一、概述 　　主髂動脈閉塞癥是指因動脈粥樣硬化或血栓形成等原因導致的主動脈－髂動脈閉塞性疾病，是最常見的外周動脈閉塞性疾病。根據病情進展的快慢可分為急性閉塞和慢性閉塞。急性主髂動脈閉塞較少見，病情危重，死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率較高，多由動脈栓塞或急性血栓形成所致。 慢性主髂動脈閉塞（圖1）臨床常見，主要是由動脈粥樣導致。由于盆腔及下肢血流受阻，患者可以出現臀部及大腿的間歇性跛行、男性性功能障礙、股動脈搏動減弱或消失等臨床表現。因疾病呈慢性進展，病變周圍的旋髂動脈、腰動脈、肋間動脈等可形成廣泛的側支循環(huán)改善下肢及盆腔臟器供血。因此，患者往往臨床癥狀出現較晚、較輕而血管病變較嚴重[1]。 二、治療 　　第二版泛大西洋學會共識（Trans－Atlantic Inter－Society ConsensusⅡ， TASCⅡ）指南根據病變段形態(tài)學改變，將主髂動脈閉塞性病變定義為TASC B級及以上病變。根據指南，TASC B級病變建議采用腔內介入治療，TASC C\D級病變包括長段和多節(jié)段的狹窄和閉塞性病變建議采用開放性手術治療。然而這些指南并未充分考慮到TASC C\D級病變患者常多伴發(fā)其他系統(tǒng)疾病，對于這種存在高危因素的患者進行較大的開放性腹部手術其致死率及較高的并發(fā)癥發(fā)生率是不容忽視的[2]。而隨著腔內治療技術的發(fā)展、經驗的增加以及醫(yī)學設備、器材等的不斷進步，對有經驗的血管外科醫(yī)生來說，已經可以成功應用單純的腔內治療或雜交手術治療更為復雜的主髂動脈閉塞癥[3,4]。當病人出現影響生活工作的間歇性跛行癥狀甚至出現靜息痛、肢體缺失等癥狀，結合病人病史及輔助檢查確診為主髂動脈病變后，常需手術治療。 1.開放性手術　　一直是主髂動脈病變的主要手術方式，據文獻報道主雙股動脈旁路術10年通常率可高達72％－90％，目前第二版泛大西洋學會共識指南仍建議手術治療為多節(jié)段病變或主髂動脈閉塞性病變的主要治療方式。開放手術可以獲得較為理想的遠期一期通暢率，但是其二期通暢率較低，其手術死亡率及手術相關并發(fā)癥發(fā)生率均較高。開放性手術主要術式有：腹主動脈－雙股動脈旁路術、腹主動脈－雙髂動脈動脈旁路術、主髂動脈內膜切除術及解剖外旁路術。沒有特殊禁忌的情況下主－雙股動脈旁路術由于其較高的長期通暢率仍為血運重建的主要術式。主髂動脈內膜切除術是將狹窄、閉塞段動脈內膜及其上增厚的附著組織切除,從而恢復管腔、重建血流。主要應用于主動脈遠端或髂動脈近端局限性狹窄。解剖外旁路術主要用于因身體狀況無法耐受腹部開放手術或感染須移除人工血管的患者。 2.血管腔內治療　　在主髂動脈閉塞性病變治療中應用日益廣泛，隨著技術的不斷進步以及器材的革新，腔內治療已被公認為是主髂動脈閉塞癥首選的治療方法。 TASC 分級已不能作為選擇治療方式的主要依據。相比開放手術而言，腔內手術3－5年的一期通暢率較低，但是其二期通暢率可達90％－98％，腔內治療后再狹窄或閉塞的原因多是支架內再狹窄或血栓形成， 幾乎所有需再次干預的病例可再次通過腔內技術得到滿意解決， 且多數病例二次腔內治療的難度與一期治療相比會降低。 以上因素足以彌補腔內治療一期通暢率的不足[5].同時腔內介入治療具有創(chuàng)傷小、安全快捷和可重復性高等優(yōu)點，對比開放手術可明顯降低住院日、并發(fā)癥及死亡率。 　　恰當選擇手術入路對主髂動脈閉塞病變的再通至關重要，根據解剖及病變范圍的因素手術入路最常見為肱動脈及雙股動脈。