在我國，子宮頸癌是發(fā)病率最高的女性生殖道惡性腫瘤。絕大部分子宮頸癌的發(fā)生與高危型人乳頭瘤病毒（humanpapillomavirus，HPV）持續(xù)感染相關(guān)，但也有少數(shù)與HPV感染無關(guān)，主要是部分子宮頸腺癌。因此，國際子宮頸腺癌標(biāo)準(zhǔn)和分類（InternationalEndocervicalAdenocarcinomaCriteriaandClassification，IECC）將子宮頸腺癌分為HPV相關(guān)型和非HPV相關(guān)型2大類［1-2］。隨著HPV疫苗（一級預(yù)防）和子宮頸癌篩查（二級預(yù)防）的普及，HPV相關(guān)型子宮頸癌的發(fā)生率勢必會(huì)大幅度降低，非HPV相關(guān)型子宮頸癌的比例將逐漸升高［3］，而后者有著獨(dú)特的流行病學(xué)、臨床與病理學(xué)和分子遺傳學(xué)特征，惡性程度高、預(yù)后差，且易漏診、誤診，其危害不容忽視，須引起重視。子宮頸胃型腺癌（gastric-typeendocervicaladenocarcinoma，G-EAC）是非HPV相關(guān)型子宮頸腺癌中最常見的類型［4］，也是僅次于普通型子宮頸腺癌（usual-typeendocervicaladenocarcinomas，UEA）的第2種常見的子宮頸原發(fā)腺癌，是一種具有胃型分化的黏液腺癌，有著類似幽門腺上皮的形態(tài)學(xué)特征。G-EAC發(fā)生與高危型HPV感染無關(guān)，臨床表現(xiàn)極不典型，病灶隱匿致取材困難，篩查及活檢陽性率低，加之病理學(xué)形態(tài)特征與良性病變相似，而生物學(xué)特性卻呈高度惡性行為，給確診帶來了極大挑戰(zhàn)，術(shù)前診斷率低，易被漏診、誤診，從而延誤治療，嚴(yán)重影響患者預(yù)后［5］。因此，非常有必要組織國內(nèi)專家，制定G-EAC臨床診治的中國專家共識(shí)以指導(dǎo)臨床工作。1?G-EAC命名演變與前驅(qū)病變1.1???命名演變????早在1870年，德國婦科病理學(xué)家vovGusserow首次報(bào)道了1種鏡下含有黏液且分化好的腺體在子宮頸間質(zhì)呈浸潤性生長的特殊子宮頸腫瘤，將其命名為子宮頸惡性腺瘤（adenomamalignum，AM），后來在臨床與病理學(xué)的廣泛使用中發(fā)現(xiàn)對這一病變的本質(zhì)并不十分清楚，致使很多子宮頸良性腺性疾病被誤診為AM。McKelvey和Goodlin在1963年首次報(bào)道了AM的侵襲性生物學(xué)行為特點(diǎn)。而在1975年，Silverberg和Hurt首次提出了微偏腺癌（minimaldeviationadenocarcinoma，MDA）這一術(shù)語。1983年，Kaku和Enjoji提出AM本質(zhì)上是一種分化良好的子宮頸腺癌。1989年，Gilks等［6］在對26例患者的臨床病理和免疫組化特征分析后，將AM正式命名為MDA，也就是說，AM與MDA其實(shí)是同義詞。2007年，日本學(xué)者Kojima等［7］正式提出了子宮頸胃型腺癌這一病理學(xué)專業(yè)術(shù)語，并且認(rèn)為MDA是其分化譜系中的高分化形式。2014年《WHO女性生殖器官腫瘤分類（第4版）》中［8］G-EAC取代了既往的子宮頸MDA作為子宮頸黏液腺癌的一種特殊類型，也是預(yù)后最差的1種類型。2020年9月發(fā)布的《WHO女性生殖器官腫瘤分類（第5版）》中繼續(xù)沿用G-EAC［9］。G-EAC的發(fā)生率具有明顯的地域分布差異，在歐美國家子宮頸腺癌中占比約為10%［1］，我國占比約16%［10］，而在日本占比高達(dá)25%［2］。1.2???前驅(qū)病變???G-EAC的發(fā)生與高危型HPV感染無關(guān)。