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中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院

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疾?。? 動脈疾病
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下肢動脈疾病血管成形術(shù)和支架置入術(shù)的ABC下肢動脈疾病血管成形術(shù)和支架置入術(shù)的ABC經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(percutaneoustransluminalangioplasty,PTA)領(lǐng)域的進展導致其在復雜病變中的應用范圍擴大。主要技術(shù)為球囊血管成形術(shù);但下肢動脈常發(fā)生再狹窄。因此，常采用支架置入術(shù)來改善治療效果并達到長期通暢。改善PTA結(jié)果的最新工具是藥物洗脫支架和球囊，它們可減少新生內(nèi)膜增生的發(fā)生。結(jié)果優(yōu)于傳統(tǒng)的球囊擴張或裸金屬支架。背景信息外周動脈疾病(PAD)通常是由供應下肢的主要血管的動脈粥樣硬化引起的。約10%的世界人口患有外周動脈疾病。大多數(shù)PAD患者無癥狀。然而，一些PAD患者的行走能力有限，因此生活質(zhì)量降低。在藥物治療無效的情況下，或在嚴重的PAD病例中，需要血管內(nèi)和外科干預。不同的血管內(nèi)技術(shù)可用于治療周圍血管狹窄和/或閉塞。除了傳統(tǒng)的普通球囊血管成形術(shù)(POBA)之外，標準的介入治療方案還有藥物涂層球囊(DCB)、裸金屬支架(BMS)和藥物洗脫支架(DES)，以及許多斑塊切除術(shù)裝置。此外，與POBA相比，支架置入術(shù)可以提高通暢率，可能也可以提高DCB的通暢率;因此，它經(jīng)常被使用，特別是在長病變和/或鈣化病變。下肢動脈疾病(LEAD)大多數(shù)LEAD患者無癥狀。必須評估行走能力以檢測臨床隱匿性LEAD。即使是無癥狀的LEAD患者也是心血管事件的高危人群，將受益于大多數(shù)心血管事件預防策略，特別是嚴格控制危險因素。有癥狀的LEAD患者適用抗血栓治療。無癥狀患者使用這些藥物未證實有益。在做出治療決定之前，解剖影像學檢查的數(shù)據(jù)應與癥狀和血流動力學檢查結(jié)合分析。早期識別組織缺損和/或感染是重要的，通過多學科方法進行保肢必須轉(zhuǎn)診至血管?？漆t(yī)師。伴有神經(jīng)功能缺損的急性肢體缺血要求緊急血運重建。間歇性跛行的管理策略一些研究已經(jīng)證明了血管內(nèi)治療和開放手術(shù)對緩解跛行癥狀和生活質(zhì)量(QOL)的療效。然而，這些干預措施的持久性有限，并且可能與死亡率和發(fā)病率相關(guān)。因此，它們應該僅限于對藥物治療沒有良好反應的患者，或當致殘性癥狀大大改變?nèi)粘Ｉ罨顒訒r。一項系統(tǒng)綜述納入了十多項項試驗(超過一千五百例患者)，比較了藥物治療、血管腔內(nèi)治療和開放手術(shù)在跛行患者中的療效，結(jié)果顯示，與前者相比，其他方案均與跛行癥狀和生活質(zhì)量的改善相關(guān)。與腔內(nèi)治療相比，開放手術(shù)可能與更長的住院時間和更高的并發(fā)癥發(fā)生率相關(guān)，但可獲得更持久的通暢率。間歇性跛行的血運重建對于間歇性跛行患者，心血管病預防和運動訓練是治療的基石。如果日常生活活動嚴重受損，可建議進行血運重建和運動療法。