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疾病： 早產(chǎn)
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妊娠中期宮頸長度與早產(chǎn)（二）：為什么妊娠24周前宮頸長度≤25mm如此重要？此為第二篇需向患友們分享的關(guān)于妊娠中期宮頸長度與早產(chǎn)關(guān)系的研究。????在上一次的分享中，我們重點關(guān)注了中國女性妊娠18--22周正常的宮頸管長度情況及其與早產(chǎn)的關(guān)系，這一次分享的是1996年由JDIams教授發(fā)表在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志的一個多中心的研究，這個研究的結(jié)果之一“宮頸長度不超過25毫米的婦女與宮頸長度超過25毫米的婦女在妊娠持續(xù)時間上的差異顯著，并且隨著妊娠的進展而繼續(xù)擴大”被包括美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(ACOG)、英國皇家婦產(chǎn)科學(xué)會（RCOG）及國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)等國內(nèi)外許多組織制定早產(chǎn)、宮頸機能不全及宮頸環(huán)扎相關(guān)指南或?qū)＜夜沧R所參考、引用。????我們一步步來剖析一下這項研究的結(jié)果。????這是一項在美國10家大學(xué)附屬醫(yī)院進行的研究，研究的人群是單胎、妊娠約24周和28周時采用經(jīng)陰道超聲測量宮頸長度的女性，研究的主要結(jié)果評價指標是35周前早產(chǎn)（圖1）。????在這項研究中，2915名女性在妊娠約24周時接受了經(jīng)陰道超聲測量宮頸長度，其中2531名女性在大約28周時再次接受了檢查。在24周時接受檢查的婦女中，有126例（4.3%）發(fā)生了35周前的自發(fā)性早產(chǎn)。宮頸長度在24周時平均為35.2mm，28周時平均為33.7mm，早產(chǎn)的相對風險隨著宮頸長度的縮短而增加。??我們發(fā)現(xiàn)，與上一篇中國女性人群18--22周平均宮頸管長度相比，美國女性人群24周的平均宮頸長度要更短、并且5%分位及10%分位的孕婦宮頸管長度也更短。這兩個研究在24周前宮頸長度之間的差異可能得原因也許是香港學(xué)者的研究中孕婦測量宮頸管長度孕周更小所致。另外，可以發(fā)現(xiàn)初產(chǎn)婦的宮頸相對經(jīng)產(chǎn)婦更短（圖2）。????????當與24周時宮頸長度≥40mm的孕婦相比時，宮頸長度越短，其35周前早產(chǎn)的風險比越高（即早產(chǎn)風險更高），詳見（圖3）。????24周時，宮頸長度＞25mm的患者與宮頸長度≤25mm的患者繼續(xù)妊娠情況比例及比較結(jié)果見（圖4）。從圖中可以看到，宮頸長度≤25mm的患者繼續(xù)妊娠的比例明顯低于宮頸長度＞25mm的患者。另外，研究發(fā)現(xiàn)宮頸長度每增加1mm，早產(chǎn)風險降低約10%。此外，28周時宮頸短于24周的患者早產(chǎn)比例為4.2%，而兩次測量無縮短的患者早產(chǎn)比例僅為2.1%。????從（圖5）展示24周及28周時，不同宮頸長度在預(yù)測35周前早產(chǎn)的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值情況。從中我們可知道：（1）所有孕婦35周前早產(chǎn)比例為4.3%。（2）24周時宮頸長度≤25mm的患者35周前早產(chǎn)的陽性預(yù)測值為17.8%，陰性預(yù)測值為97.0%。（3）從表中我們也可以看到進行宮頸長度檢測中，觀察到宮頸漏斗形成的在預(yù)測35周前早產(chǎn)的陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值與宮頸長度≤25mm相當。這個研究同樣提示我們除關(guān)注宮頸長度外，同時關(guān)注宮頸漏斗形成的情況亦十分重要。