IECC采用先進(jìn)的細(xì)胞學(xué)RNAscope診斷系統(tǒng)進(jìn)行HPV原位雜交檢測，RNAscope探針涵蓋了針對E6、E7mRNA的18種高危型HPV亞型，只要在腫瘤細(xì)胞的細(xì)胞核或細(xì)胞質(zhì)中檢測出陽性信號(hào)則判讀為HPV陽性，該方法檢測的所有G-EAC均為HPV陰性［1］。前驅(qū)病變對于癌癥預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)至關(guān)重要。G-EAC的前驅(qū)病變包括葉狀子宮頸腺體增生（lobularendocervicalglandularhyperplasia，LEGH）、非典型LEGH、子宮頸胃型原位腺癌，后兩者存在共同的遺傳學(xué)特征，如1p缺失、3q獲得。此外，G-EAC也與黑斑息肉綜合征（Peutz-Jegherssyndrome，PJS）密切相關(guān)［11-12］。G-EAC患者中約10%合并有PJS，可能與STK11基因突變有關(guān)［13］。PJS是一種常染色體顯性遺傳性疾病，表現(xiàn)為皮膚、黏膜的黑色素沉著以及多發(fā)的消化道錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉，其發(fā)生惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于普通人群，易合并多器官、多系統(tǒng)的腫瘤是PJS的重要特點(diǎn)［13］。與PJS相關(guān)的女性生殖道腫瘤包括卵巢黏液性腫瘤、G-EAC、卵巢環(huán)狀小管性索腫瘤、子宮內(nèi)膜癌等［13-14］。專家共識(shí)推薦：須重視G-EAC的前驅(qū)病變管理，存在PJS者自18歲開始每年行婦科檢查、婦科超聲檢查和子宮頸脫落細(xì)胞學(xué)檢查（有性生活史者）［14］；G-EAC者可能合并PJS，建議行相關(guān)分子生物學(xué)指標(biāo)檢測及遺傳咨詢。2?病理學(xué)特征G-EAC侵襲性強(qiáng)，形態(tài)學(xué)變異譜較廣。很多G-EAC在鏡下的形態(tài)學(xué)特征頗具“良性”形態(tài)，易被誤診為良性病變。因此，常需結(jié)合免疫組化檢測等技術(shù)來幫助診斷。2.1???巨檢特征???子宮頸肥大、光滑，可呈“桶狀”子宮頸，也可僅表現(xiàn)為外生型腫物，如菜花狀、質(zhì)硬結(jié)節(jié)狀等。切面呈黃色或灰白色，典型病例切面呈蜂窩狀改變，密布大小不等富含黏液的多個(gè)囊泡，直徑0.5～1.0cm［5］。腫物可向下累及陰道壁，向上累及子宮體。2.2???形態(tài)學(xué)特征???G-EAC的異質(zhì)性致使其病理形態(tài)學(xué)多樣化，多呈腺管樣排列。G-EAC形態(tài)學(xué)最顯著的特征是2007年Kojima等［7］提出的：腫瘤細(xì)胞邊界清楚，胞質(zhì)呈豐富的黏液性，透亮或淡嗜酸性。分化好的G-EAC，腺體可與正常或良性子宮頸腺體高度類似，而幾乎無任何顯著的細(xì)胞或結(jié)構(gòu)異型性。但是單純的高分化G-EAC（MDA）非常罕見，多數(shù)G-EAC中都同時(shí)存在該疾病譜的各種組織學(xué)形態(tài)［7］。分化差的G-EAC，細(xì)胞異型性明顯，細(xì)胞核呈空泡狀，核膜增厚，可見小核仁。IECC將G-EAC定義為腫瘤細(xì)胞具有豐富的透明、泡沫狀或淡嗜酸性的胞質(zhì)，總體上，細(xì)胞核漿比例低，腫瘤細(xì)胞雜亂無章地分布于腺體的基底部。不伴有或具有有限的HPV相關(guān)性腺癌的組織學(xué)特征（胞質(zhì)頂端出現(xiàn)核分裂象和凋亡小體）。有時(shí)可以見到杯狀細(xì)胞分化和神經(jīng)內(nèi)分泌樣嗜酸性顆粒狀胞質(zhì)。2019年，Pirog等［15］將G-EAC的病理學(xué)特征描述進(jìn)行了擴(kuò)展：可表現(xiàn)為由較小的、立方狀的細(xì)胞或扁平的細(xì)胞構(gòu)成的腺體，呈乳頭狀生長，杯狀細(xì)胞夾雜其中，出現(xiàn)濃稠嗜酸性，明顯的泡沫狀胞質(zhì)為特征；胃型分化的腺體呈單管狀，分布于間質(zhì)；腺體大小不等，腺腔成角或擴(kuò)張狀；腺體的細(xì)胞具備上述Kojima的3條標(biāo)準(zhǔn)，細(xì)胞核有輕-中度的異型性，可出現(xiàn)小核仁，病理性核分裂象和壞死較少；周圍的間質(zhì)呈不同程度的促纖維間質(zhì)反應(yīng)。