中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)分會(huì)介入學(xué)組 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)（TIPS）是指經(jīng)頸靜脈入路從肝靜脈穿刺肝內(nèi)門(mén)靜脈，在肝靜脈與門(mén)靜脈之間建立門(mén)-體分流道，以達(dá)到降低門(mén)靜脈壓力、治療食管胃靜脈曲張破裂出血和頑固性腹腔積液等一系列門(mén)靜脈高壓并發(fā)癥的微創(chuàng)介入治療技術(shù)。 自20世紀(jì)80年代末R.ssle等首次采用TIPS成功治療1例門(mén)靜脈高壓靜脈曲張出血伴大量腹腔積液患者以來(lái)，該技術(shù)廣泛用于治療門(mén)靜脈高壓并發(fā)癥，適應(yīng)證也逐步擴(kuò)展。TIPS技術(shù)20世紀(jì)90年代初被引入中國(guó)，在徐克等國(guó)內(nèi)最早開(kāi)展TIPS 的一批介入放射學(xué)專家的不懈努力下，TIPS技術(shù)得以在全國(guó)范圍內(nèi)大力推廣，并取得了可喜的成績(jī)。 經(jīng)過(guò)近30年的不斷探索和發(fā)展，對(duì)TIPS的適應(yīng)證、禁忌證、技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)、血管內(nèi)支架的選擇和術(shù)后并發(fā)癥等方面的認(rèn)識(shí)已經(jīng)有了明顯提升。為了進(jìn)一步規(guī)范TIPS的臨床應(yīng)用并提高療效，中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)分會(huì)介入學(xué)組組織有關(guān)專家，參考近年來(lái)國(guó)內(nèi)外同類文獻(xiàn)并結(jié)合我國(guó)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，在最新門(mén)靜脈高壓或TIPS相關(guān)專家共識(shí)或指南的基礎(chǔ)上，經(jīng)反復(fù)討論后初步達(dá)成以下共識(shí)，以期對(duì)臨床實(shí)踐起到指導(dǎo)作用。 本共識(shí)以已發(fā)表的文獻(xiàn)為基礎(chǔ)，主要面向臨床醫(yī)師，在應(yīng)用中兼顧靈活性。采用證據(jù)質(zhì)量分級(jí)和推薦強(qiáng)度系統(tǒng)（GRADE）。證據(jù)質(zhì)量分為高（A）、中（B）、低或極低（C）3個(gè)等級(jí)，推薦強(qiáng)度分為強(qiáng)（1）、弱（2）2個(gè)等級(jí)（表1）。證據(jù)質(zhì)量越高，推薦強(qiáng)度越強(qiáng)。在沒(méi)有明確證據(jù)存在的條件下，推薦意見(jiàn)主要基于參與討論專家的共識(shí)。 TIPS 適應(yīng)證 一、急性食管靜脈曲張出血的推薦意見(jiàn) 1 “挽救性”TIPS：肝功能Child-Pugh A級(jí)經(jīng)藥物和內(nèi)鏡治療失敗的急性出血，覆膜支架TIPS可以作為挽救措施（B，1）。 急性食管胃靜脈曲張出血是肝硬化患者的致命性并發(fā)癥，6周病死率高達(dá)15%～20%。目前，急性靜脈曲張出血的標(biāo)準(zhǔn)治療方法是血管活性藥物（特利加壓素或生長(zhǎng)抑素等）聯(lián)合內(nèi)鏡治療（內(nèi)鏡套扎），并盡早使用抗生素。對(duì)于經(jīng)藥物及內(nèi)鏡治療5d 內(nèi)不能控制的出血或再出血，可選擇“挽救性”TIPS治療。15項(xiàng)觀察性研究的結(jié)果顯示，TIPS對(duì)急性靜脈曲張出血患者的出血控制率達(dá)90%～100%。 2. 早期TIPS：對(duì)于食管靜脈曲張及Ⅰ型、Ⅱ型食管胃靜脈曲張（GOV1 和GOV2）急性出血的患者，在初次藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療后，若存在治療失敗的高危因素（Child-Pugh 評(píng)分C 級(jí)GOV1）、大小、紅色征及肝功能不全嚴(yán)重程度相關(guān)。 急性胃曲張靜脈出血首選治療與食管靜脈曲張出血類似，包括液體復(fù)蘇、血管活性藥物、抗生素和診斷性內(nèi)鏡等。對(duì)保守治療難以控制的急性胃靜脈曲張出血，挽救性TIPS可以使高達(dá)95%的患者獲得迅速止血。對(duì)于再出血風(fēng)險(xiǎn)較高的胃底曲張靜脈出血（GOV2和IGV1），可以優(yōu)先考慮行TIPS。 GOV1再出血的預(yù)防策略與食管曲張靜脈類似。TIPS預(yù)防胃靜脈曲張?jiān)俪鲅男Чc預(yù)防食管靜脈曲張?jiān)俪鲅喈?dāng)。TIPS治療組胃靜脈曲張?jiān)俪鲅l(fā)生率明顯低于內(nèi)鏡下注射組織膠，但TIPS組HE發(fā)生率較高，且生存率未改善。需要注意的是，胃靜脈曲張出血患者的術(shù)前門(mén)靜脈壓力梯度（PPG）通常低于食管靜脈曲張出血患者。因此，單純的減壓治療可能不是最佳治療方法，應(yīng)在減壓的同時(shí)聯(lián)合曲張靜脈或自發(fā)性分流道栓塞。