【3歲男童頭上磕個包沒在意 一天后竟因此喪命】3歲男童樂樂家住平頂山葉縣田莊鄉(xiāng)，9月21日上午11時許，家人發(fā)現樂樂額頭上不知何時磕了一個血包，由于孩子照樣玩耍，家人也沒在意。不料22日晚6時許，樂樂突然倒地昏迷。家人緊急將孩子送到醫(yī)院，搶救至昨天早上5時許最終宣告不治。 我們想提醒說，如果孩子出現頭部外傷，第一個24小時之內應密切關注孩子的精神及活動狀況，如果出現哭鬧不止、惡心嘔吐、嗜睡或者精神不好，應盡快到醫(yī)院進行檢查，以確定是否有顱內出血的情況。

（2014）中國顱腦創(chuàng)傷后腦積水診治專家共識 2015-12-23 Neurosurgery 一、概述 顱腦創(chuàng)傷后腦積水（post-traumatichydrocephalus，PTH）是顱腦創(chuàng)傷后常見并發(fā)癥之一，是由于腦脊液分泌增多、或（和）吸收障礙、或（和）循環(huán)障礙，引起腦脊液循環(huán)動力學的異常改變，使得腦脊液在腦室內或（和）顱內蛛網膜下腔異常積聚，使其部分或全部異常擴大者。PTH的發(fā)生率報道差異很大，隨著重型顱腦創(chuàng)傷患者救治成功率的提高，PTH的發(fā)生率也明顯增高。 二、PTH的分類 根據發(fā)生時間、壓力部位、腦室系統有無梗阻和臨床狀態(tài)，PTH有如下的分類： （一）根據發(fā)生時間分類： ① 急性：傷后3d內； ② 亞急性：傷后4～13d； ③ 慢性：傷后≥14d。 （二）根據壓力分類： 根據測定的壓力（腰穿），分為高壓性（>正常范圍）和正常壓力性（正常范圍內）。 （三）根據腦脊液積聚部位分類： ① 腦室內腦積水：單純性腦室系統擴大； ② 腦室外腦積水：腦脊液積聚于腦室外的腔隙中，可伴有（或無）腦室擴大。后者中有積液與腦脊液循環(huán)直接溝通和局限性兩種類型，也稱之為硬腦膜下積液。臨床通常認為的腦積水，是指腦室內腦積水。 （四）根據腦室系統有無梗阻分類： ① 梗阻性：腦室系統包括室間孔、第三腦室、中腦導水管、第四腦室任何部位的梗阻，都可能導致梗阻性PTH； ② 交通性：腦室系統并無梗阻，系大腦凸面或（和）顱底蛛網膜粘連，或（和）顱內回流靜脈受阻導致腦脊液回吸收障礙而引起。 （五）根據臨床狀態(tài)分類 ① 進行性：患者有PTH相關的臨床表現，并呈進展性； ② 隱匿性：患者雖然腦室擴大，但并無PTH相關的臨床表現； ③ 靜止性：患者的腦脊液異常積聚停止，腦室系統也不再增大，PTH相關的臨床表現也無進展。 三、發(fā)生機理和危險因素 （一）發(fā)生機理 有關腦積水發(fā)生的確切機理尚未闡明。由于TBI的多樣性和復雜性，PTH的發(fā)生機制仍然存在多種理論和假說。主要包括： ①腦室系統的機械性梗阻： TBI后腦室內出血可能引起室間孔、第三腦室和第四腦室的梗阻引起急性PTH，而腦室附近的出血，特別是后顱窩出血很容易引起占位效應而導致腦室系統的變形、移位而梗阻。TBI后一側半球大面積腦梗死和腦水腫，也是造成腦室系統變形、移位導致PTH的機制之一。TBI后腦室系統新生隔膜也是會導致PTH。 ②再吸收障礙： 多數學者認為PTH發(fā)生的主要原因之一，就是TBI后SAH造成蛛網膜下腔粘連、蛛網膜顆粒纖維化形成，從而導致腦脊液再吸收的障礙，而TBI患者接受手術治療中，所產生的組織碎片可加重術后的組織粘連和蛛網膜顆粒的機械性梗阻，再手術患者發(fā)生蛛網膜顆粒機械性堵塞的風險更大。顱內感染更是加重組織粘連的常見因素之一。 ③腦組織移位和腦脊液動力學改變學說： 采用去骨瓣減壓術治療重型TBI患者后，PTH的發(fā)生和大腦半球間硬腦膜下積液有相關性。去骨瓣減壓術后移位腦組織的復位以及顱骨開放后腦脊液動力學受影響，可引起硬腦膜下積液，并在此基礎上發(fā)展為PTH。 ④蛛網膜撕裂或（和）過度脫水、利尿所引起的體液失衡，是導致硬腦膜下積液形成的常見機制之一。 （二）相關因素 ①蛛網膜下腔出血和腦室內出血： 多數學者認為腦室內出血會影響腦室內的腦脊液循環(huán)通路，蛛網膜下腔出血則會導致蛛網膜下腔粘連和蛛網膜顆粒的纖維化，二者是PTH發(fā)生的主要危險因素； ②原發(fā)傷情： 顱腦創(chuàng)傷患者傷情越重、術前昏迷時間越長、術前顱內壓高者，PTH的發(fā)生率高； ③年齡： PTH可發(fā)生于任何年齡的傷者，高齡存活者中PTH的發(fā)生率高； ④顱內感染： 顱內感染是加重蛛網膜下腔粘連的主要因素之一，腦室炎更是PTH需要干預的高危險因素； ⑤去骨瓣減壓術和術后大腦半球間硬腦膜下積液： 有研究認為去骨瓣減壓術中減壓窗上界太靠近中線（＜25mm），是PTH發(fā)生的獨立危險因素；而術后大腦半球間硬腦膜下積液者，隨后發(fā)生腦室內腦積水的風險增加。其他因素：顱底骨折是PTH發(fā)生的危險因素之一，可能與傷后發(fā)生顱底蛛網膜粘連有關。 四、診斷和鑒別診斷 （一）診斷標準 根據顱腦創(chuàng)傷病史、典型的臨床表現和影像學征象，制訂出如下的我國PTH診斷標準： 1.病史： 有明確的顱腦創(chuàng)傷病史； 2.臨床表現： ①頭痛、嘔吐和意識狀態(tài)障礙，常是急性PTH的主要表現。亞急性和慢性的高壓性PTH者，可出現視神經乳頭水腫或（和）視力減退； ②正常壓力PTH者，可出現認知功能障礙、步態(tài)不穩(wěn)和尿失禁的典型三聯征中的一種或一種以上的表現； ③TBI患者傷后或術后早期臨床狀態(tài)改善后，又出現意識障礙加重或神經狀態(tài)惡化表現，或術后減壓窗因PTH逐漸外膨，或患者的神經狀態(tài)持續(xù)處于低評分狀態(tài)。 3.影像學檢查： 頭顱CT掃描和MRI檢查是臨床篩查PTH最常用的影像學診斷方法。診斷PTH的影像學依據為： ①必備征象：影像學上腦室系統進展性擴大，是診斷腦積水的必備條件，典型表現為側腦室額角增大、第三腦室變圓和顳角增大，少數患者可表現為腦室系統的不對稱擴大； ②輔助征象：部分患者擴大的腦室周圍，可有低密度（CT掃描上）或高信號（MRI的T2加權成像上）的腦脊液滲出表現，為診斷PTH的輔助征象；而大腦凸面腦溝變窄，也是診斷正常壓力性PTH的輔助征象之一。 ③補充檢查：有條件的單位應該采用MRI腦脊液動態(tài)學的評估，有助于診斷的確立。 