盡管如此，某些高分化的G-EAC在子宮頸活檢標(biāo)本中，仍難以與正常子宮頸腺體鑒別（細(xì)胞異型性較小，且活檢標(biāo)本中無法評估深部浸潤這一特征性指標(biāo)），這也是導(dǎo)致漏診的主要原因。總的來說，G-EAC形態(tài)學(xué)譜系變化較廣，可從異型性極小的高分化G-EAC（MDA）到重度異型性的G-EAC。G-EAC常見明顯的腫瘤局部浸潤，包括累及子宮體、子宮頸管全周、深肌層甚至達(dá)漿膜層、宮旁以及淋巴脈管間隙受侵（lymph-vascularspaceinvasion，LVSI）、嗜神經(jīng)侵襲（perineuralinvasion，PNI）等［5］。專家共識(shí)推薦：形態(tài)學(xué)是診斷G-EAC的基礎(chǔ)，G-EAC的形態(tài)學(xué)特征為腫瘤細(xì)胞具有大量透明、泡沫狀或淡嗜酸性胞質(zhì)，清晰的細(xì)胞邊界；一般核漿比低，細(xì)胞核不規(guī)則分布于腺體基底部。HPV相關(guān)型腺癌的特征缺失或極少。當(dāng)子宮頸增生腺體侵犯子宮頸深度超過正常腺體深度8mm以上時(shí)，或在淋巴管、血管、神經(jīng)周圍伴有異常腺體成分時(shí)，要警惕G-EAC的可能［16］，病理醫(yī)師應(yīng)及時(shí)與臨床醫(yī)師溝通，進(jìn)一步詳細(xì)了解病情，并適當(dāng)聯(lián)合免疫組化檢測等幫助鑒別診斷，最大限度地避免漏診和誤診。即使是高分化的G-EAC，也具有明顯的侵襲性生物學(xué)行為，目前不建議對G-EAC進(jìn)行腫瘤組織學(xué)分級。2.3???免疫組化特征????（1）MUC6和HIK1083是經(jīng)典的胃型黏液的免疫標(biāo)志物［7，17］，可用于G-EAC及其譜系病變的診斷。其中，MUC6陽性率較高，但特異度較低，亦可見于原發(fā)于其他部位的腺癌；HIK083的特異度較高，可識(shí)別胃幽門腺黏蛋白，兩者聯(lián)合檢測的準(zhǔn)確性更高。（2）p16在UEA中多為彌漫強(qiáng)陽性，而在G-EAC中一般呈陰性或局灶陽性。但約有8.5%的患者可表現(xiàn)為p16彌漫強(qiáng)陽性［2，15，18-20］，類似于HPV相關(guān)型腺癌。因此，不能單純依賴p16免疫組織化學(xué)染色結(jié)果來評估子宮頸腺癌的HPV感染狀態(tài)，需要結(jié)合病理形態(tài)學(xué)以及HPV檢測（必要時(shí)聯(lián)合HPVRNAScope）結(jié)果分析。（3）約50%的患者出現(xiàn)p53突變型表達(dá)［21］。（4）雌、孕激素受體（ER、PR）、配對核基因2蛋白（PAX2）多為陰性。（5）CK7、CA125、CA19-9、HNF1β、CAⅨ、CDX2、CK20、PAX8和CEA多呈局灶陽性、或彌漫陽性，其中PAX868%～80%陽性，可鑒別原發(fā)于胰膽管的腫瘤［22］。（6）Ki67增殖指數(shù)偏低，通常＜40%。（7）PAS染色顯示粉染黏液，也有一定輔助評估價(jià)值。G-EAC的免疫表型復(fù)雜、多變，病理診斷時(shí)需要結(jié)合形態(tài)學(xué)綜合判斷。專家共識(shí)推薦：免疫組化染色是診斷該病的重要輔助手段，聯(lián)合使用MUC-6、HIK083、p16、p53、ER、PR、CDX2、CK20、PAX8等免疫組化指標(biāo)有助于診斷與鑒別診斷；必要時(shí)可行HPVRNAscope檢測，UEA一般為HPV陽性，而G-EAC為HPV陰性［1］。2.4???分子遺傳學(xué)特征???研究顯示，G-EAC具有與胃癌、胰膽管癌類似的形態(tài)學(xué)特征，提示了其可能與這兩者具有相似的遺傳學(xué)特征。