最近，國(guó)際著名醫(yī)學(xué)雜志JAMA發(fā)表了一篇評(píng)論文章，再次探討了甲狀腺癌似乎高發(fā)的問(wèn)題。本文通過(guò)對(duì)甲狀腺癌發(fā)病率及死亡率差異性變化的分析和形成該現(xiàn)象的原因回顧，探討了該現(xiàn)象出現(xiàn)并普遍化的外在動(dòng)力，以及對(duì)醫(yī)學(xué)實(shí)踐及廣大患者身體健康的巨大影響。具體內(nèi)容簡(jiǎn)概如下：美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組（USPSTF）對(duì)甲狀腺癌篩查的評(píng)級(jí)為D，反對(duì)對(duì)甲狀腺進(jìn)行篩查。他們比較肯定的認(rèn)為，對(duì)無(wú)癥狀人員進(jìn)行甲狀腺癌篩查導(dǎo)致的危害超過(guò)獲益。即使考慮病理學(xué)及醫(yī)療保健流行病學(xué)等因素，也理當(dāng)如。第二次世界大戰(zhàn)尾聲時(shí)，芝加哥外科醫(yī)師小組發(fā)布了一個(gè)令世人震驚的報(bào)告：17%的非毒性甲狀腺結(jié)節(jié)中存在甲狀腺癌。外科醫(yī)師們總結(jié)認(rèn)為：該發(fā)現(xiàn)使得這種看起來(lái)無(wú)害的病變變得急切需要手術(shù)治療。幾個(gè)月以后，紐約外科醫(yī)生們報(bào)告認(rèn)為，明顯是良性的甲狀腺結(jié)節(jié)及看起來(lái)無(wú)害的乳腺包塊有相似的癌癥發(fā)病率。他們總結(jié)認(rèn)為，如同對(duì)乳腺包塊進(jìn)行活檢一樣，對(duì)甲狀腺包塊行甲狀腺切除也是合理的。1947年，波士頓以為病理學(xué)家，提出了甲狀腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)。他認(rèn)為：癌癥診斷的最終標(biāo)準(zhǔn)是，這種疾病必然會(huì)導(dǎo)致患者死亡。他進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)，甲狀腺癌罕有導(dǎo)致死亡。甲狀腺癌這種高發(fā)病率、低死亡率的錯(cuò)位模式，到1985年時(shí)表現(xiàn)更為明顯。芬蘭病理學(xué)家報(bào)告，他們?cè)?01例尸檢中對(duì)甲狀腺進(jìn)行了系統(tǒng)性切片，他們發(fā)現(xiàn)36%存在乳頭狀甲狀腺癌，大多數(shù)很小?？紤]到他們發(fā)現(xiàn)的小病灶癌癥的人數(shù)及漏診的患者，研究者推斷，如果檢查足夠細(xì)致，幾乎每個(gè)人都可能發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌的證據(jù)。他們總結(jié)認(rèn)為：甲狀腺小乳頭狀癌在芬蘭非常普遍，在其他國(guó)家也可能如此，可以視作正常發(fā)現(xiàn)。至少?gòu)睦碚撋现v，存在一個(gè)有相當(dāng)數(shù)量的未發(fā)現(xiàn)的甲狀腺癌患者群。在1990年代中期之前，沒(méi)有醫(yī)學(xué)干預(yù)措施開(kāi)始觸動(dòng)這個(gè)巨大的患者群。SEER數(shù)據(jù)資料顯示，在美國(guó)，甲狀腺癌發(fā)病率一直穩(wěn)定，但自1990s中期開(kāi)始，發(fā)病率突增三倍（見(jiàn)圖）。