再次出逃的子宮內(nèi)膜-內(nèi)異癥復(fù)發(fā)管理陳彥辛海南省中醫(yī)院曹立幸（指導(dǎo)老師）廣東省中醫(yī)院F女士最近深受反復(fù)下腹墜痛、腰酸痛的困擾，她回想起前幾年因?yàn)椤案雇础奔痹\在外院做的手術(shù)，出院診斷：1、雙側(cè)卵巢巧克力囊腫破裂；2、盆腔子宮內(nèi)膜異位癥III期。術(shù)后用了3個療程的藥物治療。當(dāng)時醫(yī)生說了，這個病容易復(fù)發(fā)，如果有生育考慮就盡早備孕，不然以后可能難懷孕、易流產(chǎn)；如果暫時沒有生育意愿，要規(guī)范用藥、長期管理。她當(dāng)時沒按醫(yī)生醫(yī)囑用藥，這一拖就已經(jīng)36歲了。她心里焦急犯嘀咕：“現(xiàn)在的下腹痛、腰酸痛是不是復(fù)發(fā)了？我還能懷孕嗎？這下該怎么辦？要不要再做手術(shù)?。俊盕女士在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查B超，報告提示右側(cè)附件區(qū)見囊性包塊，大小約2.5cm×2.0cm，邊界清，內(nèi)見密集點(diǎn)狀回聲，考慮右側(cè)卵巢巧克力囊腫；盆腔少量積液。醫(yī)生婦檢子宮直腸窩陷凹處可觸及一觸痛結(jié)節(jié)，右側(cè)附件區(qū)可觸及一囊性包塊，有壓痛。腫瘤標(biāo)志物CA12585.6U/mL，AMH1.02ng/ml?？紤]右側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)。輾轉(zhuǎn)了當(dāng)?shù)貛准裔t(yī)院，建議都是要二次手術(shù)。F女士身心俱疲，害怕再次手術(shù)，懷著惴惴不安的心情來到省中醫(yī)院婦科就診，F(xiàn)女士緊張地問婦科醫(yī)生：“醫(yī)生，我這個問題嚴(yán)重嗎？為什么這個病容易復(fù)發(fā)？是不是要再做一次手術(shù)？我還能再懷孕嗎？如果不要孩子，但至少解決我的疼痛問題？我該怎么辦呢？”一連串的問題讓F女士著急上火。醫(yī)生安撫情緒后和F女士詳談：“內(nèi)異癥雖易復(fù)發(fā)，但也是可控的疾病。如果你不管它，它就會“卷土重來”，會降低生殖能力。但也不用太擔(dān)心，目前暫時也不需要二次手術(shù)也可以，如果有生育要求，就要盡快借助生殖技術(shù)之力；如果沒有生育要求，遵守醫(yī)囑，按時復(fù)查，規(guī)律生活，調(diào)整心態(tài)，病情就能控制?！甭犕赆t(yī)生的建議，F(xiàn)女士重拾信心，規(guī)范治療，在醫(yī)生的幫助下，制定了中西醫(yī)結(jié)合的治療方案，1個月后F女士就喜笑顏開，3個月后基本癥狀已改善。1、什么是內(nèi)異癥復(fù)發(fā)？內(nèi)異癥復(fù)發(fā)是指患者經(jīng)過手術(shù)和規(guī)范的藥物治療，病灶減滅或縮小，癥狀消除或緩解、達(dá)到臨床完全緩解，并持續(xù)半年后，再次出現(xiàn)臨床癥狀且恢復(fù)到治療前水平或加重，或者再次出現(xiàn)內(nèi)異癥病灶的證據(jù)，視為復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)的病灶會導(dǎo)致生育力持續(xù)受損、反復(fù)慢性盆腔痛及附件包塊再次出現(xiàn)等。2、為什么內(nèi)異癥易復(fù)發(fā)？內(nèi)異癥的發(fā)病機(jī)制至今尚不明確，早期隱匿、病灶廣泛、癥狀各異、不可治愈。盡管它為良性疾病但具有侵襲性，內(nèi)異癥屬于激素依賴性疾病，在位內(nèi)膜類似“種子”，在特定環(huán)境下就可以在盆腹腔播散、種植，形成病灶。手術(shù)雖是一把利刃，但“斬草”卻難以“除根”，活躍的“種子”會在特定情況下“春風(fēng)吹又生”。藥物雖可控制，但新發(fā)病灶似乎“防不勝防”。復(fù)發(fā)的病灶會導(dǎo)致生育力持續(xù)受損、反復(fù)慢性盆腔痛及附件包塊再次出現(xiàn)需要二次手術(shù)等。無論疼痛的復(fù)發(fā)還是卵巢巧克力囊腫包塊的復(fù)發(fā)，時間最短3個月，也可在多年后發(fā)生。流行病學(xué)調(diào)查顯示，76%的內(nèi)異癥患者在25～45歲發(fā)病，生育期雌孕激素在旺盛水平，也是內(nèi)異癥高發(fā)、復(fù)發(fā)的時段。據(jù)統(tǒng)計，2年的復(fù)發(fā)率在20%左右，5年的復(fù)發(fā)更高達(dá)40%～50%。3、哪些患者屬于復(fù)發(fā)高危人群？?患病年齡輕?既往內(nèi)異癥治療史?高BMI（18.5-23.9屬于正常，＞24屬于超重；BMI＝體重（kg）/身高（m2））?分期重（Ⅲ、Ⅳ期）?初次手術(shù)不徹底?嚴(yán)重痛經(jīng)?深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥（DIE）?術(shù)后未予藥物治療?合并子宮腺肌病等4、如何預(yù)防內(nèi)異癥復(fù)發(fā)？內(nèi)異癥目前被醫(yī)學(xué)界稱為是“慢性病”、“可管理的疾病”。既然可管理，并不是要否認(rèn)其復(fù)發(fā)的特性，而是要采用一種更積極、更有計劃、更整體、更有序的治療模式，更強(qiáng)調(diào)術(shù)后的整體管理和綜合治療。