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中山大學附屬第一醫(yī)院

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疾?。? 貧血
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腫瘤化療后貧血如何處理？腫瘤化療后貧血是一種常見的并發(fā)癥，處理方法需要綜合考慮貧血的嚴重程度、患者的具體情況以及潛在的病因。以下是一些常見的處理方法：1.輸血治療輸血是最快速糾正貧血的方法，適用于以下情況：血紅蛋白＜60g/L，或臨床急需糾正缺氧狀態(tài)，如心動過速、呼吸急促、胸痛、暈厥等癥狀。其他抗貧血治療無效的慢性癥狀性貧血。無時間或機會進行其他抗貧血治療者。輸血目標是改善癥狀，維持血紅蛋白在80-100g/L以上。2.紅細胞生成刺激劑治療紅細胞生成刺激劑（ESA）是治療化療相關貧血的重要方法，常用藥物為促紅細胞生成素（EPO）。其適應證為不需要輸血治療的貧血患者，治療目標是減少輸血需求，避免不良反應導致治療中斷。使用時需注意可能增加靜脈血栓栓塞風險，部分研究顯示其可能刺激腫瘤生長，但尚無明確證據。3.補充鐵劑鐵是紅細胞生成的重要原料，化療患者常因鐵吸收障礙或丟失過多而出現鐵缺乏。補充鐵劑可增加體內鐵儲備，提高紅細胞生成效率。具體方法包括：口服鐵劑：如硫酸亞鐵、右旋糖酐鐵、琥珀酸亞鐵等。建議餐后服用，避免胃腸道反應，同時可與富含維生素C的食物同服以促進吸收。靜脈鐵劑：適用于口服鐵劑不耐受或效果不佳的患者，起效快且無胃腸道刺激。4.補充維生素B12和葉酸維生素B12和葉酸是紅細胞DNA合成所必需的輔酶，缺乏時會導致紅細胞生成障礙。對于因缺乏這兩種維生素引起的貧血，可補充相應的維生素。補充前需進行相關檢查，明確缺乏情況。5.飲食調理飲食調理是治療的基礎，重點是提供足夠的營養(yǎng)以支持造血功能：富含鐵的食物：如瘦紅肉、動物肝臟、動物血、豆類、深綠色葉菜等。富含維生素C的食物：如水果和蔬菜，有助于鐵的吸收。避免影響鐵吸收的食物：如谷物中的麩皮、茶、咖啡、可可和牛奶。6.其他措施定期監(jiān)測：定期復查血象，及時發(fā)現貧血變化。心理支持：化療過程中的焦慮和壓力可能影響身體恢復，提供心理咨詢和疏導十分必要。生活方式調整：保持規(guī)律作息，避免過度勞累，以促進身體康復。7.調整治療方案在某些情況下，可能需要調整化療藥物的劑量或更換藥物，以減輕對造血系統的抑制。總之，化療后貧血的處理需要個體化，結合患者的具體情況制定綜合治療方案。
貧血的診斷思路貧血，指的是單位容積血液中血紅蛋白（Hb）、紅細胞計數（RBC）和/或血細胞比容（Hct）低于正常參考值的一種臨床綜合征。因其病因復雜，所以需要借助系統化的分析方法來明確診斷。以下為貧血的標準化診斷流程。一、初步評估：確認貧血及嚴重程度1.診斷標準（WHO標準）?男性：當血紅蛋白（Hb）低于130g/L，血細胞比容（Hct）低于39%時，可判定為貧血。?女性：若Hb低于120g/L，Hct低于36%，則符合貧血標準。?妊娠期女性：Hb低于110g/L即可診斷為貧血。?貧血程度分級依據Hb水平：?輕度貧血：Hb處于90g/L至正常下限之間。此類貧血患者可能癥狀相對較輕，但仍可能在日?；顒又懈械缴栽S乏力。?中度貧血：Hb在60-89g/L范圍。此時，患者會明顯感到體力下降，日?；顒涌赡苁艿揭欢ㄏ拗?，如稍作運動就會氣喘吁吁。?