有研究對21例G-EAC患者采用二代測序的方法檢測了94個(gè)癌癥相關(guān)基因，共檢測出54個(gè)非同義體系突變，最常見的突變基因是TP53，其次有STK11、HLA-B、PTPRS、FGFR4、GNAS、BRCA2等，這些突變基因主要是細(xì)胞周期相關(guān)，參與信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)、DNA損傷修復(fù)、上皮細(xì)胞間質(zhì)轉(zhuǎn)型（epithelial-mesenchymaltransition，EMT）等［4］。胃腸腺癌與G-EAC的基因特征相似，TP53也是常見的突變基因（約50%），并且也有KMT2D、ERBB3和RNF43突變，這些相似的遺傳特征可能是了解G-EAC獨(dú)特之處的線索。但胰膽管癌的常見突變基因如KRAS、SMAD4、CDKN2，在G-EAC中較少發(fā)生突變，這表明胰膽管癌與G-EAC雖在組織學(xué)上相似，在遺傳學(xué)上卻截然不同。而較常見EMT相關(guān)基因的突變提示，EMT相關(guān)通路可能在腫瘤的擴(kuò)散和耐藥的發(fā)生中發(fā)揮了一定作用。3?臨床特征G-EAC的發(fā)病中位年齡為49歲（37～84歲），確診時(shí)絕大多數(shù)患者處于進(jìn)展期（Ⅱ～Ⅳ期），易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，如淋巴結(jié)、卵巢、盆腹腔其他器官、腹膜播散等［23-24］，卵巢是最常發(fā)生轉(zhuǎn)移的器官［5］。3.1???癥狀不典型???G-EAC癥狀較為多樣性，且不典型。常見陰道黏液樣或水樣流液、盆腹腔包塊等，少數(shù)以腹部不適、下腹痛為首發(fā)癥狀。而一般子宮頸癌的常見癥狀，如接觸性陰道流血、陰道不規(guī)則流血相對少見。晚期患者除貧血、惡病質(zhì)表現(xiàn)以外，根據(jù)病變累及的范圍不同可出現(xiàn)相應(yīng)的繼發(fā)癥狀。當(dāng)發(fā)生卵巢轉(zhuǎn)移病變時(shí)，臨床可表現(xiàn)為腹脹、盆腔包塊、腹水等卵巢癌表現(xiàn)而易被誤診。3.2???體征非特異???早期G-EAC常無子宮頸癌的特異性體征，子宮頸外口多呈光滑或糜爛狀，子宮頸肥大，病灶多位于子宮頸管中上部，形成所謂的“桶狀”子宮頸，而無肉眼可見的外生性病灶［3，5，15-16，24］。少數(shù)患者子宮頸可為菜花狀或質(zhì)硬結(jié)節(jié)狀外觀［5］。發(fā)生卵巢及盆腹腔轉(zhuǎn)移者，可有盆腹腔腫塊的體征，且腫塊多呈囊性或囊實(shí)性，酷似卵巢癌的體征［5］。專家共識(shí)推薦：G-EAC臨床表現(xiàn)不典型，主要癥狀為陰道流液；子宮頸外觀肥大、光滑多見，病變常隱匿于子宮頸管中。常發(fā)生卵巢轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)與卵巢癌相似的臨床表現(xiàn)。因此，對表現(xiàn)為陰道流液或伴有盆腔包塊的患者，應(yīng)警惕G-EAC的可能。4?診斷與鑒別診斷4.1???診斷???G-EAC以病理學(xué)診斷為確診依據(jù)，必要時(shí)需結(jié)合免疫組化檢測，對該病的診斷與鑒別診斷具有一定作用。G-EAC易被誤診，據(jù)報(bào)道誤診率可高達(dá)34%，分析可能與以下原因有關(guān)：（1）缺乏典型的臨床表現(xiàn)，陰道流液為其最常見的癥狀，容易誤診為一般炎癥性疾病。（2）篩查時(shí)高危型HPV檢測為陰性。（3）早期患者的子宮頸外觀多正常，病灶隱藏于子宮頸管中上部，常規(guī)篩查取材不準(zhǔn)或困難，加之該病細(xì)胞學(xué)呈輕微異型性改變以及對其認(rèn)識(shí)不足等，導(dǎo)致子宮頸脫落細(xì)胞學(xué)檢查和子宮頸活檢的陽性率都較低。