而所有這些增長(zhǎng)均系乳頭狀甲狀腺癌所致。雖然發(fā)病率顯著增加，但是甲狀腺癌的死亡率卻保持穩(wěn)定，呈現(xiàn)一種過(guò)度診斷的特殊現(xiàn)象。目前我們知道了這種現(xiàn)象主要是因?yàn)轶w格檢查的普片及作為相關(guān)檢查的附帶檢查，使得甲狀腺癌的診斷率上升。另一個(gè)方面，有組織的甲狀腺篩查的宣傳推廣也是一個(gè)重要推手。大約十年前，公共服務(wù)廣告開(kāi)始鼓勵(lì)人們進(jìn)行頸部檢查，該廣告使用了非常危言聳聽(tīng)的語(yǔ)言：“不論你身體如何健壯，甲狀腺癌可發(fā)生于任何人，也包括你。它是美國(guó)增長(zhǎng)最快的癌癥，讓你的醫(yī)生檢查你的頸部吧，這樣可以挽救你的生命?！边@場(chǎng)運(yùn)動(dòng)的主題，也是它的口號(hào)，就是“秘密謀殺”?！凹词鼓愀杏X(jué)良好，你也可能會(huì)死”，這成為了一條巨大的公開(kāi)的健康信息。尤其是那些剛診斷為甲狀腺癌的患者，被過(guò)度治療，在美國(guó)，僅2013年就有超過(guò)80%的人進(jìn)行了甲狀腺全切術(shù)，接下來(lái)，這些人則需要終生采用甲狀腺替代治療。幾乎一半的人接受了某種形式的放射治療。但是，導(dǎo)致甲狀腺癌篩查錯(cuò)的離譜的相關(guān)責(zé)任人不是美國(guó)政府，而是韓國(guó)。新世紀(jì)，很多韓國(guó)醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)采用超聲篩查去完成政府的癌癥篩查項(xiàng)目。十年內(nèi)，甲狀腺癌發(fā)病率增長(zhǎng)了15倍。甲狀腺癌成為了韓國(guó)最常見(jiàn)的癌癥，甚至多于乳腺癌、結(jié)腸癌甚至肺癌。這種現(xiàn)象沒(méi)有翻轉(zhuǎn)的跡象。事實(shí)上，一個(gè)推進(jìn)韓國(guó)醫(yī)療旅游的網(wǎng)站現(xiàn)在還在打廣告，宣傳韓國(guó)為甲狀腺癌的治療圣地，兜售為“世界上甲狀腺癌生存率最高的國(guó)度”。但是，正如在美國(guó)一樣，韓國(guó)甲狀腺癌的死亡率也保持穩(wěn)定。概括下來(lái)就是，大量過(guò)度診斷而死亡率沒(méi)有改變。

一：腫瘤伴發(fā)乙肝或HBV激活：我國(guó) 1-60 歲一般人群HBsAg攜帶率為 7.18%，占全球范圍內(nèi)HBV感染者的三分之一。乙肝兩對(duì)半檢查常見(jiàn)結(jié)果及意義：非活動(dòng)性或低（非）復(fù)制期患者的肝組織內(nèi)仍有HBV DNA存在，在免疫抑制及化療時(shí)可發(fā)生HBV再激活。此外，部分既往HBV感染患者表現(xiàn)為血清HBsAg陰性、抗-HBc陽(yáng)性、HBV DNA不可測(cè)，在接引起免疫抑制治療時(shí)也可能發(fā)生HBV再激活。我國(guó)是乙肝高發(fā)國(guó)家，很多患者是在腫瘤治療之前的常規(guī)檢查中發(fā)現(xiàn)HBV活動(dòng)狀態(tài)，一部分患者是在腫瘤治療過(guò)程中，由HBV靜止?fàn)顟B(tài)轉(zhuǎn)為活化狀態(tài)，進(jìn)入乙型肝炎活動(dòng)期，造成肝臟持續(xù)損傷，干擾腫瘤的正常治療。