重度貧血：Hb為30-59g/L。重度貧血患者往往身體較為虛弱，可能出現心慌、頭暈等癥狀，嚴重影響生活質量。?極重度貧血：Hb低于30g/L。這種情況下，患者身體極度虛弱，隨時可能出現生命危險，需立即進行治療干預。2.癥狀評估?乏力、頭暈、心悸：這些癥狀是由于組織缺氧導致的。貧血時，血液攜帶氧氣的能力下降，身體各組織器官得不到充足的氧氣供應，從而引發(fā)這些癥狀。比如，患者可能在日常行走過程中就感到體力不支、頭暈目眩，稍微活動后心悸明顯。?黃疸、醬油色尿：出現這些癥狀可能提示溶血。當紅細胞遭到破壞，血紅蛋白釋放到血液中，經過代謝會產生膽紅素，導致黃疸；而血紅蛋白經過尿液排出，可使尿液呈現醬油色。?黑便、月經過多：這往往是失血的重要線索。黑便可能意味著消化道出血，月經過多則提示婦科方面可能存在失血情況，都需要進一步排查失血原因。?骨痛、發(fā)熱、體重下降：這些癥狀可能是惡性疾病的提示信號。例如，白血病等血液系統惡性疾病，除了貧血癥狀外，還可能伴隨骨痛、發(fā)熱以及體重下降等癥狀。二、形態(tài)學分類：基于MCV的初步分型根據平均紅細胞體積（MCV），貧血可分為以下三類：1、小細胞性貧血（MCV<80fl）：1)缺鐵性貧血（IDA），多因鐵攝入不足或丟失過多所致；地中海貧血，是一種遺傳性疾病。2）慢性病貧血（ACD），常繼發(fā)于慢性疾??；鐵粒幼細胞性貧血，與鐵利用障礙有關。2、正細胞性正色素性貧血（MCV80-100fl）：1）慢性病貧血（ACD）2）腎性貧血，與腎臟功能異常，促紅細胞生成素分泌不足有關。3）溶血性貧血，紅細胞破壞過多引發(fā)。4）骨髓衰竭相關疾病，如再生障礙性貧血（再障），骨髓造血功能衰退，以及骨髓增生異常綜合征（MDS）。5）急性失血，短時間內大量失血后也會出現此類貧血。3、大細胞性貧血（MCV>100fl):1)巨幼細胞性貧血，主要因維生素B12或葉酸缺乏引起。2）MDS也可能導致大細胞性貧血。3）肝臟疾病影響紅細胞生成和代謝時，可出現此型貧血。4）甲狀腺功能減退，影響機體代謝，對紅細胞生成有一定影響。5）某些藥物，如抗代謝藥（甲氨蝶呤）、抗逆轉錄病毒藥（齊多夫定）等，也可能引發(fā)大細胞性貧血。三、病因學診斷路徑1.小細胞性貧血（MCV<80）第一步：鐵代謝評估●血清鐵蛋白：在缺鐵性貧血（IDA）時，血清鐵蛋白會降低，通常低于30μg/L；而在慢性病貧血（ACD）時，其值正?；蛏撸话愦笥?00μg/L。血清鐵蛋白是反映體內鐵儲存的重要指標，通過檢測它可初步判斷鐵代謝情況?！裱彖F+總鐵結合力（TIBC）：IDA患者會表現為血清鐵下降、TIBC升高，同時轉鐵蛋白飽和度（TSAT）低于16%。這些指標綜合反映了鐵的攝取、轉運和利用情況，有助于進一步明確貧血類型。●可溶性轉鐵蛋白受體（sTfR）：IDA時sTfR升高，ACD時則正常。該指標能更靈敏地反映鐵缺乏狀態(tài)，為診斷提供更多依據。第二步：病因篩查●缺鐵性貧血（IDA）：○常見原因：慢性失血是常見誘因，像消化道腫瘤，腫瘤侵蝕血管導致慢性失血；婦科疾病，如子宮肌瘤等，會引起月經過多導致失血。此外，吸收障礙也不容忽視，例如胃切除術后，影響鐵的吸收；乳糜瀉患者，腸道對營養(yǎng)物質包括鐵的吸收出現問題。○檢查方法：通過便隱血試驗，查看是否存在消化道隱性出血；胃腸鏡檢查，可直觀觀察消化道內部情況，查找出血病灶；婦科超聲，排查婦科疾病導致的失血原因?！竦刂泻Ｘ氀骸鹛卣鞅憩F：外周血涂片可見靶形紅細胞，這是其典型的形態(tài)學特征。