動脈病變的解剖位置和范圍對血運重建方案有影響。主髂動脈病變孤立的主髂動脈病變是跛行的常見原因。對于髂動脈短段狹窄/閉塞(<5cm)的患者，腔內(nèi)治療具有良好的遠期通暢率(5年以上>90%)和低并發(fā)癥風險。髂股動脈病變適用復合手術(shù)，通常是股動脈內(nèi)膜切除術(shù)或旁路術(shù)聯(lián)合髂動脈腔內(nèi)治療，即使是長時間閉塞。如果閉塞延伸至腎下主動脈，則可考慮對主動脈分叉進行覆膜血管內(nèi)重建。術(shù)后1年和2年的一期通暢率分別為87%和82%。如果閉塞包括主動脈至腎動脈和髂動脈，則主動脈-股動脈旁路手術(shù)適用于嚴重的生命受限性跛行患者。在這些廣泛病變中，血管內(nèi)治療可能是一種選擇，但它并非沒有圍手術(shù)期風險和長期閉塞股腘動脈病變股腘動脈病變在跛行患者中較為常見。如果股深動脈的循環(huán)正常，有監(jiān)督的運動訓練很有可能緩解跛行；干預大多是不必要的。如果需要血運重建，血管腔內(nèi)治療是<25cm狹窄/閉塞的首選治療。如果閉塞/狹窄為>25cm，血管腔內(nèi)再通仍有可能，但手術(shù)旁路可獲得更好的長期通暢性，特別是使用大隱靜脈(GSV)時。血管腔內(nèi)治療的挑戰(zhàn)是股腘動脈區(qū)域內(nèi)支架的長期通暢性和耐用性，該區(qū)域的動脈活動度大（因關(guān)節(jié)的活動）。一些新的血管腔內(nèi)解決方案(如斑塊切除術(shù)裝置、藥物洗脫球囊和新型支架設計)已被證明可提高遠期通暢率。膝下動脈疾病擴大的膝下動脈病變主要見于糖尿病患者，常合并股淺動脈(SFA)病變(流入道病變)。在狹窄病變和短段閉塞病變中，血管腔內(nèi)治療可作為首選。在小腿動脈長時間閉塞的情況下，自體靜脈旁路術(shù)可獲得較好的長期通暢率和腿部存活率。如果患者的手術(shù)風險增加或沒有自體靜脈，可以嘗試血管腔內(nèi)治療。對于小腿動脈流出道閉塞，現(xiàn)在已經(jīng)開發(fā)出下肢遠端深靜脈動脈化的全腔內(nèi)微創(chuàng)技術(shù)，即LimFlow系統(tǒng)，一種自膨覆膜支架系統(tǒng))可繞過腿部和足部永久阻塞的動脈，并通過靜脈將氧合血輸送回足部。恢復下肢灌注可能有助于緩解慢性疼痛，提高生活質(zhì)量，促進傷口愈合，并預防大截肢。慢性肢體重度缺血(CLTI)慢性肢體重度缺血指定了與若干因素相關(guān)的易損肢體存活的臨床模式。根據(jù)缺血、傷口和感染的嚴重程度對風險進行分層。這里的治療是緊急的，以避免失去肢體，盡管一些患者可以保留他們的腿很長時間，即使沒有血運重建。慢性肢體重度缺血患者的管理所有CLTI患者必須接受矯正危險因素的最佳藥物治療(BMT)。在糖尿病患者中，血糖控制對于改善肢體相關(guān)結(jié)局尤其重要，包括降低大截肢率和提高膝下血運重建后的通暢率。血運重建應盡可能地進行血運重建。BASIL隨機試驗，直接比較了CLTI患者的血管腔內(nèi)治療和開放手術(shù)。2年時，在無截肢生存率方面，血管腔內(nèi)治療和外科手術(shù)無顯著差異。在2年后的幸存者中，旁路手術(shù)與生存率和無截肢生存率的改善相關(guān)。這些數(shù)據(jù)受到最新血管腔內(nèi)治療技術(shù)的挑戰(zhàn)。迄今為止，藥物洗脫球囊在膝下疾病的治療中并未顯示出優(yōu)于POBA的效果。在CLTI患者中設計良好的前瞻性研究和隨機對照試驗很少。這可能與以下事實有關(guān)：由于CLTI的發(fā)病率低于輕度PAD，因此在這一特定人群中開展研究并不容易，以及CLTI患者的隨訪問題。同時，在每個解剖區(qū)域，兩種血運重建方案應單獨討論。主髂動脈疾病CLTI幾乎從不與孤立的主髂動脈病變相關(guān)，常伴有下游病變。