多數(shù)膽管癌患者在確診時(shí)處于中晚期，只有約10%的病人有手術(shù)機(jī)會(huì)。而對(duì)于不可切除的膽管癌患者，傳統(tǒng)的一線治療為全身靜脈化療，但治療緩解率低，生存獲益不佳，且有些患者不能耐受。介入治療，作為一種微創(chuàng)治療手段，是未來醫(yī)學(xué)的重要發(fā)展方向，在膽管癌的綜合治療中發(fā)揮著越來越重要的作用。介入治療只需要在身體表面打上小孔，進(jìn)入膽管/血管等管腔進(jìn)行操作治療，不用切開縫合；因此，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，安全性高。傳統(tǒng)的介入治療，比如采用支架植入，只解決膽道腫瘤引起的梗阻性黃疸問題，但未對(duì)腫瘤進(jìn)行治療?，F(xiàn)在，隨著介入治療技術(shù)的發(fā)展，我們采用碘125粒子條植入膽管內(nèi)，可對(duì)腫瘤進(jìn)行內(nèi)放療，控制腫瘤生長(zhǎng)。此外，對(duì)于不能耐受靜脈化療的患者，可以采用肝動(dòng)脈局部化療灌注，直接通過導(dǎo)管將化療藥物靶向性的注入腫瘤內(nèi)，治療腫瘤的同時(shí)減少全身不良反應(yīng)。我科是在國(guó)際上首先報(bào)道采用膽道金屬支架聯(lián)合碘粒子條序貫肝動(dòng)脈化療灌注治療膽管腫瘤的。通過我們的研究證實(shí)，采用三聯(lián)療法，能夠明顯提高支架通暢時(shí)間和患者的生存期以及生活質(zhì)量。下圖是我們治療的一位患者，可以看到通過三聯(lián)療法，患者的腫瘤明顯縮小，患者的生存期得到改善。

肝癌治療新技術(shù)分享TAHA結(jié)合免疫治療晚期HCC病例CASE Report/ 病例分享晚期HCC病例：第一次治療前左右肝臟廣泛性病變 如圖1患者，男，因腹脹、腹痛檢查發(fā)現(xiàn)肝占位入院治療。如上圖為DSA實(shí)質(zhì)期照片，可以非常直觀地看到左右?guī)缀跽紦?jù)全部肝臟的肝癌多發(fā)性病灶。采用肝臟化學(xué)消融治療，以最大限度保護(hù)殘余肝臟的結(jié)構(gòu)和功能。術(shù)后配合免疫等綜合治療處理。第一次治療1月后CT 隨訪所有病灶均有一定程度退縮。如上腹部CT所示（圖2）圖2 上腹部CT 平掃肝內(nèi)左右泛發(fā)性病變以明顯縮小，病人臨床癥狀大幅改善。經(jīng)過3次治療，4月后隨訪觀察，病人病灶縮小、滅活85%以上，臨床恢復(fù)很好，癥狀明顯改善、精神好轉(zhuǎn)，且體重增加?？陀^影像資料顯示，治療效果介于CR和PR之間，收到既往類似患者少見的臨床療效。4月隨訪DSA如圖3 照片 所示：DSA表現(xiàn)為供血?jiǎng)用}變細(xì)，左右肝臟內(nèi)的腫瘤明顯縮小，并且是腫瘤組織壞死，在DSA的影像上可以看見沒有腫瘤染色，提示病理上腫瘤組織液化壞死，失去活力。這種腫瘤組織液化壞死，失去活力除了病理檢查可以直觀看見以外，上面的DSA血管造影可以提示，無創(chuàng)的MRI即磁共振同樣可以證明腫瘤組織的生存情況。圖4 是患者4月后的磁共振隨訪照片。上述病例顯示新的消融免疫治療方法，除了在早期、中期肝癌能夠取得和外科手術(shù)切除同樣的效果、來減少患者痛苦外，對(duì)于中期和晚期，特別在此強(qiáng)調(diào)的甚至部分像上面外科和其他手段都無法實(shí)施的病人，也能夠取得臨床很好的療效。因此，在此特別報(bào)道，借助好大夫在線這一好的平臺(tái)，具體介紹上述典型患者，以造福相關(guān)病員！

【摘要】 目的 比較肝動(dòng)脈化療栓塞聯(lián)合微波消融（TACE-MWA）與外科根治性切除（SR）治療小肝癌的臨床療效。材料和方法 回顧性分析2010年1月至2017年12月期間在我院行TACE-MWA或SR治療的199例小肝癌患者的臨床資料。TACE-MWA與SR治療的患者按1:2行傾向性匹配，分析兩組術(shù)后的無疾病生存率（DFS）和總體生存率（OS）。結(jié)果 匹配后共納入患者72例（TACE-MWA組24例，SR組48例）。所有患者平均隨訪時(shí)間29.2個(gè)月（TACE-MWA：26.1個(gè)月；SR：30.8個(gè)月）。TACE-MWA組和SR組的1年、2年和3年的DFS分別為78.8%、78.8%、56.2%和91.7%、71.9%、62.5%。TACE-MWA組和SR組的1年、2年和3年的OS分別為100%、95.5%、95.5%和100%、97.5%、97.5%。兩組間的DFS和OS均無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.730和P=0.648）。結(jié)論 與SR相比，TACE-MWA治療小肝癌的DFS與OS均無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。