關節(jié)鏡是骨科微創(chuàng)手術的典型，其高度的臨床準確性和較低的損傷性鼓舞人們用它輔助診斷、判斷預后并提供有效地治療方法，越來越多的醫(yī)生和患者接受了這種方法。關節(jié)鏡手術畢竟不同于傳統手術，對于想從事關節(jié)鏡外科的醫(yī)生，必須了解關節(jié)鏡的基本構造、基本配置，熟悉關節(jié)鏡的基本知識，只有這樣才能夠縮短學習曲線，快速掌握關節(jié)鏡技術。關節(jié)鏡歷史——關節(jié)鏡（Arthroscopy）名字的來源是希臘文的關節(jié)（arthros）和看（scopein）。1912年丹麥醫(yī)生Dr. Severin Nordentoft在柏林舉行的41屆德國外科學術會上介紹了用一個5毫米直徑的鏡子觀察膝關節(jié)內部，并首次使用了Arthroscopy這個單詞，他被認為是第一個關節(jié)鏡醫(yī)生。而高木憲次（Kenji Takagi）教授被公認為"關節(jié)鏡之父"。高木教授于1918年用膀胱鏡觀察了膝關節(jié)標本內部。早期他發(fā)明了7.3毫米直徑的關節(jié)鏡，1931年高木教授發(fā)明了3.5毫米直徑的高木1號關節(jié)鏡，現在的關節(jié)鏡基本是以這個為藍圖，同時他探討了在膝關節(jié)充盈生理鹽水來提升關節(jié)腔的視野。同時期在西方，瑞士醫(yī)生Eugen Bircher于1921年用類似于Nordentoft的腹腔鏡做了關節(jié)鏡手術， Bircher醫(yī)生發(fā)表了他的第一篇膝關節(jié)鏡文章，Bircher的技術是往關節(jié)腔內充盈氮氣和氧氣，在關節(jié)切開手術前觀察診斷關節(jié)內部，他也被稱為"關節(jié)鏡之父"。關節(jié)鏡基本構造——關節(jié)鏡鏡頭、攝像頭、攝像主機、光源、光源線、顯示器、圖像儲存設備等。此外還應該有刨削系統、等離子系統以及藍鉗等一些基本的器械。 鏡頭構造：物鏡系統、透鏡、導光纖維、導光束連接部、目鏡系統。工作原理：1、光通過光纖傳送到關節(jié)腔，2、物鏡系統采集圖像及調整角度，3、柱狀透鏡組通過目鏡接口傳回圖像。鏡頭的導光束連接部：有2個組件，可以與任何一根光源線連接。光學系統：1.傳統的薄透鏡系統，2.Hopkins設計的桿形透鏡系統，3.分度指數（GRIN）透鏡系統。光學纖維關節(jié)鏡一般包括由多個光導玻璃纖維圍繞的一個桿狀透鏡系統，兩個系統被封閉在一個特殊處理的固定的金屬鞘中。新的關節(jié)鏡：Optec endoscopy Systems Gmbh采用新一代的OPTEC材料使關節(jié)鏡具有一定的柔韌性，降低維修成本。關節(jié)鏡的光學性能1.直徑：關節(jié)鏡的直徑是從1.7～7mm不等，4mm最常用。2.傾斜角度：傾斜角是指關節(jié)鏡的軸與垂直于透鏡表面的線間形成的角度。傾斜角度為0－120 °，25°和30°角的關節(jié)鏡最常用，70°和90°角的關節(jié)鏡適用于觀察周圍的角落，但難于定位。0°的鏡頭顯示器中的圖像是純圓形，有角度的鏡頭圖像會有個小三角。小三角的位置一般代表有角度鏡頭的指向，但有少部分品牌的關節(jié)鏡剛好相反，手術前必須加以注意。目前已經有鏡頭是能夠調節(jié)角度的，手術醫(yī)生可以根據自己的愛好以及手術的要求自行調節(jié)。3.