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復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院

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疾?。? 前列腺癌
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手術(shù)、放療、化療……前列腺癌治療怎么選？前列腺癌作為男性第二大惡性腫瘤，其治療選擇需根據(jù)腫瘤分期、患者年齡及健康狀況綜合判斷。近期美國前總統(tǒng)拜登不幸患前列欣癌的消息，使全世界人民都得到警醒！每個人都要注意身體，注意健康！早期前列腺癌患者可能通過手術(shù)或放療根治，晚期患者則需依賴內(nèi)分泌治療、化療或新型靶向藥物控制病情。那么手術(shù)、放療、化療……前列腺癌治療怎么選？?一、手術(shù)，早期患者的根治利器1.適用人群，局限性前列腺癌（T1-T2期）：腫瘤未突破前列腺包膜，10年生存率可達(dá)90%。預(yù)期壽命≥10年：70歲以下患者首選，機器人手術(shù)可降低術(shù)中出血量30%。高?；颊咝螺o助治療后：術(shù)前3-8個月內(nèi)分泌治療可使腫瘤體積縮小40%，降低切緣陽性率。2.術(shù)式革新，機器人輔助腹腔鏡手術(shù)：通過5孔或單孔操作，保留性神經(jīng)成功率提升至70%，術(shù)后3個月尿控恢復(fù)率達(dá)85%。術(shù)中冰凍活檢：實時檢測切緣是否殘留癌細(xì)胞，陽性者需擴大切除范圍。3.風(fēng)險提示，尿失禁：術(shù)后3個月內(nèi)發(fā)生率約15%，可通過盆底肌訓(xùn)練改善。性功能障礙：傳統(tǒng)開放手術(shù)勃起障礙率約50%，機器人手術(shù)降至30%。二、放療，無創(chuàng)治療的精準(zhǔn)進化1.聯(lián)合治療策略。中高危患者：放療前2-3個月內(nèi)分泌治療，可縮小靶區(qū)范圍20%，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。術(shù)后輔助放療：切緣陽性或PSA未降至0.2ng/ml時，5年生存率提高15%。2.副作用管理，放射性腸炎：發(fā)生率約10%，可通過低渣飲食和益生菌緩解。性功能保留：影像引導(dǎo)技術(shù)使勃起功能保留率優(yōu)于手術(shù)。?三、內(nèi)分泌治療，貫穿全程的“控癌開關(guān)”1.治療機理，通過藥物或手術(shù)（去勢）阻斷雄激素，抑制90%依賴雄激素的癌細(xì)胞生長：藥物去勢：每月注射亮丙瑞林，3周內(nèi)睪酮降至去勢水平（<50ng/dl）。新型抗雄藥物：阿比特龍聯(lián)合潑尼松，使轉(zhuǎn)移性患者生存期延長至34.7個月。2.階段應(yīng)用，新輔助治療：術(shù)前3個月縮小腫瘤體積，提高手術(shù)成功率。轉(zhuǎn)移性癌一線治療：聯(lián)合多西他賽化療，中位生存期延長至60個月。間歇性治療：PSA<0.2ng/ml后暫停用藥，減少骨質(zhì)疏松和代謝綜合征風(fēng)險。3.耐藥對策，基因檢測：BRCA突變患者使用PARP抑制劑奧拉帕利，疾病進展風(fēng)險降低66%。免疫治療：PD-1抑制劑用于微衛(wèi)星不穩(wěn)定型，客觀緩解率提升至30%。四、化療，晚期攻堅的“最后防線”1.啟動時機，去勢抵抗性前列腺癌：PSA持續(xù)升高且骨掃描陽性。內(nèi)臟轉(zhuǎn)移：肝/肺轉(zhuǎn)移灶進展迅速時，6周期多西他賽化療可延長生存期4個月。2.方案優(yōu)化，節(jié)拍化療：小劑量持續(xù)給藥（如卡巴他賽每周1次），減少骨髓抑制發(fā)生率。納米靶向載體：多柔比星脂質(zhì)體定向聚集于骨轉(zhuǎn)移灶，疼痛緩解率提升。?3.支持治療，升白針預(yù)防：聚乙二醇化G-CSF降低中性粒細(xì)胞減少癥風(fēng)險。中醫(yī)藥輔助：黃芪多糖注射液減輕化療疲勞，改善生活質(zhì)量。前列腺癌的治療從來不是“單一手段”的比拼，而是泌尿外科、放療科、腫瘤內(nèi)科、病理科等多學(xué)科協(xié)作的結(jié)果。從早期的“根治性選擇”到晚期的“個體化系統(tǒng)治療”，患者需與醫(yī)生充分溝通，綜合考慮腫瘤生物學(xué)特性、自身耐受能力及生活質(zhì)量需求。?