髂動脈狹窄性病變多選擇同側股動脈逆行入路或對側股動脈“翻山”入路，合并腹主動脈病變選擇肱動脈入路。如行雙髂動脈對吻支架（Kissing 技術）需選擇雙側股動脈入路或肱動脈－股動脈聯合入路。左肱動脈既可以作為主要的入路，也可以作為股動脈入路的補充。股動脈入路可切開或經皮穿刺，如病人股總動脈狹窄大于50％或伴有嚴重鈣化，建議行內膜切除術和補片血管成形術。部分 TASC C or D級病變患者行腔內治療時需同時行股總動脈內膜剝脫術[6,7]。如病人同行存在股淺動脈閉塞，內膜切除及補片成形術應達到遠端并同時行股深動脈成形術。穿刺點位置應遠離任何的縫線，如需行髂外動脈支架植入還要保證有足夠的工作長度。如果行雜交手術，應在肱動脈穿刺前先行股動脈內膜切除術。應盡量嘗試逆行通過股動脈到達病變段，避免增加穿刺點。雙側病變或病變部位接近主動脈分叉，應準備雙側股動脈穿刺。 　　導絲無法通過閉塞病變段是介入治療失敗的主要原因[8]。開通方式包括經股動脈逆行開通和經肱動脈順行開通 2種。造影下，循導管交換導絲，導管，順行或逆行沿動脈方向緩慢進行開通，如遇阻力，可緩慢回撤，調整透視角度和導絲方向后再行開通，直至導絲穿過閉塞段的動脈，如果逆行開通時導絲無法回到真腔，可經肱動脈順行開通閉塞動脈，再經股動脈鞘利用捕捉器將導絲抓出。 　　相對單純血管成形術而言，支架植入術具有更高的遠期通暢率及技術成功率且并不增加手術并發(fā)癥，因此一直是主髂動脈閉塞的主要治療方式。支架長度應覆蓋整個病變全長。主動脈閉塞性病變一般鎳鈦合金自膨式支架。嚴重病變通常伴有髂總動脈起始處的病變，此時最好的治療方式是應用對吻支架，根據病情決定是否同時應用主動脈支架。根據病變長度及類型選擇合適的自膨支架或球擴支架，通常在主動脈分叉處病變同時鈣化較重時選用球擴支架。在覆膜支架和裸支架的選擇上，術后 5 年一期通暢率覆膜支架高于裸支架；嚴重主髂動脈閉塞癥患者，覆膜支架的通暢率高于裸支架[9]，但覆膜支架費用較高，且因需要更大的鞘管而增加了穿刺點出現并發(fā)癥的幾率。 　　在主髂動脈閉塞性疾病的治療中，經靜脈應用溶栓藥物已經很少見，應用導管溶栓術使藥物作用于病變部位，被認為是有效的輔助治療方法，對于一些局限性重度狹窄或閉塞的基礎上繼發(fā)形成長段血栓的患者，可以增加主髂動脈閉塞的開通率，及降低腔內治療過程中遠端動脈栓塞的風險［10］。 鄰近腎動脈的主動脈閉塞，應首先選用左肱動脈入路的導管溶栓術，但溶栓時長不應超過 48 小時[11]。 機械性血栓清除術因為可能會增加血栓栓塞的發(fā)生率而較少應用，一般只是在患者有溶栓禁忌或不能耐受時應用。 3.雜交手術　　是將介入技術和開放手術有機結合的技術，用于治療較嚴重的主髂動脈閉塞患者[12]，雜交手術術中可先行介入探查，根據探查情況決定手術方式，一般使用球囊擴張或支架置入開通主髂動脈，再依據遠端流出道情況使用內膜剝脫術或旁路轉流術；也可先行動脈內膜切除術或取栓術，再處理主髂動脈病變及其他節(jié)段病變[13].當髂外動脈狹窄累及股總動脈時，同時行股總動脈內膜切除術可安全有效的增加治療長度且不增加支架植入術的失敗風險，而且因為此術式可改善髂動脈流出道對通暢率也有提高[14]。此外，一些病人其病變超過股動脈，對此類病人應在流入道病變得到治療后根據其恢復情況來決定是否需要行下肢動脈的旁路手術。 　　隨著腔內技術的發(fā)展，越來越多的主髂動脈閉塞癥可以通過腔內治療取得滿意的療效。對于主髂動脈閉塞性病變，介入治療均可作為首選治療方案，開放手術治療則可作為輔助治療方案。對于復雜的主髂動脈閉塞，也可選擇雜交手術治療。