HBV攜帶者或者慢性低度活動(dòng)、無(wú)顯著肝功能損害患者，在接受腫瘤化療或免疫抑制治療過(guò)程中，大約有 20%-50% 的患者可以出現(xiàn)不同程度的乙型肝炎再活動(dòng)或活動(dòng)加重，重者出現(xiàn)急性肝功能衰竭甚至死亡，其中以淋巴瘤、乳腺癌及肝癌患者的HBV再激活率最高。造血系統(tǒng)惡性腫瘤（如淋巴瘤）、乳腺癌、肝癌、肺癌、結(jié)腸癌等患者，都可能出現(xiàn)HBV再激活。血液系統(tǒng)腫瘤進(jìn)行化療、骨髓移植免疫抑制劑治療最容易導(dǎo)致HBV激活，發(fā)生率為 24％-78％；乳腺癌化療，其發(fā)生率也有 10％-55％；肺癌約 30％。年輕的患者更易發(fā)生HBV再激活。病毒攜帶狀態(tài)和治療前病毒負(fù)荷是HBV激活發(fā)生的重要因素。HBsAg（+）、HBeAg（+）、HBcAb（+）患者較易出現(xiàn)乙肝病毒激活。治療方案可能影響宿主對(duì)病毒的免疫應(yīng)答，是HBV再激活的最重要危險(xiǎn)因素，其中蒽環(huán)類和類固醇類藥物、阿侖單抗及利昔單抗為HBV再激活的已知高危因素。大多數(shù)具有免疫抑制作用的化療藥物和治療方法，都有潛在導(dǎo)致HBV激活的作用，比如放療。二：腫瘤伴發(fā)肝炎，如何治療？《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）及《中國(guó)淋巴瘤合并HBV感染患者專家共識(shí)》中對(duì)腫瘤合并肝炎的治療有比較詳細(xì)的論述，指出預(yù)防性抗病毒治療可以明顯降低癌癥患者乙型肝炎再激活嚴(yán)重程度及發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，可以作為此類情況的參考。有HBV感染病史、HBV接觸高危人群、臨床懷疑HBV感染者都應(yīng)該常規(guī)進(jìn)行HBV篩查，如需要，考慮后續(xù)DNA定量檢測(cè)。對(duì)于基線HBV DNA ≥ 2000 IU/ml和(或)預(yù)期療程> 12個(gè)月的患者，有條件者應(yīng)盡可能選用高效、低耐藥的抗病毒藥物，如恩替卡韋、替諾福韋酯，也可選用拉米夫定或替比夫定。對(duì)于基線HBV DNA< 2000 IU/ml且預(yù)期療程≤ 12個(gè)月的患者，可選用拉米夫定、替比夫定、恩替卡韋、替諾福韋酯等核苷(酸)類抗病毒藥物。對(duì)于HBsAg陽(yáng)性患者，原則上應(yīng)盡早給予抗病毒治療，至少在啟動(dòng)化療同時(shí)給予抗病毒治療，最好在化療開(kāi)始前1周使用；對(duì)于HBsAg陰性/抗-HBc陽(yáng)性患者患者，若能保障患者對(duì)監(jiān)測(cè)的依從性，可以嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，一旦HBV DNA可測(cè)則立即給予抗病毒治療；若不能嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，原則上應(yīng)盡早給予抗病毒治療。啟動(dòng)化療前已經(jīng)出現(xiàn)明顯活動(dòng)性乙型肝炎癥狀的腫瘤患者，應(yīng)積極采取抗病毒治療以控制病情，這一類患者需要同時(shí)滿足以下3個(gè)條件：a：HBV DNA > 2000IU/ml；b：ALT≥ 2 倍正常上限值；c：排除由于腫瘤本身、藥物等其他原因所致的肝炎。在活動(dòng)性乙型肝炎得到有效控制情況下，即HBV DNA < 2000 IU/ml且ALT< 2倍正常上限值，才可啟動(dòng)可引起HBV再激活的高風(fēng)險(xiǎn)治療方案。