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疾?。? 霰粒腫
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中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院
簡(jiǎn)稱: 中國(guó)醫(yī)大一院
公立三甲綜合醫(yī)院
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一例特殊的“霰粒腫”患者，男，14歲，發(fā)現(xiàn)右眼下瞼長(zhǎng)腫物10天余。末用藥，自行熱敷后無(wú)好轉(zhuǎn)。專科檢查：右眼視力0.2矯正1.0，左眼是0.3，矯正0.8右眼下瞼可捫及一8×7mm大小的腫物邊界欠清，對(duì)應(yīng)瞼結(jié)膜稍充血，余（—）。目前診斷：眼瞼腫物。治療：1.先藥物保守治療。2.必要時(shí)手術(shù)切除。注意事項(xiàng)：1.小朋友眼瞼長(zhǎng)腫物千萬(wàn)不要急著做去手術(shù)，首先要明確是什么診斷，有些還排除是不是血管瘤之類的，不然的話把它當(dāng)成霰粒腫手術(shù)中間就比較棘手。??????????2.普通的血管瘤和一些良性實(shí)質(zhì)性的腫瘤通過(guò)藥物治療后一般大小是不會(huì)有改變的。?????????3.不要單憑眼睛去看要用手去觸摸，一定要翻開眼瞼仔細(xì)查看必要時(shí)需要借助彩超輔助診斷。溫馨提醒：1.霰粒腫病程緩慢,一般并無(wú)明顯癥狀,眼部無(wú)疼痛,有時(shí)僅有沉重感,可因有腫塊壓迫引起暫時(shí)性散光,或腫塊壓迫眼球而引起異物感。2.霰粒腫一般眼瞼皮下可觸及一至數(shù)個(gè)大小不等的圓形腫塊,小至米粒、綠豆,大至黃豆、櫻桃,表面光滑,不與皮膚粘連,邊緣清楚,無(wú)觸痛。3.翻轉(zhuǎn)眼瞼在腫塊結(jié)膜面,可見(jiàn)紫紅色或灰紅色局限隆起，如有繼發(fā)感染,可演變成麥粒腫。眼科科普
眼瞼霰粒腫帶來(lái)的外觀問(wèn)題及修復(fù)＆ 理解疾病的本質(zhì)，病情需要就應(yīng)盡早手術(shù)患者年輕女性，就醫(yī)時(shí)疾病的嚴(yán)重程度讓人驚訝。和既往兒童患者霰粒腫不同，后者主要因?yàn)榧议L(zhǎng)對(duì)麻醉有過(guò)多顧慮，延誤了治療?；颊咂鋵?shí)依從性非常好，對(duì)于外觀和手術(shù)療效的預(yù)期也非常理性豁達(dá)。而內(nèi)心不過(guò)度糾結(jié)。接受現(xiàn)實(shí)，努力在現(xiàn)有基礎(chǔ)上做到最好的理性心態(tài)，最終也使得術(shù)前溝通變得順暢。患者生活在海外，新冠疫情期間回國(guó)就醫(yī)不便，再加上國(guó)外對(duì)于霰粒腫這類疾病治療的理念和層層轉(zhuǎn)診制度的關(guān)系，只能被動(dòng)任其發(fā)展?；颊哂已蹆?nèi)側(cè)皮膚感覺(jué)“多了一塊”，有點(diǎn)“怪”，其本質(zhì)在于霰粒腫的病變破壞了其外側(cè)的正常皮膚，雖然最終皮膚顏色正常，但局部皮膚量縮短，在睜眼時(shí)雙眼皮弧度外觀出現(xiàn)異常改變。因此“所謂霰粒腫穿出來(lái)小了”就好了的觀點(diǎn)是站不住腳的！左眼下瞼霰粒腫皮膚面外穿，呈現(xiàn)炎癥狀態(tài)，但并不存在麥粒腫感染性的疼痛。