TACE-MWA可以成為治療小肝癌的一種有效模式?！娟P(guān)鍵詞】小肝癌；肝動(dòng)脈化療栓塞；微波消融；外科切除Comparison Study of Transarterial Chemoembolization Combined with Microwave Ablation versus Surgical Resection for the Treatment of Small Hepatocellular CarcinomaGUO Weiping, WANG Jie, GUAN Yiwei, ZHANG Jinxing, ZU Qingquan, SHI Haibin. Department of Interventional Radiology, The First Affiliated Hospital with Nanjing Medical University, Nanjing 210029, ChinaCorresponding author: WANG Jie, E-mail: wangjie_jsph@189.cn【Abstract】 Objective: To compare the effectiveness of transarterial chemoembolization combined with microwave ablation (TACE-MWA) with surgical resection (SR) for the treatment of small hepatocellular carcinoma (HCC). Materials and Methods: From January 2010 to December 2017, the clinical data of 199 patients with small HCC, who were treated by TACE-MWA or SR in our hospital, were studied retrospectively. Patients who were treated by TACE-MWA and SR were propensity score matched (1:2 ratio). Disease-free survival (DFS) rates and overall survival (OS) rates were recorded and analyzed after treatment. Results: After progression matching, 72 patients were included (TACE-MWA group: 24 patients; SR group: 48 patients). Mean follow-up period was 29.2 months (TACE-MWA group: 26.1 months; SR group: 30.8 months). The 1-, 2-, and 3-year DFS rates were 78.8%, 78.8%, and 56.2% for TACE-MWA group and 91.7%, 71.9%, and 62.5% for SR group, respectively. The 1-, 2-, and 3-year OS rates were 100%, 95.5%, and 95.5% for TACE-MWA group and 100%, 97.5%, and 97.5% for SR group, respectively. There was no statistically significant difference in DFS rates and OS rates between groups (P=0.730 and P=0.648). Conclusions: Compared with SR, there was no statistically significant difference in DFS rates and OS rates of TACE-MWA in the treatment of small HCC. It seemed that TACE-MWA was an effective treatment model for small HCC.【Key words】Small hepatocellular carcinoma; Transarterial chemoembolization; Microwave ablation; Surgical resection隨著影像學(xué)和血清學(xué)檢查的進(jìn)步，已經(jīng)能夠?qū)σ淮蟛糠中「伟┳龀鲈缙谠\斷[1]。這些肝癌患者可以選擇肝移植、肝切除、消融等治療方式[2]。