李佳平
主任醫(yī)師 教授
婦產(chǎn)科主任
婦產(chǎn)科曾玉華
主任醫(yī)師 副教授
3.5
婦產(chǎn)科周洪貴
主任醫(yī)師 教授
3.5
婦產(chǎn)科姜榮婭
主任醫(yī)師 教授
3.4
婦產(chǎn)科石琪
副主任醫(yī)師 副教授
3.4
婦產(chǎn)科戴澤君
主任醫(yī)師 教授
3.4
婦產(chǎn)科諶倫華
副主任醫(yī)師 副教授
3.3
婦產(chǎn)科屈俐
副主任醫(yī)師 副教授
3.3
婦產(chǎn)科陳洪彬
副主任醫(yī)師 副教授
3.3
婦產(chǎn)科邵建蘭
副主任醫(yī)師 副教授
3.3
黃曉萍
副主任醫(yī)師 副教授
3.3
婦產(chǎn)科瞿大成
副主任醫(yī)師
3.3
婦產(chǎn)科鄧三才
教授
3.2
婦產(chǎn)科夏智勇
副主任醫(yī)師
3.2
婦產(chǎn)科張科榮
教授
3.2
婦產(chǎn)科敬巧
副主任醫(yī)師
3.2
婦產(chǎn)科文愛平
主治醫(yī)師
3.2
婦產(chǎn)科李雪
主治醫(yī)師
3.2
婦產(chǎn)科王川江
主治醫(yī)師
3.2
婦產(chǎn)科楊瓊
主治醫(yī)師
3.2
王文平
主治醫(yī)師
3.2
婦科杜成超
主治醫(yī)師
3.5
婦產(chǎn)科黃錦
主治醫(yī)師
3.2
婦產(chǎn)科張娟
主治醫(yī)師
3.2
婦產(chǎn)科劉勝鳳
主治醫(yī)師
3.2
婦產(chǎn)科冉偉
主治醫(yī)師
3.2
婦產(chǎn)科劉佳淑
主治醫(yī)師
3.2
婦產(chǎn)科張鳳
主治醫(yī)師
3.2
婦產(chǎn)科陽志寧
教授
3.2
婦產(chǎn)科范波
副教授
3.2
陳靜
醫(yī)師
3.2
婦產(chǎn)科劉玉娟
副教授
3.2
婦產(chǎn)科蔣靜
副教授
3.2
婦產(chǎn)科楊凡
醫(yī)師
3.2
婦產(chǎn)科張程舉
醫(yī)師
3.2
婦產(chǎn)科褚晨楓
醫(yī)師
3.2
婦產(chǎn)科張苗
醫(yī)師
3.2
產(chǎn)科胡靜
醫(yī)師
3.2
在我國,子宮頸癌是發(fā)病率最高的女性生殖道惡性腫瘤。絕大部分子宮頸癌的發(fā)生與高危型人乳頭瘤病毒(humanpapillomavirus,HPV)持續(xù)感染相關(guān),但也有少數(shù)與HPV感染無關(guān),主要是部分子宮頸腺癌。因此,國際子宮頸腺癌標(biāo)準(zhǔn)和分類(InternationalEndocervicalAdenocarcinomaCriteriaandClassification,IECC)將子宮頸腺癌分為HPV相關(guān)型和非HPV相關(guān)型2大類[1-2]。隨著HPV疫苗(一級預(yù)防)和子宮頸癌篩查(二級預(yù)防)的普及,HPV相關(guān)型子宮頸癌的發(fā)生率勢必會(huì)大幅度降低,非HPV相關(guān)型子宮頸癌的比例將逐漸升高[3],而后者有著獨(dú)特的流行病學(xué)、臨床與病理學(xué)和分子遺傳學(xué)特征,惡性程度高、預(yù)后差,且易漏診、誤診,其危害不容忽視,須引起重視。子宮頸胃型腺癌(gastric-typeendocervicaladenocarcinoma,G-EAC)是非HPV相關(guān)型子宮頸腺癌中最常見的類型[4],也是僅次于普通型子宮頸腺癌(usual-typeendocervicaladenocarcinomas,UEA)的第2種常見的子宮頸原發(fā)腺癌,是一種具有胃型分化的黏液腺癌,有著類似幽門腺上皮的形態(tài)學(xué)特征。G-EAC發(fā)生與高危型HPV感染無關(guān),臨床表現(xiàn)極不典型,病灶隱匿致取材困難,篩查及活檢陽性率低,加之病理學(xué)形態(tài)特征與良性病變相似,而生物學(xué)特性卻呈高度惡性行為,給確診帶來了極大挑戰(zhàn),術(shù)前診斷率低,易被漏診、誤診,從而延誤治療,嚴(yán)重影響患者預(yù)后[5]。因此,非常有必要組織國內(nèi)專家,制定G-EAC臨床診治的中國專家共識(shí)以指導(dǎo)臨床工作。1?G-EAC命名演變與前驅(qū)病變1.1???命名演變????