對(duì)于存在較大自發(fā)性胃-腎、脾-腎分流道的患者，或有TIPS禁忌證的患者（如高齡、頑固性HE、肝功能較差等），可以考慮行球囊導(dǎo)管閉塞下逆行性靜脈栓塞術(shù)（BRTO）。 四、頑固性腹腔積液、肝性胸腔積液和肝腎綜合征的推薦意見(jiàn) 1. 對(duì)肝硬化頑固性或復(fù)發(fā)性腹腔積液：對(duì)肝硬化頑固性或復(fù)發(fā)性腹腔積液患者，建議優(yōu)先考慮覆膜支架TIPS 治療。對(duì)有心臟舒張功能障礙（二尖瓣口舒張?jiān)缙诜逯?舒張晚期血流峰值≤1）、年齡>60 歲、膽紅素>3 g/L、血小板計(jì)數(shù)3 g/L、血小板計(jì)數(shù)13分或者終末期肝病評(píng)分>18分。 4.重度肺動(dòng)脈高壓。 5.嚴(yán)重腎功能不全。 6.快速進(jìn)展的肝衰竭。 7.肝臟彌漫性惡性腫瘤。 8.對(duì)比劑過(guò)敏。 二、相對(duì)禁忌證 1.先天性肝內(nèi)膽管囊狀擴(kuò)張（Caroli?。?、膽道阻塞性擴(kuò)張。 2.肝臟體積明顯縮小。 3.多囊性肝病。 4.門(mén)靜脈海綿樣變。 5.中度肺動(dòng)脈高壓。 6.重度或頑固性HE。 7.膽紅素>3 g/L。 8.重度凝血病。 TIPS 術(shù)前檢查和評(píng)估 TIPS術(shù)前檢查和評(píng)估內(nèi)容主要包括實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、凝血功能、肝功能、腎功能等），影像檢查（了解肝后段下腔靜脈、肝靜脈與門(mén)靜脈的位置關(guān)系，PVT范圍及程度等），上消化道內(nèi)鏡（對(duì)曲張靜脈進(jìn)行分類）。肝硬化患者，應(yīng)首先明確肝硬化病因和診斷，全面檢查并發(fā)癥，排除顯性HE患者。頑固性胸腔積液或腹腔積液患者，術(shù)前應(yīng)行胸腔穿刺術(shù)或腹腔穿刺術(shù)。 值得注意的是，對(duì)所有準(zhǔn)備接受TIPS的患者，建議行超聲心動(dòng)圖檢查以排除顯著收縮性或舒張性心功能不全。對(duì)于超聲心動(dòng)圖上收縮性肺動(dòng)脈壓>50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、充血性心力衰竭、三尖瓣反流或心肌病的患者建議進(jìn)行右心置管來(lái)進(jìn)一步排除肺動(dòng)脈高壓（平均肺動(dòng)脈壓>45 mmHg為重度肺動(dòng)脈高壓、平均肺動(dòng)脈壓35～45 mmHg 為中度肺動(dòng)脈高壓、平均肺動(dòng)脈壓25～34 mmHg為輕度肺動(dòng)脈高壓）。 TIPS 技術(shù)操作流程和重要注意事項(xiàng) 一、門(mén)靜脈顯像 必要時(shí)先行間接門(mén)靜脈造影術(shù)，有條件者可行肝靜脈球囊阻斷逆行CO2造影術(shù)。 二、麻醉 根據(jù)醫(yī)療中心的條件、操作者的經(jīng)驗(yàn)以及患者狀態(tài)決定麻醉方法。該技術(shù)可在局部麻醉下完成。對(duì)于年老、兒童或?qū)μ弁茨褪苄圆畹幕颊呖陕?lián)合使用異丙酚和瑞芬太尼。對(duì)于急性出血且血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者可采用全身麻醉和氣管插管。 三、頸內(nèi)靜脈穿刺 通常選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺，如果右側(cè)頸內(nèi)靜脈由于解剖等原因無(wú)法穿刺成功，可以嘗試穿刺左側(cè)頸內(nèi)靜脈或股靜脈。鼓勵(lì)采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺（尤其對(duì)于伴有頸內(nèi)靜脈解剖異?；蝾i內(nèi)靜脈血栓的患者），可以減少穿刺并發(fā)癥。 四、肝靜脈插管 頸內(nèi)靜脈穿刺成功后，將導(dǎo)絲送入下腔靜脈，調(diào)整導(dǎo)絲進(jìn)入肝右靜脈或肝中靜脈，將穿刺系統(tǒng)選擇性插入肝靜脈，測(cè)量并記錄游離肝靜脈壓。有條件者建議準(zhǔn)確測(cè)量HVPG。如果無(wú)法進(jìn)行肝靜脈置管，可以進(jìn)行超聲引導(dǎo)下肝靜脈穿刺。如果無(wú)可用肝靜脈，可以直接從下腔靜脈穿刺門(mén)靜脈。 五、門(mén)靜脈穿刺 門(mén)靜脈穿刺常用的定向方法包括影像資料、門(mén)靜脈造影、CO2逆行造影和實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)等。在這些方法的指導(dǎo)下，通常選擇距離最短、彎曲角度最小的門(mén)靜脈進(jìn)行穿刺。對(duì)于肝靜脈、門(mén)靜脈走行及位置關(guān)系相對(duì)復(fù)雜的患者（如肝右葉萎縮、BCS、PVT），術(shù)前CT和MRI可以幫助操作者判斷從肝靜脈穿刺門(mén)靜脈的最佳途徑。對(duì)肝靜脈萎縮、閉塞或?qū)ふ依щy的門(mén)靜脈高壓患者，可以選擇第二肝門(mén)附近的下腔靜脈肝后段進(jìn)行門(mén)靜脈穿刺。 六、建立門(mén)腔通道 從肝靜脈穿刺門(mén)靜脈成功后，通過(guò)注射對(duì)比劑判斷所穿刺管腔是否為肝內(nèi)門(mén)靜脈分支。