4.腰穿檢查： 該檢查雖不能確定PTH是否存在，但有助于完善診斷和輔助手術治療的決策。腰穿檢查應列為PTH診治中的常規(guī)檢查項目，其目的： ①測定壓力：確認PTH為高壓性還是正常壓力性； ②腦脊液檢查：留取一定量的腦脊液標本進行相關檢查，評估療效和確認是否存在手術禁忌證； ③腦脊液引流效果測試：有助于PTH和單純腦室代償性擴大的鑒別，也有助于正常壓力腦積水是否適合于分流手術的篩選；通常采用每次腰穿釋放30ml腦脊液的方法，比較釋放前后神經功能狀態(tài)。 （二）鑒別診斷 腦萎縮是TBI后的常見現象，可有類似于PTH的臨床表現和腦室系統代償性擴大，需要與PTH鑒別。腦萎縮常見于彌漫性軸索損傷和腦缺氧后，影像學上的典型表現為腦室系統擴大的同時，腦溝也增寬，無腦室周圍滲出性低密度表現。 而單純硬腦膜下積液者，則需要和低密度的慢性硬腦膜下血腫鑒別，前者在MRI的T1和T2加權成像上，分別為低信號和高信號，而后者則均為高信號。 五、預防 基于PTH的發(fā)生機理和相關因素的前提，預防措施應該著重在于減少和降低危險因素方面： 1. 避免過度脫水和利尿； 2. 及時解除腦室系統梗阻的因素（如顱內出血、腦水腫和腦梗死等）； 3. 術中盡可能將術野的出血清除和沖洗干凈、術后早期引流血性腦脊液減少出血造成的粘連和堵塞CSF回流通路； 4. 術中強調無菌操作和盡可能采用硬腦膜的減張縫合，避免術后切口CSF漏和顱內感染，以減少炎性粘連引起的機械性堵塞而導致PTH。 六、治療 （一）治療策略 對于臨床表現不明顯的PTH患者，應該首選隨訪觀察，因為部分患者的腦積水可表現為靜止狀態(tài)、甚至可以自行逐步緩解。但是，對于臨床上有意識障礙加重或神經系統狀態(tài)一度好轉后又惡化、減壓窗外膨逐漸加重、影像學上有典型征象并進展性加重的PTH者，應該及時給予治療。 1．臨時性治療方法： ①藥物療法： 使用抑制腦脊液分泌藥物和降低顱內壓的滲透性脫水劑及利尿劑； ②手術治療： 通過間歇性腰椎穿刺、控制性腰池引流術、腦室外引流術和皮下Ommaya囊植入術等方法，釋放一定量的腦脊液，以達到暫時緩解顱內高壓、引流血性腦脊液和控制顱內感染的目的。 2．永久性治療方法： ①腦脊液體腔分流術： 目前仍然是PTH治療的主要方式。其中以側腦室-腹腔分流術占第一位；側腦室-心房分流術雖然逐漸減少，但對有腹部手術史、或分流后腹腔感染者，仍然是不可缺少的選擇。部分交通性PTH者，可采用腰池-腹腔分流術； ②腦脊液顱內轉流術： 以內鏡下第三腦室造瘺術最為常用，其次還有終板造瘺術、中腦導水管成形術、透明隔造瘺術和腦室系統內新生隔膜造瘺術等。 （二）永久性治療的技術問題 1．腦脊液體腔分流術的禁忌證： 無論采用何種分流術，顱內感染未得到有效控制、分流通路上存在感染灶、腹腔內存在感染和顱內出血后腦脊液檢查異常者，列為手術禁忌癥。 2．腦室穿刺部位和置管長度： 行側腦室-腹腔分流術和側腦室-心房分流術時，最常用額角和枕角穿刺。額角穿刺點通常在中線旁2.5~3cm、發(fā)跡內或冠狀縫前2cm；枕角穿刺點通常在中線旁3cm、枕外粗隆上6~7cm。置管深度，置管深度以腦室內2cm。