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中南大學湘雅三醫(yī)院

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2023年SOGC促宮頸成熟和引產指南解讀作者：李欽、王雪燕、漆洪波單位：重慶市婦幼保健院（重慶醫(yī)科大學附屬婦女兒童醫(yī)院）、重慶市圍產醫(yī)學中心引產（IOL：inductionoflabour）是自發(fā)性臨產之前的醫(yī)療干預，是產科臨床中常見的醫(yī)療操作但具有一定挑戰(zhàn)性。掌握引產指征、禁忌癥，提高引產成功率，最大程度保證醫(yī)療安全，是臨床工作中重中之重?，F(xiàn)就2023年SOGC促宮頸成熟和引產指南解讀如下：本指南共分為三個部分，PartA:促宮頸成熟和引產的概述;PartB:促宮頸成熟：該部分主要涉及當Bishop評分＜7分時促宮頸成熟的方法；PartC:引產：該部分主要涉及當Bishop評分≥7分時引產的方法。早期足月妊娠（earlyterm）：妊娠37-38+6周完全足月妊娠(fullterm)：妊娠39-40+6周晚期足月妊娠(lateterm)：妊娠41-41+6周過期妊娠（postterm）：妊娠≥42周·PartA:?促宮頸成熟和引產的概述·01概述1.定義：引產是自發(fā)性臨產之前的醫(yī)療干預;廣義的引產包括：促宮頸成熟以及宮頸成熟后的引產。2.目的：無論引產過程用多長時間，目的是達到成功的陰道分娩。3.醫(yī)患溝通：至關重要，溝通內容包括：孕婦的實際期望、引產的限制、分娩計劃、引產需要的時間、引產風險以及提供剖宮產的選擇以及繼續(xù)期待待產的選擇。4.引產成功的5大主要因素：年齡，BMI，生育史，孕周以及宮頸狀態(tài)。02引產的相對指征1.≥40歲的高齡孕婦,妊娠39周時2.妊娠期糖尿病（根據(jù)血糖控制情況以及妊娠期糖尿病還是孕前糖尿病情況）3.胎兒生長受限4.妊娠期肝內膽汁淤積5.41-41+6周的晚期足月妊娠6.足月或近足月的胎膜早破7.無合并癥的妊娠38周的雙絨雙羊或無合并癥的妊娠37周的單絨雙羊8.病情平穩(wěn)≥38周的妊娠期高血壓9.胎死宮內解讀：2020年ACOG死胎管理專家共識：胎死宮內需及時分娩，但實際死胎滯留很少引發(fā)凝血功能障礙，分娩時機重要，更重要的是分娩方式的選擇。10.既往有胎死宮內的不良孕產史（出于減輕妊娠焦慮或風險）解讀：2020年中華婦產科雜志《妊娠并發(fā)癥和合并癥終止妊娠時機的專家共識》建議對于既往原因不明死胎史的孕婦，不常規(guī)推薦在39周之前終止妊娠；如果孕婦過于焦慮，也可考慮37-38+6周終止妊娠。2020年ACOG死胎管理專家共識：≥32周死胎史的患者，本次妊娠從32周或從發(fā)生死胎的孕周前1-2周開始，每周進行1-2次產前監(jiān)測；對于＜32周死胎史的患者，個體化制定產前監(jiān)測方案。關于分娩時機同中國專家共識。11.羊水過少解讀：中國專家共識推薦羊水最大深度≤2cm定義羊水過少，單純性羊水過少，可在36-37+6周終止妊娠。03引產的禁忌癥1.異常的胎兒體位或胎先露（橫位或雙足先露的臀位）2.生殖器皰疹感染活動期3.浸潤性宮頸癌4.未簽署孕婦知情同意書之前5.骨盆畸形6.前置胎盤、前置血管、穿透性胎盤植入或臍帶先露7.古典型或倒“T”剖宮產手術史8.子宮破裂史9.既往重大子宮手術史（包括穿透子宮全層的子宮肌瘤挖除史）04預防進行引產的措施1.推薦所有孕婦妊娠8-12周進行超聲檢查從而明確妊娠孕周；2.妊娠38周之后提供定期的人工剝膜，從而減少妊娠超過41周引產的發(fā)生；GBS陽性不是人工剝膜的禁忌癥。3.口服果汁稀釋的蓖麻油、刺激乳頭、乳房按摩可以降低引產的需要并且足月后進行帶來的風險很低。05特殊情況的引產選擇1.