判斷準(zhǔn)確無(wú)誤后，用超滑導(dǎo)絲調(diào)整進(jìn)入脾靜脈或腸系膜上靜脈進(jìn)行直接門(mén)靜脈造影，測(cè)量基線水平的門(mén)靜脈壓力、下腔靜脈壓力，計(jì)算門(mén)靜脈和下腔靜脈壓力差，作為門(mén)靜脈壓力梯度（PPG）。 七、球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)及血管內(nèi)支架植入術(shù) 沿導(dǎo)絲送入球囊導(dǎo)管并擴(kuò)張穿刺道，通常采用8 mm球囊。結(jié)合球囊擴(kuò)張時(shí)的切跡及血管造影結(jié)果選擇合適的血管內(nèi)支架，定位后釋放。釋放支架時(shí)要注意各種支架的特性。隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示，覆膜支架TIPS可以顯著降低支架功能障礙，但對(duì)HE和生存無(wú)明顯影響。 如果使用TIPS專用支架（美國(guó)Gore and Associates 公司Viatorr 支架），遠(yuǎn)心端覆膜部分應(yīng)開(kāi)始于門(mén)靜脈和肝實(shí)質(zhì)的匯合處，近心端應(yīng)到達(dá)肝靜脈下腔靜脈入口處，同時(shí)避免支架過(guò)度進(jìn)入下腔靜脈或右心房，以免增加今后肝移植手術(shù)的難度。對(duì)于非TIPS專用支架，近心端標(biāo)準(zhǔn)同上，支架下端應(yīng)盡可能順應(yīng)門(mén)靜脈走行。對(duì)于術(shù)中支架兩端位置欠佳者，可直接疊放支架予以矯正。檢查血流通過(guò)支架的順暢性，并再次測(cè)量門(mén)靜脈和脾靜脈壓力及下腔靜脈壓力，計(jì)算PPG。 八、術(shù)后PPG的測(cè)量和最佳閾值 PPG的測(cè)量建議選擇門(mén)靜脈-下腔靜脈壓力梯度（在清醒或輕度鎮(zhèn)靜的狀態(tài)下，分別在門(mén)靜脈主干和下腔靜脈支架引流處測(cè)量，對(duì)于急診TIPS，建議在患者狀態(tài)穩(wěn)定后重復(fù)測(cè)量PPG）。 有些醫(yī)療中心采用門(mén)靜脈壓力與右心房壓力的差值作為PPG，但由于右心房壓力代表胸腔壓力，比腹壓略低，并不能很好地體現(xiàn)跨肝臟的壓力梯度。門(mén)靜脈-下腔靜脈壓力梯度要比門(mén)靜脈-右心房壓力梯度低2.5mmHg。對(duì)于曲張靜脈破裂出血，PPG降低到12mmHg 或以下，曲張靜脈再出血的風(fēng)險(xiǎn)顯著降低。PPG比基線水平降低50%以上可以顯著降低曲張靜脈再出血風(fēng)險(xiǎn)[。 對(duì)于胃底曲張靜脈，目前最佳PPG尚未確定，通常認(rèn)為預(yù)防胃底靜脈曲張破裂出血所需的壓力要低于12 mmHg。頑固性腹腔積液患者術(shù)后最佳PPG 尚不清楚，推薦降至8mmHg以下。由于腹腔積液的形成不僅與門(mén)靜脈高壓相關(guān)，而且受到腎功能的影響，因此很難確定頑固性腹腔積液患者的降壓最佳閾值。 九、門(mén)體側(cè)支血管的栓塞 是否在TIPS手術(shù)的同時(shí)進(jìn)行側(cè)支血管栓塞目前仍存在爭(zhēng)議。一項(xiàng)納入6項(xiàng)研究的Meta分析結(jié)果顯示，TIPS術(shù)中聯(lián)合曲張靜脈栓塞較單獨(dú)TIPS降低了再出血發(fā)生率，而支架狹窄、HE發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。伴有頑固性HE的肝硬化患者中，71%的患者存在脾腎分流道。因此，栓塞大的自發(fā)性門(mén)腔分流道可以作為頑固性HE的一個(gè)治療靶點(diǎn)，從而有效降低HE的發(fā)生。門(mén)體側(cè)支血管栓塞可在門(mén)腔靜脈通道建立以后直接栓塞，也可以在支架植入后進(jìn)行。 推薦意見(jiàn)：肝靜脈置管后建議準(zhǔn)確測(cè)量HVPG（B，1）。支架上端應(yīng)達(dá)到肝靜脈入下腔靜脈口，非TIPS專用支架下端應(yīng)順應(yīng)門(mén)靜脈走行（B，1）。PPG的測(cè)量建議選擇門(mén)靜脈-下腔靜脈壓力梯度（B，1）。 對(duì)曲張靜脈出血，建議PPG 降低到12 mmHg 以下或降低50%（A，1）。對(duì)頑固性腹腔積液患者實(shí)施TIPS治療，HVPG降低的要求雖然目前尚無(wú)明確證據(jù)，但推薦降至8 mmHg以下（C，2）。 TIPS 并發(fā)癥及處理 一、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥 目前TIPS操作相關(guān)并發(fā)癥并不常見(jiàn)，而且會(huì)隨著操作者經(jīng)驗(yàn)的提高而減少。其中腹腔內(nèi)出血是最嚴(yán)重的TIPS 操作相關(guān)并發(fā)癥。誤穿刺肝動(dòng)脈、膽管、肝外門(mén)靜脈，操作時(shí)導(dǎo)絲引起腸系膜血管壁撕裂傷均可造成腹腔出血，肝被膜穿刺傷亦可造成出血；此外，部分患者的肝臟縮小，且伴發(fā)的張力性腹腔積液使肝臟上移，也將增加穿刺至肝外門(mén)靜脈造成血管壁撕裂傷出血的風(fēng)險(xiǎn)。 多數(shù)出血是為自限性，可通過(guò)植入覆膜支架進(jìn)行止血。對(duì)于大出血患者應(yīng)密切觀察，必要時(shí)行外科開(kāi)腹修補(bǔ)術(shù)。