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疾?。? 阿拉基綜合癥
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阿拉杰里綜合征（Alagille Syndrome，阿拉基綜合征）（膽汁淤積等）阿拉杰里綜合征（AlagilleSyndrome,ALGS,OMIM118450）又稱阿拉基綜合征，是一種累及多系統(tǒng)的常染色體顯性遺傳病，是由Jagged1配基（JAG1）或NOTCH受體（NOTCH2）突變導致NOTCH信號通路缺陷引起的疾病。?該疾病由Alagille等人于1969年首次報道，并在1975年進行了進一步闡述，從而建立了診斷標準。Alagille綜合征累及的臟器包括肝臟、心臟、骨骼、眼睛和顏面等,國外報道該病的發(fā)病率約為1/70000。國內近年來開始關注該病,雖仍無發(fā)病率的資料,但研究發(fā)現其同樣是我國兒童慢性膽汁淤積的重要原因之一。臨床上，阿拉杰里綜合征的發(fā)病率約1/70000-100000，但該發(fā)病率是在分子診斷時代到來之前基于新生兒膽汁淤積癥估計出來的。在發(fā)現JAG1基因突變是導致阿拉杰里綜合征發(fā)生的原因之后，通過基因篩查，發(fā)現阿拉杰里綜合征的發(fā)生率可達1/30000。阿拉杰里綜合征患者在全球各種族及人群中均有分布。阿拉杰里綜合征可導致多系統(tǒng)受累，影響肝臟、心臟、骨骼、眼睛、腎臟等，并且患者可能表現出特征性面容。阿拉杰里綜合征發(fā)病機制Notch信號通路NOTCH信號通路在細胞的整個生命活動中扮演著重要的角色，因此，NOTCH信號通路異常與多種人類疾病的發(fā)生相關。NOTCH信號通路在肝內膽道系統(tǒng)的形態(tài)發(fā)生及功能成熟過程中發(fā)揮著至關重要的作用，Notch信號軸功能缺陷可導致肝內膽管生成異常。在心血管系統(tǒng)發(fā)育中，Notch信號缺失將會導致右心室肥大、肺動脈狹窄等。在骨骼發(fā)育過程中，Notch信號缺乏導致骨骼發(fā)育障礙和骨質流失。此外，Notch信號對于腎臟的發(fā)育也具有重要的作用。?JAG1和NOTCH2基因突變研究發(fā)現，約94%的阿拉杰里綜合征患者是由于JAG1突變導致，2-4%的患者是由于NOTCH2基因突變引起。約40%的阿拉杰里綜合征患者的基因突變是遺傳自其父親或者母親的，約60%的患者是自發(fā)突變。阿拉杰里綜合征臨床表現肝臟表現肝臟是阿拉杰里綜合征患者典型的受累器官，典型的病理特征是肝內小膽管缺乏。據統(tǒng)計，在6個月內嬰兒中肝內膽管缺乏的發(fā)生率為60%，在大于6個月的嬰幼兒中發(fā)生率高達95%。新生兒膽汁流動受阻導致膽汁在肝臟、血液和肝外組織中聚集。嬰兒由于膽汁淤積可能表現出尿液顏色深、糞便顏色淺的現象。慢性膽汁淤積癥在阿拉杰里綜合征患者中的發(fā)生比例高達95%，常發(fā)生在新生兒期或出生后3個月內。膽汁淤積所導致的結果中，最影響患者生活質量的癥狀之一就是劇烈瘙癢。阿拉杰里綜合征患兒也常常發(fā)生黃疸、黃瘤病、牙齒問題和脂溶性維生素缺乏癥。嚴重的膽汁淤積可能會導致肝功能衰竭，從而需要進行肝移植。