歐洲圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)會《早產(chǎn)風險孕婦糖皮質(zhì)激素應(yīng)用指南（2023）》要點解讀今日圍產(chǎn)聯(lián)合《中國實用婦科與產(chǎn)科雜志》微信平臺共同發(fā)布本文刊登于《中國實用婦科與產(chǎn)科雜志》2023年8月第39卷第8期作者姓名：周術(shù)衛(wèi)，王嵐，漆洪波通訊作者：漆洪波作者單位：重慶市婦幼保健院/重慶醫(yī)科大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院婦產(chǎn)科基金項目：重慶市科衛(wèi)聯(lián)合醫(yī)學(xué)科研項目（2023GGXM005）早產(chǎn)與新生兒病率、死亡率以及巨大的經(jīng)濟負擔顯著相關(guān)。對有早產(chǎn)風險的孕婦使用糖皮質(zhì)激素已被證明可以有效降低新生兒死亡率，減少呼吸和神經(jīng)系統(tǒng)不成熟引起的并發(fā)癥［1-2］，是產(chǎn)前最有價值的干預(yù)措施之一。然而，一些研究表明，產(chǎn)前暴露于糖皮質(zhì)激素可使正常胎兒環(huán)境遭到破壞引起神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)發(fā)育改變，可能與遠期神經(jīng)發(fā)育障礙、精神障礙、行為障礙以及高血壓、糖尿病等慢性疾病之間存在關(guān)聯(lián)［3-4］。因此，必須謹慎使用產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素（antenatalcorticosteroid，ACS）。2023年1月歐洲圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)會首次發(fā)布了《早產(chǎn)風險孕婦糖皮質(zhì)激素應(yīng)用指南（2023）》［5］，旨在幫助產(chǎn)科醫(yī)生為早產(chǎn)孕婦提供最佳的糖皮質(zhì)激素治療方案。本文將對該指南給出的7個方面建議進行解讀。?01使用ACS孕周及時機?1.1妊娠24+0～33+6周預(yù)計未來7d內(nèi)會發(fā)生早產(chǎn)的孕婦????應(yīng)給予ACS（高質(zhì)量證據(jù)，強烈推薦）。解讀：多項隨機對照試驗證明了ACS在降低新生兒病率和死亡率方面的益處。2020年一項CochraneMeta分析評估了30項隨機對照試驗，發(fā)現(xiàn)與安慰劑或未治療相比，妊娠34周前使用ACS可降低約20%的圍產(chǎn)期和新生兒期死亡率，降低約30%的新生兒呼吸窘迫綜合征（respiratorydistresssyndrome，RDS）發(fā)生率，并可能降低腦室內(nèi)出血（intraventricularhaemorrhage，IVH）及兒童期神經(jīng)發(fā)育遲緩的風險，并且對產(chǎn)婦結(jié)局（如產(chǎn)后敗血癥、子宮內(nèi)膜炎和產(chǎn)婦死亡）沒有顯著影響［1］。1.2在ACS給藥后7d內(nèi)分娩的新生兒獲益最大????即將早產(chǎn)的孕婦，即使只能給予單劑量ACS，也會改善胎兒神經(jīng)發(fā)育（中等質(zhì)量證據(jù)，有條件的推薦）。解讀：多項研究表明，使用首劑ACS后1～7d分娩的新生兒獲益最顯著，間隔時間太短藥效發(fā)揮不夠充分，間隔時間太長藥效下降［6］。