Hb電泳可發(fā)現HbA2升高，基因檢測可明確是否存在α/β珠蛋白基因突變，這對于確診地中海貧血及其類型至關重要?！耔F粒幼細胞性貧血：通過骨髓鐵染色，若發(fā)現環(huán)形鐵粒幼細胞比例大于等于15%，則高度提示該病。并且，這類患者常伴有SF3B1突變，與骨髓增生異常綜合征（MDS）相關，進一步明確疾病性質。2.正細胞性貧血（MCV80-100）核心指標：網織紅細胞計數（Ret%）●Ret%↑（>2%）：這提示可能是溶血或出血后造血活躍?！鹑苎C據：當出現間接膽紅素升高、乳酸脫氫酶（LDH）升高、結合珠蛋白降低、游離血紅蛋白升高等情況時，高度懷疑溶血?！癫∫蚝Y查：進行Coombs試驗，若為陽性，提示自身免疫性溶血；檢測葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G6PD）是否缺乏，排查G6PD缺乏癥；進行PNH克隆檢測，如檢測CD55/CD59、FLAER等指標，診斷陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）?！鹗а袛啵航Y合患者病史，如近期是否有創(chuàng)傷、手術等失血情況，同時進行便隱血試驗、內鏡檢查等，查找失血部位?！馬et%↓（<1%）：表明可能存在骨髓造血障礙?！鸸撬杷ソ撸涸偕系K性貧血表現為全血細胞減少，骨髓增生低下；MDS則有病態(tài)造血，同時可能伴有染色體異常。這些特征可通過骨髓檢查明確?！鹇圆∝氀ˋCD）：炎癥標志物如C反應蛋白（CRP）、白細胞介素-6（IL-6）會升高，鐵代謝指標表現為鐵蛋白升高、sTfR正常，以此與其他貧血類型相鑒別。3.大細胞性貧血（MCV>100）核心檢查：維生素B12及葉酸水平●巨幼細胞性貧血：○維生素B12缺乏：常見于萎縮性胃炎患者，胃黏膜萎縮影響內因子分泌，進而影響維生素B12吸收；惡性貧血患者體內存在抗內因子抗體，阻礙維生素B12吸收；長期素食者，食物中維生素B12來源匱乏，也易導致缺乏?！鹑~酸缺乏：酗酒人群因酒精影響葉酸吸收，營養(yǎng)不良者攝入不足，乳糜瀉患者吸收障礙，以及妊娠期間需求增加而補充不足等，都可能引發(fā)葉酸缺乏?！穹蔷抻准毎源蠹毎载氀骸鸶尾。捍祟愗氀狹CV通常輕度升高，一般小于110fL，同時伴有肝功能異常，提示肝臟疾病對紅細胞生成和代謝的影響?！餗DS：除了大細胞性貧血外，伴有病態(tài)造血以及染色體異常，如5q-、7q-等，這些特征有助于與其他貧血鑒別?！鹚幬镄裕耗承┛勾x藥（如甲氨蝶呤）、抗逆轉錄病毒藥（如齊多夫定），會影響DNA合成，從而導致大細胞性貧血。四、特殊類型貧血的鑒別診斷1.溶血性貧血●血管內vs血管外溶血：○血管內溶血：典型表現為血紅蛋白尿、含鐵血黃素尿，常見于PNH、微血管病性溶血等疾病。血紅蛋白尿是由于紅細胞在血管內破裂，血紅蛋白直接進入尿液；含鐵血黃素尿則是血紅蛋白代謝產物在腎小管上皮細胞內沉積，隨尿液排出。○血管外溶血：常伴有脾大，同時間接膽紅素升高，如遺傳性球形紅細胞增多癥、自身免疫性溶血性貧血（AIHA）。血管外溶血主要是紅細胞在脾臟等單核-巨噬細胞系統被破壞，釋放的血紅蛋白代謝產生間接膽紅素，導致其升高?！馛oombs試驗陽性：溫抗體型AIHA多為IgG型抗體，冷凝集素病則多為IgM型抗體。Coombs試驗是檢測自身免疫性溶血性貧血的重要試驗，通過檢測紅細胞表面或血清中的不完全抗體來診斷疾病。2.慢性病貧血（ACD）●機制：鐵調素升高，它會抑制鐵的釋放和利用，同時機體對促紅細胞生成素（EPO）的反應降低，導致紅細胞生成相對不足，從而引發(fā)貧血?！