劇烈瘙癢瘙癢是皮膚或黏膜的一種引起搔抓欲望的不愉快感覺，可能發(fā)生在局部或全身。阿拉杰里綜合征患兒6個月左右會出現明顯的瘙癢，這可能與血清膽鹽水平升高有關，也可能與黃疸有關。瘙癢程度不盡相同，常為陣發(fā)性且夜間瘙癢程度更重?；純翰粩嗟刈掀つw導致在耳朵、軀干和腳上常?？梢钥吹絼澓?，這可能導致部分皮膚破損、毀容，并且非常影響患兒和其他家庭成員的睡眠質量。?黃疸新生兒黃疸，也稱為新生兒高膽紅素血癥，是因膽紅素在體內積聚引起的皮膚或其他器官黃染。黃疸常發(fā)生在阿拉杰里綜合征患者新生兒期或出生后3個月內。黃瘤病黃瘤病是由于含有脂質的組織細胞和巨噬細胞局限性聚集于皮膚或肌腱，表現為黃色斑片、丘疹或結節(jié)的一組皮膚病。阿拉杰里綜合征患者多為結節(jié)性黃瘤，可發(fā)生于手、膝蓋和腹股溝等部位。皮損為黃色或深褐色扁平或隆起的圓形堅實結節(jié)，直徑可達5厘米，單發(fā)或多發(fā)，可融合，后期皮損可能變得更加堅硬。牙齒問題根據肝臟疾病的狀態(tài)，阿拉杰里綜合征還可能損害牙齒、唾液腺、牙周組織和粘膜。由于牙齒形成過程中存在膽汁淤積，導致阿拉杰里綜合征患者可能會出現牙釉質混濁、牙齒上出現凹坑和不均勻的釉質（牙釉質發(fā)育不全）等問題，部分患者的牙齒呈現出綠褐色，甚至出現口腔黃色瘤。脂溶性維生素缺乏癥維生素A、D、E和K是脂溶性的，它們能夠溶解在脂質或脂肪中，并被吸收、儲存和從體內排出。如果一個人吃的脂肪太少或對脂肪的吸收存在問題，則可能導致脂溶性維生素的缺乏。由于阿拉杰里綜合征患者可用于消化的膽汁量經常受到影響，所以可能難以吸收脂肪和脂溶性維生素，其體內的維生素A、D、E和K的含量低于所需量。心臟表現80%以上的阿拉杰里綜合征患者存在心臟異常的問題。阿拉杰里綜合征患者多數出現心臟雜音，多由肺動脈流出道狹窄所引起。其他的心臟疾病還包括周圍肺動脈和肺動脈瓣狹窄，法洛四聯(lián)癥，室間隔缺損、房間隔缺損、主動脈瓣狹窄和主動脈縮窄等。腎臟表現腎臟疾病的發(fā)病率占臨床被診斷為阿拉杰里綜合征患者的40%-70%。腎小管酸中毒和輸尿管膀胱反流最為常見，腎功能衰竭也有報道。發(fā)生腎小管酸中毒的阿拉杰里綜合征患兒可能表現出厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、多尿、乏力等癥狀。胰腺表現胰腺功能不全在一些阿拉杰里綜合征患者中也會發(fā)生，發(fā)生比例達40%。部分患者已經患上胰島素依賴性糖尿病。眼部表現阿拉杰里綜合征患者最常見的眼部特征是角膜后胚胎環(huán)，即凸出中心位的Schwalbe’s環(huán)，常出現在角膜內皮和色素層小梁組織的交界處，約在90%的患者中發(fā)生。阿拉杰里綜合征患者還可能出現青光眼、角膜鞏膜發(fā)育不全、圓錐角膜、先天性黃斑營養(yǎng)不良、前房淺、外斜視、帶狀角膜病和白內障等。如患有白內障的阿拉杰里綜合征患者，晶狀體渾濁、視力下降，色覺敏感度下降，甚至可能影響視野，導致患者看到的景象存在不同程度的缺損。面部表現大約70%-96%的阿拉杰里綜合征患者均表現出特殊的面部特征，但在嬰兒時期很難被識別出來。阿拉杰里綜合征患者可能呈現出前額寬闊、眼窩深陷、眼距增寬、耳廓突出、鼻梁挺直而鼻尖呈蒜頭狀、尖下巴，整張臉猶如一個三角形，呈V字形的面部特征。