根除幽門螺桿菌，如何選擇最佳方案？
Hp是世界上人群感染率最高的細菌之一，我國Hp感染率約60%。關于哪些人群應該進行Hp感染檢測這一問題，國內(nèi)外專家共識的推薦并不完全一致。應該在什么情況下根除HP？如何選擇最優(yōu)的治療方案同時在根除失敗后如何應對？抗生素如何正確使用及體檢發(fā)現(xiàn)幽門螺桿菌陽性如何處理？這些問題都是臨床醫(yī)生面對的難題！什么情況下需要根除HP?§1.消化性潰瘍是根除Hp最重要的適應證。根除Hp使慢性、復發(fā)性疾病徹底治愈?！?.胃MALT淋巴瘤（少見胃惡性腫瘤）約80％以上Hp陽性，早期根除Hp后可獲得完全應答。根除Hp已成早期胃MALT淋巴瘤的一線治療?！?.Hp陽性慢性胃炎伴消化不良根除Hp可使8%~20%的Hp陽性功能性消化不良（FD）患者的癥狀得到長期緩解，療效優(yōu)于其他任何治療。與即時的內(nèi)鏡檢查結果治療相比，“檢測和根除Hp治療的策略”獲得相同的癥狀緩解率，減少患者的診斷檢查，從而降低醫(yī)療費用?！?.慢性胃炎伴胃粘膜萎縮或糜爛§5.胃癌家族史除少數(shù)（約1%~3%）遺傳性彌漫性胃癌外，絕大多數(shù)胃癌的發(fā)生是Hp感染、環(huán)境因素和遺傳因素共同作用的結果。胃癌患者一級親屬的遺傳易感性較高，雖遺傳易感性難以改變，但根除Hp可以消除胃癌發(fā)病的重要因素，從而提高預防效果?！?.個人要求治療年齡＜45歲且無報警癥狀者，支持根除Hp，在治療前需向受治者解釋清楚這一處理策略潛在的風險，包括漏檢上消化道腫瘤、掩蓋病情和藥物不良反應等，年齡＞45歲或有報警癥狀者需先行內(nèi)鏡檢查?！?.計劃長期服用非甾體消炎藥（NSAIDs）（包括低劑量阿司匹林）Hp感染和服用NSAIDs包括阿司匹林是消化性潰瘍發(fā)病的兩個獨立危險因素。Hp感染、服用NSAIDs和（或）低劑量阿司匹林者發(fā)生胃十二指腸潰瘍的風險增加；在長期服用NSAIDs和（或）低劑量阿司匹林前根除Hp可降低服用這些藥物者發(fā)生胃十二指腸潰瘍的風險。然而，僅根除Hp不能降低已在接受長期NSAIDs治療患者胃十二指腸潰瘍的發(fā)生率，此類患者除根除Hp外，還需要持續(xù)PPI維持。如何選擇最佳治療方案？§1.方案：首選含鉍劑四聯(lián)§2.療程：10或14d，摒棄7d§3.廢除一、二、三線，只分初始和補救治療§4.根除治療前停服PPI不少于2周，停服抗生素、鉍劑等不少于4周§5.補救治療建議間隔2~3個月§6.兩次失敗后再治療：重新評估＋藥敏§7.推薦的四聯(lián)方案中抗菌藥物劑量和方案：A.阿莫西林 1.0 bid+克拉霉素 0.5 bid。B.阿莫西林 1.0 bid+左氧氟沙星 0.5 bid或左氧氟沙星0.2 bid。C.阿莫西林 1.0 bid+呋喃唑酮 0.1 bid。D.四環(huán)素0.75 bid+甲硝唑0.4 bid。E.四環(huán)素0.75 bid+呋喃唑酮 0.1 bid。標準劑量PPI＋標準劑量鉍劑bid（餐前半小時）＋2種抗生素（餐后）。標準劑量PPI埃索美拉唑20mg、雷貝拉唑10mg、奧美拉唑20mg、蘭索拉唑30mg、泮托拉唑40mgbid。標準劑量鉍劑枸櫞酸鉍鉀0.22g，bid。青霉素過敏者方案（1）克拉霉素＋左氧氟沙星（2）克拉霉素＋呋喃唑酮（3）克拉霉素＋甲硝唑（4）四環(huán)素＋甲硝唑或呋喃唑酮如何避免耐藥？§1.在推薦的用于根除治療的6種抗菌藥物中，甲硝唑耐藥率60％~70％，克拉霉素20％~38%，左氧氟沙星30％~38％，阿莫西林、吠喃唑酮和四環(huán)素（1％~5%）?！?.嚴格掌握Hp根除的適應癥；§3.治療規(guī)范化，強調(diào)聯(lián)合用藥；§4.提高首次根除率，避免重復治療而增加繼發(fā)耐藥；§5.“四聯(lián)療法”作為一線治療實際上就是最好的“補救治療”；§6.有條件的地方可以開展藥敏試驗§7.甲硝唑、克拉霉素耐藥率高，改用對Hp有效的新抗生素及新治療方案，以提高根除率，如呋喃唑酮等。根除HP,你必須了解這些§1.強調(diào)個體化治療（方案、療程和藥物選擇）既往抗菌藥、耐藥、吸煙、藥物過敏史和潛在不良反應、根除適應證、伴隨疾病和年齡等因素，都會影響HP根除率；§2.補救治療建議間隔2~3個月；有專家建議間隔6個月以上成功率會更高?！?.需告知根除方案潛在不良反應和服藥依從性的重要性；§4.PPI在根除方案中起重要作用選擇作用穩(wěn)定、療效高、受基因多態(tài)性影響較小的PPI，可提高根除率；§5.口腔作為Hp的第二聚集地可能是根除失敗的原因之一。注意口腔衛(wèi)生是根除成功的因素之一。
盛長云 莘縣中醫(yī)醫(yī)院 消化內(nèi)科