分流管腦室端放置在側腦室額角發(fā)生分流管粘連和堵塞的發(fā)生率最低。 3．腹部切口和分流管腹腔端的處理： 根據易于操作、手術創(chuàng)傷小、術者最熟悉的入路和患者的個體狀態(tài)綜合確定為原則。通常采用經腹膜小切口將分流管置入腹腔內的方法，腸蠕動能將分流管腹腔端降入盆腔內。分流管腹腔端的長度，以分流管遠端能在盆腔內為宜。 4．分流管的選擇： 分流管包括定壓管和可調壓分流管兩大類。術前根據腰穿測定的初壓，選擇定壓管的種類和設定可調壓管的初壓?？烧{壓分流管的優(yōu)點是術后可根據臨床和影像隨訪的結果，調整分流泵的設定壓力，以減少術后過度分流或分流不足。建議選用抗菌分流管和抗虹吸裝置。 5．硬腦膜下積液的處理： 絕大多數硬腦膜下積液可自行吸收，少數進展性發(fā)展并引起占位效應，或轉化為慢性硬腦膜下血腫。對有癥狀和體征的患者，可選擇鉆孔引流、硬腦膜下腔-腹腔分流或側腦室-腹腔分流（有腦室擴大者）。少量厚包膜形成者，則需要開顱手術。 6. 腦脊液顱內轉流術： 內鏡下第三腦室造瘺術被公認為梗阻性腦積水的首選治療方法，對分流失效者和腦室內有新生隔膜存在者，內鏡下治療也是有效的選擇之一。腦脊液顱內轉流術的實施，應遵循相關的規(guī)范化原則。 （三）療效評估 術后的短期療效評估一般選擇在術后1~14天。長期隨訪通常在術后1月~1年或更長時間隨訪。 PTH術后的療效評估指標主要包括：臨床表現和影像學表現兩大方面。 臨床表現的評估: 是最重要和可靠的評估指標，主要包括意識狀態(tài)、神經系統狀態(tài)、減壓窗的張力、認知功能、排尿功能、日常生活能力。 影像學評估: 主要是頭顱CT或（和）MRI的隨訪觀察。影像學上術前擴大腦室是否縮小，并非可靠的評估指標。術前高壓性PTH者，術后擴大的腦室可縮?。欢葔盒訮TH者，腦室系統可能因為擴展變形時間偏長而縮小不明顯或無改變。術前腦室系統周圍有滲出者，術后滲出的減少是可靠的評估指標之一。 （四）分流術后的常見并發(fā)癥及處理 1.出血性并發(fā)癥： 包括各種類型的顱內出血、硬膜下出血等；根據出血部位、出血量和有無相應的臨床表現，采取保守或手術治療。 2.感染性并發(fā)癥： 包括顱內感染、切口感染、腹腔感染和穿刺道感染等；在必要的清創(chuàng)和抗感染治療的前提下，如不能有效控制感染，則需要盡早去除分流管，待感染得到有效控制后，再行相應處理。 3.分流管相關并發(fā)癥： 包括分流管堵塞（以腦室端、分流泵、腹腔端最多見）、斷裂、外露（通道表面皮膚潰破）、異位（腹腔端異位進入腸腔、膀胱、陰道、胸腔、心包內、胃內、脫出腹腔至皮下等）。發(fā)生此類并發(fā)癥時，通常需要去除分流管，確定無感染存在后再行相應的處理。 4.分流異常： 包括分流過度和分流不足。前者主要表現為裂隙腦室綜合癥，部分患者可繼發(fā)硬腦膜下積液或出血；后者表現為患者臨床癥狀無改善，腦室系統無縮小或腦積水征象加重。采用可調壓分流管者，可通過調整設定的壓力，來控制腦脊液引流量，緩解分流過度或分流不足。如采用定壓性分流管者，則需要更換分流泵。分流過度者，如患者條件允許應盡早行顱骨修補，也可能得到緩解。 5. 