早在1870年,德國婦科病理學(xué)家vovGusserow首次報(bào)道了1種鏡下含有黏液且分化好的腺體在子宮頸間質(zhì)呈浸潤性生長的特殊子宮頸腫瘤,將其命名為子宮頸惡性腺瘤(adenomamalignum,AM),后來在臨床與病理學(xué)的廣泛使用中發(fā)現(xiàn)對這一病變的本質(zhì)并不十分清楚,致使很多子宮頸良性腺性疾病被誤診為AM。McKelvey和Goodlin在1963年首次報(bào)道了AM的侵襲性生物學(xué)行為特點(diǎn)。而在1975年,Silverberg和Hurt首次提出了微偏腺癌(minimaldeviationadenocarcinoma,MDA)這一術(shù)語。1983年,Kaku和Enjoji提出AM本質(zhì)上是一種分化良好的子宮頸腺癌。1989年,Gilks等[6]在對26例患者的臨床病理和免疫組化特征分析后,將AM正式命名為MDA,也就是說,AM與MDA其實(shí)是同義詞。2007年,日本學(xué)者Kojima等[7]正式提出了子宮頸胃型腺癌這一病理學(xué)專業(yè)術(shù)語,并且認(rèn)為MDA是其分化譜系中的高分化形式。2014年《WHO女性生殖器官腫瘤分類(第4版)》中[8]G-EAC取代了既往的子宮頸MDA作為子宮頸黏液腺癌的一種特殊類型,也是預(yù)后最差的1種類型。2020年9月發(fā)布的《WHO女性生殖器官腫瘤分類(第5版)》中繼續(xù)沿用G-EAC[9]。G-EAC的發(fā)生率具有明顯的地域分布差異,在歐美國家子宮頸腺癌中占比約為10%[1],我國占比約16%[10],而在日本占比高達(dá)25%[2]。1.2???前驅(qū)病變???G-EAC的發(fā)生與高危型HPV感染無關(guān)。IECC采用先進(jìn)的細(xì)胞學(xué)RNAscope診斷系統(tǒng)進(jìn)行HPV原位雜交檢測,RNAscope探針涵蓋了針對E6、E7mRNA的18種高危型HPV亞型,只要在腫瘤細(xì)胞的細(xì)胞核或細(xì)胞質(zhì)中檢測出陽性信號(hào)則判讀為HPV陽性,該方法檢測的所有G-EAC均為HPV陰性[1]。前驅(qū)病變對于癌癥預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)至關(guān)重要。G-EAC的前驅(qū)病變包括葉狀子宮頸腺體增生(lobularendocervicalglandularhyperplasia,LEGH)、非典型LEGH、子宮頸胃型原位腺癌,后兩者存在共同的遺傳學(xué)特征,如1p缺失、3q獲得。此外,G-EAC也與黑斑息肉綜合征(Peutz-Jegherssyndrome,PJS)密切相關(guān)[11-12]。G-EAC患者中約10%合并有PJS,可能與STK11基因突變有關(guān)[13]。PJS是一種常染色體顯性遺傳性疾病,表現(xiàn)為皮膚、黏膜的黑色素沉著以及多發(fā)的消化道錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉,其發(fā)生惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于普通人群,易合并多器官、多系統(tǒng)的腫瘤是PJS的重要特點(diǎn)[13]。與PJS相關(guān)的女性生殖道腫瘤包括卵巢黏液性腫瘤、G-EAC、卵巢環(huán)狀小管性索腫瘤、子宮內(nèi)膜癌等[13-14]。專家共識(shí)推薦:須重視G-EAC的前驅(qū)病變管理,存在PJS者自18歲開始每年行婦科檢查、婦科超聲檢查和子宮頸脫落細(xì)胞學(xué)檢查(有性生活史者)[14];G-EAC者可能合并PJS,建議行相關(guān)分子生物學(xué)指標(biāo)檢測及遺傳咨詢。2?病理學(xué)特征G-EAC侵襲性強(qiáng),形態(tài)學(xué)變異譜較廣。很多G-EAC在鏡下的形態(tài)學(xué)特征頗具“良性”形態(tài),易被誤診為良性病變。因此,常需結(jié)合免疫組化檢測等技術(shù)來幫助診斷。2.1???巨檢特征???子宮頸肥大、光滑,可呈“桶狀”子宮頸,也可僅表現(xiàn)為外生型腫物,如菜花狀、質(zhì)硬結(jié)節(jié)狀等。切面呈黃色或灰白色,典型病例切面呈蜂窩狀改變,密布大小不等富含黏液的多個(gè)囊泡,直徑0.5~1.0cm[5]。