完整的數(shù)字減影血管造影(DSA)或CT動脈成像(CTA)至足底弓常常是必要的，以便進行適當?shù)膭用}網(wǎng)絡評估和手術(shù)規(guī)劃。必要時應鼓勵采用一步法進行雜交手術(shù)(例如主髂動脈支架置入和遠端旁路)。股腘動脈疾病CLTI不太可能與孤立的股淺動脈(SFA)病變有關(guān)；股腘動脈受累常合并主髂動脈或膝下動脈病變。在多達40%的病例中，需要進行流入道治療。應根據(jù)病變的復雜程度設計血運重建策略。如果首先選擇血管腔內(nèi)治療，則應保留潛在旁路移植物的吻合區(qū)。在決定搭橋手術(shù)時，應盡量縮短搭橋時間，使用大隱靜脈。血管腔內(nèi)模式雖然目前已有多種血管腔內(nèi)治療方法，但尚未就特定類型治療的優(yōu)越性達成明確共識。球囊血管成形術(shù)長球囊的引入使經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(PTA)得以廣泛應用，包括長病變和彌漫性病變，特別是考慮到PAD通常是多平面和多支血管的特性。PTA治療SFA和膝下動脈的初始成功率為90%。然而，血管長期通暢性是一個問題，在12個月隨訪時，60%以上的病例發(fā)生再狹窄。藥物洗脫球囊?guī)醉椦芯恳呀?jīng)證實，在股腘動脈疾病的一期通暢方面，藥物洗脫球囊(DEB)與PTA相比有益。據(jù)報道，使用紫杉醇涂層球囊(PCB)時，靶病變血運重建(TLR)的發(fā)生率較低。LEVANTⅱ試驗是一項高功效的54個中心的隨機對照試驗，納入了476例有癥狀的間歇性跛行或缺血性疼痛(在靜息狀態(tài)下)和血管造影顯示顯著動脈粥樣硬化的患者，結(jié)果顯示接受PCB的血管成形術(shù)患者的初級通暢率高于接受PTA的患者，12個月時的安全性結(jié)果不劣于接受PTA的患者。然而，各組的TLR和功能結(jié)局(如再次干預率、血栓形成率和截肢率)相似。THUNDER試驗的5年結(jié)果表明，與PTA相比，PCB的TLR發(fā)生率較低，兩組不良事件、截肢率和死亡率差異無統(tǒng)計學意義。支架與PTA相比，自膨式鎳鈦合金裸金屬支架(BMS)可改善股腘動脈疾病患者的預后，即使是在有多種合并癥的復雜患者中。一項薈萃分析納入了接受球囊擴張和自擴張BMS治療膝下疾病的患者，結(jié)果顯示12個月期間的血管造影結(jié)果、通暢率和臨床結(jié)局均令人滿意。ZilverPTX試驗表明，對于SFA疾病，紫杉醇洗脫支架的5年一期通暢率高于PTA或臨時BMS。臨床試驗數(shù)據(jù)顯示，與PTA或BMS相比，藥物洗脫支架(DES)治療膝下疾病的通暢率顯著提高。納入200例膝下疾病患者的ACHILLES試驗表明，西羅莫司洗脫支架(SES)的一期通暢率較高和較低的TLR發(fā)生率。影響PTA療效的因素分析PTA的成功與否取決于PAD的嚴重程度、類型(狹窄或閉塞)、病變長度、血管質(zhì)量、伴隨疾病(糖尿病或冠心病)以及持續(xù)存在的危險因素(吸煙、血壓、透析)。病變可能在腹股溝上(即累及主動脈和髂動脈)、股腘動脈或膝下。PTA對髂動脈病變的療效最好，對遠端血管的療效逐漸下降。一項包含6項研究的薈萃分析報告，主髂動脈閉塞性疾病PTA和支架置入術(shù)的即刻技術(shù)成功率為96%，比單純PTA的成功率更高。裸金屬鎳鈦合金支架治療癥狀性股腘動脈PAD患者12個月的臨床療效可接受，且受臨床和病變特異性特征的影響。在不同研究的薈萃分析中，12個月的通暢率為69.8%。對于慢性嚴重肢體缺血(CLI)患者，應保留膝下動脈PTA和支架置入術(shù)。盡管如此，對于患者何時應該接受支架尚無真正的共識。