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哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院

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疾?。? 動脈疾病
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下肢動脈疾病血管成形術(shù)和支架置入術(shù)的ABC下肢動脈疾病血管成形術(shù)和支架置入術(shù)的ABC經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(percutaneoustransluminalangioplasty,PTA)領(lǐng)域的進展導(dǎo)致其在復(fù)雜病變中的應(yīng)用范圍擴大。主要技術(shù)為球囊血管成形術(shù);但下肢動脈常發(fā)生再狹窄。因此，常采用支架置入術(shù)來改善治療效果并達到長期通暢。改善PTA結(jié)果的最新工具是藥物洗脫支架和球囊，它們可減少新生內(nèi)膜增生的發(fā)生。結(jié)果優(yōu)于傳統(tǒng)的球囊擴張或裸金屬支架。背景信息外周動脈疾病(PAD)通常是由供應(yīng)下肢的主要血管的動脈粥樣硬化引起的。約10%的世界人口患有外周動脈疾病。大多數(shù)PAD患者無癥狀。然而，一些PAD患者的行走能力有限，因此生活質(zhì)量降低。在藥物治療無效的情況下，或在嚴(yán)重的PAD病例中，需要血管內(nèi)和外科干預(yù)。不同的血管內(nèi)技術(shù)可用于治療周圍血管狹窄和/或閉塞。除了傳統(tǒng)的普通球囊血管成形術(shù)(POBA)之外，標(biāo)準(zhǔn)的介入治療方案還有藥物涂層球囊(DCB)、裸金屬支架(BMS)和藥物洗脫支架(DES)，以及許多斑塊切除術(shù)裝置。此外，與POBA相比，支架置入術(shù)可以提高通暢率，可能也可以提高DCB的通暢率;因此，它經(jīng)常被使用，特別是在長病變和/或鈣化病變。下肢動脈疾病(LEAD)大多數(shù)LEAD患者無癥狀。必須評估行走能力以檢測臨床隱匿性LEAD。即使是無癥狀的LEAD患者也是心血管事件的高危人群，將受益于大多數(shù)心血管事件預(yù)防策略，特別是嚴(yán)格控制危險因素。有癥狀的LEAD患者適用抗血栓治療。無癥狀患者使用這些藥物未證實有益。在做出治療決定之前，解剖影像學(xué)檢查的數(shù)據(jù)應(yīng)與癥狀和血流動力學(xué)檢查結(jié)合分析。早期識別組織缺損和/或感染是重要的，通過多學(xué)科方法進行保肢必須轉(zhuǎn)診至血管專科醫(yī)師。伴有神經(jīng)功能缺損的急性肢體缺血要求緊急血運重建。間歇性跛行的管理策略一些研究已經(jīng)證明了血管內(nèi)治療和開放手術(shù)對緩解跛行癥狀和生活質(zhì)量(QOL)的療效。然而，這些干預(yù)措施的持久性有限，并且可能與死亡率和發(fā)病率相關(guān)。因此，它們應(yīng)該僅限于對藥物治療沒有良好反應(yīng)的患者，或當(dāng)致殘性癥狀大大改變?nèi)粘Ｉ罨顒訒r。一項系統(tǒng)綜述納入了十多項項試驗(超過一千五百例患者)，比較了藥物治療、血管腔內(nèi)治療和開放手術(shù)在跛行患者中的療效，結(jié)果顯示，與前者相比，其他方案均與跛行癥狀和生活質(zhì)量的改善相關(guān)。與腔內(nèi)治療相比，開放手術(shù)可能與更長的住院時間和更高的并發(fā)癥發(fā)生率相關(guān)，但可獲得更持久的通暢率。間歇性跛行的血運重建對于間歇性跛行患者，心血管病預(yù)防和運動訓(xùn)練是治療的基石。如果日常生活活動嚴(yán)重受損，可建議進行血運重建和運動療法。