作為患者，應(yīng)該怎么做呢？{首先，當(dāng)出現(xiàn)反復(fù)痛經(jīng)、反復(fù)慢性盆腔痛、性交痛或性交后疼痛；亦或者多次B超提示卵巢囊腫，考慮巧克力囊腫；又或者是備孕多時失敗等，應(yīng)積極尋求專業(yè)婦科醫(yī)生的幫助。尤其是青春期發(fā)病早期病情隱匿，治療關(guān)口的前移對生育力的保護(hù)有重要意義。{其次，重視初始治療。初始治療要遵醫(yī)囑，醫(yī)生會根據(jù)年齡、疾病分期、生育力、生育要求和患者意愿，個體化制定治療方案。簡單而言，就是因人而設(shè)，因病而定。如以痛經(jīng)或盆腔痛為主，重在減輕和消除疼痛；青春期少女，要保護(hù)生育力、延緩進(jìn)展、預(yù)防復(fù)發(fā)；有生育要求的育齡期女性，中西醫(yī)雙管齊下，助力“懷得上、保得住、生得下”；沒有生育要求者，要預(yù)防復(fù)發(fā)。{再者，如果在“嚴(yán)防死守”過程中，還是復(fù)發(fā)了，不要緊張，醫(yī)生會根據(jù)病情制定一套合理的治療方案，藥物治療還是首選。并不是所有復(fù)發(fā)的內(nèi)異癥都需要二次手術(shù)，還是因人而異，根據(jù)患者有無生育要求區(qū)別治療。{預(yù)防復(fù)發(fā)的藥物雖有多種，簡單理解就是可降低在位內(nèi)膜“種子”活性的幾類“滅活劑”，只是作用源頭有所區(qū)別，各取其長，盡避其短。不必糾結(jié)藥物的選擇，專業(yè)的事請交給專業(yè)的人來做，遵醫(yī)囑按時用藥、定期監(jiān)測。5、預(yù)防復(fù)發(fā)，中醫(yī)中藥有作用嗎？既然是“慢性病”，中醫(yī)中藥那是當(dāng)仁不讓，也被納入2021年第三版的《子宮內(nèi)膜異位癥診治指南》。手術(shù)是切除病灶，西藥的作用是“滅活”在位內(nèi)膜“種子”，中醫(yī)中藥的作用則側(cè)重在改變發(fā)病環(huán)境?！昂畡t溫之、熱則寒之、瘀則通之、痰則化之”，避免“盆腔沙塵暴”的再發(fā)生；同時中醫(yī)中藥還可以治病與調(diào)經(jīng)、助孕共舉，改變“荊棘”之地，調(diào)膜養(yǎng)泡，針對需要助力妊娠。陳彥辛：海南省中醫(yī)院婦科主治中醫(yī)師，碩士研究生學(xué)歷，畢業(yè)于廣州中醫(yī)藥大學(xué)。海南省醫(yī)學(xué)會婦科微創(chuàng)專業(yè)委員會委員、海南省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會專業(yè)委員會。擅長：月經(jīng)病、生殖系統(tǒng)炎癥、異常子宮出血、宮腔粘連、盆腔炎性疾病、子宮內(nèi)膜異位癥、圍絕經(jīng)期綜合征、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、不孕癥等婦科疾病的中西醫(yī)結(jié)合診治。第七批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，師承海南省名老中醫(yī)傅汝梅主任，善于運(yùn)用中醫(yī)經(jīng)方調(diào)治婦科病，如孕前及產(chǎn)后調(diào)理，妊娠咳嗽等。主持省級自然科學(xué)基金1項(xiàng)，參與省級、廳級課題3項(xiàng)。曹立幸：博士，博士后，廣東省中醫(yī)院婦科主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師。擅長：婦科疾病的中西醫(yī)結(jié)合治療，如痛經(jīng)、子宮內(nèi)膜異位癥、不孕等常見疑難疾病的綜合診治。臨床經(jīng)方與時方相結(jié)合，內(nèi)服外治療法相結(jié)合，充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，多途徑診治疑難病癥，取得良好的效果。世界中醫(yī)藥聯(lián)合會婦科專業(yè)委員會常務(wù)理事，生殖醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會常務(wù)理事,古代經(jīng)典名方臨床研究專業(yè)委員會常務(wù)理事；中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會圍手術(shù)期專業(yè)委員會常委，廣東省中醫(yī)藥學(xué)會圍手術(shù)期專委會主任委員；廣東省針灸學(xué)會切脈針灸專業(yè)委員會常務(wù)委員，廣東省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會標(biāo)準(zhǔn)化專業(yè)委員會委員。廣州中醫(yī)藥大學(xué)“千百十”人才，第二臨床醫(yī)學(xué)院“拔尖計劃”人才。國家自然基金、教育部學(xué)位論文、科技獎勵等評審專家。主持和參加國家自然基金、國家科技支撐計劃、省部級等各級科研項(xiàng)目40余項(xiàng)。主編、參編專著10余部。發(fā)表專業(yè)期刊學(xué)術(shù)論文100余篇。獲得科研成果獎。培養(yǎng)博士、碩士研究生30余名，連續(xù)榮獲“導(dǎo)師工作質(zhì)量評估優(yōu)秀個人”。為中醫(yī)藥傳承與創(chuàng)新發(fā)展做出貢獻(xiàn)。