（4）由于高危型HPV檢測為陰性，子宮頸細(xì)胞學(xué)異常者也少，患者需行陰道鏡檢查和（或）子宮頸活檢的概率相對較低。（5）組織形態(tài)學(xué)特征看似溫和，異型性不明顯，病理診斷難以與良性疾病區(qū)分［3］。由此可見，常規(guī)的子宮頸癌篩查方法與策略已不能滿足對該病的臨床診斷需求，致使G-EAC的術(shù)前診斷率低，臨床醫(yī)師和病理醫(yī)師都應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)對該病的認(rèn)識(shí)與警惕性，有助于減少漏診、誤診，提高診斷的準(zhǔn)確率。需要特別注意的是：（1）在臨床對子宮頸癌的篩查中，對有長期陰道流液的患者應(yīng)給予高度重視，因?yàn)镚-EAC患者的高危型HPV檢測通常為陰性，常規(guī)的子宮頸脫落細(xì)胞學(xué)檢查陽性率低，僅約28%［5］，此種情況下，患者轉(zhuǎn)診陰道鏡檢查的概率極低，即使轉(zhuǎn)診陰道鏡檢查、子宮頸活檢的診斷率一般也較低，為30%～40%，而多點(diǎn)多次活檢、診斷性刮宮、子宮頸錐形切除術(shù)也僅可將診斷率提升至50%左右［5，25］。（2）G-EAC可有腫瘤標(biāo)志物的升高，約1/2以上的G-EAC患者存在血清糖類抗原（carbohydrateantigen，CA）19-9升高、約1/3有血清CA125升高，而CA125的升高多提示存在盆腹腔轉(zhuǎn)移［5，26］。（3）影像學(xué)檢查方面，盆腔MRI具有一定的診斷特異性，可以幫助鑒別如LEGH、G-EAC等胃型黏液性病變與子宮頸腺囊腫（納氏囊腫）等非胃型黏液性病變。胃型黏液性病變的MRI特征：病灶通常位于子宮頸管中上段，可表現(xiàn)出特異性的“宇宙征”（cosmospattern），即中央為較小的囊性或?qū)嵭圆≡睿車@著較大的囊腫，尤其是T1WI序列上呈低信號(hào)，T2WI序列上呈高信號(hào)時(shí)［27-28］。女性生殖道2個(gè)及以上的部位同時(shí)存在黏液性病變，稱之為生殖道同期發(fā)生的黏液上皮化生與腫瘤（synchronousmucinousmetlasiaandneoplasiaofthefemalegenitaltract，SMMN-FGT），此病變具有胃型分化的特點(diǎn)［29-30］。故當(dāng)存在子宮頸胃型黏液性病變時(shí)，應(yīng)警惕SMMN-FGT的可能，注意排查其他部位，如進(jìn)一步行盆腹腔影像學(xué)檢查，必要時(shí)行診斷性刮宮，但有時(shí)難以鑒別SMMN-FGT與轉(zhuǎn)移性病變［16］。4.2???鑒別診斷????G-EAC應(yīng)注意與以下情況鑒別：（1）正常子宮頸：腺體呈分支狀，可因受炎癥等刺激而出現(xiàn)相應(yīng)變化，但并不會(huì)有G-EAC的胃型分化特征和小葉狀結(jié)構(gòu)。（2）子宮頸良性腺性病變：可出現(xiàn)胃型分化的腺體，但不會(huì)有細(xì)胞核異型性及核分裂。（3）胃型原位腺癌：無間質(zhì)浸潤。（4）UEA：多伴有高危型HPV感染，腫瘤細(xì)胞的核異型性通常會(huì)更加明顯，并且不會(huì)出現(xiàn)胃型分化的腺體。因此，p16、PAS染色、HIKl083及HPVRNAscope將有助于鑒別診斷。（5）轉(zhuǎn)移性腺癌：通常會(huì)有原發(fā)腫瘤相應(yīng)的癥狀和體征，并且缺乏胃型分化的特征，形態(tài)學(xué)特征與原發(fā)部位腫瘤相似，需借助免疫組化加以鑒別。G-EAC可表現(xiàn)為高分化黏液性腺癌，因此，其組織形態(tài)學(xué)上常類似于胃腸道或卵巢、子宮內(nèi)膜來源的高分化黏液腺癌。聯(lián)合PAX8有助于G-EAC的診斷，胃腸道腫瘤的PAX8常呈陰性，而女性生殖系統(tǒng)來源的腫瘤常為彌漫陽性，但米勒管來源的低分化腺癌可出現(xiàn)PAX8減弱，甚至失表達(dá)的情況。因此，當(dāng)PAX8陰性時(shí)，有必要根據(jù)患者具體情況，進(jìn)一步檢查尋找腫瘤原發(fā)部位，如胃腸道、胰膽管等。