裉卣鳎鸿F蛋白升高，一般大于100μg/L，sTfR正常，同時CRP升高，這些指標綜合反映了慢性病貧血的特點，有助于與其他貧血類型區(qū)分。3.骨髓浸潤性病變實體瘤轉移至骨髓、白血病細胞浸潤骨髓、骨髓纖維化等情況，外周血涂片?？梢娪准t幼粒細胞以及淚滴狀紅細胞。通過骨髓活檢可明確診斷，觀察骨髓內細胞形態(tài)、結構以及有無腫瘤細胞浸潤等情況，為疾病診斷提供確切依據。五、診斷流程總結1.確認貧血依據血紅蛋白（Hb）、血細胞比容（Hct）以及紅細胞計數（RBC）等指標，判斷是否存在貧血以及貧血的程度。2.MCV分類根據平均紅細胞體積（MCV）將貧血分為小細胞性、正細胞性、大細胞性三類，為后續(xù)針對性檢查提供方向。3.針對性檢查●小細胞性貧血：重點進行鐵代謝相關指標檢查，如血清鐵蛋白、血清鐵、TIBC、sTfR等；通過胃腸鏡檢查排查消化道疾??；進行地中海貧血基因檢測，明確是否為地中海貧血?！裾毎载氀簷z測網織紅細胞計數，判斷造血情況；進行溶血指標檢查，如間接膽紅素、LDH、結合珠蛋白、游離血紅蛋白等；必要時進行骨髓檢查，評估骨髓造血功能?！翊蠹毎载氀簷z測維生素B12及葉酸水平，排查巨幼細胞性貧血；檢查肝腎功能，了解是否因肝臟疾病或其他代謝異常導致貧血；進行骨髓形態(tài)學檢查，查看有無病態(tài)造血等異常情況。4.排除繼發(fā)性貧血慢性腎病患者，由于腎臟功能受損，促紅細胞生成素（EPO）分泌減少，可導致腎性貧血；內分泌疾病，如甲狀腺功能減退、垂體功能減退等，也可能影響紅細胞生成，引發(fā)貧血，需通過相關檢查進行排除。六、治療原則對因治療●IDA：可通過口服或靜脈補鐵來補充鐵元素，同時積極查找并糾正失血原因，從根本上治療貧血。例如，若因消化道潰瘍出血導致IDA，在補鐵的同時，需治療潰瘍，避免繼續(xù)失血?！窬抻准毎载氀簩τ诰S生素B12缺乏者，通常采用肌肉注射維生素B12進行治療；葉酸缺乏者則補充葉酸，以糾正貧血?！袢苎载氀簩τ谧陨砻庖咝匀苎载氀ˋIHA），常用糖皮質激素治療，抑制免疫反應，減少紅細胞破壞；PNH患者可使用補體抑制劑，抑制補體激活，減輕溶血；遺傳性球形紅細胞增多癥患者，可考慮切脾治療，減少紅細胞破壞場所。支持治療●重度貧血（Hb<60g/L）：此時患者貧血癥狀嚴重，可考慮輸血治療，但需密切注意心功能，避免因輸血過快或過量導致心功能不全?！衤圆∝氀簩τ谀I性貧血，可使用促紅細胞生成素（EPO）進行治療，促進紅細胞生成，改善貧血癥狀。結語貧血的診斷需要緊密結合形態(tài)學分類與病因學分析，按照從簡單到復雜的順序逐步排查。臨床醫(yī)生務必重視病史采集以及基礎檢查，像MCV、網織紅細胞計數等指標，都是診斷的重要線索。同時，結合鐵代謝、溶血指標以及骨髓評估等多方面信息，全面分析，避免漏診潛在的惡性疾病，如MDS、多發(fā)性骨髓瘤等。對于不明原因的貧血，應及時啟動多學科協作，聯合血液科、消化科、腎內科等多個科室，共同診斷和治療，確保實現精準診治，為患者提供最佳的醫(yī)療服務。參考文獻：1.CamaschellaC.Irondeficiencyanemia.NEnglJMed2015;372:1832-43.2.中華醫(yī)學會血液學分會.缺鐵性貧血診治專家共識.中華血液學雜志,2018.3.NCCNGuidelines?forMyelodysplasticSyndromes(2024).4.DeLougheryTG.Microcyticanemia.NEnglJMed2014;371:2534-44.