視野：視野是指透鏡所包括的視角，且隨關節(jié)鏡的類型而變化。晶狀體透鏡向柱透鏡的轉變使視角增加了一倍。0 °鏡頭無法通過旋轉擴大視野，有角度的鏡頭可以。1.9mm鏡有65°視野，2.7mm鏡為90°視野，4.0mm鏡視野是115°。較大的視角使觀察者易于定位，旋轉有前傾角（25°和30°）的關節(jié)鏡可使觀察范圍增大。旋轉70°和90°的關節(jié)鏡可看到更大的范圍，但它可產生鏡的前方中央盲區(qū)（視野的正前方不在視野之中），容易造成損傷。視野的兩個重要參數：1、視野方向（DOV， Direction of View），2、視野范圍（FOV，Field of View）。關節(jié)鏡鞘管：鞘管必須與同品牌的鏡頭共用，有單通道與雙通道之分，雙通道常用，一側進水，另一側出水；如果選用單通道鞘管必須另外建立進水通道或出水通道。關節(jié)腔內有較多游離組織時，鞘管也可作為引流管使用。閉孔器：名稱很多，如頓頭、穿刺錐等，與同品牌的鞘管共用。一般選用中間那種圓錐狀的，既方便穿刺，也不容易誤傷組織。照明系統——冷光源、光纜、鏡頭內光導纖維。起初光源是由150瓦的白熾燈泡組成可滿足經關節(jié)鏡直視。電視系統引入關節(jié)鏡需要300～350瓦的鎢燈、鹵燈和氙燈，目前更常用的是LED光源。纖維光纜是由一束包在保護性套管中的特制的玻璃纖維組成。光纜的一端連在遠離手術區(qū)的光源上，通常有高或低強度的輸出。另一端連在關節(jié)鏡上，有光導纖維的纖絲包繞。玻璃纖維很易碎，應小心操作光纜。光纜的長度對光的傳導有影響，光纜每英尺長減少光傳導8％。最新設計的系統增加了導光能力，并且液體性光導（甘油）克服了纖維光纜撕裂的問題。電視攝像機 ——McGinty 和 Johnson首先將電視攝像機引入關節(jié)鏡。電視攝像的優(yōu)點包括手術醫(yī)生操作體位較為舒適、避免術者面部對術野的污染及手術小組的其他人參與手術。攝像系統的改進包括彩色系統和靈敏度的改善（RGB和VHS），使顏色和分辨度得以改進。攝像頭：連接關節(jié)鏡與攝像系統主機，耦合器保證了攝像頭與任何一個鏡頭連接，微調旋鈕可以將圖像調節(jié)至最清晰，上方有對白等按鈕，品牌不一樣功能不一樣。攝像頭的功能是將光學信號轉換為電子信號，并傳輸給攝像主機。如何實現？——核心：CCDCCD（Charge-coupled Device）：中文全稱電荷耦合元件，可以稱為CCD圖像傳感器。CCD上植入的微小光敏物質稱作像素（Pixel），一塊CCD上包含的像素數越多，其提供的畫面分辨率也就越高。主要功能是將光學影像轉化為數字信號。CCD上有許多排列整齊的電容，能感應光線，并將影像轉變成數字信號。幾個概念——單晶片：單CCD，直接把光的三原色 – 紅綠藍(RGB)信號轉換為電子信號，亮度信號與色度信號同一通道，Resolution > 500 Lines。三晶片： 3CCD多一組分色棱鏡，將白光分為紅，綠，藍三束光束，分別投射到3個獨立的CCD晶片上，色彩分辨率高， High resolution > 800 Lines。 電子鏡：把單晶片攝像頭中的一個CCD放到鏡子的前面，做成聯體鏡。HD：高清晰度相比標準清晰度能提供5倍的更多信息或者5倍以上的分辨率。因為信號經過線纜再進行轉換會帶來更多的噪點，因此只有在攝像頭內直接進行數碼采集，才能獲得真正的高清信號。