其他并發(fā)癥如誤穿刺入膽囊膽管致門(mén)靜脈膽管瘺或膽汁性腹膜炎、穿刺后感染或膿腫形成、心律失常、支架移位等較少見(jiàn)。 二、支架功能障礙 裸支架TIPS后1年分流道狹窄率高達(dá)50%，覆膜支架TIPS 后1 年支架功能障礙發(fā)生率降至12%。支架的位置與術(shù)后支架功能障礙的發(fā)生有密切聯(lián)系，支架上端盡可能接近肝靜脈入下腔靜脈口，非TIPS專用支架門(mén)靜脈端應(yīng)順應(yīng)血管走行，以降低術(shù)后狹窄率。TIPS術(shù)后是否進(jìn)行抗凝尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。 三、HE TIPS 術(shù)后1 年HE 發(fā)生率為15%～48%，多出現(xiàn)在術(shù)后1～3 個(gè)月。目前對(duì)HE 分級(jí)多參照West-haven 標(biāo)準(zhǔn)。年齡>65 歲、肝功較差、術(shù)前HE史或術(shù)前輕微HE是TIPS術(shù)后HE的主要預(yù)測(cè)因素。目前尚無(wú)措施可以有效預(yù)防TIPS 術(shù)后HE。利福昔明、拉克替醇以及術(shù)后輸注白蛋白都不能有效預(yù)防TIPS術(shù)后HE的發(fā)生。使用小直徑支架是否可以預(yù)防術(shù)后HE的發(fā)生，目前仍存在爭(zhēng)議，需要進(jìn)一步研究證實(shí)。 TIPS術(shù)后HE的治療首先應(yīng)積極尋找及祛除誘因。治療HE的主要藥物包括乳果糖、利福昔明、門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸、支鏈氨基酸等，對(duì)以上治療無(wú)效的頑固性HE患者，可以選擇支架限流或封堵術(shù)改善HE，但隨著門(mén)靜脈壓力的升高，曲張靜脈出血或腹腔積液可能會(huì)復(fù)發(fā)。對(duì)于伴有粗大自發(fā)性門(mén)腔分流道的患者，可以通過(guò)栓塞或封堵粗大自發(fā)性門(mén)腔分流道來(lái)改善HE。部分頑固性HE是由肝功能惡化引起而非過(guò)度分流導(dǎo)致，即使給予限流或封堵分流道也不會(huì)明顯改善。因此，采用支架限流或封堵術(shù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)綜合考慮，權(quán)衡利弊。目前，肝移植被認(rèn)為是難治性HE的最終治療方法。 推薦意見(jiàn)：推薦使用覆膜支架預(yù)防TIPS 術(shù)后支架功能障礙的發(fā)生，應(yīng)盡可能選用TIPS 專用支架（A，1）。目前尚無(wú)有效的方法預(yù)防TIPS 術(shù)后HE（B，1）。對(duì)于伴有粗大自發(fā)性門(mén)腔分流道的患者，可以通過(guò)栓塞或封堵粗大自發(fā)性門(mén)腔分流道來(lái)改善HE（C，2）。對(duì)肝功能較好的頑固性HE 患者，可以選擇支架限流或封堵術(shù)改善HE（B，2）。 TIPS將傳統(tǒng)的外科分流模式改變?yōu)楦蝺?nèi)分流模式，兼?zhèn)鋭?chuàng)傷小、無(wú)需全身麻醉以及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。早期TIPS可以改善高危急性曲張靜脈出血患者的生存。覆膜支架TIPS在改善頑固性或復(fù)發(fā)性腹腔積液生存方面的證據(jù)逐漸增強(qiáng)。在其他情況下，TIPS通常作為肝硬化消化道出血保守治療或標(biāo)準(zhǔn)治療失敗后的二線治療方法。對(duì)于PVT 或BCS等肝臟血管疾病，哪些患者可以從TIPS中最大獲益目前仍有待進(jìn)一步的研究。TIPS術(shù)后HE等并發(fā)癥仍制約著TIPS的廣泛應(yīng)用，改良穿刺、分流路徑或限制分流的支架研發(fā)值得期待。 專家共識(shí)委員會(huì)成員（按照姓氏拼音順序排序）：程英升（上海市第十醫(yī)院介入科）；程永德（介入放射學(xué)雜志編輯部）；崔進(jìn)國(guó)（白求恩國(guó)際和平醫(yī)院放射診斷科）；單鴻（廣州中山大學(xué)第三附屬醫(yī)院放射介入科）；高宏（中華放射學(xué)雜志編輯部）；顧建平（南京市第一醫(yī)院放射影像科）；郭志（天津腫瘤醫(yī)院介入治療科）；韓國(guó)宏（第四軍醫(yī)大學(xué)西京消化病醫(yī)院消化介入科）；姜衛(wèi)劍（解放軍火箭軍總醫(yī)院血管神經(jīng)外科）；李麟遜（江蘇省人民醫(yī)院放射科）；李肖（四川大學(xué)華西醫(yī)院介入診療中心）；李選（北京大學(xué)第三醫(yī)院介入血管外科）；李彥豪（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院放射介入科）；劉兆玉（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院放射科）；盧再鳴（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院放射科）；陸驪工（珠海市人民醫(yī)院）；歐陽(yáng)強(qiáng)（上海新華醫(yī)院放射科）；任偉新（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射介入科）；史紅（中華醫(yī)學(xué)電子