專家共識(shí)推薦：病理學(xué)是診斷G-EAC的金標(biāo)準(zhǔn)。臨床診斷時(shí)應(yīng)聚焦子宮頸活檢取材時(shí)機(jī)與準(zhǔn)確性的把握。對于子宮頸肥大和（或）“桶狀”子宮頸且伴有陰道流液、陰道不規(guī)則流血者，或伴有陰道流液或陰道不規(guī)則流血的盆腔包塊者，應(yīng)警惕G-EAC的可能。加強(qiáng)子宮頸脫落細(xì)胞學(xué)取材，結(jié)合腫瘤標(biāo)志物，并行盆腔MRI，注意了解子宮頸局部情況、排查SMMN-FGT，適時(shí)行多次多點(diǎn)深部活檢（必要時(shí)超聲引導(dǎo)下）、子宮頸管搔刮術(shù)、甚至行子宮頸錐形切除術(shù)。對于接受手術(shù)治療的患者，術(shù)中應(yīng)全面仔細(xì)探查，包括整個(gè)盆腹腔、特別是子宮頸管，檢查離體標(biāo)本時(shí)也應(yīng)注意觀察子宮頸及頸管，如有無蜂窩狀改變，以減少G-EAC的漏診。免疫組化檢測有助于確診。5?治療由于G-EAC相對少見，加之認(rèn)知的局限性，臨床多為個(gè)案或小宗病例報(bào)道，缺乏前瞻性的臨床研究，因此，治療無規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)，存在一定爭議，治療較為棘手。目前，各指南并無專門針對G-EAC的治療推薦，而是參照UEA、鱗癌。而G-EAC與UEA、鱗癌的臨床病理特征、預(yù)后截然不同，G-EAC侵襲性更強(qiáng)，患者確診時(shí)多處于中晚期，易侵犯神經(jīng)和脈管，易遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，p53突變型表達(dá)率高，對放化療敏感度較差，易耐藥，預(yù)后差［8，12，24-26］。因此，G-EAC的治療應(yīng)具有其特殊性。鑒于G-EAC的高侵襲性，不推薦保留生育功能和保留卵巢。目前多認(rèn)為：（1）早期G-EAC患者，選擇手術(shù)治療。術(shù)中應(yīng)仔細(xì)全面探查盆腹腔，行廣泛性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)[±]腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)，同時(shí)建議行雙側(cè)附件、大網(wǎng)膜、闌尾及盆腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移病變切除，尤其需要注意腹膜種植病變的處理。根據(jù)術(shù)中情況及術(shù)后病理診斷決定術(shù)后輔助治療方法的選擇，具備任何一個(gè)高危因素（淋巴結(jié)陽性、切緣陽性、宮旁浸潤）推薦術(shù)后補(bǔ)充放療+化療；中危因素按照“Sedlis標(biāo)準(zhǔn)”，補(bǔ)充放療[±]含鉑藥物同期化療；腫瘤組織學(xué)類型（如腺癌）也作為中危因素之一［31-32］。因G-EAC惡性程度高，易出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，建議適當(dāng)放寬術(shù)后放化療指征，但G-EAC這一特殊組織學(xué)類型是否應(yīng)作為術(shù)后輔助治療的獨(dú)立高危因素有待進(jìn)一步研究證實(shí)。由于G-EAC與子宮頸小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌的生物學(xué)行為特征相似，在目前缺乏標(biāo)準(zhǔn)治療方法的情況下，可參照美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN）子宮頸癌臨床實(shí)踐指南2021年第1版中新增的對子宮頸小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌的治療推薦：無論首選手術(shù)或放療，所有患者均建議補(bǔ)充化療［31-32］。