三:停藥及監(jiān)測(cè)隨訪1.對(duì)于基線HBV DNA > 2000IU/ml的患者，建議根據(jù)肝病科醫(yī)師建議來(lái)決定停藥時(shí)間；對(duì)于基線HBV DNA < 2000 IU/ml的患者，在完成化療或免疫抑制治療后，抗病毒治療應(yīng)至少持續(xù) 6～12個(gè)月。2.根據(jù)患者免疫功能受抑制程度及其他高危因素決定具體停藥時(shí)間。對(duì)于高危人群，如接受免疫化療、造血干細(xì)胞移植或伴有肝硬化的患者，抗病毒治療至少需持續(xù)12個(gè)月；對(duì)于接受利妥昔單抗維持治療的患者，則應(yīng)維持抗病毒治療。3.化療期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，所有患者應(yīng)至少每個(gè)化療周期檢測(cè) 1 次乙型肝炎血清標(biāo)志物、HBV DNA和肝功能；化療結(jié)束后，所有患者應(yīng)至少每 3 個(gè)月檢測(cè) 1 次乙型肝炎血清標(biāo)志物、HBV DNA和肝功能。4.抗病毒治療結(jié)束后繼續(xù)監(jiān)測(cè)至少 12 個(gè)月；對(duì)于未接受抗病毒治療的HBsAg陰性/抗-HBc陽(yáng)性患者，化療結(jié)束后繼續(xù)監(jiān)測(cè)至少 12 個(gè)月。5.在未更改治療的情況下，若出現(xiàn)病毒學(xué)突破即HBV DNA水平比治療中最低點(diǎn)上升 1 個(gè) log 值，或一度轉(zhuǎn)陰后又轉(zhuǎn)為陽(yáng)性，或無(wú)ALT升高，應(yīng)立即請(qǐng)肝病?？漆t(yī)師會(huì)診，綜合評(píng)估，及時(shí)調(diào)整抗病毒方案。

1、EGFR靶點(diǎn) EGFR基因突變?cè)诜蜗侔├镱l率較高，非亞裔的頻率是10-20%，而亞裔非吸煙患者的頻率在40%左右，也有文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)說(shuō)50%，這也是為何很多患者盲試易瑞沙和特羅凱也有效的原因，頻率幾乎一半。EGFR基因在鱗狀細(xì)胞癌里偶爾出現(xiàn)，因此鱗癌患者謹(jǐn)慎盲試EGFR靶點(diǎn)的靶向藥物，最好做基因檢測(cè)確定突變情況。 EGFR基因90%以上的突變發(fā)生在19號(hào)外顯子缺失和21號(hào)外顯子的L858R。這兩種突變位點(diǎn)適用于第一代EGFR靶向藥物吉非替尼、厄洛替尼、?？颂婺?。19外顯子缺失和L858R突變之外的稱之為罕見(jiàn)突變，如L861Q，G719X，S768I等，這些突變位點(diǎn)適合使用第二代靶向藥物阿法替尼。雖然有臨床研究表明，阿法替尼相比吉非替尼可改善PFS和客觀響應(yīng)率，但是副作用較大。 一般而言靶向藥物總是存在耐藥的問(wèn)題，主要是產(chǎn)生了T790M突變，存在T790M突變的患者適用的靶向藥物是奧希替尼（AZD9291），臨床階段的靶向藥物還有Rociletinib（CO-1686）。在腦轉(zhuǎn)移的EGFR患者，現(xiàn)有的研究表明如果可以使用靶向藥物控制就不進(jìn)行放療，全腦放療僅有一次機(jī)會(huì)。如果病灶數(shù)目小且不超過(guò)3個(gè)，不能靶向控制，就使用伽馬刀。