肝移植可以獲得更好的生存時(shí)間，但肝源的長(zhǎng)期等待時(shí)間卻限制了其成為早期肝癌的一種常規(guī)治療選擇[3]。相比之下，外科切除（SR）則被認(rèn)為是早期肝癌患者的一線治療方案[4]。但是近年來微波消融（MWA）由于具有腫瘤壞死率高、創(chuàng)傷小、費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì)，在小肝癌的治療上取得了較好的進(jìn)展，尤其適用于肝功能代償差或一般情況不佳而不能耐受手術(shù)切除的患者[5]。理論上，MWA可以使腫瘤細(xì)胞達(dá)到完全性壞死，但形成的壞死區(qū)域相對(duì)較小[6]。另外，在肝硬化基礎(chǔ)上衍生的小肝癌，尚有一些伴發(fā)的微病灶未能被顯示。肝動(dòng)脈化療栓塞聯(lián)合微波消融（TACE-MWA）首先通過向腫瘤供血?jiǎng)用}注射化療栓塞物質(zhì)，達(dá)到診斷和治療的雙重目的，也可以減少微波加熱過程中血液流動(dòng)所帶來的冷卻效應(yīng)，從而加強(qiáng)消融腫瘤的凝固效應(yīng)[7-8]。因此，本研究回顧性分析了我院TACE-MWA與SR治療小肝癌的臨床數(shù)據(jù)，通過傾向性匹配從而減少非隨機(jī)化設(shè)計(jì)所帶來的潛在偏倚，比較兩者術(shù)后無疾病生存率（DFS）和總體生存率（OS）之間的差異。1 材料與方法1.1 患者納入此次回顧性研究的數(shù)據(jù)是來自2010年1月至2017年12月期間，在我院以TACE-MWA或SR作為初始治療的HCC患者。我們?nèi)匀煌扑]SR作為患者的一線治療方案。對(duì)于那些由于高齡、嚴(yán)重肝硬化及主觀因素不適合或拒絕手術(shù)切除的患者，TACE-MWA的聯(lián)合治療作為二線方案。患者納入的標(biāo)準(zhǔn)為：（a）單病灶直徑或雙病灶直徑之和≤3cm；（b）Child-Pugh（CP）Class A / B。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：（a）有血管侵入或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（b）伴有其他惡性腫瘤病史；（c）TACE-MWA或SR初始治療前，又行其他抗腫瘤治療；（d）失訪或數(shù)據(jù)不全。由于TACE-MWA組的病例數(shù)明顯少于SR組，為了減少非隨機(jī)研究設(shè)計(jì)所帶來的潛在偏移，按照1:2對(duì)TACE-MWA組和SR組的病例進(jìn)行傾向性匹配（圖1）。所有患者隨訪至死亡或至2018年12月。此次研究經(jīng)我院倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)。1.2 TACE-MWA與SRTACE-MWA：采用Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，將5F鞘引入股動(dòng)脈后，將5F導(dǎo)管插至腹腔動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈及腸系膜動(dòng)脈行血管造影，評(píng)估腫瘤的位置、大小、數(shù)量、血供等。后將2.7F微導(dǎo)管超選至腫瘤供血?jiǎng)用}。根據(jù)患者肝功能和腫瘤直徑，通過微導(dǎo)管注入超液化碘油（3-6mL）與表柔比星（10mg）制成的混合乳劑，達(dá)到門靜脈亞段分支顯影后，再以適當(dāng)?shù)拿髂z海綿顆粒栓塞病灶供血?jiǎng)用}至血流停止。TACE治療后的2-4周患者復(fù)查腹部CT評(píng)估病灶，并行MWA治療。使用南京億高（ECO）公司生產(chǎn)的多功能微波治療儀，輸出頻率2450±50MHz，輸出功率0-100W，逐級(jí)可調(diào)，連續(xù)輸出。根據(jù)術(shù)前CT選定穿刺點(diǎn)及穿刺路徑，麻醉監(jiān)護(hù)下，透視或CT引導(dǎo)下穿入微波針，穿過病灶中心并突破病灶對(duì)側(cè)緣。將微波針通過電纜線與輸出主機(jī)連接，打開冷水循環(huán)系統(tǒng)。根據(jù)病灶直徑設(shè)定輸出功率及消融時(shí)間，要求凝固范圍超出病灶邊緣5-10mm[9]，開始行消融治療。消融結(jié)束后退出微波針，并灼燒穿刺道。術(shù)后予以心電監(jiān)護(hù)、保肝等對(duì)癥治療。SR：常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，全身麻醉后，行病灶肝段或亞段切除。切除前常規(guī)行超聲檢查再次確定病灶位置、切除范圍及肝內(nèi)血管結(jié)構(gòu)。1.3 隨訪術(shù)后每隔1-3個(gè)月行CT或MRI檢查以此評(píng)估治療后是否存在殘留或復(fù)發(fā)腫瘤。