（2）對于存在可切除的盆腹腔轉(zhuǎn)移灶、且子宮頸局部為早期的G-EAC患者，行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，盡量切除一切肉眼可見病灶，術(shù)后輔助放化療。（3）局部晚期患者行放化療；合并盆腔包塊者，可行盆腔包塊切除術(shù)，術(shù)后放化療。（4）對于復(fù)發(fā)患者的治療，G-EAC對化療的緩解率與UEA相似，分別為36.8%（7/19）和32.0%（8/25），均較低；對放療的緩解率也低于UEA，分別為50.0%（6/12）和81.8%（9/11）［33］。鑒于G-EAC對放化療敏感度差，可適當(dāng)考慮選擇手術(shù)治療。關(guān)于靶向治療，有研究結(jié)果顯示，與其他子宮頸腺癌相比，G-EAC中更常見人類表皮生長因子受體-2（humanepidermalgrowthfactorreceptor-2，HER-2）擴(kuò)增，且多見于有卵巢轉(zhuǎn)移和分期較晚的患者［34］。這提示抗HER-2單克隆抗體，如曲妥珠單抗等，或許對G-EAC有效，可能是治療G-EAC的潛在靶點(diǎn)之一。今后，應(yīng)以探索更多的針對分子病理特征的靶向治療為方向，并鼓勵(lì)參加臨床試驗(yàn)，可能有望改善該病的預(yù)后。專家共識(shí)推薦：目前尚無G-EAC的治療標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)在遵循子宮頸癌治療規(guī)范的基礎(chǔ)上，進(jìn)行個(gè)體化治療。局部早期患者以手術(shù)治療為主，術(shù)后輔以放化療±靶向治療；局部晚期患者行同步放化療±靶向治療。因該病易發(fā)生轉(zhuǎn)移且有SMMN-FGT存在的可能，故對于早期患者，建議除廣泛性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)[±]腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)以外，同時(shí)行雙側(cè)附件、大網(wǎng)膜、闌尾切除，類似卵巢癌分期手術(shù)范圍，術(shù)后根據(jù)中高危因素輔助放化療，鑒于G-EAC的高侵襲性，建議酌情放寬術(shù)后輔助治療指征。當(dāng)因盆腔腫塊行手術(shù)而意外發(fā)現(xiàn)G-EAC時(shí)，即使子宮頸局部為早期病變，仍應(yīng)警惕卵巢轉(zhuǎn)移的可能；對于確診存在卵巢轉(zhuǎn)移或可切除的其他盆腹腔轉(zhuǎn)移灶者，行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，并盡量達(dá)到無肉眼殘留，有利于緩解癥狀、減輕腫瘤負(fù)荷和術(shù)后的放化療?；煼桨竻⒄章殉舶┑幕煼桨?，如紫杉醇聯(lián)合鉑類藥物。鼓勵(lì)患者參加臨床試驗(yàn)研究。6?預(yù)后、隨訪及預(yù)防與UEA相比，G-EAC呈高度侵襲性，易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，治療困難，預(yù)后差。G-EAC的復(fù)發(fā)率更高，約為40%（UEA為14.6%）［33］；5年生存率更低，僅約32%（UEA約為70%）［2，7］。預(yù)后與腫瘤分期、有無宮旁受侵、切緣情況、有無轉(zhuǎn)移及治療方法等因素有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，程序性死亡受體配體1（programmed?death-1ligand，PD-L1）陽性的G-EAC患者比PD-L1陰性者預(yù)后更差（包括疾病無進(jìn)展生存期和總生存期），建議可將PD-L1作為G-EAC不良預(yù)后的相關(guān)標(biāo)志物［35］。