入腦效果較好的靶向藥物有特羅凱，達(dá)克替尼（PF299804）、AZD3759，AZD9291等。癌度提醒您，需注意的是臨床階段的AZD3759不具有T790M靶點(diǎn)，存在T790M突變的腦轉(zhuǎn)患者建議選擇AZD9291。2.ALK融合目前ALK的靶向藥物也有3代了。目前發(fā)現(xiàn)有27種融合形式，因此檢測(cè)時(shí)需確保這些融合位點(diǎn)都做了詳細(xì)的覆蓋，避免漏檢。ALK在非小細(xì)胞肺癌的突變頻率為2-7%，一般而言是與其他驅(qū)動(dòng)基因互相排斥。ALK突變的第一代靶向藥物是克唑替尼，克唑替尼耐藥后可以使用第二代ALK抑制劑，主要有色瑞替尼（LDK378）、艾樂(lè)替尼（CH5424802）、Brigatinib（AP26113）和X-396，其中色瑞替尼和艾樂(lè)替尼已經(jīng)獲批上市。ALK的第三代靶向藥物是PF-06463922，該藥幾乎可以抑制導(dǎo)致克唑替尼耐藥的所有耐藥位點(diǎn)，靶向ALK和ROS1。最新的研究發(fā)現(xiàn)ALK的L1198F突變也導(dǎo)致PF-06463922耐藥，但是這一耐藥位點(diǎn)可以重新用回第一代克唑替尼。入腦能力上，艾樂(lè)替尼的入腦效果較強(qiáng)，研究顯示PF-06463922和克唑替尼也具有入腦能力。3、ROS1基因ROS1基因的突變形式也是融合，在非小細(xì)胞肺癌中的突變頻率為1-2%，多見(jiàn)于肺腺癌，目前鑒定出9種融合突變形式。ROS1的獲批靶向藥物為克唑替尼，經(jīng)過(guò)化療治療的患者使用克唑替尼，72%的患者響應(yīng)，中位PFS為19.2個(gè)月。ROS1突變的患者克唑替尼也會(huì)耐藥，主要二次突變，其他的耐藥情況有旁路激活，如c-KIT或KRAS基因突變，目前正在研究的其他ROS1靶向藥物包含色瑞替尼、卡博替尼、PF06463922。4、RET融合RET基因融合在非小細(xì)胞肺癌的突變頻率為1-2%，非吸煙的肺腺癌和鱗癌里都可能存在RET基因融合突變。RET基因的檢測(cè)技術(shù)與ALK和ROS1的一樣，都是FISH、免疫組化和測(cè)序等。多種靶向藥物顯示對(duì)RET基因具有控制作用，比較確定的是凡德他尼和卡博替尼。5、c-MET擴(kuò)增或14外顯子跳躍突變c-MET擴(kuò)增在肺腺癌的頻率為4%，在肺鱗狀細(xì)胞癌的頻率為1%。C-MET如果擴(kuò)增倍數(shù)較高（MET:CEP7比例大于5）可能對(duì)MET抑制劑有較好的響應(yīng)率，如卡博替尼、克唑替尼和INC280（Capmatinib）等。另外最近發(fā)現(xiàn)的c-MET基因的14號(hào)外顯子跳躍式突變也是一個(gè)驅(qū)動(dòng)突變，14外顯子跳躍式突變?cè)诜蜗侔┑念l率為3-4%，患者使用克唑替尼或卡博替尼也可以獲益。6、HER2擴(kuò)增35%的肺癌存在HER2蛋白過(guò)表達(dá)，HER2基因水平的擴(kuò)增頻率約為10%，HER2突變?cè)诜切〖?xì)胞肺腺癌的頻率約為2%，主要突變形式是20外顯子插入突變，女性、非吸煙患者較為常見(jiàn)。目前沒(méi)有大樣本的數(shù)據(jù)確切地表明HER2過(guò)表達(dá)在肺癌里可以應(yīng)用曲妥珠單抗獲益一項(xiàng)臨床II期試驗(yàn)表明達(dá)克替尼（PF299804）客觀響應(yīng)率在12%左右。需要注意的是達(dá)克替尼具有EGFR和HER2兩個(gè)靶點(diǎn)，入腦效果很好。