腫物可向下累及陰道壁,向上累及子宮體。2.2???形態(tài)學(xué)特征???G-EAC的異質(zhì)性致使其病理形態(tài)學(xué)多樣化,多呈腺管樣排列。G-EAC形態(tài)學(xué)最顯著的特征是2007年Kojima等[7]提出的:腫瘤細(xì)胞邊界清楚,胞質(zhì)呈豐富的黏液性,透亮或淡嗜酸性。分化好的G-EAC,腺體可與正常或良性子宮頸腺體高度類似,而幾乎無任何顯著的細(xì)胞或結(jié)構(gòu)異型性。但是單純的高分化G-EAC(MDA)非常罕見,多數(shù)G-EAC中都同時(shí)存在該疾病譜的各種組織學(xué)形態(tài)[7]。分化差的G-EAC,細(xì)胞異型性明顯,細(xì)胞核呈空泡狀,核膜增厚,可見小核仁。IECC將G-EAC定義為腫瘤細(xì)胞具有豐富的透明、泡沫狀或淡嗜酸性的胞質(zhì),總體上,細(xì)胞核漿比例低,腫瘤細(xì)胞雜亂無章地分布于腺體的基底部。不伴有或具有有限的HPV相關(guān)性腺癌的組織學(xué)特征(胞質(zhì)頂端出現(xiàn)核分裂象和凋亡小體)。有時(shí)可以見到杯狀細(xì)胞分化和神經(jīng)內(nèi)分泌樣嗜酸性顆粒狀胞質(zhì)。2019年,Pirog等[15]將G-EAC的病理學(xué)特征描述進(jìn)行了擴(kuò)展:可表現(xiàn)為由較小的、立方狀的細(xì)胞或扁平的細(xì)胞構(gòu)成的腺體,呈乳頭狀生長,杯狀細(xì)胞夾雜其中,出現(xiàn)濃稠嗜酸性,明顯的泡沫狀胞質(zhì)為特征;胃型分化的腺體呈單管狀,分布于間質(zhì);腺體大小不等,腺腔成角或擴(kuò)張狀;腺體的細(xì)胞具備上述Kojima的3條標(biāo)準(zhǔn),細(xì)胞核有輕-中度的異型性,可出現(xiàn)小核仁,病理性核分裂象和壞死較少;周圍的間質(zhì)呈不同程度的促纖維間質(zhì)反應(yīng)。盡管如此,某些高分化的G-EAC在子宮頸活檢標(biāo)本中,仍難以與正常子宮頸腺體鑒別(細(xì)胞異型性較小,且活檢標(biāo)本中無法評估深部浸潤這一特征性指標(biāo)),這也是導(dǎo)致漏診的主要原因。總的來說,G-EAC形態(tài)學(xué)譜系變化較廣,可從異型性極小的高分化G-EAC(MDA)到重度異型性的G-EAC。G-EAC常見明顯的腫瘤局部浸潤,包括累及子宮體、子宮頸管全周、深肌層甚至達(dá)漿膜層、宮旁以及淋巴脈管間隙受侵(lymph-vascularspaceinvasion,LVSI)、嗜神經(jīng)侵襲(perineuralinvasion,PNI)等[5]。專家共識(shí)推薦:形態(tài)學(xué)是診斷G-EAC的基礎(chǔ),G-EAC的形態(tài)學(xué)特征為腫瘤細(xì)胞具有大量透明、泡沫狀或淡嗜酸性胞質(zhì),清晰的細(xì)胞邊界;一般核漿比低,細(xì)胞核不規(guī)則分布于腺體基底部。HPV相關(guān)型腺癌的特征缺失或極少。當(dāng)子宮頸增生腺體侵犯子宮頸深度超過正常腺體深度8mm以上時(shí),或在淋巴管、血管、神經(jīng)周圍伴有異常腺體成分時(shí),要警惕G-EAC的可能[16],病理醫(yī)師應(yīng)及時(shí)與臨床醫(yī)師溝通,進(jìn)一步詳細(xì)了解病情,并適當(dāng)聯(lián)合免疫組化檢測等幫助鑒別診斷,最大限度地避免漏診和誤診。即使是高分化的G-EAC,也具有明顯的侵襲性生物學(xué)行為,目前不建議對G-EAC進(jìn)行腫瘤組織學(xué)分級。2.3???免疫組化特征????(1)MUC6和HIK1083是經(jīng)典的胃型黏液的免疫標(biāo)志物[7,17],可用于G-EAC及其譜系病變的診斷。其中,MUC6陽性率較高,但特異度較低,亦可見于原發(fā)于其他部位的腺癌;HIK083的特異度較高,可識(shí)別胃幽門腺黏蛋白,兩者聯(lián)合檢測的準(zhǔn)確性更高。(2)p16在UEA中多為彌漫強(qiáng)陽性,而在G-EAC中一般呈陰性或局灶陽性。但約有8.5%的患者可表現(xiàn)為p16彌漫強(qiáng)陽性[2,15,18-20],類似于HPV相關(guān)型腺癌。