觀察性研究報道，即使胎兒在ACS給藥后6h內(nèi)分娩，新生兒死亡率和IVH/腦室周圍白質(zhì)軟化（periventricularleukomalacia，PVL）也會有所改善，當超過7d時，作用會降低［7］。Meta分析也表明，34孕周前早產(chǎn)風險高的孕婦，接受完全或不完全療程的ACS均可改善神經(jīng)發(fā)育結(jié)局［8］。因此，對于即將早產(chǎn)不能接受全療程ACS的孕婦，也建議使用單劑量。若情況允許，最好在分娩前1～7d給予ACS以獲得最大療效，但臨床實踐中往往難以準確預(yù)測何時分娩，特別是對于自發(fā)性早產(chǎn)的孕婦，只有20%～40%的孕婦在接受ACS治療后7d內(nèi)分娩［6］。?02ACS用法用量ACS給藥均為肌肉注射，方案有3種：（1）倍他米松：每次12mg，每24h1次，共2次。（2）地塞米松：每次6mg，每12h1次，共4次。（3）地塞米松：每次12mg，每24h1次，共2次（中等質(zhì)量證據(jù)，強烈推薦）。2次“全”劑量的給藥被稱為1個“ACS療程”。解讀：肌肉注射倍他米松（每次12mg，每24h1次，共2次）和地塞米松（每次6mg，每12h1次，共4次）是目前應(yīng)用最廣泛的ACS給藥方案［9］。大多數(shù)倍他米松試驗中使用的制劑是由倍他米松磷酸鈉（短效型）與醋酸倍他米松（長效型）等量混合制成［10］，但這種倍他米松復(fù)合制劑尚未在我國臨床中廣泛使用。一項網(wǎng)絡(luò)Meta分析發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)前使用倍他米松和地塞米松在預(yù)防新生兒死亡、神經(jīng)發(fā)育障礙和IVH方面療效相當，在預(yù)防絨毛膜羊膜炎、胎兒死亡、產(chǎn)褥期敗血癥和新生兒RDS方面也無統(tǒng)計學(xué)差異。地塞米松比倍他米松更能減少絨毛膜羊膜炎和胎兒死亡，但可能增加產(chǎn)褥期敗血癥和RDS［11］。2022年一項CochraneMeta分析評估了11項試驗，發(fā)現(xiàn)倍他米松與地塞米松對于大多數(shù)嬰兒和早期兒童的結(jié)果無差異，但對于絨毛膜羊膜炎、嬰兒壞死性小腸結(jié)腸炎和兒童視力損害這幾個重要結(jié)果，證據(jù)是不確定的，不排除其中一種藥物有顯著的益處或危害［12］?？傮w而言，關(guān)于不同ACS給藥方案的證據(jù)較少，倍他米松和地塞米松對大多數(shù)母體及胎兒近遠期結(jié)局影響相似，在某些方面僅存在微小差異，目前尚不足以判斷兩種藥物孰優(yōu)孰劣。尚無有力證據(jù)證實非標準ACS給藥方案的安全性和有效性，如增加藥物劑量［9］、減少藥物劑量［13］、縮短給藥間隔［9］、使用靜脈或口服給藥途徑［10］。03妊娠24周前ACS的使用妊娠22+0～23+6周預(yù)計7d內(nèi)早產(chǎn)的孕婦，綜合家屬意愿后，如果計劃積極的新生兒生命支持，可考慮給予ACS。在這些病例中已觀察到明顯的生存益處，但對短期神經(jīng)和呼吸功能以及長期神經(jīng)發(fā)育結(jié)局的影響仍不清楚（低/中等質(zhì)量證據(jù)，弱推薦）。解讀：一項納入了9項高質(zhì)量觀察性研究（13443例）的Meta分析顯示，妊娠22～24周暴露于ACS與死亡率顯著降低和IVH或PVL發(fā)生率降低相關(guān)。在分別分析妊娠22周和23周時，死亡率顯著降低，但IVH或PVL的獲益僅對妊娠23周的新生兒顯著［14］。在另一項對400多例22+0～23+6周出生新生兒的回顧性隊列研究中，接受ACS完整療程和未接受ACS的新生兒存活至出院的比例分別為53.9%和35.5%，矯正胎齡36周時無重大并發(fā)癥生存率分別為26.9%和10.0%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義［15］。不同國家對24孕周以下新生兒的生命支持能力及態(tài)度不同，這直接關(guān)系到活產(chǎn)新生兒的百分比、存活率和長期發(fā)病率。