首先經(jīng)過(guò)外路皮膚切口徹底去除肉芽及囊壁，終止肉芽腫性的炎癥進(jìn)一步破壞皮膚、皮下組織、瞼板等正常組織，后續(xù)通過(guò)注射，修復(fù)進(jìn)一步改善外觀。因?yàn)轹绷Ｄ[的本質(zhì)是肉芽腫性炎癥，其中的巨噬細(xì)胞可破壞遇到的一切正常組織。當(dāng)腫物過(guò)大；當(dāng)腫物突破包囊彌散開來(lái)；當(dāng)腫物表面皮膚轉(zhuǎn)紅；手術(shù)是唯一快速?gòu)氐捉K止繼續(xù)破壞的方式。拖延只會(huì)帶來(lái)更多煩惱，成人、小朋友皆是如此袁一飛醫(yī)生的科普號(hào)
什么樣的孩子可能會(huì)配合局麻下完成霰粒腫手術(shù)＆醫(yī)生如何判斷？家長(zhǎng)如何配合？今天轉(zhuǎn)發(fā)一篇小朋友寫的英語(yǔ)作文，是在手術(shù)臺(tái)上鼓勵(lì)孩子完成的。小朋友曾經(jīng)在海外讀書，英語(yǔ)功底非同小可，用英文寫下了她的手術(shù)過(guò)程及心理感受。客觀講，小朋友英語(yǔ)寫作能力已經(jīng)超出袁醫(yī)生，好在多數(shù)醫(yī)生閱讀能力還行。不得不感嘆，年輕一代比我們70后的外語(yǔ)能力可強(qiáng)多了。孩子在7歲左右能夠配合完成局麻下的眼瞼腫塊（霰粒腫）手術(shù)，其實(shí)需要強(qiáng)大的內(nèi)心和自控力，有的成年人局麻手術(shù)時(shí)也免不了“唧唧歪歪”。關(guān)于全麻，盡管臨床醫(yī)生和麻醉醫(yī)生，都反復(fù)科普宣教，民眾普遍擔(dān)心的智商下降，記憶力下降、傷身體等問(wèn)題其實(shí)并不存在，只是醫(yī)療正常的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，而且經(jīng)過(guò)認(rèn)真評(píng)估對(duì)待、出問(wèn)題都是是極小概率事件。然而對(duì)于全麻的顧慮，特別是兒童患者，似乎和年齡、國(guó)籍、民族、教育文化程度無(wú)關(guān)，焦慮的情緒普遍存在，尤其是短期內(nèi)需要多次全麻者。本專業(yè)涉及的兒童局麻包括：1、兒童淚道拔管，通常是1~4歲，因?yàn)椴僮鲀H耗時(shí)一分鐘，即使孩子不配合，通過(guò)醫(yī)護(hù)人員的幫助和固定，可以很快完成操作。2、眼瞼腫塊：霰粒腫切除是本文重點(diǎn)討論的手術(shù)種類；因?yàn)榭赡軓?fù)發(fā)，有時(shí)候涉及不止一次的手術(shù)和麻醉。3、多數(shù)眼科手術(shù)包括倒睫、結(jié)膜腫塊、淚囊瘺管和更為復(fù)雜的手術(shù)，基本都需要14歲以上才可能配合局麻完成。4、6歲以下孩子幾乎很難配合完成局麻，基本不做考慮。但我們也曾遇到過(guò)六、七歲的孩子，能夠配合醫(yī)生完成白內(nèi)障手術(shù)，讓人嘆為觀止。那么什么樣的孩子可以嘗試局麻呢？本文以霰粒腫為例。1、醫(yī)生是如何判斷的？2、家長(zhǎng)在這個(gè)過(guò)程中可以做些什么，促成局麻下完成手術(shù)？6-14歲的孩子能不能配合，取決于孩子的個(gè)性，家庭的教育方式，父母的性格，是否過(guò)度焦慮以及平常是否敢于鼓勵(lì)孩子做一些富有冒險(xiǎn)精神的活動(dòng)。即使孩子不能配合局麻手術(shù)，也屬于正常情況，無(wú)需批評(píng)指責(zé)；有些成人在門診局麻下手術(shù)時(shí)，也非常不淡定；有時(shí)也會(huì)因?yàn)榕峦础⒑ε?