但對于腔內治療失敗者、 平腎動脈腹主動脈閉塞病變、腎功能不全或造影劑過敏者，開放手術仍具有一定優(yōu)勢?？傊谥委熤行柩芡饪漆t(yī)生應綜合考慮患者的一般身體狀況、并發(fā)疾病、病變部位、長度等，確定合適的個體化治療方案。 參考文獻1.Clair DG， Beach JM． Strategies for managing aortoiliac occlusions： access， treatment and outcomes ［J］． Expert Rev Cardiovasc Ther， 2015，13：551－563． 2.West CA, Johnson LW, Doucet L, et al. 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下肢靜脈曲張是指發(fā)生于靜脈的一種退行性疾病，表現為靜脈發(fā)生結節(jié)樣擴張性改變，臨床上極為常見，全球約有25％的女性和15％的男性患有此類疾病，發(fā)病常與遺傳因素有關，并且長期站立和重體力勞動可以成為誘因。淺靜脈內壓力升高，靜脈壁相對薄弱，在靜脈壓作用下可以擴張，瓣竇處的擴張導致原有的靜脈瓣膜無緊密閉合，發(fā)生瓣膜功能相對不全，血液倒流。 病因及病理變化 下肢靜脈曲張的病因有多方面，具體可以分為2大類：下肢靜脈返流和下肢靜脈壓力增高，并且臨床表現、病情和程度各不相同。靜脈曲張的病理變化是由于血液緩慢淤滯，靜脈壓力增加，靜脈壁中層肌纖維和彈力纖維代償性增厚，隨病情進展肌纖維和彈力纖維萎縮、消失，被結締組織替代，有的靜脈壁擴張變薄，有的靜脈壁因為結締組織增生而變厚，形成不均勻的表淺皮下團塊。長期病變瓣膜萎縮、硬化，喪失功能。靜脈血返流與淤積引起下肢靜脈高壓，血液含氧量減少，毛細血管壁的通透性增加，多方面因素引起液體、蛋白質、紅細胞和代謝產物的滲出淤積，局部組織因為營養(yǎng)障礙，造成纖維增生和色素沉著，并發(fā)皮炎、淋巴管炎和潰瘍等。 臨床表現 單純下肢淺靜脈曲張，一般指病變范圍僅限于下肢淺靜脈者，包括大隱靜脈、小隱靜脈及其分支，大隱靜脈比較常見。病因多為持久站立等引成隱股靜脈瓣功能不全而發(fā)病。主要臨床表現臨床表現為慢性靜脈疾病的癥狀 ，如麻木刺痛感、肌肉抽搐、下肢腫脹、沉重、易疲勞、皮膚瘙癢等，體格檢查可見皮下毛細血管擴張癥、曲張靜脈或靜脈團、環(huán)狀靜脈擴張、皮膚色澤改變、脂性硬皮病、潰瘍等。 隨著超聲檢查技術的廣泛應用，靜脈反流及瓣膜功能不全也成為描述下肢靜脈曲張的重要指標。 治療方法 大隱靜脈曲張目前的治療方法主要有:①傳統(tǒng)大隱靜脈曲張高位結扎及剝脫術;②微創(chuàng)技術如硬化劑注射、經內鏡筋膜下交通支結扎術(SEPS)、透光直視旋切術(Trivex)、靜脈腔內激光(EVLT)及腔內射頻消融閉合術(RF)等。 射頻消融術臨床收益 射頻消融靜脈閉合是一種新型治療大隱靜脈曲張方法,近年來在歐美等國開展,效果滿意，射頻治療機理為通過射頻發(fā)生器和頻治療管輸送功率,產生熱能引起與電極接觸的局部組織高熱,從而使血管內皮細胞脫落伴中層和附壁膠原變性,使靜脈壁變厚、管腔收縮、迅速機化并纖維化閉鎖靜脈。 國外的Rasmussen臨床實驗納入丹麥兩個私人診所的數據關于500位患者共580條患肢多中心的臨床實驗，所有患者平均分為四組；500位通過接受靜脈剝離或激光或硬化劑注射或射頻消融術后的一個為期一年的研究，這個實驗的主要研究重點是觀察術后一年每種治療的回流率。