美國一項病例對照研究評估了妊娠22～23周分娩的病例（n=24379），對于妊娠22周、23周即將有分娩風險的孕婦，分別有7.7%、9.4%給予了ACS［16］。相比之下，瑞典一項基于全國人口的研究（1009例）報道，64%胎齡22孕周的活產(chǎn)兒和92%胎齡23孕周的活產(chǎn)兒接受了ACS治療［17］。在妊娠22+0～23+6周給予ACS的建議需要與為新生兒出生后提供積極生命支持的決定保持一致，在計劃進行積極新生兒救治的情況下才使用ACS，否則不應(yīng)使用。雖然24孕周前給予ACS有益于生存，但對短期呼吸、神經(jīng)系統(tǒng)以及長期神經(jīng)發(fā)育結(jié)局的影響仍不清楚。即使給予ACS，24孕周前出生的新生兒死亡及幸存兒發(fā)生重大并發(fā)癥的風險仍然很高［18］。因此，對于妊娠22+0～23+6周預(yù)計7d內(nèi)分娩的孕婦，在父母、產(chǎn)科醫(yī)生和兒科醫(yī)生充分討論及共同決策后，若計劃進行積極的新生兒救治，應(yīng)給予ACS治療。04晚期早產(chǎn)ACS的使用針對晚期早產(chǎn)：（1）妊娠34+0～34+6周之間ACS給藥僅適合于少數(shù)經(jīng)選擇的病例（專家意見）。（2）妊娠35+0～36+6周之間ACS給藥應(yīng)僅限于前瞻性隨機對照試驗。目前的證據(jù)表明，盡管ACS降低了新生兒暫時性呼吸增快（transienttachypneaofthenewborn，TTN）的發(fā)生率，但不會影響RDS的發(fā)生，而且會增加新生兒低血糖的發(fā)生率。目前，缺乏ACS對晚期早產(chǎn)子代長期影響的數(shù)據(jù)（中等質(zhì)量證據(jù)，有條件的推薦）。解讀：晚期早產(chǎn)指妊娠34+0～36+6周的分娩，占早產(chǎn)兒總數(shù)的75%。盡管晚期早產(chǎn)兒的新生兒病率相對較低，但這一群體的總體規(guī)模較大［19］。2016年發(fā)表在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志上的大型隨機對照試驗表明，晚期早產(chǎn)前使用倍他米松可顯著降低新生兒呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，減少肺表面活性物質(zhì)的使用，并且不增加絨毛膜羊膜炎和新生兒敗血癥的發(fā)生風險［20］。然而，2022年多中心隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)，晚期早產(chǎn)風險的孕婦使用地塞米松與安慰劑，兩組間新生兒死亡、圍產(chǎn)兒死亡、嚴重RDS、母體細菌感染的發(fā)生率相似，但地塞米松組新生兒出生時需要復(fù)蘇的較少。目前，還不能排除晚期早產(chǎn)使用ACS臨床獲益的可能性，但需進一步研究［21］。多項研究表明，晚期早產(chǎn)前給予ACS會增加新生兒低血糖風險［20，22］，其機制可能為ACS使母體血糖水平升高，過多的葡萄糖穿過胎盤導(dǎo)致胎兒高胰島素血癥，從而導(dǎo)致新生兒低血糖［22］。而新生兒低血糖恰恰是影響神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的獨立危險因素［2］，不過，由世界衛(wèi)生組織（WHO）組織進行的多中心、雙臂、平行、雙盲、隨機、安慰劑對照試驗發(fā)現(xiàn)，晚期早產(chǎn)前使用地塞米松并未顯著增加新生兒低血糖的發(fā)生率［21］。最近的一篇納入30項觀察性研究的Meta分析表明，暴露于ACS的晚期早產(chǎn)兒童發(fā)生神經(jīng)認知障礙可能性增加，但總體證據(jù)質(zhì)量較低［23］。妊娠34周后使用ACS可使新生兒呼吸系統(tǒng)發(fā)病率略有降低，但死亡率無差異，且新生兒低血糖增加［5］。