、緊張焦慮等原因選擇全麻，醫(yī)生也理解和認(rèn)可，畢竟確保手術(shù)順利完成，保證手術(shù)效果是優(yōu)先考慮的因素。多數(shù)情況下，6-14歲女生比同齡的男生更成熟，更容易配合。遇事鎮(zhèn)定，不過(guò)分呵護(hù)孩子的家庭，孩子更可能接受局麻手術(shù)。家長(zhǎng)在診室當(dāng)中所表現(xiàn)出的對(duì)麻醉和手術(shù)的焦慮，不要以為孩子不懂，很小的孩子也能從語(yǔ)氣等因素中感受到壓力。三個(gè)場(chǎng)景：一、在門診診室；二、在進(jìn)入手術(shù)室之前；三、躺在手術(shù)臺(tái)上，準(zhǔn)備消毒、打麻藥，正式手術(shù)之前，醫(yī)生都會(huì)有所判斷，根據(jù)所見(jiàn)，嘗試局麻手術(shù)或者臨時(shí)叫停。一、在門診就診時(shí)，A：如果孩子聽(tīng)到“手術(shù)”兩個(gè)字就開始抗拒、哭鬧，幾乎連試一下都沒(méi)必要！B：如果有點(diǎn)膽怯，總算在家長(zhǎng)的鼓勵(lì)和勸導(dǎo)下表示可以試一試手術(shù)，成功比例會(huì)高很多。二、在手術(shù)室門口，一部分孩子臨到跟前開始反悔、抗拒，通常也沒(méi)必要再試。需要另約時(shí)間住院全麻下完成手術(shù)。三、在手術(shù)臺(tái)上需要叫停手術(shù)的：A：輾轉(zhuǎn)反側(cè)，東張西望，手腳亂動(dòng)，醫(yī)生通常也就不會(huì)嘗試再做局麻，即使已經(jīng)注射了麻藥。因?yàn)槭中g(shù)器械都是尖銳的，誤傷可是大事；手術(shù)需要遵循無(wú)菌原則，觸碰手術(shù)區(qū)域是違反醫(yī)療原則的；手術(shù)做到一半無(wú)法配合，會(huì)形成更為尷尬的局面。通常能配合的孩子進(jìn)手術(shù)室時(shí)是平靜的，有的孩子善于交流，還會(huì)讓醫(yī)生輕一點(diǎn)，這種情況在女孩更為多見(jiàn)，多數(shù)也更容易成功。男生通常表現(xiàn)為東張西望，眼睛不停的看你在做什么。這也是性別和孩子的天性所決定的。醫(yī)生采取的方式多數(shù)是鼓勵(lì)；有時(shí)候哄一哄，“騙一騙”，說(shuō)點(diǎn)“馬上好了”，“不怎么痛”之類的話；個(gè)別時(shí)候也會(huì)“批評(píng)”一下，希望激發(fā)孩子的勇氣；對(duì)于大一點(diǎn)的孩子，甚至講一點(diǎn)段子給他聽(tīng)聽(tīng)，分散一下注意力。然而所有的一切努力都取決于醫(yī)生信得過(guò)這個(gè)孩子能配合全程手術(shù)，絕不能發(fā)生，手術(shù)做到一半沒(méi)法做下去的局面。在我的工作中從未遇到過(guò)尷尬局面，在于基本都準(zhǔn)確判斷了孩子能否完成手術(shù)，當(dāng)然也嘗試過(guò)住院，采取局麻備全麻的手術(shù)方案，今后專門科普。對(duì)于6歲以上的孩子絕不可能通過(guò)束縛固定來(lái)完成手術(shù)。更何況手術(shù)本身有自身的完成標(biāo)準(zhǔn)，也不可能草草了事。本例女生平靜的進(jìn)入手術(shù)室，這是第二次手術(shù)，第一次6歲左右在全麻下完成，雖然打麻藥的時(shí)候，因?yàn)樘弁纯蘖?，但是全身和手腳并不動(dòng)。