專家共識(shí)推薦：治療后的2年內(nèi)每2～4個(gè)月復(fù)查1次；第3～5年內(nèi)每3～6個(gè)月復(fù)查1次；第6年起每年復(fù)查1次。隨訪內(nèi)容包括：婦科查體、子宮頸/陰道殘端細(xì)胞學(xué)檢查、胸部CT、血常規(guī)、生化、腫瘤標(biāo)志物、盆腹腔超聲/CT/MRI，必要時(shí)PET-CT等。由于HPV疫苗的廣泛接種，包括UEA在內(nèi)的HPV相關(guān)型子宮頸癌的發(fā)生率在未來幾十年內(nèi)將大幅下降。以高危型HPV檢測作為初篩策略，可能會(huì)遺漏最常見的非HPV相關(guān)型腫瘤G-EAC及其前驅(qū)病變。而細(xì)胞學(xué)和MRI聯(lián)合檢查，以及子宮頸活檢等，應(yīng)該是早期發(fā)現(xiàn)和診斷G-EAC的有效方法。因此，在后HPV疫苗時(shí)代，有必要重新考慮補(bǔ)充目前的子宮頸癌預(yù)防、篩查以及治療的管理策略，甚至是篩查技術(shù)和工具的改進(jìn)，如細(xì)胞學(xué)取材刷。7?結(jié)語G-EAC是一種罕見的子宮頸黏液腺癌，具有以下特點(diǎn)：高危型HPV陰性；癥狀與體征不典型，以陰道流液為主要癥狀，子宮頸外觀通常肥大，而無新生物可見，子宮頸脫落細(xì)胞學(xué)陽性率低，甚至陰道鏡檢查也多未見異常；晚期患者因常出現(xiàn)卵巢轉(zhuǎn)移，多有盆腔包塊表現(xiàn)?？砂橛醒錍A125、CA19-9的升高，MRI具有較為特異性的“宇宙征”；病理組織學(xué)特征和免疫表型復(fù)雜、多變，分子遺傳學(xué)方面也具有異質(zhì)性，病理診斷仍是G-EAC最終確診手段。G-EAC生物學(xué)行為高度惡性、侵襲性強(qiáng)、易轉(zhuǎn)移、易耐藥、預(yù)后差，須引起臨床醫(yī)師和病理醫(yī)師的高度重視，提高對該病的認(rèn)識(shí)與警惕性，充分的術(shù)前評估和術(shù)中探查，結(jié)合精準(zhǔn)的病理診斷，提高診斷率，對于患者治療方案的制定以及患者的預(yù)后都具有重要意義。尋找并發(fā)現(xiàn)診斷G-EAC的高特異性抗體是未來主要的診斷研究目標(biāo)，探索更多針對分子病理特征的靶向治療是頗具前景的治療研究方向，也是實(shí)現(xiàn)G-EAC精準(zhǔn)診斷、精準(zhǔn)治療的關(guān)鍵所在。參考文獻(xiàn)略。來源：中國醫(yī)師協(xié)會(huì)婦產(chǎn)科醫(yī)師分會(huì)婦科腫瘤專業(yè)委員會(huì)（學(xué)組）.子宮頸胃型腺癌臨床診治中國專家共識(shí)（2021年版）［J］.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2021,37(11)：1133-1138

宮內(nèi)節(jié)育器（IntrauterineDevice,IUD),很多女性會(huì)拿著超聲報(bào)告問我，IUD是不是長什么東西了？其實(shí)是中國女性常用的避孕方式，宮腔放置一個(gè)金屬環(huán)或者帶藥的環(huán)感染宮腔環(huán)境達(dá)到避孕效果！正常位置的環(huán)避孕效果可以達(dá)到90%以上，一般金屬環(huán)可以十年甚至更多年直至絕經(jīng)，是一種經(jīng)濟(jì)實(shí)惠又方便的避孕措施！但安環(huán)也可能有一些副作用比如環(huán)移位！所以安環(huán)環(huán)需要定期檢查環(huán)有沒有移位，絕經(jīng)后應(yīng)及時(shí)取環(huán)以免環(huán)移位甚至造成子宮穿孔、腸穿孔等！下面是最近一段時(shí)間遇到的環(huán)移位案例

門診時(shí)候經(jīng)常會(huì)碰到婦科檢查或者超聲提示宮頸肥大，患者可能沒有任何癥狀或者有白帶異常等。這種情況首先需要進(jìn)行宮頸癌篩查（一般建議進(jìn)行液基細(xì)胞和高危型病毒聯(lián)合篩查），如果篩查沒有問題，往往是慢性炎癥所致，可以定期篩查無需治療！