貧血的診斷思路與進一步檢查貧血作為一種常見的臨床病癥，給患者的健康和生活帶來了諸多影響。準確診斷貧血的類型和病因對于制定有效的治療方案、改善患者的預后至關重要。為了幫助醫(yī)療工作者和患者更好地理解貧血的診斷思路與方法，本文綜合了國內外最新的研究成果和臨床實踐經驗，系統地闡述了貧血的診斷標準、分類、診斷流程、鑒別要點以及需要關注的事項。希望通過本文的詳細介紹，能夠為貧血的診斷和治療提供有益的參考，助力患者早日恢復健康。一、貧血的診斷標準貧血的診斷標準參照世界衛(wèi)生組織（WHO）的診斷標準。在成年男性中，血紅蛋白（Hb）低于130g/L可診斷為貧血；成年女性血紅蛋白低于120g/L（妊娠期低于110g/L）則被認定為貧血。二、貧血的分類及病因補充按照紅細胞體積（MCV）大小，貧血可分為以下幾類，并補充其常見病因：1.小細胞低色素性貧血（MCV＜80fL）：?缺鐵性貧血（IDA）：常見于鐵攝入不足、鐵吸收障礙（如慢性胃腸道疾?。㈣F丟失過多（如月經過多、慢性失血）。?地中海貧血：是一種遺傳性疾病，由于珠蛋白基因缺陷導致血紅蛋白合成異常。?慢性病貧血（ACD）：慢性炎癥、慢性感染（如結核病）、惡性腫瘤等慢性疾病可導致。?鐵粒幼細胞性貧血：由于血紅素合成障礙，導致鐵利用不良。2.正細胞性貧血（MCV80-100fL）：?急性失血：如外傷、手術等導致的大量失血。?慢性病貧血：如類風濕關節(jié)炎、系統性紅斑狼瘡等自身免疫性疾病。?溶血性貧血：包括自身免疫性溶血性貧血、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿等。?腎性貧血：慢性腎臟病導致促紅細胞生成素（EPO）生成減少。?骨髓衰竭：如再生障礙性貧血，骨髓造血功能減退。3.大細胞性貧血（MCV＞100fL）：?巨幼細胞性貧血（葉酸/B12缺乏）：飲食中缺乏葉酸或維生素B12，或胃腸道疾病影響其吸收。?骨髓增生異常綜合征（MDS）：造血干細胞異?？寺⌒约膊?。?肝病性貧血：肝臟疾病影響造血物質的代謝和儲存。?甲狀腺功能減退性貧血：甲狀腺激素不足影響造血功能。三、診斷思路與步驟第一步：病史采集與體格檢查1.病史重點?詳細詢問出血史，包括消化道出血、咯血、月經過多等。?了解是否存在慢性疾病，如慢性腎病、肝病、自身免疫性疾病、慢性感染等。?關注飲食情況和吸收障礙問題，例如長期素食、胃切除手術史、長期使用抑制胃酸分泌的藥物等。?詢問家族史，尤其是地中海貧血、遺傳性球形紅細胞增多癥等遺傳性疾病。2.體征?觀察患者是否有面色蒼白、皮膚黃疸（提示溶血）、舌炎（可能是維生素B12缺乏）、匙狀甲等表現。?檢查是否存在肝脾腫大（提示溶血、骨髓纖維化等）、淋巴結腫大（可能是淋巴瘤、白血病等）。第二步：初步實驗室檢查1.全血細胞計數（CBC）?明確貧血的程度，并根據MCV進行分類。?網織紅細胞計數：網織紅細胞計數升高通常提示溶血或急性失血；網織紅細胞計數降低則可能提示骨髓造血功能衰竭。2.血涂片?觀察紅細胞的形態(tài)，如靶形紅細胞常見于地中海貧血，球形紅細胞提示遺傳性球形紅細胞增多癥，裂片紅細胞可能是微血管病性溶血。?