因此，本指南指出，晚期早產(chǎn)ACS的使用僅適合于少數(shù)經(jīng)選擇的案例或應(yīng)僅限于前瞻性隨機試驗。WHO認為，限制34孕周前使用ACS是防止不安全使用的保障［24］。世界圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)協(xié)會不推薦晚期早產(chǎn)常規(guī)提供ACS［9］，不過昆士蘭臨床指南、英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)院的指南將妊娠34+6周作為常規(guī)使用ACS的孕周上限［10，25］，并且對于妊娠35+0～36+6周7d內(nèi)行擇期剖宮產(chǎn)或懷疑胎肺不成熟者也可考慮提供單療程ACS［25］。綜上所述，晚期早產(chǎn)ACS的使用存在爭議，在前瞻性研究數(shù)據(jù)獲得之前，謹慎使用ACS。05擇期剖宮產(chǎn)ACS的使用即使行擇期剖宮產(chǎn)，超過37+0周的妊娠也不應(yīng)給予ACS。因為目前的證據(jù)沒有顯示益處，而且長期影響仍然未知（低質(zhì)量證據(jù)，有條件的推薦）。解讀：2018年的CochraneMeta分析表明，在妊娠≥37周計劃性剖宮產(chǎn)前使用ACS可顯著降低RDS、TTN以及因呼吸系統(tǒng)疾病入住新生兒重癥監(jiān)護室的風險，但因一些試驗存在可靠性問題而受到質(zhì)疑［26］。作者在2021年對上述CochraneMeta分析進行了修正，結(jié)果顯示足月?lián)衿谄蕦m產(chǎn)前給予ACS的獲益不確定，雖然低確定性證據(jù)表明可降低因呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥行新生兒特別治療的風險，但并未降低RDS、TTN的發(fā)生率及機械通氣的需求［27］。觀察性研究發(fā)現(xiàn)，早期足月?lián)衿谄蕦m產(chǎn)前給予ACS會增加新生兒低血糖的風險，而不會影響RDS的發(fā)病率［28］。ACS對足月兒的遠期影響資料有限。一項回顧性隊列研究對足月分娩的兒童至少隨訪至5歲，發(fā)現(xiàn)暴露于ACS的兒童更有可能處于較低的生長百分位數(shù)，但哮喘、發(fā)育遲緩和注意力缺陷障礙等疾病的診斷率并無差異［29］。另有研究報道，暴露于ACS的足月產(chǎn)兒童遠期發(fā)生精神障礙和行為障礙的風險增加［23］，并且可能對心理發(fā)育和神經(jīng)感覺有遠期損害［30］。考慮到足月兒RDS的患病率低，ACS的長期影響未知，本指南指出，即使在擇期剖宮產(chǎn)前，足月妊娠也不應(yīng)常規(guī)使用ACS［5］。鑒于ACS對后代長期影響存在不確定性，ACS的使用應(yīng)嚴格遵守指南。06特殊情況ACS的使用（雙胎、糖尿?。?.1雙胎妊娠ACS給藥的適應(yīng)證和劑量????現(xiàn)有證據(jù)表明，與單胎妊娠一樣，ACS只應(yīng)用于7d內(nèi)分娩風險高的雙胎孕婦（低質(zhì)量證據(jù)，有條件的推薦）。解讀：ACS在多胎妊娠中應(yīng)用的報道不多，有限的證據(jù)表明糖皮質(zhì)激素可改善34孕周前分娩的雙胎妊娠的新生兒結(jié)局，降低新生兒死亡率及呼吸、神經(jīng)系統(tǒng)疾病的發(fā)生率［31］。鑒于早產(chǎn)雙胎的嚴重疾病發(fā)生率似乎與單胎無區(qū)別，因此有理由假設(shè)雙胎與單胎ACS的使用應(yīng)該是相同的。雖然雙胎是早產(chǎn)的高危因素，但沒有證據(jù)表明雙胎妊娠常規(guī)給予ACS有益，和單胎妊娠一樣，在7d內(nèi)分娩風險高的雙胎孕婦才應(yīng)使用ACS［10］。然而，雙胎妊娠晚期早產(chǎn)占很大比例，需要強有力的證據(jù)來證明雙胎晚期早產(chǎn)使用ACS的效果。到目前為止，尚無有關(guān)隨機對照試驗發(fā)表，但一項大型試驗正在韓國進行［32］。