動脈病變的解剖位置和范圍對血運重建方案有影響。主髂動脈病變孤立的主髂動脈病變是跛行的常見原因。對于髂動脈短段狹窄/閉塞(<5cm)的患者，腔內(nèi)治療具有良好的遠期通暢率(5年以上>90%)和低并發(fā)癥風(fēng)險。髂股動脈病變適用復(fù)合手術(shù)，通常是股動脈內(nèi)膜切除術(shù)或旁路術(shù)聯(lián)合髂動脈腔內(nèi)治療，即使是長時間閉塞。如果閉塞延伸至腎下主動脈，則可考慮對主動脈分叉進行覆膜血管內(nèi)重建。術(shù)后1年和2年的一期通暢率分別為87%和82%。如果閉塞包括主動脈至腎動脈和髂動脈，則主動脈-股動脈旁路手術(shù)適用于嚴(yán)重的生命受限性跛行患者。在這些廣泛病變中，血管內(nèi)治療可能是一種選擇，但它并非沒有圍手術(shù)期風(fēng)險和長期閉塞股腘動脈病變股腘動脈病變在跛行患者中較為常見。如果股深動脈的循環(huán)正常，有監(jiān)督的運動訓(xùn)練很有可能緩解跛行；干預(yù)大多是不必要的。如果需要血運重建，血管腔內(nèi)治療是<25cm狹窄/閉塞的首選治療。如果閉塞/狹窄為>25cm，血管腔內(nèi)再通仍有可能，但手術(shù)旁路可獲得更好的長期通暢性，特別是使用大隱靜脈(GSV)時。血管腔內(nèi)治療的挑戰(zhàn)是股腘動脈區(qū)域內(nèi)支架的長期通暢性和耐用性，該區(qū)域的動脈活動度大（因關(guān)節(jié)的活動）。一些新的血管腔內(nèi)解決方案(如斑塊切除術(shù)裝置、藥物洗脫球囊和新型支架設(shè)計)已被證明可提高遠期通暢率。膝下動脈疾病擴大的膝下動脈病變主要見于糖尿病患者，常合并股淺動脈(SFA)病變(流入道病變)。在狹窄病變和短段閉塞病變中，血管腔內(nèi)治療可作為首選。在小腿動脈長時間閉塞的情況下，自體靜脈旁路術(shù)可獲得較好的長期通暢率和腿部存活率。如果患者的手術(shù)風(fēng)險增加或沒有自體靜脈，可以嘗試血管腔內(nèi)治療。對于小腿動脈流出道閉塞，現(xiàn)在已經(jīng)開發(fā)出下肢遠端深靜脈動脈化的全腔內(nèi)微創(chuàng)技術(shù)，即LimFlow系統(tǒng)，一種自膨覆膜支架系統(tǒng))可繞過腿部和足部永久阻塞的動脈，并通過靜脈將氧合血輸送回足部?；謴?fù)下肢灌注可能有助于緩解慢性疼痛，提高生活質(zhì)量，促進傷口愈合，并預(yù)防大截肢。慢性肢體重度缺血(CLTI)慢性肢體重度缺血指定了與若干因素相關(guān)的易損肢體存活的臨床模式。根據(jù)缺血、傷口和感染的嚴(yán)重程度對風(fēng)險進行分層。這里的治療是緊急的，以避免失去肢體，盡管一些患者可以保留他們的腿很長時間，即使沒有血運重建。慢性肢體重度缺血患者的管理所有CLTI患者必須接受矯正危險因素的最佳藥物治療(BMT)。在糖尿病患者中，血糖控制對于改善肢體相關(guān)結(jié)局尤其重要，包括降低大截肢率和提高膝下血運重建后的通暢率。血運重建應(yīng)盡可能地進行血運重建。BASIL隨機試驗，直接比較了CLTI患者的血管腔內(nèi)治療和開放手術(shù)。2年時，在無截肢生存率方面，血管腔內(nèi)治療和外科手術(shù)無顯著差異。在2年后的幸存者中，旁路手術(shù)與生存率和無截肢生存率的改善相關(guān)。這些數(shù)據(jù)受到最新血管腔內(nèi)治療技術(shù)的挑戰(zhàn)。迄今為止，藥物洗脫球囊在膝下疾病的治療中并未顯示出優(yōu)于POBA的效果。在CLTI患者中設(shè)計良好的前瞻性研究和隨機對照試驗很少。這可能與以下事實有關(guān)：由于CLTI的發(fā)病率低于輕度PAD，因此在這一特定人群中開展研究并不容易，以及CLTI患者的隨訪問題。同時，在每個解剖區(qū)域，兩種血運重建方案應(yīng)單獨討論。主髂動脈疾病CLTI幾乎從不與孤立的主髂動脈病變相關(guān)，常伴有下游病變。