從美國總統(tǒng)前列腺癌骨轉(zhuǎn)移的診療思考-前列腺癌伴骨轉(zhuǎn)移的診療進展世界衛(wèi)生組織2020年統(tǒng)計在世界范圍內(nèi)，前列腺癌年齡標(biāo)化發(fā)病率30.7/10萬，在男性所有惡性腫瘤中位仍居第二，死亡率為7.7/10萬。其中，骨轉(zhuǎn)移是常見且危害嚴(yán)重的并發(fā)癥，可使患者致死亡風(fēng)險增加高達(dá)6.6倍，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量近年來，前列腺癌在全球的發(fā)病率和死亡率逐年升高，嚴(yán)重威脅男性健康。骨是前列腺癌最常見的轉(zhuǎn)移部位，我國初診前列腺癌約2/3為轉(zhuǎn)移性或局部晚期前列腺癌，在轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者中，骨轉(zhuǎn)移發(fā)生比例超過90%。由于前列腺血管與椎靜脈叢有廣泛的交通，前列腺癌細(xì)胞通過血道轉(zhuǎn)移至骨，因此，脊椎、骨盆、肋骨和長骨近端等部位是骨轉(zhuǎn)移好發(fā)部位，以中軸骨轉(zhuǎn)移為主，常為多發(fā)轉(zhuǎn)移[4]。骨轉(zhuǎn)移一旦發(fā)生，可導(dǎo)致骨相關(guān)事件（SREs），包括病理性骨折、脊髓壓迫、骨外科手術(shù)、骨放射治療（包括放射性同位素的使用）[5]。由于前列腺癌骨轉(zhuǎn)移早期通常沒有明顯不適，很多人是在骨痛、骨折或手腳活動不靈時才就診。這些情況伴隨而來的SREs，及病情進展引發(fā)的骨質(zhì)疏松性骨折等會嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，增加了死亡率，加重了醫(yī)療負(fù)擔(dān)，對整個家庭都會造成很大的痛苦。此外，由于前列腺癌骨轉(zhuǎn)移患者骨質(zhì)代謝紊亂，可能出現(xiàn)高鈣血癥、堿性磷酸酶升高等血液學(xué)指標(biāo)改變，若不積極處理，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)全身器官功能衰竭。因此，臨床應(yīng)重視前列腺癌骨轉(zhuǎn)移患者的治療，早期發(fā)現(xiàn)、早期識別骨轉(zhuǎn)移并采取有效干預(yù)措施，以減少或延緩SREs發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量的同時降低其對抗腫瘤治療的影響，延長患者總生存期。臨床上，盡早診斷前列腺癌患者是否發(fā)生骨轉(zhuǎn)移可及時預(yù)防和治療SREs，可減少SREs對患者的不利影響。當(dāng)患者出現(xiàn)以下情況時，應(yīng)懷疑是否出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移：（1）骨痛或骨折；（2）脊髓或神經(jīng)受壓癥狀；（3）血堿性磷酸酶升高；（4）高鈣血癥。若初診的前列腺癌患者Gleason評分≥8分或臨床分期≥T3期，也可將其視為骨轉(zhuǎn)移高危人群。前列腺癌骨轉(zhuǎn)移需要結(jié)合病史、癥狀、體征、影像學(xué)檢查共同判斷，當(dāng)臨床診斷有疑問時可進行活檢SPECT全身骨掃描是前列腺癌骨轉(zhuǎn)移首選的篩查方法，但該檢查手段存在假陽性的可能，一些單純通過SPECT無法明確診斷的，需結(jié)合其他影像學(xué)檢查綜合判斷。此外，X線、CT、MRI及PET-CT等均是診斷骨轉(zhuǎn)移的主要方法，臨床實踐中，醫(yī)師可結(jié)合患者情況采取有效的檢測手段予以進一步確認(rèn)。另需強調(diào)的是，病理學(xué)是診斷腫瘤骨轉(zhuǎn)移的金標(biāo)準(zhǔn)，骨穿刺活檢是主要診斷方法，但當(dāng)影像學(xué)檢查已經(jīng)明確提示存在骨質(zhì)破壞的患者不必常規(guī)穿刺活檢。