6.2糖尿病????孕婦糖尿病不是使用ACS的禁忌證（中等質(zhì)量證據(jù)，強烈推薦）。解讀：有限的證據(jù)表明，ACS對34孕周前糖尿病的有益作用似乎與非糖尿病人群相似［33］。糖皮質(zhì)激素會引起母體血糖升高，但糖尿病不是使用ACS的禁忌證，不過為了防止嚴重高血糖，在ACS治療期間及治療后的幾天內(nèi)應(yīng)密切監(jiān)測血糖以調(diào)整胰島素用量［10］。關(guān)于糖尿病孕婦晚期早產(chǎn)使用ACS的證據(jù)相互矛盾，一方面早產(chǎn)及母體糖尿病雙重增加新生兒呼吸系統(tǒng)疾病風險，昆士蘭臨床指南及WHO指出，對于糖尿病懷疑胎肺不成熟孕婦，即使超過34孕周也可考慮使用單療程ACS［24-25］；另一方面，母體糖尿病及晚期早產(chǎn)使用ACS會雙重增加新生兒發(fā)生低血糖風險，由于晚期早產(chǎn)較不容易發(fā)生嚴重的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，為了防止惡化新生兒低血糖，美國母胎醫(yī)學(xué)會不建議糖尿病孕婦晚期早產(chǎn)前使用ACS［34］。若糖尿病孕婦分娩后能夠密切監(jiān)測新生兒血糖及頻繁喂養(yǎng)，對于7d內(nèi)晚期早產(chǎn)風險高者可考慮給予ACS以促胎肺成熟。最近馬來西亞一項隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)，在減少母體高血糖發(fā)作方面，地塞米松每次12mg，每24h1次，共2次給藥方案可能優(yōu)于每次6mg，每12h1次，共4次給藥方案，因為前者在用藥第2天高血糖發(fā)作次數(shù)更少，需要的注射次數(shù)更少，ACS療程完成得更快，但該研究樣本量小及試驗設(shè)計欠合理，需進一步研究［35］。07重復(fù)療程ACS的使用如果前一療程已超過7d以上，并且再次出現(xiàn)臨產(chǎn)風險，對于34+0孕周以下者，可考慮重復(fù)給予1個療程的ACS（低質(zhì)量證據(jù)，有條件的推薦）。解讀：2022年一篇CochraneMeta分析納入了11項隨機對照試驗，得出結(jié)論，對于首次ACS療程后超過7d或更長時間仍有早產(chǎn)風險的孕婦，重復(fù)使用ACS可降低新生兒嚴重的短期發(fā)病率（包括RDS、嚴重肺疾?。?，未增加產(chǎn)褥期膿毒癥，2～8歲兒童無主要神經(jīng)發(fā)育障礙、認知功能障礙的生存期也無差異［7］。2019年一篇針對重復(fù)ACS給藥試驗、使用個體患者數(shù)據(jù)進行的Meta分析顯示，重復(fù)給予ACS雖然減少了新生兒出生后對呼吸支持的需求，但新生兒出生體重、頭圍低于單療程用藥組［36］。?ACS重復(fù)療程的益處大于風險的孕周閾值仍然未知。大型隊列研究表明，在妊娠29周以前開始的重復(fù)療程ACS的益處可能大于風險［37-40］。昆士蘭臨床指南指出，32+6孕周前給予重復(fù)療程的ACS可能最有效，但不建議常規(guī)安排重復(fù)療程［25］。本指南、昆士蘭臨床指南及WHO建議在妊娠34+0孕周以下的妊娠中可考慮重復(fù)1療程ACS，條件是前一療程已超過7d以上，并且再次出現(xiàn)臨產(chǎn)風險［5，24-25］。08總結(jié)本指南基于最新證據(jù)提供了最佳使用ACS的建議，可促進ACS的及時給藥提供最大價值，并避免ACS的不必要使用以減少風險。目前證據(jù)支持妊娠22+0～33+6周7d內(nèi)有早產(chǎn)高風險的孕婦使用單療程ACS。尚無證據(jù)支持晚期早產(chǎn)、早期足月?lián)衿谄蕦m產(chǎn)常規(guī)使用ACS。ACS的給藥方案多年來一直未改變，特殊群體（如多胎妊娠、糖尿?。┘爸貜?fù)療程ACS使用的有效性與安全性尚未得到有效證實。因此，關(guān)于最佳使用ACS的許多問題仍需進一步探索。參考文獻（略）