因此,不能單純依賴p16免疫組織化學(xué)染色結(jié)果來評估子宮頸腺癌的HPV感染狀態(tài),需要結(jié)合病理形態(tài)學(xué)以及HPV檢測(必要時(shí)聯(lián)合HPVRNAScope)結(jié)果分析。(3)約50%的患者出現(xiàn)p53突變型表達(dá)[21]。(4)雌、孕激素受體(ER、PR)、配對核基因2蛋白(PAX2)多為陰性。(5)CK7、CA125、CA19-9、HNF1β、CAⅨ、CDX2、CK20、PAX8和CEA多呈局灶陽性、或彌漫陽性,其中PAX868%~80%陽性,可鑒別原發(fā)于胰膽管的腫瘤[22]。(6)Ki67增殖指數(shù)偏低,通常<40%。(7)PAS染色顯示粉染黏液,也有一定輔助評估價(jià)值。G-EAC的免疫表型復(fù)雜、多變,病理診斷時(shí)需要結(jié)合形態(tài)學(xué)綜合判斷。專家共識(shí)推薦:免疫組化染色是診斷該病的重要輔助手段,聯(lián)合使用MUC-6、HIK083、p16、p53、ER、PR、CDX2、CK20、PAX8等免疫組化指標(biāo)有助于診斷與鑒別診斷;必要時(shí)可行HPVRNAscope檢測,UEA一般為HPV陽性,而G-EAC為HPV陰性[1]。2.4???分子遺傳學(xué)特征???研究顯示,G-EAC具有與胃癌、胰膽管癌類似的形態(tài)學(xué)特征,提示了其可能與這兩者具有相似的遺傳學(xué)特征。有研究對21例G-EAC患者采用二代測序的方法檢測了94個(gè)癌癥相關(guān)基因,共檢測出54個(gè)非同義體系突變,最常見的突變基因是TP53,其次有STK11、HLA-B、PTPRS、FGFR4、GNAS、BRCA2等,這些突變基因主要是細(xì)胞周期相關(guān),參與信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)、DNA損傷修復(fù)、上皮細(xì)胞間質(zhì)轉(zhuǎn)型(epithelial-mesenchymaltransition,EMT)等[4]。胃腸腺癌與G-EAC的基因特征相似,TP53也是常見的突變基因(約50%),并且也有KMT2D、ERBB3和RNF43突變,這些相似的遺傳特征可能是了解G-EAC獨(dú)特之處的線索。但胰膽管癌的常見突變基因如KRAS、SMAD4、CDKN2,在G-EAC中較少發(fā)生突變,這表明胰膽管癌與G-EAC雖在組織學(xué)上相似,在遺傳學(xué)上卻截然不同。而較常見EMT相關(guān)基因的突變提示,EMT相關(guān)通路可能在腫瘤的擴(kuò)散和耐藥的發(fā)生中發(fā)揮了一定作用。3?臨床特征G-EAC的發(fā)病中位年齡為49歲(37~84歲),確診時(shí)絕大多數(shù)患者處于進(jìn)展期(Ⅱ~Ⅳ期),易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,如淋巴結(jié)、卵巢、盆腹腔其他器官、腹膜播散等[23-24],卵巢是最常發(fā)生轉(zhuǎn)移的器官[5]。3.1???癥狀不典型???G-EAC癥狀較為多樣性,且不典型。常見陰道黏液樣或水樣流液、盆腹腔包塊等,少數(shù)以腹部不適、下腹痛為首發(fā)癥狀。而一般子宮頸癌的常見癥狀,如接觸性陰道流血、陰道不規(guī)則流血相對少見。晚期患者除貧血、惡病質(zhì)表現(xiàn)以外,根據(jù)病變累及的范圍不同可出現(xiàn)相應(yīng)的繼發(fā)癥狀。當(dāng)發(fā)生卵巢轉(zhuǎn)移病變時(shí),臨床可表現(xiàn)為腹脹、盆腔包塊、腹水等卵巢癌表現(xiàn)而易被誤診。3.2???體征非特異???早期G-EAC常無子宮頸癌的特異性體征,子宮頸外口多呈光滑或糜爛狀,子宮頸肥大,病灶多位于子宮頸管中上部,形成所謂的“桶狀”子宮頸,而無肉眼可見的外生性病灶[3,5,15-16,24]。少數(shù)患者子宮頸可為菜花狀或質(zhì)硬結(jié)節(jié)狀外觀[5]。發(fā)生卵巢及盆腹腔轉(zhuǎn)移者,可有盆腹腔腫塊的體征,且腫塊多呈囊性或囊實(shí)性,酷似卵巢癌的體征[5]。專家共識(shí)推薦:G-EAC臨床表現(xiàn)不典型,主要癥狀為陰道流液;子宮頸外觀肥大、光滑多見,病變常隱匿于子宮頸管中。常發(fā)生卵巢轉(zhuǎn)移,出現(xiàn)與卵巢癌相似的臨床表現(xiàn)。