4K：4K的名稱得自其橫向分辨率約為4000像素(pixel)，指3840×2160像素分辨率的顯示器，它是高清電視分辨率密度的4倍，屬于超高清分辨率。 基本器械——探針、剪刀、籃鉗、抓取鉗等基本器械，探針是關節(jié)鏡最常用和最重要的診斷器械，被稱為“關節(jié)鏡醫(yī)生手指的延伸” ，是練習“三角技術”最安全的器械。關節(jié)鏡剪的直徑是3～4mm，并且有不同尺寸，剪的齒板分直的和鉤狀的，鉤狀的較好。標準的籃鉗底部是開口的，有3～5mm大小，有直的或弧形的體部，每一次咬除半月板等組織時要小以防止對關節(jié)產生過大的壓力，同時防止籃鉗上軸銷負荷過大及避免斷裂。電動刨削系統——關節(jié)鏡手術必備的設備，可以快速的對關節(jié)內滑膜等組織進行刨削清除，并對增生的骨質進行打磨等。低溫等離子手術系統——一種不依賴熱能的革命性微創(chuàng)外科技術，它在刀頭前產生低溫等離子體，并利用等離子體中高速運動的離子的動能打斷靶組織的分子鍵，工作溫度40-70℃，所以不但手術精度極高，而其熱損傷深度遠遠小于傳統電外科設備和激光設備。由于刀頭采用了專利雙極結構，電場不進入病人體內，而且對組織的汽化作用被精確控制在刀頭前端極薄的等離子層內，所以等離子刀的切割精度可以達到微米數量級。等離子刀在汽化切割的同時即對小血管進行凝血，所以創(chuàng)面基本無血。灌注系統——關節(jié)的灌注和擴張在整個關節(jié)鏡操作過程中是必需的。適當的擴張可推開滑膜皺折和視野內的其它軟組織，擴大關節(jié)內的容積，提高關節(jié)鏡的操作性。灌注有空氣和液體之分?？諝獬上裥Ч?，關節(jié)擴張快。但氣體更容易溢出而導致關節(jié)塌陷，關節(jié)內造成氣泡影響觀察，有皮下氣腫及氣體靜脈栓塞的可能，極少使用。液體要求無菌、對滑液無刺激、通視性能好、能夠在其中進行基本操作、無全身及局部副作用，常用生理鹽液或乳酸林格氏液。灌注可直接經關節(jié)鏡鞘或經髕上囊插入套管使用單獨的入口。高位灌注需要將液體袋放在關節(jié)平面以上1.5米的高度。如果使用壓力灌注系統，膝關節(jié)的擴張壓力在60～80mmHg，肩關節(jié)的觀察和止血最佳擴張壓力應維持在收縮壓以下30mmHg。關節(jié)鏡系統的使用——首先要將鏡頭、光源線、攝像頭連接好，開啟光源、攝像系統及顯示器；其次要調節(jié)微調，將圖像調節(jié)至最清楚；最后要用白紗布對白，使其色彩自然。期望——關節(jié)鏡的未來必定向更加可靠、更加簡捷、更加靈活發(fā)展，這些更人性化的設計在方便醫(yī)生的同時更造福了廣大的關節(jié)傷病患者！

距骨骨軟骨損傷（Osteoehondral lesions of the talus, OLT）是踝關節(jié)慢性疼痛的主要病因之一，距骨骨軟骨損傷的分型方法有多種，分別基于X 線、CT、MRI 和關節(jié)鏡的表現進行分型，從不同的方面反映了OLT 的病理，并能指導治療及判斷預后。理解并熟記其各種分型并不是一件容易的事情，通過圖解的方法可能更加有利于大家學習。一、利用X線分型 X線是最基本、最普及的檢查，也是踝關節(jié)疼痛的首選檢查方法，盡管CT、MRI檢查的出現，X線檢查的重要性減低了，但不應該被拋棄，X線也可以顯示距骨骨軟骨損傷的部位、復位以及程度。