音像出版社）；滕皋軍（東南大學(xué)中大醫(yī)院放射科）；王峰（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院介入科）；王建華（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院介入科）；徐克（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科）；殷占新（第四軍醫(yī)大學(xué)西京消化病醫(yī)院消化介入科）；翟仁友（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院放射科）；張曉冬（中華放射學(xué)雜志編輯部）；鄭傳勝（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院放射介入科）；鐘紅珊（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科）；周石（貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院介入科）；朱康順（廣州中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院介入科）；鄒英華（北京大學(xué)第一醫(yī)院介入血管外科） 本共識(shí)未受到相關(guān)設(shè)備、材料和藥物企業(yè)的影響

原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2017年版） 一、概述 原發(fā)性肝癌是目前我國(guó)第四位的常見(jiàn)惡性腫瘤及第三位的腫瘤致死病因，嚴(yán)重威脅我國(guó)人民的生命和健康1，2。原發(fā)性肝癌主要包括肝細(xì)胞癌（Hepatocellular Carcinoma，HCC）、肝內(nèi)膽管癌（Intrahepatic Cholangiocarcinoma，ICC）和HCC-ICC混合型三種不同病理類型，三者在發(fā)病機(jī)制、生物學(xué)行為、組織學(xué)形態(tài)、治療方法以及預(yù)后等方面差異較大，其中肝細(xì)胞癌占到85%-90%以上，因此本規(guī)范中的“肝癌”指肝細(xì)胞癌。 二、篩查和診斷 (一)高危人群的監(jiān)測(cè)篩查： 對(duì)肝癌高危人群的篩查，有助于早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，是提高肝癌療效的關(guān)鍵。在我國(guó)，肝癌的高危人群主要包括：具有乙型肝炎病毒（Hepatitis B virus，HBV）和/或丙型肝炎病毒（Hepatitis C virus，HCV）感染、長(zhǎng)期酗酒、非酒精脂肪性肝炎、食用被黃曲霉毒素污染食物、各種原因引起的肝硬化、以及有肝癌家族史等的人群，尤其是年齡40歲以上的男性風(fēng)險(xiǎn)更大。血清甲胎蛋白（Alpha-fetoprotein，AFP）和肝臟超聲檢查是早期篩查的主要手段，建議高危人群每隔6個(gè)月進(jìn)行至少一次檢查3。 （二）肝癌的影像學(xué)檢查： 各種影像學(xué)檢查手段各有特點(diǎn)，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)綜合應(yīng)用、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、全面評(píng)估。 1. 超聲檢查（Ultrasonography, US）： 腹部超聲檢查因操作簡(jiǎn)便、靈活直觀、無(wú)創(chuàng)便攜等特點(diǎn)，是臨床上最常用的肝臟影像學(xué)檢查方法。常規(guī)超聲篩查可以早期、敏感地檢出肝內(nèi)可疑占位性病變，準(zhǔn)確鑒別是囊性或?qū)嵸|(zhì)性占位，并觀察肝內(nèi)或腹部有無(wú)其他相關(guān)轉(zhuǎn)移灶。彩色多普勒血流成像不僅可以觀察病灶內(nèi)血供，也可明確病灶與肝內(nèi)重要血管的毗鄰關(guān)系，為臨床治療方法的選擇及手術(shù)方案的制定提供重要信息。實(shí)時(shí)超聲造影技術(shù)可以揭示肝腫瘤的血流動(dòng)力學(xué)改變，幫助鑒別和診斷不同性質(zhì)的肝腫瘤，憑借實(shí)時(shí)顯像和多切面顯像的靈活特性，在評(píng)價(jià)肝腫瘤的微血管灌注和引導(dǎo)介入治療方面具有優(yōu)勢(shì)。 2. X線計(jì)算機(jī)斷層成像（Computed Tomography, CT）： 常規(guī)采用平掃+增強(qiáng)掃描方式（常用碘對(duì)比劑），其檢出和診斷小肝癌能力總體略遜于磁共振成像。目前除常見(jiàn)應(yīng)用于肝癌臨床診斷及分期外，更多應(yīng)用于肝癌局部治療的療效評(píng)價(jià)，特別對(duì)經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞（Transarterialchemoembolization，TACE）后碘油沉積觀察有優(yōu)勢(shì)。同時(shí)，借助CT的三維肝體積和腫瘤體積測(cè)量、肺和骨等其它臟器轉(zhuǎn)移評(píng)價(jià)，臨床應(yīng)用廣泛。 