次要重點－－通過評價這500位患者的疼痛，無法正常工作和生活的時間；損失的成本和總開銷；靜脈功能不全癥狀嚴重程度評分標準（VCSS）評分；阿伯丁靜脈曲張癥狀嚴重情況評分（AVVSS）來對比這四種術式在治療靜脈功能不全的優(yōu)劣勢（表1）。 射頻消融(n=124*) 腔內激光消融(n=124*) 高位結扎剝脫術(n=123*) 超聲引導下泡沫硬化療法(n=123*) 1年時的療效(無回流率) 95.2％ *94.2％ *95.2％* 83.7％* 術后疼痛評分(1 – 10) 1.21*2.58 *2.25* 1.60* 恢復正常作息的時間(天) 1*2* 4* 1* 重新開始工作的時間(天) 2.9*3.6*4.3* 2.9* 失去工作的間接成本（元）560 840 1120 560 開銷合計（元）1996 2200 2199 1559 結果 一年時的無回流率射頻消融與激光、靜脈剝離相差無幾 2.在術后疼痛方面，射頻消融的優(yōu)勢明顯好于其他術式 3.由于腔內射頻治療麻醉方式為局部麻醉，手術后便可自由活動；恢復正常的作息僅需要一天。重新開始工作的時間僅為2.9天。較其他術式優(yōu)勢明顯。 因誤工等間接的損失降到最低。減少了疼痛，縮短了住院天數，盡可能少的占用醫(yī)療資源； 自2016年5月開始，共有340位患者在我科接受射頻消融術治療下肢靜脈曲張（圖1），與2015年隨機選340例行大隱靜脈高位結扎剝脫術進行了平均住院日、手術時間、麻醉時間等幾項臨床數據對比。 結果 射頻消融術患者平均住院日為 3.8日 而靜脈剝離術患者的平均住院日為8.7日。術前準備日并無太大差異，術后出院天數射頻消融術僅為1.6日，高位結扎剝脫為5.9日（圖2）。住院平均日的縮短大大的減少了患者因疾病帶來的各種損失（誤工、陪護、住院費用等）且較早的出院對于患者的心理更有益處，同時也減少了過多的占用醫(yī)療資源。射頻消融術的平均麻醉時間1分鐘（多數為局部麻醉）明顯低于靜脈剝離術的麻醉平均時間20分鐘（多位腰部麻醉）從手術時間來看：單側肢體 射頻消融術 手術時間為72分鐘；靜脈剝離術為95分鐘（圖3）。由此可見射頻消融閉合術治療下肢淺靜脈曲張無論在住院時間、手術時間及住院花費上都優(yōu)于傳統(tǒng)術式，且更有利于患者的早期恢復改善患者生活質量。 小結 近20年來，下肢靜脈曲張微創(chuàng)治療發(fā)展迅猛，傳統(tǒng)手術、射頻消融以及激光治療效果相接近，但射頻消融及激光治療因其創(chuàng)傷小，美觀，恢復快，等諸多優(yōu)點已逐漸成為下肢淺靜脈曲張的主要治療手段；由于腔內激光治療(EVLT)機理是使靜脈內的血液凝固,形成血栓從而達到閉合大隱靜脈的目的,其潛在的血栓再通率高,且有血栓脫落導致肺栓塞等危險。而射頻治療時溫度被控制在85℃左右,避免了組織的燃燒、凝固、汽化和炭化，,并且當治療溫度和電阻持續(xù)超過射頻機設定的安全范圍時,機器會自動關閉,從而確保了治療的安全;同時靜脈壁膠原收縮使治療靜脈再管化的可能性降低到最低,理論上避免了上述腔內激光治療(EVLT)再通率高的不足。當然無論何種手術都具有相應的手術風險，醫(yī)生在臨床工作中一定要做好術前篩查，明確適應癥及禁忌癥，治療方式也應該根據患者的病情、經濟能力等多方面因素選擇個體化的治療方案，以利于患者的治療及恢復。