因此,對表現(xiàn)為陰道流液或伴有盆腔包塊的患者,應(yīng)警惕G-EAC的可能。4?診斷與鑒別診斷4.1???診斷???G-EAC以病理學(xué)診斷為確診依據(jù),必要時(shí)需結(jié)合免疫組化檢測,對該病的診斷與鑒別診斷具有一定作用。G-EAC易被誤診,據(jù)報(bào)道誤診率可高達(dá)34%,分析可能與以下原因有關(guān):(1)缺乏典型的臨床表現(xiàn),陰道流液為其最常見的癥狀,容易誤診為一般炎癥性疾病。(2)篩查時(shí)高危型HPV檢測為陰性。(3)早期患者的子宮頸外觀多正常,病灶隱藏于子宮頸管中上部,常規(guī)篩查取材不準(zhǔn)或困難,加之該病細(xì)胞學(xué)呈輕微異型性改變以及對其認(rèn)識(shí)不足等,導(dǎo)致子宮頸脫落細(xì)胞學(xué)檢查和子宮頸活檢的陽性率都較低。(4)由于高危型HPV檢測為陰性,子宮頸細(xì)胞學(xué)異常者也少,患者需行陰道鏡檢查和(或)子宮頸活檢的概率相對較低。(5)組織形態(tài)學(xué)特征看似溫和,異型性不明顯,病理診斷難以與良性疾病區(qū)分[3]。由此可見,常規(guī)的子宮頸癌篩查方法與策略已不能滿足對該病的臨床診斷需求,致使G-EAC的術(shù)前診斷率低,臨床醫(yī)師和病理醫(yī)師都應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)對該病的認(rèn)識(shí)與警惕性,有助于減少漏診、誤診,提高診斷的準(zhǔn)確率。需要特別注意的是:(1)在臨床對子宮頸癌的篩查中,對有長期陰道流液的患者應(yīng)給予高度重視,因?yàn)镚-EAC患者的高危型HPV檢測通常為陰性,常規(guī)的子宮頸脫落細(xì)胞學(xué)檢查陽性率低,僅約28%[5],此種情況下,患者轉(zhuǎn)診陰道鏡檢查的概率極低,即使轉(zhuǎn)診陰道鏡檢查、子宮頸活檢的診斷率一般也較低,為30%~40%,而多點(diǎn)多次活檢、診斷性刮宮、子宮頸錐形切除術(shù)也僅可將診斷率提升至50%左右[5,25]。(2)G-EAC可有腫瘤標(biāo)志物的升高,約1/2以上的G-EAC患者存在血清糖類抗原(carbohydrateantigen,CA)19-9升高、約1/3有血清CA125升高,而CA125的升高多提示存在盆腹腔轉(zhuǎn)移[5,26]。(3)影像學(xué)檢查方面,盆腔MRI具有一定的診斷特異性,可以幫助鑒別如LEGH、G-EAC等胃型黏液性病變與子宮頸腺囊腫(納氏囊腫)等非胃型黏液性病變。胃型黏液性病變的MRI特征:病灶通常位于子宮頸管中上段,可表現(xiàn)出特異性的“宇宙征”(cosmospattern),即中央為較小的囊性或?qū)嵭圆≡睿車@著較大的囊腫,尤其是T1WI序列上呈低信號(hào),T2WI序列上呈高信號(hào)時(shí)[27-28]。女性生殖道2個(gè)及以上的部位同時(shí)存在黏液性病變,稱之為生殖道同期發(fā)生的黏液上皮化生與腫瘤(synchronousmucinousmetlasiaandneoplasiaofthefemalegenitaltract,SMMN-FGT),此病變具有胃型分化的特點(diǎn)[29-30]。故當(dāng)存在子宮頸胃型黏液性病變時(shí),應(yīng)警惕SMMN-FGT的可能,注意排查其他部位,如進(jìn)一步行盆腹腔影像學(xué)檢查,必要時(shí)行診斷性刮宮,但有時(shí)難以鑒別SMMN-FGT與轉(zhuǎn)移性病變[16]。4.2???鑒別診斷????G-EAC應(yīng)注意與以下情況鑒別:(1)正常子宮頸:腺體呈分支狀,可因受炎癥等刺激而出現(xiàn)相應(yīng)變化,但并不會(huì)有G-EAC的胃型分化特征和小葉狀結(jié)構(gòu)。(2)子宮頸良性腺性病變:可出現(xiàn)胃型分化的腺體,但不會(huì)有細(xì)胞核異型性及核分裂。(3)胃型原位腺癌:無間質(zhì)浸潤。(4)UEA:多伴有高危型HPV感染,腫瘤細(xì)胞的核異型性通常會(huì)更加明顯,并且不會(huì)出現(xiàn)胃型分化的腺體。因此,p16、PAS染色、HIKl083及HPVRNAscope將有助于鑒別診斷。