3. 磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging, MRI）： 常規(guī)采用平掃+增強(qiáng)掃描方式（常用對(duì)比劑Gd-DTPA），因其具有無(wú)輻射影響，組織分辨率高，可以多方位、多序列參數(shù)成像，并具有形態(tài)結(jié)合功能（包括彌散加權(quán)成像、灌注加權(quán)成像和波譜分析）綜合成像技術(shù)能力，成為臨床肝癌檢出、診斷和療效評(píng)價(jià)的常用影像技術(shù)。若結(jié)合肝細(xì)胞特異性對(duì)比劑（Gd-EOB-DTPA）使用，可提高≤1.0cm肝癌的檢出率和對(duì)肝癌診斷及鑒別診斷的準(zhǔn)確性4-9。 在MRI或 CT增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期（主要在動(dòng)脈晚期），肝癌呈不均勻明顯強(qiáng)化，偶可呈均勻明顯強(qiáng)化，尤其是≤5.0cm的肝癌，門(mén)脈期和/或?qū)嵸|(zhì)平衡期掃描腫瘤強(qiáng)化明顯減弱或降低，這種“快進(jìn)快出”的增強(qiáng)方式是肝癌診斷的特點(diǎn)10,11。 肝癌MRI和CT診斷，尚需結(jié)合其它征象（如假包膜等），尤其是MRI其它序列上相關(guān)征象進(jìn)行綜合判斷，方能提高肝癌診斷準(zhǔn)確性。 4.數(shù)字減影血管造影（Digital SubtractionAngiography, DSA): DSA是一種侵入性創(chuàng)傷性檢查，多主張采用經(jīng)選擇性或超選擇性肝動(dòng)脈進(jìn)行DSA檢查，該技術(shù)更多用于肝癌局部治療或急性肝癌破裂出血治療等。肝癌在DSA的主要表現(xiàn)是腫瘤血管和腫瘤染色，還可以明確顯示肝腫瘤數(shù)目、大小及其血供情況。DSA能夠?yàn)檠芙馄首儺惡椭匾芙馄赎P(guān)系以及門(mén)靜脈浸潤(rùn)提供正確客觀的信息，對(duì)于判斷手術(shù)切除的可能性和徹底性以及決定合理的治療方案有重要價(jià)值。 5.核醫(yī)學(xué)影像檢查： （1）正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像（Positron Emission Tomography/CT, PET/CT） :氟-18-脫氧葡萄糖（18F-FDG）PET/CT全身顯像的優(yōu)勢(shì)在于：①對(duì)腫瘤進(jìn)行分期，通過(guò)一次檢查能夠全面評(píng)價(jià)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處器官的轉(zhuǎn)移12,13（證據(jù)等級(jí)1）；②再分期，因PET功能影像不受解剖結(jié)構(gòu)的影響，可準(zhǔn)確顯示解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生變化后或者是解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜部位的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶14,15（證據(jù)等級(jí)2）；③療效評(píng)價(jià)，對(duì)于抑制腫瘤活性的靶向藥物，療效評(píng)價(jià)更加敏感、準(zhǔn)確16,17（證據(jù)等級(jí)2）；④指導(dǎo)放療生物靶區(qū)的勾畫(huà)、穿刺活檢部位14,15（證據(jù)等級(jí)2）；⑤評(píng)價(jià)腫瘤的惡性程度和預(yù)后18-20（證據(jù)等級(jí)2）。碳-11標(biāo)記的乙酸鹽（11C-acetate）或膽堿（11C-choline）PET顯像可提高對(duì)高分化肝癌診斷的靈敏度，與18F-FDG PET/CT顯像具有互補(bǔ)作用21,22。 （2）發(fā)射單光子計(jì)算機(jī)斷層掃描儀（SPECT-CT）: SPECT/CT已逐漸替代SPECT成為核醫(yī)學(xué)單光子顯像的主流設(shè)備，選擇全身平面顯像所發(fā)現(xiàn)的病灶，再進(jìn)行局部SPECT/CT融合影像檢查，可同時(shí)獲得病灶部位的SPECT和診斷CT圖像，診斷準(zhǔn)確性得以顯著提高23。 6. 肝穿刺活檢： 具有典型肝癌影像學(xué)特征的占位性病變，符合肝癌的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的病人，通常不需要以診斷為目的肝穿刺活檢24。對(duì)于缺乏典型肝癌影像學(xué)特征的占位性病變，肝穿刺活檢可獲得病理診斷，對(duì)于確立肝癌的診斷、指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后非常重要。 肝穿刺活檢需要在超聲或CT引導(dǎo)下進(jìn)行，可采用18G或16G肝穿刺空芯針活檢獲得組織學(xué)診斷，也可用細(xì)針穿刺獲得細(xì)胞學(xué)診斷。肝穿刺活檢主要的風(fēng)險(xiǎn)是出血或針道種植。因此，術(shù)前應(yīng)檢查血小板和凝血功能，對(duì)于有嚴(yán)重出血傾向或嚴(yán)重心肺、腦、腎疾患和全身衰竭的病人，應(yīng)避免肝穿刺活檢。