同時注意白細胞和血小板是否有異常，這有助于發(fā)現白血病、骨髓增生異常綜合征等疾病。第三步：根據MCV分類深入檢查（一）小細胞低色素性貧血1.鐵代謝檢測?血清鐵降低、鐵蛋白降低、總鐵結合力升高，通常提示缺鐵性貧血（IDA）。?血清鐵降低、鐵蛋白升高，多為慢性病貧血（ACD）。2.地中海貧血篩查?進行血紅蛋白電泳，若HbA2升高、HbF升高，有助于診斷。?必要時進行基因檢測，明確α/β地貧基因突變類型。（二）正細胞性貧血1.溶血指標?總膽紅素升高、間接膽紅素升高、乳酸脫氫酶（LDH）升高、結合珠蛋白降低，提示存在溶血。?Coombs試驗：陽性結果提示自身免疫性溶血性貧血。2.腎功能評估?檢測肌酐水平，若肌酐升高、促紅細胞生成素（EPO）降低，考慮腎性貧血。3.骨髓檢查?骨髓增生低下提示再生障礙性貧血。?原始細胞增多可能是白血病、骨髓增生異常綜合征。（三）大細胞性貧血1.葉酸與維生素B12檢測?維生素B12缺乏時，血清B12降低、甲基丙二酸升高、同型半胱氨酸升高。?葉酸缺乏時，血清葉酸降低、紅細胞葉酸降低。2.骨髓涂片?觀察是否有巨幼紅細胞改變，以診斷巨幼細胞性貧血。3.肝病評估?檢查肝功能，若存在肝功能異常，考慮肝病性貧血。第四步：特殊病因排查1.慢性病貧血：檢測C反應蛋白（CRP）、紅細胞沉降率（ESR），若升高，有助于診斷。2.骨髓浸潤性疾?。哼M行骨髓活檢，以明確是否存在轉移瘤、骨髓纖維化等。3.內分泌疾病：檢測甲狀腺功能，判斷是否存在甲狀腺功能減退；測定皮質醇水平，評估腎上腺功能。三、診斷流程發(fā)現貧血→血常規(guī)+網織紅細胞計數→按MCV分類├─小細胞性→鐵代謝檢測/地中海貧血篩查→缺鐵/慢性病/地中海/鐵粒幼細胞性貧血├─正細胞性→溶血篩查/腎功能/骨髓檢查→溶血/腎衰/骨髓衰竭/慢性病貧血└─大細胞性→葉酸/B12檢測/骨髓涂片/肝病評估→巨幼貧/MDS/肝病/甲減↓根據結果選擇進一步檢查（如基因檢測、內鏡、影像學）四、關鍵鑒別診斷1.缺鐵性貧血與慢性病貧血?缺鐵性貧血：鐵蛋白降低、轉鐵蛋白飽和度降低。?慢性病貧血：鐵蛋白升高、轉鐵蛋白飽和度正常或降低。2.自身免疫性溶血與遺傳性溶血?自身免疫性溶血：Coombs試驗陽性。?遺傳性溶血：紅細胞形態(tài)異常（如球形、橢圓形），基因檢測陽性。3.巨幼細胞性貧血與骨髓增生異常綜合征?巨幼細胞性貧血：葉酸/B12缺乏，補充后貧血通?？赡妗?骨髓增生異常綜合征：骨髓存在病態(tài)造血，常伴有染色體異常。五、注意事項1.隱性出血：對于所有缺鐵性貧血患者，都應排查消化道腫瘤，可通過胃鏡、腸鏡等檢查手段進行。2.老年患者：要特別警惕骨髓增生異常綜合征、慢性腎病以及惡性腫瘤相關貧血。3.兒童/青少年：優(yōu)先考慮遺傳性貧血，如地中海貧血、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G6PD）缺乏癥等。通過系統、全面的評估，能夠快速明確貧血的病因，從而為制定有效的治療方案（如補鐵治療、補充維生素B12、免疫抑制治療等）提供依據。