其年齡通?！?周歲，檢查結果為傳導性聽力障礙即平均言語頻率（500——2000 Hz）氣-骨導聽閾之差≥20 dBHL。 （4）聽性腦干反應（ABR）和多頻穩(wěn)態(tài)反應（ASSR）檢查：對于不配合檢查的嬰幼兒，可行客觀ABR和ASSR的氣-骨導反應閾檢測，來明確傳導性聽力障礙情況。 2.3 CT檢查不建議常規(guī)行顳骨CT掃描，但疑有顱內和顱外并發(fā)癥者需做顳骨CT檢查。 2.4病原體檢測對于化膿性中耳炎的膿性分泌物檢測是必要的，可明確病原菌，不推薦急性非化膿性中耳炎作為常規(guī)檢測手段。 2.5血常規(guī)檢查細菌性感染者常伴有白細胞總數升高，特別是中性粒細胞占優(yōu)勢，C反應蛋白＞10 mg/L，血沉加快。 四、治療 1、抗菌藥物 1.1抗菌藥物應用適應證兒童急性中耳炎疑為細菌感染引起的非化膿性和化膿性中耳炎癥。 具體應用抗菌藥物治療情況如下： （1）6個月至2歲年幼兒童：①對于急性中耳炎伴耳漏或伴高熱≥39℃者，或雙側急性中耳炎不伴耳漏者，應及時予以抗菌藥物治療；②對于單側急性中耳炎不伴耳漏者或密切隨訪48——72 h癥狀無改善者，應給予抗菌藥物治療。 （2）＞2歲兒童：①對于急性中耳炎伴耳漏或伴高熱≥39℃者，應及時予以抗菌藥物治療；②對于雙側和（或）單側急性中耳炎不伴耳漏者或隨訪48——72 h癥狀無改善者，應予以抗菌藥物治療。 1.2抗菌藥物的選擇 推薦選用口服阿莫西林，其常用劑量40——45 mg/（kg·d）增加到80——90 mg/（kg·d）能有效對抗青霉素中度敏感菌株，療程7——10 d。 或選擇大環(huán)內酯類的口服阿奇霉素等，阿奇霉素每次劑量10 mg/kg，每日1次，療程為3——5 d，療程總劑量不超過1500 mg；阿奇霉素的優(yōu)勢是中耳-乳突感染部位組織濃度高、特別是對未分型流感嗜血桿菌等胞內菌作用顯著，療程短、作用時間較長、依從性好，其也適用于青霉素類藥物過敏者。 以上藥物治療無效，可選用第2或第3代頭孢菌素，如肌注頭孢曲松和口服頭孢地尼等。 1.3抗菌藥物治療的療程 2、局部治療 3、手術治療 五、療效評估 藥物保守治療是否有效，需要進行系統地評估，提出進一步處理方案，但兒童具有其自身年齡的特點，自我主觀描述存在不確定性，因此，要根據患兒和（或）監(jiān)護人的主訴，結合耳窺鏡檢查所見進行綜合評估，其療效評估參照國外文獻及主要國內資深專家臨床實踐經驗，進行制定和選擇；表1為急性中耳炎（療效）量化評分表、共包括5項，滿分15分為最嚴重，根據耳鏡檢查情況和患兒臨床表現進行評分，將其分為輕度、中度和重度，根據總得分，輕度≤5分，中度6——11分，重度≥12分。表2為療效等級評定，分為治愈、好轉、無效和加重。療效評估時間第一次是48——72 h，之后1周評估，隨后每2——4周評估，評估不少于3個月。如果評估療效不佳，還可調整治療方案或進行第2個療程治療。