完整的數(shù)字減影血管造影(DSA)或CT動脈成像(CTA)至足底弓常常是必要的，以便進行適當(dāng)?shù)膭用}網(wǎng)絡(luò)評估和手術(shù)規(guī)劃。必要時應(yīng)鼓勵采用一步法進行雜交手術(shù)(例如主髂動脈支架置入和遠端旁路)。股腘動脈疾病CLTI不太可能與孤立的股淺動脈(SFA)病變有關(guān)；股腘動脈受累常合并主髂動脈或膝下動脈病變。在多達40%的病例中，需要進行流入道治療。應(yīng)根據(jù)病變的復(fù)雜程度設(shè)計血運重建策略。如果首先選擇血管腔內(nèi)治療，則應(yīng)保留潛在旁路移植物的吻合區(qū)。在決定搭橋手術(shù)時，應(yīng)盡量縮短搭橋時間，使用大隱靜脈。血管腔內(nèi)模式雖然目前已有多種血管腔內(nèi)治療方法，但尚未就特定類型治療的優(yōu)越性達成明確共識。球囊血管成形術(shù)長球囊的引入使經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(PTA)得以廣泛應(yīng)用，包括長病變和彌漫性病變，特別是考慮到PAD通常是多平面和多支血管的特性。PTA治療SFA和膝下動脈的初始成功率為90%。然而，血管長期通暢性是一個問題，在12個月隨訪時，60%以上的病例發(fā)生再狹窄。藥物洗脫球囊?guī)醉椦芯恳呀?jīng)證實，在股腘動脈疾病的一期通暢方面，藥物洗脫球囊(DEB)與PTA相比有益。據(jù)報道，使用紫杉醇涂層球囊(PCB)時，靶病變血運重建(TLR)的發(fā)生率較低。LEVANTⅱ試驗是一項高功效的54個中心的隨機對照試驗，納入了476例有癥狀的間歇性跛行或缺血性疼痛(在靜息狀態(tài)下)和血管造影顯示顯著動脈粥樣硬化的患者，結(jié)果顯示接受PCB的血管成形術(shù)患者的初級通暢率高于接受PTA的患者，12個月時的安全性結(jié)果不劣于接受PTA的患者。然而，各組的TLR和功能結(jié)局(如再次干預(yù)率、血栓形成率和截肢率)相似。THUNDER試驗的5年結(jié)果表明，與PTA相比，PCB的TLR發(fā)生率較低，兩組不良事件、截肢率和死亡率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。支架與PTA相比，自膨式鎳鈦合金裸金屬支架(BMS)可改善股腘動脈疾病患者的預(yù)后，即使是在有多種合并癥的復(fù)雜患者中。一項薈萃分析納入了接受球囊擴張和自擴張BMS治療膝下疾病的患者，結(jié)果顯示12個月期間的血管造影結(jié)果、通暢率和臨床結(jié)局均令人滿意。ZilverPTX試驗表明，對于SFA疾病，紫杉醇洗脫支架的5年一期通暢率高于PTA或臨時BMS。臨床試驗數(shù)據(jù)顯示，與PTA或BMS相比，藥物洗脫支架(DES)治療膝下疾病的通暢率顯著提高。納入200例膝下疾病患者的ACHILLES試驗表明，西羅莫司洗脫支架(SES)的一期通暢率較高和較低的TLR發(fā)生率。影響PTA療效的因素分析PTA的成功與否取決于PAD的嚴(yán)重程度、類型(狹窄或閉塞)、病變長度、血管質(zhì)量、伴隨疾病(糖尿病或冠心病)以及持續(xù)存在的危險因素(吸煙、血壓、透析)。病變可能在腹股溝上(即累及主動脈和髂動脈)、股腘動脈或膝下。PTA對髂動脈病變的療效最好，對遠端血管的療效逐漸下降。一項包含6項研究的薈萃分析報告，主髂動脈閉塞性疾病PTA和支架置入術(shù)的即刻技術(shù)成功率為96%，比單純PTA的成功率更高。裸金屬鎳鈦合金支架治療癥狀性股腘動脈PAD患者12個月的臨床療效可接受，且受臨床和病變特異性特征的影響。在不同研究的薈萃分析中，12個月的通暢率為69.8%。對于慢性嚴(yán)重肢體缺血(CLI)患者，應(yīng)保留膝下動脈PTA和支架置入術(shù)。盡管如此，對于患者何時應(yīng)該接受支架尚無真正的共識。