早期足月（37-38+6周）的引產：本指南指出缺乏引產的臨床指征的情況下，不建議對早期足月孕周的妊娠進行引產；但當考慮進行引產時，需充分進行討論風險和獲益。2020年中華婦產科雜志《妊娠并發(fā)癥和合并癥終止妊娠時機的專家共識》：在39周之前不應進行無醫(yī)學指征的引產和擇期剖宮產。2.39周之后選擇性引產：本指南不建議對39周之后常規(guī)選擇性引產，如果要求引產，需要考慮到孕婦的選擇、當?shù)蒯t(yī)療資源以及當?shù)嘏c引產相關的剖宮產率情況。2022年WHO引產指南：對于＜41周的無并發(fā)癥妊娠婦女，不建議常規(guī)引產。3.晚期足月（41-41+6周）的引產：本指南推薦：≥41周建議引產；對于知情同意的情況下，41周之后要求繼續(xù)期待觀察的孕婦，每周兩次進行超聲評估羊水情況（羊水最大深度）和胎心監(jiān)護。4.巨大兒和大于孕齡兒的引產：本指南推薦：獨立的巨大兒或大于胎齡兒不作為39周之前引產的指征；2020年中華婦產科雜志《妊娠并發(fā)癥和合并癥終止妊娠時機的專家共識》：對于可疑巨大兒，可以在39周-39+6周終止妊娠。如果無陰道分娩禁忌癥，可進行引產；2017年及2018年關于引產的昆士蘭臨床指南中提到：對于36，37及38孕周時預測胎兒體重超過3500、3700及3900的孕產婦，可在38孕周后考慮采取引產來終止妊娠；ACOG、RCOG以及本指南均推薦合并糖尿病情況下超聲估計胎兒體重＞4500g，或不合并糖尿病的情況下超聲估計胎兒體重大于5000g，均建議行剖宮產終止妊娠。5.肥胖孕婦的引產：本指南推薦：考慮到死產率的增加，對于體重指數(shù)為40kg/m2或以上的婦女，建議考慮在妊娠39-40周時終止妊娠。6.高齡孕婦的引產：本指南推薦：大于40歲的高齡孕婦建議39周之后計劃分娩。7.輔助生殖技術妊娠孕婦的引產：本指南推薦：目前沒有充分證據(jù)表明對通過輔助生殖技術妊娠的孕婦考慮引產。8.足月胎膜早破的引產：1）.不論孕周或宮頸Bishop評分，足月胎膜早破使用米索或縮宮素引產，結局相當；2）.避免進行陰道檢查；盡量選擇陰道窺視、超聲輔助明確胎先露；3）.GBS陽性情況下，盡早進行引產處理同時予以抗生素預防感染；4）.GBS陰性情況下，足月胎膜早破期待至破水后24小時是可以接受的。06引產前評估1.改良的Bishop評分，以確定是否需要促宮頸成熟：Bishop評分≥7分認為宮頸成熟。2.引產前，通過腹部查體或超聲檢查明確胎先露和胎姿勢?！artB:促宮頸成熟·01概述1.定義：在引產之前，采用藥物或機械的方法軟化宮頸、擴張宮頸，從而增加陰道分娩的成功率；2.針對宮頸Bishop評分＜7分；3.促宮頸成熟的方法中不建議行人工破膜引產或直接使用縮宮素引產；4.所有促宮頸成熟的方法均適用于GBS陽性的孕婦；5.方法包括：機械方法（宮頸球囊）、藥物方法（米索前列醇（PGE1）、地諾前列酮栓（PGE2）。02促宮頸成熟的方法1.機械方法（宮頸球囊）：1）.單球囊比雙球囊更經(jīng)濟實惠；2）.對于疤痕子宮引產，宮頸球囊促宮頸成熟引起子宮破裂的風險更?。?）.安置宮頸球囊前需確認胎頭是否入盆，避免球囊充溢后改變胎先露；4）.使用宮頸球囊的禁忌癥同引產的禁忌癥，胎膜早破禁用宮頸球囊。2.藥物方法：1）米索前列醇：用于促宮頸成熟和引產，效果明顯；室溫下穩(wěn)定，經(jīng)濟以及多種給藥途徑；需重復多次給藥；足月孕婦，對于有子宮手術史的孕婦，由于其增加子宮破裂風險，不建議使用米索前列醇促宮頸成熟；對于既往有剖宮產手術史的中期妊娠引產的，使用米索前列醇并不增加子宮破裂風險。2）地諾前列酮栓：地諾前列酮栓是一種有效的促宮頸成熟并且可控制釋放的前列腺素E2；需關注母體副作用：包括發(fā)熱、寒戰(zhàn)、嘔吐和腹瀉，甚至極少數(shù)情況下發(fā)生用藥后立馬出現(xiàn)的心血管事件；地諾前列酮栓不用于有子宮手術史的孕婦的促宮頸成熟。3.