通過影像學(xué)檢查、門診或電話隨訪等確定復(fù)發(fā)時(shí)間、生存期。無疾病生存期定義為術(shù)后至發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)或肝外腫瘤復(fù)發(fā)、末次隨訪的時(shí)間。生存期定義為術(shù)后至死亡或末次隨訪的時(shí)間。對(duì)于殘留或復(fù)發(fā)的腫瘤，根據(jù)多學(xué)科討論意見行下一步治療方案。1.4 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 23.0軟件分析。計(jì)數(shù)、計(jì)量資料描述和比較分別用n(%)、(`x±s)和c2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)。使用Kaplan-Meier方法和log-rank檢驗(yàn)評(píng)估兩組的無疾病生存率（DFS）和總體生存期（OS）。P＜0.05提示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。為了減少潛在偏倚所帶來的影響，對(duì)兩組病例進(jìn)行傾向性匹配。根據(jù)之前的研究[10-11]確定傾向模型中所需要的相關(guān)獨(dú)立變量，包括性別、年齡、病灶個(gè)數(shù)、病灶大小、乙肝病毒（HBV）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、甲胎蛋白（AFP）、Child-Pugh（CP）評(píng)分。最終根據(jù)上述變量按照1:2對(duì)TACE-MWA組和SR組進(jìn)行匹配。表1患者匹配前后的基線資料2 結(jié)果2.1 患者基線特征匹配后共納入患者72例（TACE-MWA組24例，SR組48例）。兩組患者的性別、年齡、病灶個(gè)數(shù)、病灶大小、HBV感染率、ALT、AST、AFP、CP評(píng)分均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表1）。2.2 安全性評(píng)估TACE-MWA組和SR組術(shù)后并發(fā)癥（發(fā)熱、腹痛、惡心、嘔吐）的發(fā)生率分別為33.3％（8/24）和60.4％（29/48），且兩組并發(fā)癥的發(fā)生率具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＝0.030）。所有這些反應(yīng)通過對(duì)癥處理后，均得到有效緩解。兩組均未發(fā)現(xiàn)與治療相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥（臟器損傷、膽瘺、出血、腹水、肝衰竭）或死亡。2.3 DFS和OS所有患者的平均隨訪時(shí)間29.2±14.7個(gè)月（TACE-MWA：26.1±7.3個(gè)月；SR：30.8±17.1個(gè)月）。隨訪期間，TACE-MWA組和SR組各有1人死亡。TACE-MWA組和SR組分別有7人和16人出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。TACE-MWA組出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)的7人中有5人再次行TACE，1人行MWA，1人因一般情況較差而行保守治療。SR組出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)的16人中有6人再次行外科切除，5人行TACE，3人行MWA，2人分別因一般情況較差和患者拒絕而行保守治療。TACE-MWA組和SR組的1年、2年和3年的DFS分別為78.8%、78.8%、56.2%和91.7%、71.9%、62.5%（圖2 A），兩組間DFS無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.730）。TACE-MWA組和SR組的1年、2年和3年的OS分別為100%、95.5%、95.5%和100%、97.5%、97.5%（圖2 B），組間也無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.648）。圖兩組患者的無疾病生存率和總體生存率3 討論本研究比較了TACE-MWA和SR治療小肝癌的安全性及臨床療效。我們的結(jié)果顯示與SR相比，TACE-MWA的聯(lián)合治療是一種可行的、安全的和有效的治療模式。在臨床上，小肝癌的理想治療目標(biāo)為根治。肝癌血供十分豐富，且部分存在動(dòng)靜脈短路，血流速度快[12]，而豐富的血流極易帶走消融產(chǎn)生的大量熱能，即所謂的熱沉效應(yīng)[13]?