1.Berndt 和Harty分型（1959 年）2.Loomer和Coworkers分型（1993年）3.Dore和Rosset“FOG”分型（1995 年）二、利用CT 分型CT 對顯示距骨骨軟骨損傷骨軟骨塊移位的大小、部位及缺損情況方面有優(yōu)勢，但是對發(fā)現單純的軟骨損傷、骨挫傷和沒有移位的損傷及軟組織損傷效果不佳，因此使用范圍有限。Ferkel 和Sgalione分型（1990 年）三、利用MRI 分型MRI 分型也多由X線分型發(fā)展而來， MRI 有較好的組織分辨能力，對于診斷關節(jié)軟骨、軟骨下骨以及軟組織損傷有巨大優(yōu)勢，因此，目前MRI分型應用也更廣泛。1.Anderson分型（1989 年）2.Hepple改良分型（1999 年）四、利用關節(jié)鏡手術所見分型關節(jié)鏡可以清晰的、直觀的看到關節(jié)內軟骨的變化，基于關節(jié)鏡所見的分型方法對于指導治療更有意義，隨著踝關節(jié)鏡技術的出現，手術醫(yī)生曾經在一段時期內喜歡這種分型的方法。1.Pritsch分型（1986 年）2.Cmfra分型（1995年）五、同時適用于MRI和關節(jié)鏡的分型以上介紹的方法均是偏重于某一方面，并不有利于手術前的判斷和手術中的治療，因此，同時適用于MRI和關節(jié)鏡的分型方法更加受到臨床醫(yī)生的歡迎。Mintz分型（2003年）距骨骨軟骨損傷是臨床研究的熱點問題之一，隨著研究的不斷深入，必定還有更加科學、更加方便的分型方法供臨床使用。

關節(jié)鏡下前交叉韌帶（ACL）重建目前已經是我們國家一種非常成熟且普及的手術，每年為大量的傷病人解除了傷痛，恢復了運動功能。但對于一些手術經驗不是很多的醫(yī)生來說，仍然感覺到此手術操作艱難，耗時較長。關節(jié)鏡下ACL重建并不是一個艱難的手術，如何能夠快速完成ACL重建手術？手術經驗當然有極大的幫助，但高度重視、認真計劃、規(guī)范操作、減少干擾無疑是能夠大大地縮短手術的時間。下面我們以常用的腘繩肌腱移植及股骨端橫穿釘固定的術式來作示例，此示例僅為無合并傷的單純ACL損傷重建手術。1、擺好體位這是關節(jié)鏡下ACL重建手術極其重要的準備工作，可避免因體位變動的干擾影響操作，還可以減少人力，對于剛開始開展手術的醫(yī)生以及助手少者更顯重要。個人喜歡采取平臥位，在大腿上段綁好止血帶，外側放置擋板，使膝關節(jié)屈曲時保持中立，但又不能影響"4"字征的擺放。在小腿中段處放置一沙袋，踝關節(jié)背伸足踩于沙袋上膝關節(jié)剛好保持在屈曲90度位；足平放于手術臺時足尖抵于沙袋邊緣，膝關節(jié)則剛好保持在屈曲120度。單純的ACL重建在這體位兩個屈膝角度下就能完成。2、標注切口用畫線筆描繪出髕骨、髕腱、脛骨結節(jié)、腓骨頭、膝關節(jié)間隙等解剖標志，標注出偏高位的前內、前外、內下輔助及脛骨結節(jié)內側切口。此步千萬不要省略，不但能夠確保入路的正確，畫線標注的同時手術者腦海里還有了手術的計劃及步驟。3、消毒鋪巾關節(jié)鏡手術與傳統手術不一樣，為避免污染，必須將患側下肢全部消毒，并鋪標準的關節(jié)鏡防水手術單，不建議用塑料防水單，因其濕滑極易使足部滑動。4、關節(jié)鏡檢查確診這是真正的手術開始，驅血上止血帶，膝關節(jié)屈曲90度下建立偏高位的膝關節(jié)鏡前外入路，置入關節(jié)鏡，系統檢查膝關節(jié)的髕上囊，內側隱窩、外側隱窩、髕股關節(jié)、髁間窩的交叉韌帶、內側半月板、外側半月板等。