上述特征在嬰幼兒期可能不明顯，而隨著年齡增長逐漸顯現出來。血管異常阿拉杰里綜合征患者中血管異常的發(fā)生率較高，對患者進行腦核磁共振篩查，在超過30%的患者中檢測到血管異常，其中大多數是無癥狀的。許多患者在出生后10年內被檢測出存在血管異常表現，即包括動脈血管異常，也包括靜脈血管異常。阿拉杰里綜合征患者在發(fā)生頭部外傷之后容易引發(fā)血管事件，如輕微的頭部外傷可能導致顱內出血。骨骼異常阿拉杰里綜合征患者最常見的骨骼異常是“蝴蝶狀”椎骨，發(fā)生率為33%-87%。其余骨骼異常包括腰椎椎弓根尖的距離狹窄、脊柱裂、相鄰椎骨融合半椎體和第12肋骨的缺失。顱縫早閉合可能導致阿拉杰里綜合征患者手指遠端指骨縮短，手指呈梭形。部分患者可能發(fā)生骨質疏松，容易引發(fā)骨折。有研究顯示，在42名平均年齡為5歲的阿拉杰里綜合征患者中，28%發(fā)生骨折，其中70%的骨折發(fā)生在下肢。這可能是因為患者對維生素和礦物質的吸收受阻，影響骨骼生長。生長緩慢當嬰兒或兒童不生長、生長延遲或生長速度遠遠低于其他同齡兒童時，被稱為生長緩慢或發(fā)育遲滯。阿拉杰里綜合征患者出現生長緩慢的比例較高，這可能是吸收存在一定的問題導致營養(yǎng)不良，進而導致生長潛力受到限制。部分患者出現甲狀腺功能減退、青春期延遲，甚至對生長激素不敏感，這些原因都有可能導致阿拉杰里綜合征患者身材矮小的發(fā)生。（其他表現）智力發(fā)育遲緩早期研究顯示阿拉杰里綜合征患者發(fā)生智力發(fā)育遲緩現象的比例較高，患者出現學習困難、運動遲緩的表現。聽力損失聽力損失在阿拉杰里綜合征患者中也有報道。相關組織阿拉杰里天使寶貝關愛之家本公眾號由蔻德罕見病中心聯(lián)合阿拉杰里綜合征群體于2021年12月發(fā)起創(chuàng)立，是為全國阿拉杰里綜合征患者提供生活服務、網絡搭建、診療資訊的平臺，加強社會對阿拉杰里綜合征認知以及患者治療可及性，實現患者家庭生活質量的全面提升。付朝杰醫(yī)生的科普號
阿拉杰里綜合征，Alagille綜合征Alagille綜合征，現在正式中文名稱為阿拉杰里綜合征，是具有表型特征的慢性膽汁淤積的最常見原因，是一種累及多系統(tǒng)的顯性遺傳性疾病。該綜合癥在1969年由Alagille等首次報道，并在1975年得到進一步闡述。Alagille綜合征涉及的臟器包括肝臟、心臟、骨骼、眼睛和顏面等，國外報道該病的發(fā)病率約為1/70，000。國內近年來開始關注該病，雖仍無發(fā)病率的資料，但我們研究組診斷的病例已超過300例，說明其同樣是我國兒童慢性膽汁郁積的重要原因之一。1.Alagille綜合癥的命名由于Alagille綜合癥可累及身體多個臟器，各臟器表現的嚴重程度在不同個體可有很大差異，因此在過去曾被稱為不同的名字，包括肝動脈發(fā)育異常（arteriohepatic dysplasia，AHD）、綜合癥性肝管發(fā)育不全（hepatic ductular hypoplasia, syndromatic）、綜合癥性小葉間膽管缺乏（syndromic paucity of interlobular bile duct）、膽汁淤積伴外周肺動脈狹窄（cholestasis with peripheral pulmonary stenosis）、ALAGILLE-WATSON綜合癥（AWS）、肝內膽道閉鎖（Intrahepatic biliary atresia）、肝內膽管生成障礙（Intrahepatic biliary dysgenesis）等，其中曾以綜合癥性小葉間膽管缺乏最常用。