醫(yī)生跟他聊聊天，對(duì)答很自然，我說(shuō)你寫一篇作文吧，描述一下手術(shù)時(shí)的心里感受，其實(shí)也是在分散孩子的注意力，既然有海外學(xué)習(xí)經(jīng)歷，那就用英文寫，考了小朋友幾個(gè)醫(yī)學(xué)單詞，倒是還未學(xué)到，于是請(qǐng)護(hù)士記錄下來(lái)，外科手術(shù)、手術(shù)室、縫線英語(yǔ)怎么說(shuō)？手術(shù)結(jié)束后，在家長(zhǎng)面前表?yè)P(yáng)和肯定了孩子的勇敢。在復(fù)診時(shí)，孩子家長(zhǎng)把英文作文交給我，確實(shí)質(zhì)量上乘。從疾病本身的角度看，1、霰粒腫是一個(gè)容易復(fù)發(fā)的疾病。一次手術(shù)接受全麻往往也能接受，多次復(fù)發(fā)每次需要全麻，整個(gè)家庭難免焦慮，心力交瘁。2、霰粒腫的數(shù)量：對(duì)于單個(gè)，可以從里面（結(jié)膜面）進(jìn)行手術(shù)的，孩子基本上能夠配合；但是有時(shí)候多個(gè)眼瞼，多個(gè)腫物，各個(gè)部位都需要注射麻藥，孩子配合度會(huì)明顯降低，手術(shù)時(shí)也只能做幾個(gè)算幾個(gè)。3、霰粒腫的手術(shù)時(shí)機(jī)很重要，其實(shí)就是疾病的自然病程，家長(zhǎng)也要充分關(guān)注。當(dāng)霰粒腫已經(jīng)從皮膚面穿出或者接近穿出時(shí)，切口必須從外面（皮膚面）進(jìn)行，并且需要縫針，手術(shù)耗時(shí)更長(zhǎng)，這時(shí)候?qū)⒆拥呐浜隙取⑿g(shù)中的制動(dòng)性要求更高，有時(shí)不得不全麻下進(jìn)行。選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)，其實(shí)有更多的局麻手術(shù)機(jī)會(huì)。關(guān)于家長(zhǎng)的引導(dǎo)方法：我曾經(jīng)不止一次在診室里面講過(guò)一個(gè)段子：人生的第一次上當(dāng)受騙是什么？就是小朋友打預(yù)防針的時(shí)候，那時(shí)還不會(huì)說(shuō)話，只會(huì)用哭聲抗議。家長(zhǎng)抱著，打針前說(shuō)，不痛的，不痛的，結(jié)果扎下去果然痛，嚎啕大哭，對(duì)于絕大部分人來(lái)說(shuō)。這也許人生的第一次被善意的欺騙！我的孩子打預(yù)防針的時(shí)候，我告訴他痛的，但是為了防止今后更大的病痛，所以必須要打，今后我們提醒你注意身體，糾正不良生活習(xí)慣，你自己重視，因?yàn)樯】偸前橛型纯嗟?，而很多疾病呢，?jīng)過(guò)預(yù)防總是可以盡量降低概率。因此所謂的鼓勵(lì)需要有正確的方法，并不是輕描淡寫或者避重就輕，而是告知基本的真相，鼓勵(lì)孩子勇敢前行。否則之前有過(guò)“上當(dāng)”的經(jīng)歷，怎么會(huì)相信家長(zhǎng)“不痛”的說(shuō)辭。最終希望通過(guò)這篇有點(diǎn)長(zhǎng)的科普文章，1、讓更多家長(zhǎng)知道醫(yī)生是如何判斷這個(gè)孩子是否適合局麻；2、小朋友的作文可以鼓勵(lì)和幫助到更多同年齡段的孩子鼓起勇氣，勇敢地接受局部麻醉。3、希望更多的家長(zhǎng)不僅在看病的時(shí)候，在日常的生活中也能夠更多的鼓勵(lì)孩子，勇敢的去接受人生的各種挑戰(zhàn)。4、對(duì)于霰粒腫這類容易復(fù)發(fā)的疾病能夠配合醫(yī)生完成局麻手術(shù)，減少對(duì)全身麻醉的焦慮。上海市五官科醫(yī)院科普號(hào)