其他并發(fā)癥： 包括癲癇。按照臨床癲癇規(guī)范化處理。 七、說明 1.《顱腦創(chuàng)傷后腦積水診治中國專家共識》是我國神經外科行業(yè)內指導性文件，不具備法律功效。 2. 隨著顱腦創(chuàng)傷后腦積水相關研究的不斷進步，以及相關循證醫(yī)學證據的不斷增加，《顱腦創(chuàng)傷后腦積水診治中國專家共識》將隨之進行修改和完善。 3.《顱腦創(chuàng)傷后腦積水診治中國專家共識》適用成人患者

神經外科科普小知識系列之二：孩子的頭圍過大您關注過嗎？ 原創(chuàng) 2016-04-11 劉苗苗 小雨欣今年1歲了，春節(jié)時家中親朋做客，大家都覺得孩子的頭很大，還和雨欣的爸爸媽媽開玩笑說：“腦袋大的孩子肯定聰明！”媽媽有些自豪的說：“我家雨欣的哥哥小時候頭就大，現在上學了總是第一名呢！” 春節(jié)后一家人高興的帶著孩子去體檢，這時雨欣的爸爸媽媽才知道噩夢降臨了，醫(yī)生為孩子體檢后，說孩子頭圍異常增大，可能患了腦積水，建議進一步檢查頭部CT或核磁共振。當檢查報告正如醫(yī)生所言顯示腦積水時，雨欣的爸爸和媽媽才明白，原來孩子的頭過大并非是聰明，而是生病了。 什么是腦積水呢？ 一、腦積水的定義 腦積水是由于腦脊液的產生和吸收失去平衡所致的腦室系統和蛛網膜下腔擴大而積聚大量腦脊液，主要為腦脊液通路受阻。兒童腦脊液產生過程和形成量與成人相同，但其腦積水臨床特點有所不同。 二、小兒腦積水的分類 1、根據發(fā)病原因可分為先天性和后天性腦積水。 （1）先天性腦積水：多見于新生兒和嬰幼兒，常由于脈絡膜分泌異常、靜脈竇狹窄或阻塞、腦脊液吸收障礙、導水管閉鎖或狹窄以及一些顱內先天性畸形引起。 （2）后天性腦積水：主要由炎癥粘連、顱內出血以及創(chuàng)傷和神經系統腫瘤引起。 2、按腦脊液的循環(huán)動力學分類：可分為梗阻性和交通性腦積水。其臨床表現與成人不同，其主要表現為進行性頭顱增大、前囟飽滿、壓力高、頭皮靜脈怒張及典型的“落日征”，患兒就診時多半病情已較嚴重，臨床表現已很典型，影像學顯示腦皮質菲薄。 三、小兒腦積水的臨床表現： 1、嬰幼兒期 （1）頭圍以不正常的速度增長，頭皮變薄，頭皮靜脈怒張。 （2）叩診頭頂呈實性鼓音，即“破罐音” （3）易激惹，表情淡漠，飲食差，出現持續(xù)高調短促的哭泣，頭大而面小。 （4）雙眼球下視“落日征”，2周歲以內的兒童出現弱視。 2、兒童期 （1）由于骨縫閉合，腦積水與嬰幼兒不同，主要表現為顱內壓增高癥狀：頭痛、惡心、嘔吐。 （2）視力下降。 （3）智力發(fā)育障礙。 四、小兒腦積水的治療 1、手術治療方式為主。 2、主要有腦室一腹腔(Ventriculo-Peritoneal，V-P)分流術，神經內鏡手術，腦室一心房(Ventricular-Atrial，V-A)分流術，腰大池一腹腔(Lumbo-Peritoneal，L-P)分流術。其中V-P分流術和神經內鏡手術是目前應用較多的手術方式，而V-A分流術和L-P分流術目前應用較少，在V-P分流術和神經內鏡手術效果不理想時，后兩者可作為第二選擇的手術方式應用。 （圖文編輯：李倩）