由于以上命名均不能反映Alagille綜合癥的全貌，尤其部分病例甚至可不存在小葉間膽管的缺乏，因此目前Alagille綜合癥這一名字逐漸成為肝病、心臟和遺傳學等領域文獻一致認可的名字。阿拉杰里是Alagille的音譯。2.Alagille綜合征的臨床表現Alagille綜合征可累及多個器官，肝臟、心臟、骨骼、眼睛異常及特殊面容是該病經典的最常見的臨床表現。近年來腎臟和腦血管受累也被一些科學家列入該病的主要臨床特征。2.1 肝臟表現肝臟上常常表現為不同程度的膽汁郁積，致膽汁郁積性慢性肝病。絕大多數患者因為膽汁郁積的臨床表現而就診。黃疸是該病最主要的表現之一，多數在嬰兒早期，尤其在新生兒期即可出現高結合膽紅素血癥，呈阻塞性黃疸表現。大約一半的病人黃疸持續(xù)整個嬰兒期，部分患兒黃疸可能逐漸有所緩解。瘙癢是Alagille綜合癥的突出表現，當屬在所有膽汁郁積性肝病中最嚴重的，往往較黃疸和膽汁郁積表現更為明顯。但可能由于感覺神經發(fā)育不成熟，患兒在3-5月齡之前很少出現此癥狀，幼兒期后較常見，無黃疸病人亦可有瘙癢癥表現。肝腫大見于絕大部分Alagille綜合癥患者，包括嬰兒期。脾腫大開始時少見，但隨病情進展，可見于約70%的患者。因為膽汁郁積，Alagille綜合癥患者可有嚴重的高脂血癥，尤其以血中膽固醇升高最明顯。嚴重者可見多發(fā)性黃瘤，通常在生后數年內逐漸增多，隨著膽汁郁積改善可消失。肝功能化驗血中膽紅素升高可達正常上限的30多倍，膽汁酸可達百倍以上。血中轉氨酶水平也不同程度升高，但肝臟合成功能常不受影響。凝血功能障礙常見，但多在注射維生素K1后可糾正，表明系因繼發(fā)于維生素K缺乏。肝病嚴重程度是影響Alagille綜合征病人預后的主要原因。2.2 心臟表現心臟雜音是alagille綜合癥第二常見的主要體征，雜音主要因肺動脈流出道或外周肺動脈的狹窄引起。外周肺動脈狹窄可單獨發(fā)生，也可合并心內異常，包括法樂四聯(lián)癥、室間隔缺損、房間隔缺損等。文獻報道病人中85-95%可見心血管異常。Alagille 等早期診斷的15例病人中有13例出現粗糙的收縮期雜音。隨后的大組研究中也發(fā)現85%的病人有心臟雜音，70%為無癥狀的、非進行性的肺主動脈或外周肺動脈的狹窄，12.5%的病人肺血管發(fā)育不良，8.8％的病人表現為嚴重的法樂四聯(lián)癥。心血管畸形是影響Alagille綜合征病人預后的另一主要原因。2.3骨骼表現 Alagille綜合征患者可有脊椎異常，主要表現為蝶狀椎骨。特征性的蝶狀椎骨表現見于約33-87%的患者。骨骼的異常通常不表現出臨床癥狀，而在x線檢查時發(fā)現。其他的骨骼異常包括指（趾）骨縮短、遠端尺骨和橈骨縮短、毗連椎骨融合、第十二肋骨缺如、錐體中央透亮等。此外，Alagille綜合癥患者可發(fā)生嚴重代謝性骨病、骨質疏松癥及病理性骨折（尤其表現在股骨）等。2.4 眼部表現眼部異常涉及角膜、虹膜、視網膜及視神經乳頭等。