聯(lián)合方法：本指南中提到的聯(lián)合用藥的方案包括：米索前列醇+宮頸球囊，地諾前列酮栓+宮頸球囊，縮宮素+宮頸球囊的聯(lián)合引產方案，但系參考相關文獻，并未作出推薦。2022年WHO引產指南中提出建議聯(lián)合使用球囊導管+縮宮素進行引產?！artC:引產·Bishop評分≥7分的情況下，最佳引產方案是口服米索前列醇或縮宮素期間盡早進行人工破膜。米索前列醇與縮宮素相比可能具備更經(jīng)濟、剖宮產率更低且胎兒結局相當甚至更好的優(yōu)點。兩種方式均可以聯(lián)用球囊，但是對于有剖宮產史的孕婦只考慮使用縮宮素?！た偨Y·
NICE引產指南（2021）解讀作者：陳小燕、陳功立、漆洪波單位：重慶市婦幼保健院、重慶市圍產醫(yī)學中心???2021年11月4日英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）發(fā)布了關于引產的最新臨床指南，該指南在原有的2008版的基礎上增加了最新的研究進展，有少部分改動，本文就該新指南更新要點進行解讀。一、醫(yī)患溝通二、引產概括1、引產前的評估???引產前評估母兒情況是否適合引產：有無引產指征、是否入盆、入盆程度、胎兒位置是否異常（如臀位等）、有無明顯的宮縮等。2、宮頸Bishop評分???目前國際上是以Bishop評分系統(tǒng)或改良版的Bishop評分系統(tǒng)來評估引產前子宮頸的情況。???本指南認為評分為8分或以上表明宮頸成熟，并且表明自然臨產的幾率很高，或對引產干預反應好。三、引產的方法1、人工剝膜???指南推薦：妊娠39+0周后可以進行人工剝膜，并且如果第一次剝膜后分娩沒有發(fā)動，結合孕周和產次等可以考慮再次剝膜。???解讀：人工剝膜是一種安全有效的預防延期妊娠的引產方法。2017年加拿大婦產科醫(yī)師學會指南建議從38周開始可以行人工剝膜術。并且有研究顯示，剝膜面積越大，孕婦血中的前列腺素濃度越高。排除陰道分娩禁忌癥，人工剝膜安全、有效又經(jīng)濟，值得產科醫(yī)生掌握！2、藥物性引產和機械性引產：???不同引產方法的風險和益處：????地諾前列酮和米索前列醇都能引起子宮過度刺激。????地諾前列酮栓比凝膠或陰道片更容易取出。????米索前列醇引起的子宮過度刺激可能更難逆轉。????機械方法比藥物更不容易引起過度刺激?！獧C械方法相對溫和！3、引產方法選擇四、特殊情況的引產1、延期妊娠（大于41周）指南建議：1）給無任何并發(fā)癥的孕婦一切自然分娩的機會。研究顯示，絕大部分孕婦都會在42+0周之前自然臨產。2）超過41周繼續(xù)妊娠增加的風險可能會隨著時間的推移而增加，其中包括：①剖宮產率；②新生兒入住NICU風險；③死產和新生兒死亡的風險。3）從41+0周開始引產可以降低以上風險。4）如果孕婦選擇不引產，告知不良結局的風險，加強監(jiān)測（尤其對于妊娠42周后孕婦）。強調：①監(jiān)測只能反映目前情況，無法預測后續(xù)的變化，但可幫助作出分娩決定。②可能發(fā)生無法預測的胎兒宮內死亡。③每周2次的胎心監(jiān)測及超聲檢測羊水最大深度。2、未足月胎膜早破（1）34周之前發(fā)生胎膜早破者，不要進行引產，除非有額外的產科指征(例如感染或胎兒危及)?？蓢烂鼙O(jiān)測下期待治療至37+0周。（2）34-36+6周者，在醫(yī)療機構有NICU可提供的情況下，與孕婦及家屬探討待產期間孕婦的風險（敗血癥、剖宮產可能）及胎兒風險（感染、出生相關的問題），根據(jù)孕婦的個人條件及選擇，可期待治療到37+0周或選擇引產。（3）34-36+6周者，該妊娠期間任何時候檢測B組鏈球菌檢測呈陽性（GBS陽性），則應立即進行引產或剖宮產。3、足月胎膜早破（1）妊娠37周之后發(fā)生胎膜早破可選擇：期待24小時或者立刻引產。（2）?期待治療24小時還未自然臨產，則引產。