；仡櫺缘难芯匡@示單純MWA的完全消融率可以達(dá)到87-98%,直徑≤3cm的病灶消融過后的局部腫瘤進(jìn)展率達(dá)10-24%,5年生存率為24-78%[14-16]。然而，術(shù)前的影像學(xué)檢查所確定的消融邊界有時(shí)與實(shí)際腫瘤邊界不符，容易導(dǎo)致消融范圍不夠，致使腫瘤殘余[17]。TACE同時(shí)具有診斷和治療的目的，也可以降低豐富的血流所造成的熱沉效應(yīng)[18-19]，加速腫瘤組織的壞死以及加強(qiáng)微波的凝固作用[20]。TACE術(shù)后碘油沉積于病灶及其邊緣，從而可以更為準(zhǔn)確的評(píng)估病灶的大小以及計(jì)劃消融范圍。再者，TACE還能發(fā)現(xiàn)術(shù)前影像學(xué)檢查未能發(fā)現(xiàn)的微小衛(wèi)星灶。Seki等人[21]使用TACE-MWA治療的18例直徑＞2cm且≤3cm的小肝癌患者中有17例獲得了完全壞死。Yang等人[22]同樣使用TACE-MWA治療了35例直徑≤3cm的小肝癌患者，結(jié)果顯示所有的41個(gè)病灶均完全壞死。而本研究TACE-MWA組的所有患者第一次影像學(xué)復(fù)查提示所有病灶均完全壞死，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。我們的研究結(jié)果也顯示TACE-MWA組的DFS略低于SR組，但無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.730）。通過病例回顧，我們發(fā)現(xiàn)TACE-MWA組復(fù)發(fā)的7例均為肝內(nèi)新生病灶，而非原位復(fù)發(fā)。因此，可以認(rèn)為TACE聯(lián)合MWA可以為小肝癌提供類似根治性的治療[23]。Chen[24]等人對(duì)直徑≤3cm病灶的亞組分析中得出TACE-MWA術(shù)后1年、2年OS分別為100%和95%，而本研究也得出了與其相似的1年、2年OS（100%和95.5%）。Shi等人[25]對(duì)MWA與SR進(jìn)行了比較，其中他們對(duì)直徑≤3cm的單病灶又進(jìn)行了亞組分析，結(jié)果顯示兩個(gè)亞組的1年、3年和5年OS（MWA組：98%、78%、65%；SR組：97%、82%、74%）和DFS（MWA組：85%、54%、33%；SR組：89%、66%、52%）均無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（OS：P=0.577；DFS：P=0.140）。在本研究中，TACE-MWA組中大多數(shù)為肝硬化較重不宜行手術(shù)切除的患者，研究結(jié)果表明TACE-MWA組和SR組的OS無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.648）。因此，我們認(rèn)為在不宜行外科切除時(shí)，TACE-MWA可以作為治療小肝癌的首選方案。兩組術(shù)后我們均未觀察到出血、肝衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，但發(fā)熱、疼痛、惡心、嘔吐等并發(fā)癥的發(fā)生率SR組（60.4%）明顯高于TACE-MWA組（33.3%），且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＝0.030）。提示TACE-MWA的微創(chuàng)治療相較于外科切除更為安全，病人的術(shù)后反應(yīng)也更為輕微。同樣我們的研究也存在著幾個(gè)缺陷：（1）由于所有患者的平均隨訪時(shí)間只有29.2個(gè)月，因此我們只比較了3年內(nèi)的DFS與OS，而無法對(duì)5年及更長(zhǎng)時(shí)間的DFS和OS進(jìn)行比較，后續(xù)我們會(huì)對(duì)此類患者進(jìn)行更長(zhǎng)期的隨訪。（2）盡管使用了傾向性匹配進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析以盡可能減少潛在偏倚，但仍無法完全消除回顧性研究的局限性。（3）此次研究為單中心研究，入組的患者數(shù)量相對(duì)較少，得出的結(jié)果尚需前瞻性對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)?？偠灾舜窝芯拷Y(jié)果顯示TACE-MWA取得了與SR相當(dāng)?shù)腄FS和OS。TACE-MWA可以成為治療小肝癌的一種有效的治療模式。參考文獻(xiàn)[1] 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