角膜后胚胎環(huán)是最具有特征性的眼部改變。角膜后胚胎環(huán)即凸出中心位的Schwalbe’s環(huán)，常出現在角膜內皮和色素層小梁組織的交界處。后胚胎環(huán)可見于56–95%的患者，但8–15%的正常人亦可見此表現，因此單獨出現診斷價值有限，只有同時存在其他異常時才有意義。其他眼部異常包括青光眼與角膜鞏膜發(fā)育不全 (阿克森費爾德異常)、中胚層發(fā)育不全（Rieger異常）、異常的視神經乳頭、小角膜等。Alagille綜合癥的眼部異常很少出現臨床癥狀。2.5 面部表現Alagille綜合征的面部特征為前額突出、眼球深陷伴眼距中度增寬、尖下頜、鞍形鼻并前端肥大等。特殊面容可能早在嬰兒期即已存在，小嬰兒以前額突出和耳發(fā)育不良多見，隨年齡增長，其他各項特征漸突出。在成人，前額突出不太明顯，但下頜突出更明顯。頭部側面觀則顯扁平，但耳部突出。其它報告的面部特征包括大耳朵、復發(fā)性鼻竇炎、中耳炎、高調音等。由于前額突出和眼球深陷，許多患者面容可怖。2.6 其他表現隨著研究的深入，許多其它器官的臨床表現逐漸被證實與Alagille綜合征有關。除了上述的五個主要表現以外，次要臨床表現主要涉及到腎臟、胰腺、氣管或支氣管、空腸、回腸和腦血管等的一些異常。腎臟異常可見于40-50%的Alagille綜合征患者，孤立腎、異位腎、分叉型腎盂、小型腎、單側腎、雙側多囊腎及腎發(fā)育異常等為常見表現，氣管支氣管狹窄、空回腸狹窄與閉鎖、及小結腸等亦可有報道。Alagille綜合癥也可有體格和精神發(fā)育障礙、大運動發(fā)育遲緩、異常的視覺、聽力和其他體覺異常、肌力減退和震顫等，但多隨強化營養(yǎng)或肝移植而改善，提示這些改變可能是繼發(fā)性的。顱內出血是最重要的顱內合并癥，可發(fā)生在顱內不同部位。大多數的出血發(fā)生在無顯著凝血障礙的患者。頭部外傷，通常是輕微的外傷和一些病例的出血有關。最新的研究認為其和固有的顱內血管發(fā)育異常有關。良好的凝血機制糾正和頭外傷后仔細觀察可能減少某些病例的死亡率和致殘率，同時在小孩達到一定年齡后可進行核磁腦血管的檢查，以便及早發(fā)現，采取必要的預防措施。3. Alagille綜合癥肝臟病理表現肝臟活檢病理發(fā)現小葉間膽管減少或缺乏曾被認為是Alagille綜合癥的最重要的恒定的特征。然而，近年研究發(fā)現有些Alagille綜合癥的病人在嬰兒早期可無小葉間膽管消失或減少，其小葉間膽管消失是在生后逐漸發(fā)生的。有研究發(fā)現，6月齡前進行肝臟穿刺活檢，僅有約60%的患者有小葉間膽管缺乏；6月齡后進行肝活檢，95%的患者可表現小葉間膽管缺乏。我們的病例中部分進行兩次肝活檢，也可說明肝內膽管消失是逐漸發(fā)生的。有些Alagille綜合癥的病人可表現為匯管區(qū)的減少。部分病例匯管區(qū)可有炎癥細胞浸潤，早期纖維化常不明顯。若有早期纖維化，則可表現為竇旁纖維化，而非匯管區(qū)纖維化。少部分的Alagille綜合征病人在疾病早期可有小膽管的增生，此時和膽道閉鎖鑒別非常困難。奇怪的是，隨著年齡增長，雖然小葉間膽管的消失在大多數病例逐漸發(fā)展，但很少進展為肝硬化。4. Alagille綜合癥的診斷和鑒別診斷Alagille綜合征臨床診斷的確立依賴于綜合的判斷。