（3）如果破膜時間超過24小時，孕婦仍要求期待，尊重她的選擇，但需討論分娩方式（4）孕期GBS陽性，立即進行引產或剖宮產。4、既往剖宮產史既往有剖宮產史的孕婦終止妊娠方式可以選擇計劃性剖宮產/引產。強調：（1）?引產可能增加緊急剖宮產、子宮破裂的風險。（2）引產方法建議使用減少以上風險的方法（如機械方法）。（3）地諾前列酮和米索前列醇都禁止用于有子宮瘢痕的孕婦。解讀：但近年來也有學者將前列腺素，包括地諾前列酮和米索前列醇用于既往1次剖宮產瘢痕子宮的剖宮產術后再次妊娠陰道試產（TOLAC）促子宮頸成熟。5、對于孕婦要求的引產對于孕婦要求的引產，需要充分溝通引產的利益和風險，結合孕婦的個人情況和選擇，才考慮引產請求。解讀：2020年我國《妊娠并發(fā)癥和合并癥終止妊娠時機的專家共識》指出：不應該在39周之前進行無醫(yī)學指征的引產和擇期剖宮產（推薦等級：B級）。6、胎兒宮內生長受限如果有胎兒生長受限且證實胎兒發(fā)育不良，不要引產，建議剖宮產。解讀：?9版教材指出：單純FGR并非剖宮產指征，但若胎兒耐受力差，可適當放寬剖宮產指征。結合國內外指南及共識：FGR本身并不是剖宮產的絕對指征。如果FGR伴有臍動脈舒張末期血流缺失或反向，則推薦行剖宮產終止妊娠。7、臀位（1）臀位，一般不建議引產。（2）考慮臀位分娩的情況:需要盡快結束分娩、臀位外倒轉不成功、孕婦拒絕剖宮產或有剖宮產禁忌、與婦女充分探討了引產的益處和風險，孕婦仍然拒絕剖宮產。8、可疑巨大胎兒對于沒有糖尿病且合并巨大胎兒可能的孕婦，分娩的方式包括期待、引產或剖宮產。強調引產發(fā)生肩難產的風險比順其自然降低，但引產增加III度或IV度會陰撕裂的風險。對于合并糖尿病的孕婦，若超聲診斷為巨大胎兒，要充分告知陰道分娩，引產和剖宮產的風險和益處后進行分娩方式選擇。?解讀：指南未明確指出分娩方式，2018年昆士蘭引產指南：臨床疑似的巨大兒不推薦引產，但推薦若孕36周估計胎兒體重超過3500g、37周超過3700g、38周超過3900g，可考慮于38后周催引產。2020年我國《妊娠并發(fā)癥和合并癥終止妊娠時機的專家共識》指出：39周之后可考慮引產。9、有急產史者不要常規(guī)為有急產史的婦女進行引產，以避免在沒有醫(yī)護人員在場的情況下發(fā)生分娩。我國引產指南（2014）：經(jīng)產婦分娩次數(shù)≥5次者為引產相對禁忌癥，有急產史或3次以上足月產史的經(jīng)產婦禁止使用前列腺素引產。10、胎死宮內者如果孕婦身體狀況良好、胎膜完整、沒有感染或出血的跡象，分娩方式可考慮期待（順其自然）、引產或剖宮產。如果有胎膜破裂、感染或流血的跡象，則立即進行引產或剖宮產。引產期間，應加強監(jiān)測宮縮(最好使用手測宮縮)。?（1）對于沒有子宮瘢痕的孕婦發(fā)生胎兒宮內死亡的引產，可選擇口服米非司酮200mg，然后陰道用地諾前列酮栓或口服/陰道米索前列醇引產。根據(jù)臨床情況和國家藥品安全要求和使用的藥物劑量，或選擇機械性引產方法。（2）對于有子宮瘢痕的孕婦發(fā)生宮內死胎的建議：引產可能會增加子宮破裂的風險；引產的方法以減少這些風險為原則(例如使用機械方法)；地諾前列酮和米索前列醇都禁止用于有子宮瘢痕的婦女引產。五、門診引產????對于不愿意住院并且無任何并發(fā)癥的孕婦，在保證母兒安全且有后期支持的程序下，可考慮采用陰道地諾前列酮或機械方法進行門診引產（充分告知風險利弊）。????門診引產前，我們需要對孕婦和胎兒進行全面臨床評估，當出現(xiàn)以下情況時需及時就診:當出現(xiàn)宮縮、在限定的時間范圍內（取決于使用的方法)沒有出現(xiàn)宮縮、發(fā)生胎膜早破、陰道流血、如發(fā)現(xiàn)胎動減少或改變、過度疼痛或子宮收縮、出現(xiàn)惡心及嘔吐等副作用或陰道用栓劑丟失等情況。???目前，國外有機構在探討門診引產，但其安全性及可監(jiān)測性不確定，結合我國國情，門診引產在我國尚缺乏理論及實踐支撐，有待于進一步的探索。?參考文獻（略）