廣州日報2022-5-1914:13廣東《廣州日報》官方賬號近日，廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血管外科團隊利用人工血管“搭橋”技術，成功為一位有近30年吸煙史的嚴重脈管炎患者重新開通血運，避免了病情進一步惡化面臨截肢的風險?！袄蠠熋瘛辈槌鰢乐匮茈[患“我每年就是住院那幾天不抽煙，平時還是控制不住。”今年53歲的劉先生（化名）是一位有近30年吸煙史的“老煙民”，他坦言每天至少抽兩三包煙，這讓他十余年前就患上了慢阻肺。但他總是“好了傷疤忘了疼”，認為自己身體底子好，不會有大礙。今年4月他再次因呼吸困難、氣促等問題入住廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院大坦沙院區(qū)的呼吸科病區(qū)接受治療。主管醫(yī)生洪城副主任醫(yī)師在給他做詳細檢查后發(fā)現，除了肺部的問題之外，他身體上還潛在更嚴重的危險因素——腹主動脈與雙髂動脈嚴重閉塞，且合并多發(fā)血栓，一旦脫落導致相應的器官壞死及遠端肢體栓塞，可危及生命！于是，呼吸科立即聯系該院血管外科王海洋教授團隊為劉先生會診?！拔覀兘o他做了血管造影檢查，發(fā)現他腹主動脈下段至雙髂動脈全部被血栓堵死了，導致下肢缺血，僅靠側枝幾條細小的血管進行代償?！蓖鹾Ｑ蠼淌跒閯⑾壬隽嗽敿殭z查和評估，發(fā)現由于長期吸煙，他已出現了嚴重的脈管炎。“要么戒煙，要么截肢，你只能選擇一樣！”王海洋教授說，這并不是危言聳聽，很多下肢動脈硬化閉塞癥患者和血栓閉塞性脈管炎患者有長期大量的吸煙史。很多脈管炎患者到了后期下肢變黑、潰爛、痛得鉆心，甚至產生嚴重并發(fā)癥如心衰、腎衰、呼吸衰竭等，危及生命。“如果繼續(xù)惡化下去，不出半年他的雙下肢就可能變黑、潰爛，再嚴重可就要截肢了?！蓖鹾Ｑ蠼淌诮ㄗh劉先生盡快手術取出血栓，重新開通血運，避免進一步惡化截肢的風險。血管“搭橋”另辟蹊徑除險情廣醫(yī)一院組織血管外科、呼吸科、麻醉科、重癥醫(yī)學科、影像科等多學科團隊討論，考慮到劉先生從臍下至雙髂動脈都出現嚴重的閉塞，而且左側腎動脈被血栓堵住已出現嚴重萎縮，如果通過介入置入支架可能遮住右腎動脈、影響到右腎功能，而且費用相對更高，專家一致建議利用開腹“搭橋”的方式繞過堵塞的血管另辟蹊徑解決問題，劉先生和家人都贊成。王海洋教授坦言，這種方式相對于介入的創(chuàng)傷會大一些，但劉先生身體基礎狀況良好，而且廣醫(yī)一院有呼吸科和ICU強大的醫(yī)護團隊做后盾，術后康復有保障。手術過程中，王海洋教授團隊發(fā)現，由于長期慢性的血管炎癥，劉先生的血管與周圍組織粘連嚴重，要想將堵塞的腹主動脈分離出來很花功夫?！拔覀兪紫纫獙⒒颊叩墓蓜用}、腹主動脈游離出來，將一些新形成的血栓取出，然后利用一條人字形的人工血管，繞過堵塞的血管段，從腹主動脈直接連接到兩側的股動脈，重建血流通道，同時保護其唯一具有功能的右側腎臟?！睆V醫(yī)一院血管外科醫(yī)生姚野解釋說。經過四個多小時的緊張手術，一條長約20厘米的人字形人工血管連通了阻塞動脈的兩端，腹主動脈里的血流順利流向兩側的股動脈，這臺復雜的腹主動脈-股動脈搭橋手術終于成功了。術后，劉先生順利度過了關鍵的圍手術期，很快便從重癥監(jiān)護室轉入普通病房，并能下地行走。經復查，他體內的人工血管通暢，雙下肢血流正常。這類人應定期篩查血管警惕血栓閉塞性脈管炎王海洋教授提醒，血栓閉塞性脈管炎好發(fā)于男性，特別是長期吸煙的“老煙民”及有“三高”癥狀的人群。建議長期吸煙的人群定期到醫(yī)院血管外科做血管篩查，早發(fā)現、早治療避免病情惡化。如果確診為血栓閉塞性脈管炎，首先要戒煙，因為這類患者病情的預后很大程度上取決于是否能堅持戒煙；其次要注意患肢保暖，避免寒冷、潮濕、外傷等，但不建議自行對患肢進行局部熱敷，更不要自行處理破潰處，以免因處理不當加重病情。