經典的診斷標準為肝組織活檢有肝內小葉間膽管數量減少或缺如，并具有至少包括慢性膽汁郁積、心臟雜音、蝴蝶椎骨、角膜后胚胎環(huán)和特殊面容等五個主要臨床表現的其中三個，并排除其他可能原因?，F在有些作者將腎臟異常和腦血管異常也列為主要異常。如果肝活檢不表現為肝內小葉間膽管數量減少或缺如，或由于某些成年輕癥病人并未進行肝活檢，修訂的Alagille綜合癥診斷標準認為符合4個或以上主要標準也可診斷。如果已知有Jagged1基因突變或家族陽性史時，1個主要標準通常即可確診。Alagille綜合癥病人血GGT通常升高明顯，因此需要和伴有GGT升高的各種嬰兒期膽汁郁積癥相鑒別。要將Alagille綜合癥從其它原因引起的高結合膽紅素血癥中鑒別出來有一定的困難。這是因為雖然alagille綜合癥是多系統(tǒng)受累，但脊柱、眼科和腎臟異常的改變多無顯著的臨床表現，特征性的面容在嬰兒早期也不顯著等。早期診斷面臨的最大挑戰(zhàn)是如何與膽道閉鎖相鑒別。我們診斷的病例許多有被誤診斷為膽道閉鎖的經歷。由于膽道閉鎖需要盡早手術治療，而有報道若把Alagille綜合癥誤診而進行手術可使預后變差，因此如何有效區(qū)分二者顯得尤為重要。肝穿刺組織活檢對鑒別診斷有很大幫助。膽道閉鎖的特征是小膽管顯著增生，而alagille綜合癥雖然在早期可不存在肝內膽管消失或減少，但也少見顯著小膽管增生。然而，病理醫(yī)生通常很少注意和描寫小葉間膽管情況，易造成漏診，因此對臨床懷疑alagille綜合癥的病人，要提示病理醫(yī)生注意小葉間膽管的觀察，同時要注意小膽管和小葉間膽管的區(qū)分，更好識別是否有小葉間膽管的缺失。5. Alagille綜合征的分子遺傳學進展95%左右的Alagille綜合征因位于染色體20p12的Jagged1基因突變引起。該基因包含26個大小從28bp到2284bp不等外顯子，包含36Kb的遺傳信息，編碼的細胞表面蛋白有一個較大的胞外域，包含一段信號肽，一段進化上保守的含有16次表皮生長因子樣重復序列及富含半胱氨酸的區(qū)域。Jagged1蛋白及其受體（Notch受體）都位于細胞表面，通過配體-受體作用，Notch蛋白的一部分進入胞核，進而影響下游基因的表達。已證實哺乳動物大多數組織都有此基因的表達，其對心臟、肝臟、骨骼、眼睛和面部等組織器官的生長發(fā)育起著很重要的調節(jié)作用。目前已報道的突變類型包括整個基因缺失、蛋白質截斷突變（包括移碼和無義突變）、剪接突變和錯義突變。少部分Alagille綜合癥可能因Notch受體的突變引起。Alagille綜合征雖是一種常染色體顯性遺傳病，顯性率達98%左右，但個體的表現度可有很大差別，因此表型有高度變異性。大約20%-30%的患兒突變來自父母之一，攜帶突變的父母可表現Alagille綜合癥的一項或一項以上表現，其中以角膜后胚胎環(huán)和心臟雜音最為常見，也有表現為嬰兒期短暫的膽汁郁積、蝴蝶椎骨等。綜上所述，Alagille綜合癥是嬰兒期慢性膽汁淤積性肝病的重要原因之一。該綜合癥早期診斷困難，極易誤診為膽道閉鎖，在臨床工作中必須提高警惕。通過肝穿刺病理檢查、眼檢查及脊柱攝片等有助于早期識別，正確診斷。更多阿拉杰里的知識，以及阿拉杰里病友支持，在阿拉杰里病友會，可以掃碼加入：王建設醫(yī)生的科普號