一項隨機對照試驗的系統(tǒng)綜述和薈萃分析顯示，與球囊血管成形術(shù)和BMS相比，膝下動脈置入藥物洗脫支架與顯著較低的再狹窄、TLR和截肢率相關(guān)，并改善傷口愈合。雜交手術(shù)與治療多節(jié)段慢性外周動脈疾病的良好長期結(jié)果相關(guān)。糖尿病仍然是預(yù)后較差的決定因素，而疾病的嚴(yán)重程度和既往同側(cè)血運重建與較差的保肢效果相關(guān)。LEAD血管腔內(nèi)治療后的抗血栓藥物盡管越來越多的患者因進行性PAD而接受血管腔內(nèi)支架治療，但關(guān)于介入治療后的管理，特別是雙重抗血小板治療(DAPT)的知識仍然非常有限。目前建議在介入治療后至少使用1個月的DAPT，不論支架類型(裸金屬還是藥物洗脫)。膝下動脈支架置入術(shù)后通常需要較長時間的DAPT，但目前尚無具體證據(jù)。對經(jīng)皮腹股溝下血運重建后的抗凝治療進行的一項前瞻性測試。血管通暢率無改善，出血明顯增加。幾項研究調(diào)查了4~6周DAPT治療方案12個月后外周動脈支架置入的結(jié)局。復(fù)雜病變支架置入術(shù)后再干預(yù)率為14.2%~28.3%。此外，藥物涂層支架研究顯示再干預(yù)率低，MAJESTIC試驗(單組)的TLR為4%，ZilverPTX試驗的TLR為9.5%。在有癥狀的外周動脈疾病患者中，在減少心血管事件方面，替格瑞洛未顯示優(yōu)于氯吡格雷。兩組患者的大出血發(fā)生率相似。在冠狀動脈疾病(CAD)患者中，無論臨床表現(xiàn)如何，共存LEAD均與較差的預(yù)后相關(guān)。CAD患者合并LEAD可能是延長DAPT的理由。PRODIGY試驗檢驗了急性冠脈綜合征(ACS)后的DAPT持續(xù)時間。在LEAD患者中，延長DAPT(24個月)與短DAPT(6個月)相比降低了主要療效終點(由死亡、MI或腦血管意外構(gòu)成的復(fù)合終點)的風(fēng)險。顯著的交互作用提示僅在合并LEAD的患者中有特定的獲益。PEGASUS-TIMI54試驗研究了既往有心肌梗死(1~3年)的病情穩(wěn)定患者在小劑量阿司匹林基礎(chǔ)上加用替格瑞洛(90mg，每日2次或60mg，每日2次)。在已知LEAD患者(占整個人群的5%)中，替格瑞洛顯著降低了肢體主要不良結(jié)局(急性肢體缺血和外周血運重建)的風(fēng)險。因此，對于既往有心肌梗死史(<3年)的LEAD患者，可考慮在小劑量阿司匹林的基礎(chǔ)上長期應(yīng)用替格瑞洛。對于接受腹股溝下經(jīng)皮血運重建的LEAD患者，既往有急性冠脈綜合征病史(<1年)和/或經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)史時，DAPT可延長至1個月以上。需要長期口服抗凝治療的LEAD患者的抗血栓治療對于有口服抗凝(OAC)適應(yīng)證的LEAD患者，支持特定抗血栓治療方案的證據(jù)很少。ROCKET-AF試驗的事后分析報告，LEAD患者接受利伐沙班或華法林治療與無LEAD患者相比，在嚴(yán)重和非嚴(yán)重臨床相關(guān)出血方面存在顯著的交互作用。聯(lián)合治療的持續(xù)時間應(yīng)盡可能有限(1個月)，具體取決于臨床適應(yīng)證和出血風(fēng)險。加用抗血小板治療可能取決于合并CAD和對LEAD血管腔內(nèi)血運重建的需求。除了膝下支架置入或血栓形成風(fēng)險非常高的復(fù)雜病變外，三聯(lián)療法(即阿司匹林、氯吡格雷和一種抗凝劑)不鼓勵在這種情況下使用?？偠灾壳巴庵苎芙槿胫委煱ǜ鞣N可能改善PAD臨床結(jié)局的技術(shù)。DEB的使用提高了股腘動脈和膝下動脈PAD的通暢率和TLR結(jié)局。支架置入術(shù)在挽救肢體和主要干預(yù)措施中扮演著越來越重要的角色，隨著DES的發(fā)展，支架置入術(shù)尤其具有前景。需要進一步設(shè)計良好和高功效的試驗來確定PAD患者管理的理想治療策略。