其他臨床階段的靶向藥物還有曲妥珠單抗、T-DM1。7、BRAF突變肺癌里BRAF基因突變頻率為3-5%，在吸煙的肺腺癌里較為常見(jiàn)。肺腺癌里BRAF基因V600E占了50%左右。存在BRAF基因突變的肺癌患者對(duì)維羅非尼、達(dá)拉非尼等靶向藥物敏感，客觀響應(yīng)率為42%，中位PFS為7.2個(gè)月。在黑色素瘤里觀察到聯(lián)合使用達(dá)拉非尼和曲美替尼可以獲得較高的客觀響應(yīng)率（63%）。8、KRAS突變KRAS突變?cè)诜伟├锓浅３Ｒ?jiàn)，12號(hào)密碼子突變頻率大于90%，13號(hào)密碼子頻率低于10%。肺腺癌里的KRAS突變頻率約為25%，鱗癌里KRAS基因突變頻率為5%，在長(zhǎng)期吸煙的非亞裔患者里，KRAS突變頻率更加的高。直接針對(duì)KRAS突變的靶向藥物目前還沒(méi)有，思路是打擊KRAS基因下游的MEK靶點(diǎn)，目前的藥物有曲美替尼、司美替尼、MEK162、bemaciclib，索拉菲尼和索坦也有MEK靶點(diǎn)。不過(guò)目前看來(lái)這些靶向藥物和化療聯(lián)用可能獲益更大一些。9、PIK3CA突變PIK3CA的突變頻率也不是特別高，但是該基因發(fā)生激活突變，會(huì)導(dǎo)致mTOR信號(hào)通路上調(diào)，一般使用mTOR抑制劑如依維莫司、雷帕霉素等。針對(duì)PIK3CA的處在臨床階段的靶向藥物有LY3023414（臨床II期），PQR309（臨床I期）。PI3K信號(hào)通路里的PTEN、NF1基因等如果發(fā)生了失活突變，也可以使用mTOR抑制劑，有關(guān)該基因及相關(guān)信號(hào)通路的內(nèi)容，請(qǐng)關(guān)注“癌度”微信號(hào)查閱。10、NTRK1和NTRK2重排NTRK1和NTRK2基因重排在非小細(xì)胞肺癌的頻率約為1-2%，重排突變的檢測(cè)技術(shù)是FISH、免疫組化和二代測(cè)序。目前有一些NTRK抑制劑處于研發(fā)之中。這些藥物分別是Entrectinib（臨床II期）、LOXO-101（臨床II期）、卡博替尼（臨床II期）和DS-6501b（臨床I期）。11、肺鱗狀細(xì)胞癌的基因突變癌癥基因組圖譜的一項(xiàng)研究表明，96%的肺鱗癌患者存在基因突變（檢測(cè)樣本數(shù)178例），包含F(xiàn)GFR擴(kuò)增，PI3K信號(hào)通路的基因突變、DDR2、EGFR和HER2的突變等，另外腫瘤抑癌基因TP53和P16突變也常見(jiàn)。肺鱗癌里FGFR擴(kuò)增的頻率為5-22%，DDR2突變的頻率為4%，目前有相應(yīng)的靶向藥物抑制這兩個(gè)基因突變的臨床試驗(yàn)開(kāi)展，但無(wú)確切數(shù)據(jù)表明有較好獲益。12、小細(xì)胞肺癌的治療小細(xì)胞肺癌里幾乎都存在TP53基因和RB1基因的失活突變，有時(shí)還有基因組水平復(fù)雜的重排。四分之一的患者在NOTCH基因家族也有失活突變。與其他肺癌亞型不同，最近25年里，小細(xì)胞肺癌的靶向治療沒(méi)有什么突破。唯一批準(zhǔn)用于二線的藥物是托泊替康。小細(xì)胞肺癌通常對(duì)化療敏感，但很多時(shí)候快速地發(fā)展出抗藥性。因此多數(shù)患者使用依托泊苷（在日本使用伊立替康替代依托泊苷）聯(lián)合順鉑或卡鉑的雙藥化療。