一項隨機對照試驗的系統(tǒng)綜述和薈萃分析顯示，與球囊血管成形術(shù)和BMS相比，膝下動脈置入藥物洗脫支架與顯著較低的再狹窄、TLR和截肢率相關(guān)，并改善傷口愈合。雜交手術(shù)與治療多節(jié)段慢性外周動脈疾病的良好長期結(jié)果相關(guān)。糖尿病仍然是預后較差的決定因素，而疾病的嚴重程度和既往同側(cè)血運重建與較差的保肢效果相關(guān)。LEAD血管腔內(nèi)治療后的抗血栓藥物盡管越來越多的患者因進行性PAD而接受血管腔內(nèi)支架治療，但關(guān)于介入治療后的管理，特別是雙重抗血小板治療(DAPT)的知識仍然非常有限。目前建議在介入治療后至少使用1個月的DAPT，不論支架類型(裸金屬還是藥物洗脫)。膝下動脈支架置入術(shù)后通常需要較長時間的DAPT，但目前尚無具體證據(jù)。對經(jīng)皮腹股溝下血運重建后的抗凝治療進行的一項前瞻性測試。血管通暢率無改善，出血明顯增加。幾項研究調(diào)查了4~6周DAPT治療方案12個月后外周動脈支架置入的結(jié)局。復雜病變支架置入術(shù)后再干預率為14.2%~28.3%。此外，藥物涂層支架研究顯示再干預率低，MAJESTIC試驗(單組)的TLR為4%，ZilverPTX試驗的TLR為9.5%。在有癥狀的外周動脈疾病患者中，在減少心血管事件方面，替格瑞洛未顯示優(yōu)于氯吡格雷。兩組患者的大出血發(fā)生率相似。在冠狀動脈疾病(CAD)患者中，無論臨床表現(xiàn)如何，共存LEAD均與較差的預后相關(guān)。CAD患者合并LEAD可能是延長DAPT的理由。PRODIGY試驗檢驗了急性冠脈綜合征(ACS)后的DAPT持續(xù)時間。在LEAD患者中，延長DAPT(24個月)與短DAPT(6個月)相比降低了主要療效終點(由死亡、MI或腦血管意外構(gòu)成的復合終點)的風險。顯著的交互作用提示僅在合并LEAD的患者中有特定的獲益。PEGASUS-TIMI54試驗研究了既往有心肌梗死(1~3年)的病情穩(wěn)定患者在小劑量阿司匹林基礎上加用替格瑞洛(90mg，每日2次或60mg，每日2次)。在已知LEAD患者(占整個人群的5%)中，替格瑞洛顯著降低了肢體主要不良結(jié)局(急性肢體缺血和外周血運重建)的風險。因此，對于既往有心肌梗死史(<3年)的LEAD患者，可考慮在小劑量阿司匹林的基礎上長期應用替格瑞洛。對于接受腹股溝下經(jīng)皮血運重建的LEAD患者，既往有急性冠脈綜合征病史(<1年)和/或經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)史時，DAPT可延長至1個月以上。需要長期口服抗凝治療的LEAD患者的抗血栓治療對于有口服抗凝(OAC)適應證的LEAD患者，支持特定抗血栓治療方案的證據(jù)很少。ROCKET-AF試驗的事后分析報告，LEAD患者接受利伐沙班或華法林治療與無LEAD患者相比，在嚴重和非嚴重臨床相關(guān)出血方面存在顯著的交互作用。聯(lián)合治療的持續(xù)時間應盡可能有限(1個月)，具體取決于臨床適應證和出血風險。加用抗血小板治療可能取決于合并CAD和對LEAD血管腔內(nèi)血運重建的需求。除了膝下支架置入或血栓形成風險非常高的復雜病變外，三聯(lián)療法(即阿司匹林、氯吡格雷和一種抗凝劑)不鼓勵在這種情況下使用?？偠灾壳巴庵苎芙槿胫委煱ǜ鞣N可能改善PAD臨床結(jié)局的技術(shù)。DEB的使用提高了股腘動脈和膝下動脈PAD的通暢率和TLR結(jié)局。支架置入術(shù)在挽救肢體和主要干預措施中扮演著越來越重要的角色，隨著DES的發(fā)展，支架置入術(shù)尤其具有前景。需要進一步設計良好和高功效的試驗來確定PAD患者管理的理想治療策略。