關節(jié)鏡是診斷ACL損傷的金標準，因此，必須確診ACL斷裂后才能取腱。此過程一般需要1~2分鐘。5、切取肌腱常規(guī)切取同側半腱肌及股薄肌腱，我們也喜歡在膝關節(jié)屈曲90度下切取，具體可參閱我們在"好醫(yī)術"上發(fā)表的文章《如何快速切取半腱肌及股薄肌》，切取肌腱一般需要3~4分鐘。6、編織肌腱由助手執(zhí)行，必須盡快完成。刮除肌腱上的肌肉后測量肌腱長度，對折成4股后馬上測量其直徑并告知手術者。我們對移植腱編織的最低要求：長度9cm，直徑女性7mm，男性8mm，兩端粗細一致，股骨端在3cm處用縫線捆扎作為標志。如對折成4股不達此要求就按5股甚至6股編織，確實不行者就切取同側1/2腓骨長肌腱。7、清理髁間窩維持膝關節(jié)屈曲90度，關節(jié)鏡監(jiān)視下建立偏高位的前內入路，置入關節(jié)鏡刨刀及等離子刀，清除髁間窩滑膜、ACL殘端，顯露髁間窩外側壁的后方，用等離子刀標注ACL脛骨隧道及股骨隧道內口。然后在關節(jié)鏡監(jiān)視下建立前內入路內下方的輔助入路。此操作2分鐘內完成。8、鉆脛骨隧道導針將ACL脛骨瞄準器自內下方輔助入路插入，鉆脛骨隧道導針，導針尖平脛骨平臺。一般需要1~2分鐘。9、鉆股骨隧道導針將膝關節(jié)置于屈曲120度，自內下方輔助入路置入股骨隧道瞄準器，鉆入股骨導針。一般需要1~2分鐘。10、鉆股骨隧道用與移植腱直徑相一致的梅花鉆頭鉆3cm深的股骨隧道，此過程一般需要1分鐘。11、鉆脛骨隧道更換鉆頭需要時間，因此我們用同一鉆頭鉆脛骨隧道，一般需要1分鐘。12、鉆橫穿釘套管刨刀清除髁間窩的碎屑，同時檢查股骨隧道的后壁，關節(jié)鏡監(jiān)視下插入橫穿釘瞄準器，分別鉆入2個橫穿釘套管，剛開始鉆時我們習慣用反鉆，鉆頭鉆至一半時再改為順鉆，這樣的操作瞄準率更高。此過程一般需要2~3分鐘。13、置入牽引線關節(jié)鏡自內下方的輔助入路進入至股骨隧道內，確認橫穿釘釘道在隧道中央后取出關節(jié)鏡鏡頭，鏡鞘則留在隧道內作為導向器，用一枚較長的3.5mm骨圓針經鏡鞘進入股骨隧道，鉆穿股骨皮質后自大腿下段前外側皮膚穿出，取出骨圓針后插入帶眼導針，引入1根對折的5號愛惜幫縫線作為牽引線，關節(jié)鏡監(jiān)視下用抓鉗將愛惜幫縫線自脛骨隧道拉出。這個過程一般需要2分鐘。14、引入移植腱利用剛才的愛惜幫牽引線將編織好的移植腱牽拉入隧道內。一般需要1分鐘。15、股骨端固定關節(jié)鏡確認后移植腱已經按照要求牽拉入隧道后，股骨端自橫穿釘套管擊入2枚橫穿釘固定，拔除套管。此過程一般需要1~2分鐘。16、脛骨端固定拉緊移植腱的尾端編織縫線，反復屈伸膝關節(jié)約20次，將膝關節(jié)置于屈曲15~30度，拉緊移植腱，擰入比隧道直徑大1mm的長3cm的擠壓螺釘固定。此過程一般需要2~3分鐘。17、維合切口關節(jié)鏡下檢查重建的ACL走向以及張力，屈伸膝關節(jié)時觀察重建的ACL是否與髁間窩撞擊，確認良好后縫合各切口。此過程 一般需要2分鐘?？傊?，只要我們準備充分、計劃周全、步驟連貫、環(huán)節(jié)緊湊、操作熟練、配合默契，關節(jié)鏡下ACL重建手術是能夠在較短的時間內高標準、高質量快速完成的，整個手術我們最快能在20分鐘內完成！