13、抗VEGF靶向藥物抗VEGF的靶向藥物比較適合于化療聯(lián)合，但是需要謹(jǐn)記的是局限于肺腺癌，而且沒(méi)有咯血風(fēng)險(xiǎn)的患者。雷莫蘆單抗已經(jīng)獲批與多西他賽聯(lián)合用于非小細(xì)胞肺腺癌。另一種靶向藥物尼達(dá)尼布獲得EMA批準(zhǔn)，與多西他賽聯(lián)合治療肺腺癌患者，但是FDA沒(méi)有批準(zhǔn)尼達(dá)尼布。14、EGFR抗體Necitumumab是一種單克隆抗體，靶向于EGFR，Necitumumab與順鉑、吉西他濱聯(lián)合使用，可以改善晚期鱗狀細(xì)胞癌患者的生存獲益。該藥已經(jīng)被美國(guó)FDA批準(zhǔn)，但是歐洲EMA僅限該藥用于存在EGFR過(guò)量表達(dá)的患者。15、免疫治療腫瘤的進(jìn)展不只是基因突變的事情，與腫瘤細(xì)胞的環(huán)境也有關(guān)系，尤其是免疫環(huán)境。最近靶向免疫檢查點(diǎn)的靶向藥物PD1可謂紅遍了天。幾個(gè)進(jìn)入臨床應(yīng)用或即將進(jìn)入臨床的單克隆抗體藥物如下。直接靶向PD-1的藥物有納武單抗（Opdivo，nivolumab），派姆單抗（Keytruda，pembrolizumab）。靶向PD-L1的藥物有，atezolizumab, durvalumab, avelumab。PD1藥物對(duì)肺癌患者的生存獲益改善非常好，一項(xiàng)包含129例患者的納武單抗治療的非小細(xì)胞肺癌試驗(yàn)表明，2年生存率為24%。吸煙的患者和PD-L1表達(dá)陽(yáng)性的患者效果較好。目前PD1藥物的使用是二線用藥，納武單抗、派姆單抗都已經(jīng)獲批用于非小細(xì)胞肺鱗癌。對(duì)于存在PD-L1陽(yáng)性的非鱗狀細(xì)胞癌也有推薦使用。但是PD-L1表達(dá)不是評(píng)估是否能用PD1的標(biāo)志物，因?yàn)镻D-L1陽(yáng)性的患者也有無(wú)效的，PD-L1陰性的患者也有有效的，而且PD-L1的檢測(cè)由于不同機(jī)構(gòu)使用不同的抗體、檢測(cè)技術(shù)不同也有差異。對(duì)于未經(jīng)過(guò)任何治療的患者，使用PD-1或PD-L1靶向藥物，一年生存率超過(guò)了70%，這是非常好的數(shù)據(jù)。以上數(shù)據(jù)源自最近的幾個(gè)大型臨床試驗(yàn)，對(duì)照為化療藥物多西他賽?？梢钥吹綄?duì)肺癌患者來(lái)說(shuō)，PD-L1陽(yáng)性意味著較高的有效率，但PD-L1陰性也是有效的，不是完全不能用。其實(shí)很多時(shí)候如果患者已經(jīng)沒(méi)有其他的靶向治療措施了，想試試PD1藥物時(shí)，做PD-L1表達(dá)的檢測(cè)似乎沒(méi)有太大必要，因?yàn)殛幮员磉_(dá)也不是說(shuō)完全無(wú)效，還是可以試試的。16、晚期非小細(xì)胞肺癌的維持治療維持治療分為繼續(xù)維持治療和換藥維持治療，培美曲塞是一種既可用于換藥維持治療，也可用于繼續(xù)維持治療的化療藥物。另外厄洛替尼也是一種維持治療的選擇。一般而言4-6個(gè)周期的化療，然后觀察，成為了進(jìn)展期非小細(xì)胞肺癌的一線治療方案。對(duì)于存在EGFR或ALK等其他靶向藥物抑制的患者，持續(xù)服用靶向藥物是維持治療效果必須的。如果存在耐藥的癥狀，需結(jié)合CT病灶變化，以及其他的癥狀考慮重新活檢，進(jìn)行基因檢測(cè)，查詢耐藥原因，更換藥物進(jìn)行治療。