(5)轉(zhuǎn)移性腺癌:通常會(huì)有原發(fā)腫瘤相應(yīng)的癥狀和體征,并且缺乏胃型分化的特征,形態(tài)學(xué)特征與原發(fā)部位腫瘤相似,需借助免疫組化加以鑒別。G-EAC可表現(xiàn)為高分化黏液性腺癌,因此,其組織形態(tài)學(xué)上常類似于胃腸道或卵巢、子宮內(nèi)膜來源的高分化黏液腺癌。聯(lián)合PAX8有助于G-EAC的診斷,胃腸道腫瘤的PAX8常呈陰性,而女性生殖系統(tǒng)來源的腫瘤常為彌漫陽性,但米勒管來源的低分化腺癌可出現(xiàn)PAX8減弱,甚至失表達(dá)的情況。因此,當(dāng)PAX8陰性時(shí),有必要根據(jù)患者具體情況,進(jìn)一步檢查尋找腫瘤原發(fā)部位,如胃腸道、胰膽管等。專家共識(shí)推薦:病理學(xué)是診斷G-EAC的金標(biāo)準(zhǔn)。臨床診斷時(shí)應(yīng)聚焦子宮頸活檢取材時(shí)機(jī)與準(zhǔn)確性的把握。對于子宮頸肥大和(或)“桶狀”子宮頸且伴有陰道流液、陰道不規(guī)則流血者,或伴有陰道流液或陰道不規(guī)則流血的盆腔包塊者,應(yīng)警惕G-EAC的可能。加強(qiáng)子宮頸脫落細(xì)胞學(xué)取材,結(jié)合腫瘤標(biāo)志物,并行盆腔MRI,注意了解子宮頸局部情況、排查SMMN-FGT,適時(shí)行多次多點(diǎn)深部活檢(必要時(shí)超聲引導(dǎo)下)、子宮頸管搔刮術(shù)、甚至行子宮頸錐形切除術(shù)。對于接受手術(shù)治療的患者,術(shù)中應(yīng)全面仔細(xì)探查,包括整個(gè)盆腹腔、特別是子宮頸管,檢查離體標(biāo)本時(shí)也應(yīng)注意觀察子宮頸及頸管,如有無蜂窩狀改變,以減少G-EAC的漏診。免疫組化檢測有助于確診。5?治療由于G-EAC相對少見,加之認(rèn)知的局限性,臨床多為個(gè)案或小宗病例報(bào)道,缺乏前瞻性的臨床研究,因此,治療無規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn),存在一定爭議,治療較為棘手。目前,各指南并無專門針對G-EAC的治療推薦,而是參照UEA、鱗癌。而G-EAC與UEA、鱗癌的臨床病理特征、預(yù)后截然不同,G-EAC侵襲性更強(qiáng),患者確診時(shí)多處于中晚期,易侵犯神經(jīng)和脈管,易遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,p53突變型表達(dá)率高,對放化療敏感度較差,易耐藥,預(yù)后差[8,12,24-26]。因此,G-EAC的治療應(yīng)具有其特殊性。鑒于G-EAC的高侵襲性,不推薦保留生育功能和保留卵巢。目前多認(rèn)為:(1)早期G-EAC患者,選擇手術(shù)治療。術(shù)中應(yīng)仔細(xì)全面探查盆腹腔,行廣泛性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)[±]腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù),同時(shí)建議行雙側(cè)附件、大網(wǎng)膜、闌尾及盆腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移病變切除,尤其需要注意腹膜種植病變的處理。根據(jù)術(shù)中情況及術(shù)后病理診斷決定術(shù)后輔助治療方法的選擇,具備任何一個(gè)高危因素(淋巴結(jié)陽性、切緣陽性、宮旁浸潤)推薦術(shù)后補(bǔ)充放療+化療;中危因素按照“Sedlis標(biāo)準(zhǔn)”,補(bǔ)充放療[±]含鉑藥物同期化療;腫瘤組織學(xué)類型(如腺癌)也作為中危因素之一[31-32]。因G-EAC惡性程度高,易出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,建議適當(dāng)放寬術(shù)后放化療指征,但G-EAC這一特殊組織學(xué)類型是否應(yīng)作為術(shù)后輔助治療的獨(dú)立高危因素有待進(jìn)一步研究證實(shí)。