骨代謝標(biāo)志物可反映骨的代謝狀況，但特異度和敏感度較低，目前其僅作為輔助診斷。對于前列腺癌骨轉(zhuǎn)移患者，綜合治療十分關(guān)鍵。需以“控腫瘤”和“護骨骼”為核心，結(jié)合全身治療與局部干預(yù)。其中，全身性抗腫瘤治療是基礎(chǔ)，包括貫穿全程的雄激素剝奪治療（ADT）、新型內(nèi)分泌藥物、化療以及針對特定基因突變（如同源重組修復(fù)HRR缺陷）的PARP抑制劑，旨在縮小腫瘤、延緩進展。同時，對承重骨或高危轉(zhuǎn)移灶需聯(lián)合放療或手術(shù)，預(yù)防病理性骨折或脊髓壓迫，例如通過精準(zhǔn)放療快速止痛或通過骨水泥填充、內(nèi)固定術(shù)加固骨骼。此外，骨保護劑的使用對延緩SREs的發(fā)生具有積極意義，可在很大程度上減少前列腺癌患者的骨折風(fēng)險。一項針對1199例高危轉(zhuǎn)移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）的LATITUDE研究事后分析顯示:應(yīng)用骨保護劑的患者均較未使用骨保護劑者延長了SERs的發(fā)生時間，無論是在醋酸阿比特龍聯(lián)合潑尼松組（差值7.8[95%CI，4.2-11.3]個月）還是ADT組（差值9.3[95%CI，5.2-13.3]個月）。目前，臨床上應(yīng)用的骨保護劑主要為雙膦酸鹽和RANKL抑制劑。既往有研究顯示，雙膦酸鹽可以顯著減少骨轉(zhuǎn)移患者的SREs，特別是病理性骨折，但雙膦酸鹽可能引發(fā)腎功能損傷等較嚴(yán)重不良事件，因而前列腺癌骨轉(zhuǎn)移的藥物治療仍存在未被滿足的臨床需求。隨著藥物的發(fā)展，地舒單抗的問世為此類人群帶來新的希望與選擇。在一項對比地舒單抗和唑來膦酸治療轉(zhuǎn)移性去勢抵抗性前列腺癌（mCRPC）的III期隨機對照臨床研究中，地舒單抗顯著延長了首次SERs的發(fā)生時間（20.7個月vs17.1個月，HR0.82[95%CI0.71-0.95]，p=0.008）。而且，顯著降低骨相關(guān)事件首發(fā)或再發(fā)風(fēng)險達(dá)18%。地舒單抗還能顯著延遲疼痛惡化時間達(dá)到8.3月。對于接受雙膦酸鹽治療過程中出現(xiàn)骨相關(guān)事件的患者，更換地舒單抗能夠顯著降低再次出現(xiàn)SERs發(fā)生的風(fēng)險（HR0.47[95%CI0.25-0.88]，p=0.019）。目前地舒單抗已經(jīng)成為國外指南推薦的首選骨保護治療藥物。另外在骨保護藥物使用時機的選擇上，有研究表明，骨保護藥物的使用時機與SREs的發(fā)生風(fēng)險相關(guān)。一項真實世界多中心觀察性隊列研究表明，早期接受骨保護劑治療的患者出現(xiàn)癥狀性骨相關(guān)事件的風(fēng)險顯著減低（13.2個月vs.11.0個月，p=0.001）。因此，臨床實踐中對于前列腺癌骨轉(zhuǎn)移人群，在其確診骨轉(zhuǎn)移時應(yīng)及時啟動骨保護治療。鐳-223（223Ra）適應(yīng)癥：適用于癥狀性骨轉(zhuǎn)移且無內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的CRPC患者，可延長總生存期（中位OS約18.1個月）并延緩骨相關(guān)事件79。療效預(yù)測：治療期間堿性磷酸酶（ALP）下降及疼痛緩解可作為生存獲益的預(yù)測標(biāo)志物。新型放射性配體療法:Pluvicto（177Lu-PSMA-617）：靶向前列腺特異性膜抗原（PSMA），對PSMA陽性轉(zhuǎn)移灶顯示高選擇性殺傷，已在美國和歐盟獲批骨健康是晚期癌癥患者尊嚴(yán)生存的基石，隨著臨床對前列腺癌骨轉(zhuǎn)移機制的研究不斷加深，相信未來骨轉(zhuǎn)移的臨床診療必將取得較大進展。它們終將為前列腺癌骨轉(zhuǎn)移患者托起生命的重量。