由于G-EAC與子宮頸小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌的生物學(xué)行為特征相似,在目前缺乏標(biāo)準(zhǔn)治療方法的情況下,可參照美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NationalComprehensiveCancerNetwork,NCCN)子宮頸癌臨床實(shí)踐指南2021年第1版中新增的對子宮頸小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌的治療推薦:無論首選手術(shù)或放療,所有患者均建議補(bǔ)充化療[31-32]。(2)對于存在可切除的盆腹腔轉(zhuǎn)移灶、且子宮頸局部為早期的G-EAC患者,行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù),盡量切除一切肉眼可見病灶,術(shù)后輔助放化療。(3)局部晚期患者行放化療;合并盆腔包塊者,可行盆腔包塊切除術(shù),術(shù)后放化療。(4)對于復(fù)發(fā)患者的治療,G-EAC對化療的緩解率與UEA相似,分別為36.8%(7/19)和32.0%(8/25),均較低;對放療的緩解率也低于UEA,分別為50.0%(6/12)和81.8%(9/11)[33]。鑒于G-EAC對放化療敏感度差,可適當(dāng)考慮選擇手術(shù)治療。關(guān)于靶向治療,有研究結(jié)果顯示,與其他子宮頸腺癌相比,G-EAC中更常見人類表皮生長因子受體-2(humanepidermalgrowthfactorreceptor-2,HER-2)擴(kuò)增,且多見于有卵巢轉(zhuǎn)移和分期較晚的患者[34]。這提示抗HER-2單克隆抗體,如曲妥珠單抗等,或許對G-EAC有效,可能是治療G-EAC的潛在靶點(diǎn)之一。今后,應(yīng)以探索更多的針對分子病理特征的靶向治療為方向,并鼓勵(lì)參加臨床試驗(yàn),可能有望改善該病的預(yù)后。專家共識(shí)推薦:目前尚無G-EAC的治療標(biāo)準(zhǔn),應(yīng)在遵循子宮頸癌治療規(guī)范的基礎(chǔ)上,進(jìn)行個(gè)體化治療。局部早期患者以手術(shù)治療為主,術(shù)后輔以放化療±靶向治療;局部晚期患者行同步放化療±靶向治療。因該病易發(fā)生轉(zhuǎn)移且有SMMN-FGT存在的可能,故對于早期患者,建議除廣泛性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)[±]腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)以外,同時(shí)行雙側(cè)附件、大網(wǎng)膜、闌尾切除,類似卵巢癌分期手術(shù)范圍,術(shù)后根據(jù)中高危因素輔助放化療,鑒于G-EAC的高侵襲性,建議酌情放寬術(shù)后輔助治療指征。當(dāng)因盆腔腫塊行手術(shù)而意外發(fā)現(xiàn)G-EAC時(shí),即使子宮頸局部為早期病變,仍應(yīng)警惕卵巢轉(zhuǎn)移的可能;對于確診存在卵巢轉(zhuǎn)移或可切除的其他盆腹腔轉(zhuǎn)移灶者,行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù),并盡量達(dá)到無肉眼殘留,有利于緩解癥狀、減輕腫瘤負(fù)荷和術(shù)后的放化療?;煼桨竻⒄章殉舶┑幕煼桨?,如紫杉醇聯(lián)合鉑類藥物。鼓勵(lì)患者參加臨床試驗(yàn)研究。6?預(yù)后、隨訪及預(yù)防與UEA相比,G-EAC呈高度侵襲性,易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,治療困難,預(yù)后差。G-EAC的復(fù)發(fā)率更高,約為40%(UEA為14.6%)[33];5年生存率更低,僅約32%(UEA約為70%)[2,7]。預(yù)后與腫瘤分期、有無宮旁受侵、切緣情況、有無轉(zhuǎn)移及治療方法等因素有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn),程序性死亡受體配體1(programmed?death-1ligand,PD-L1)陽性的G-EAC患者比PD-L1陰性者預(yù)后更差(包括疾病無進(jìn)展生存期和總生存期),建議可將PD-L1作為G-EAC不良預(yù)后的相關(guān)標(biāo)志物[35]。專家共識(shí)推薦:治療后的2年內(nèi)每2~4個(gè)月復(fù)查1次;第3~5年內(nèi)每3~6個(gè)月復(fù)查1次;第6年起每年復(fù)查1次。隨訪內(nèi)容包括:婦科查體、子宮頸/陰道殘端細(xì)胞學(xué)檢查、胸部CT、血常規(guī)、生化、腫瘤標(biāo)志物、盆腹腔超聲/CT/MRI,必要時(shí)PET-CT等。由于HPV疫苗的廣泛接種,包括UEA在內(nèi)的HPV相關(guān)型子宮頸癌的發(fā)生率在未來幾十年內(nèi)將大幅下降。以高危型HPV檢測作為初篩策略,可能會(huì)遺漏最常見的非HPV相關(guān)型腫瘤G-EAC及其前驅(qū)病變。而細(xì)胞學(xué)和MRI聯(lián)合檢查,以及子宮頸活檢等,應(yīng)該是早期發(fā)現(xiàn)和診斷G-EAC的有效方法。因此,在后HPV疫苗時(shí)代,有必要重新考慮補(bǔ)充目前的子宮頸癌預(yù)防、篩查以及治療的管理策略,甚至是篩查技術(shù)和工具的改進(jìn),如細(xì)胞學(xué)取材刷。7?結(jié)語G-EAC是一種罕見的子宮頸黏液腺癌,具有以下特點(diǎn):高危型HPV陰性;癥狀與體征不典型,以陰道流液為主要癥狀,子宮頸外觀通常肥大,而無新生物可見,子宮頸脫落細(xì)胞學(xué)陽性率低,甚至陰道鏡檢查也多未見異常;晚期患者因常出現(xiàn)卵巢轉(zhuǎn)移,多有盆腔包塊表現(xiàn)??砂橛醒錍A125、CA19-9的升高,MRI具有較為特異性的“宇宙征”;病理組織學(xué)特征和免疫表型復(fù)雜、多變,分子遺傳學(xué)方面也具有異質(zhì)性,病理診斷仍是G-EAC最終確診手段。G-EAC生物學(xué)行為高度惡性、侵襲性強(qiáng)、易轉(zhuǎn)移、易耐藥、預(yù)后差,須引起臨床醫(yī)師和病理醫(yī)師的高度重視,提高對該病的認(rèn)識(shí)與警惕性,充分的術(shù)前評估和術(shù)中探查,結(jié)合精準(zhǔn)的病理診斷,提高診斷率,對于患者治療方案的制定以及患者的預(yù)后都具有重要意義。尋找并發(fā)現(xiàn)診斷G-EAC的高特異性抗體是未來主要的診斷研究目標(biāo),探索更多針對分子病理特征的靶向治療是頗具前景的治療研究方向,也是實(shí)現(xiàn)G-EAC精準(zhǔn)診斷、精準(zhǔn)治療的關(guān)鍵所在。參考文獻(xiàn)略。來源:中國醫(yī)師協(xié)會(huì)婦產(chǎn)科醫(yī)師分會(huì)婦科腫瘤專業(yè)委員會(huì)(學(xué)組).子宮頸胃型腺癌臨床診治中國專家共識(shí)(2021年版)[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2021,37(11):1133-1138
宮內(nèi)節(jié)育器(IntrauterineDevice,IUD),很多女性會(huì)拿著超聲報(bào)告問我,IUD是不是長什么東西了?其實(shí)是中國女性常用的避孕方式,宮腔放置一個(gè)金屬環(huán)或者帶藥的環(huán)感染宮腔環(huán)境達(dá)到避孕效果!正常位置的環(huán)避孕效果可以達(dá)到90%以上,一般金屬環(huán)可以十年甚至更多年直至絕經(jīng),是一種經(jīng)濟(jì)實(shí)惠又方便的避孕措施!但安環(huán)也可能有一些副作用比如環(huán)移位!所以安環(huán)環(huán)需要定期檢查環(huán)有沒有移位,絕經(jīng)后應(yīng)及時(shí)取環(huán)以免環(huán)移位甚至造成子宮穿孔、腸穿孔等!下面是最近一段時(shí)間遇到的環(huán)移位案例
門診時(shí)候經(jīng)常會(huì)碰到婦科檢查或者超聲提示宮頸肥大,患者可能沒有任何癥狀或者有白帶異常等。這種情況首先需要進(jìn)行宮頸癌篩查(一般建議進(jìn)行液基細(xì)胞和高危型病毒聯(lián)合篩查),如果篩查沒有問題,往往是慢性炎癥所致,可以定期篩查無需治療!
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