為了避免腫瘤結(jié)節(jié)破裂和針道種植，在選擇穿刺路徑需要經(jīng)過(guò)正常的肝組織，避免直接穿刺肝臟表面的結(jié)節(jié)。推薦在腫瘤和腫瘤旁肝組織分別穿刺1條組織，以便客觀對(duì)照提高診斷準(zhǔn)確性。肝穿刺的病理診斷存在一定的假陰性率，陰性結(jié)果不能完全排除肝癌的可能。 （三）肝癌的血清學(xué)分子標(biāo)記物： 血清甲胎蛋白（Alpha-fetoprotein, AFP）是當(dāng)前診斷肝癌常用而又重要的方法。診斷標(biāo)準(zhǔn)：AFP≥400μg/L，排除慢性或活動(dòng)性肝炎、肝硬化、睪丸或卵巢胚胎源性腫瘤以及懷孕等。AFP低度升高者，應(yīng)作動(dòng)態(tài)觀察，并與肝功能變化對(duì)比分析，有助于診斷。約30%的肝癌病人AFP水平正常，檢測(cè)甲胎蛋白異質(zhì)體，有助于提高診斷率25。其它常用的肝癌診斷分子標(biāo)志物：包括α-L-巖藻苷酶、異常凝血酶原等。 （四）肝癌的病理學(xué)診斷： 1. 肝癌病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)： 肝臟占位病灶或者肝外轉(zhuǎn)移灶活檢或手術(shù)切除組織標(biāo)本，經(jīng)病理組織學(xué)和/或細(xì)胞學(xué)檢查診斷為肝癌。病理診斷須與臨床證據(jù)相結(jié)合，全面了解病人的HBV/HCV感染史、腫瘤標(biāo)志物以及影像學(xué)檢查等信息。 2. 肝癌病理診斷規(guī)范： 肝癌病理診斷規(guī)范由標(biāo)本處理、標(biāo)本取材、病理檢查和病理報(bào)告等部分組成。 （1）標(biāo)本處理要點(diǎn)：①手術(shù)醫(yī)生應(yīng)在病理申請(qǐng)單上標(biāo)注送檢標(biāo)本的部位、種類和數(shù)量，對(duì)手術(shù)切緣和重要病變可用染料染色或縫線加以標(biāo)記；②盡可能將腫瘤標(biāo)本在離體30 min以內(nèi)完整送達(dá)病理科切開(kāi)固定；③10%中性福爾馬林溶液固定 12~24 小時(shí)。 （2）標(biāo)本取材要點(diǎn)：肝癌周邊區(qū)域是腫瘤生物學(xué)行為的代表性區(qū)域26。為此，應(yīng)采用“7點(diǎn)”基線取材法（圖 1），在腫瘤的12 點(diǎn)、3點(diǎn)、6點(diǎn)和9點(diǎn)位置上于癌與癌旁肝組織交界處取材按1:1取材；在腫瘤內(nèi)部至少取材 1 塊；對(duì)距腫瘤邊緣≤1cm（近癌旁）和＞1cm（遠(yuǎn)癌旁）范圍內(nèi)的肝組織分別取材1塊。鑒于多結(jié)節(jié)性肝癌具有單中心和多中心兩種起源方式，在不能除外由肝內(nèi)轉(zhuǎn)移引起的衛(wèi)星結(jié)節(jié)的情況下，單個(gè)腫瘤最大直徑≤3cm的肝癌，應(yīng)全部取材檢查。實(shí)際取材的部位和數(shù)量還須根據(jù)腫瘤的直徑和數(shù)量等情況考慮27（證據(jù)等級(jí)2）。 圖 1. 肝臟腫瘤標(biāo)本基線取材部位示意圖 （3）病理描述要點(diǎn)： ①大體標(biāo)本描述28：重點(diǎn)描述腫瘤的大小、數(shù)量、顏色、質(zhì)地、與血管和膽管的關(guān)系、包膜狀況、周圍肝組織病變、肝硬化類型、腫瘤至切緣的距離以及切緣受累情況等。 ②顯微鏡下描述28：肝癌的診斷參照WHO2010版（參見(jiàn)附錄二），重點(diǎn)描述以下內(nèi)容：肝癌的分化程度：可采用國(guó)際上常用的 Edmondson-Steiner 四級(jí)（I-IV）分級(jí)法（參見(jiàn)附錄三）；肝癌的組織學(xué)類型：常見(jiàn)有細(xì)梁型、粗梁型、假腺管型和團(tuán)片型等；肝癌的特殊細(xì)胞類型：如透明細(xì)胞型、富脂型、梭形細(xì)胞型和未分化型等；腫瘤壞死（如肝動(dòng)脈化療栓塞治療后)、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)及間質(zhì)纖維化的范圍和程度；肝癌生長(zhǎng)方式：包括癌周浸潤(rùn)、包膜侵犯或突破、微血管侵犯和衛(wèi)星結(jié)節(jié)等；慢性肝病評(píng)估：肝癌常伴隨不同程度的慢性病毒性肝炎或肝硬化，推薦采用較為簡(jiǎn)便的Scheuer 評(píng)分系統(tǒng)和中國(guó)慢性病毒性肝炎組織學(xué)分級(jí)和分期標(biāo)準(zhǔn)29-31。 微血管侵犯（Microvascular invasion ，MVI）是指在顯微鏡下于內(nèi)皮細(xì)胞襯覆的脈管腔內(nèi)見(jiàn)到癌細(xì)胞巢團(tuán)，以門(mén)靜脈分支為主（含包膜內(nèi)血管）32（證據(jù)等級(jí)1）；病理分級(jí)方法：M0：未發(fā)現(xiàn) MVI；M1（低危組）：≤5 個(gè) MVI，且發(fā)生于近癌旁肝組織；M2（高危組）：＞ 5 個(gè)MVI，或MVI發(fā)生于遠(yuǎn)癌旁肝組織33。MVI是評(píng)估肝癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和選擇治療方案的重要參考依據(jù)，應(yīng)作為常規(guī)病理檢查指標(biāo)34-36（證據(jù)等級(jí)2）。 ③免疫組化檢查：常用的肝細(xì)胞性標(biāo)志物有Hep Par-1、GPC-3、CD10、Arg-1和GS等；常用的膽管細(xì)胞標(biāo)志物有CK7、CK19和MUC-1等。需要合理組合使用免疫組化標(biāo)志物，對(duì)HCC與ICC，以及原發(fā)性肝癌與轉(zhuǎn)移性肝癌進(jìn)行鑒別診斷28,33。 ④特殊類型肝癌：混合型肝癌：在同一個(gè)腫瘤結(jié)節(jié)內(nèi)同時(shí)存在HCC和ICC兩種組織學(xué)成分；雙表型肝癌：HCC同時(shí)表達(dá)膽管癌蛋白標(biāo)志物；纖維板層型肝癌：癌細(xì)胞富含嗜酸性顆粒狀胞漿，癌組織被平行排列的板層狀膠原纖維組織分隔成巢狀28,33。 3．肝癌病理診斷報(bào)告： 由大體標(biāo)本描述、顯微鏡下描述、免疫組化檢查結(jié)果、典型病理照片及病理診斷名稱等部分組成。此外，還可附有與肝癌克隆起源、藥物靶點(diǎn)檢測(cè)、生物學(xué)行為評(píng)估以及預(yù)后判斷等相關(guān)的分子病理學(xué)檢查結(jié)果，提供臨床參考。 （五）肝癌的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)及路線圖： 乙型或丙型肝炎以及肝硬化是肝癌的高危因素，對(duì)于肝臟占位性病變的診斷和鑒別診斷有重要的價(jià)值。近年來(lái)，非酒精性脂肪性肝炎（NASH）與肝癌的關(guān)系越來(lái)越引起重視?！?AFP在缺乏敏感的影像學(xué)方法情況下曾用于肝癌的臨床診斷，如果AFP≥400μg/L，在排除妊娠、慢性或活動(dòng)性肝病以及生殖腺胚胎源性腫瘤情況下，則高度提示肝癌。 結(jié)合肝癌發(fā)生的高危因素、影像學(xué)特征以及血清學(xué)分子標(biāo)記物，依據(jù)路線圖的步驟對(duì)肝癌做出臨床診斷（參見(jiàn)附錄四）。 1. 有乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者，至少每隔6個(gè)月進(jìn)行一次超聲及AFP檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑≤2cm結(jié)節(jié)，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT、超聲造影及普美顯動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI四項(xiàng)檢查中至少有兩項(xiàng)顯示有動(dòng)脈期病灶明顯強(qiáng)化、門(mén)脈或延遲期強(qiáng)化下降的“快進(jìn)快出”的肝癌典型特征，則可做出肝癌的臨床診斷；對(duì)于發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑＞2cm的結(jié)節(jié)，則上述四種影像學(xué)檢查中只要有一項(xiàng)有典型的肝癌特征，即可臨床診斷為肝癌。 2. 有乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者，隨訪發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑≤2cm結(jié)節(jié)，若上述四種影像學(xué)檢查中無(wú)或只有一項(xiàng)檢查有典型的肝癌特征，可進(jìn)行肝穿刺活檢或每2-3個(gè)月密切的影像學(xué)隨訪以確立診斷；對(duì)于發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑＞2cm的結(jié)節(jié)，上述四種影像學(xué)檢查無(wú)典型的肝癌特征，則需進(jìn)行肝穿刺活檢以確立診斷。 3. 有乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者，如AFP升高，特別是持續(xù)增高，應(yīng)該進(jìn)行上述四種影像學(xué)檢查以確立肝癌的診斷，如未發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)結(jié)節(jié)，在排除妊娠、活動(dòng)性肝病、生殖胚胎源性腫瘤以上消化道癌的前提下，應(yīng)該密切隨訪AFP水平以及每隔2-3個(gè)月一次的影像學(xué)復(fù)查。 三、分期 肝癌的分期對(duì)于預(yù)后的評(píng)估、合理治療方案的選擇至關(guān)重要。影響肝癌病人預(yù)后的因素很多，包括腫瘤因素、病人一般情況及肝功能情況，據(jù)此國(guó)外有多種的分期方案，如：BCLC、TNM、JSH、APASL等分期。依據(jù)中國(guó)的具體國(guó)情及實(shí)踐積累，推薦下述肝癌的分期方案，包括：Ia期、Ib期、IIa期、IIb期、IIIa期、IIIb期、IV期，具體分期方案參見(jiàn)附錄五。 四、治療 肝癌治療領(lǐng)域的特點(diǎn)是多種方法、多個(gè)學(xué)科共存，而以治療手段的分科診療體制與實(shí)現(xiàn)有序規(guī)范的肝癌治療之間存在一定的矛盾。因此肝癌診療須重視多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)的模式，從而避免單科治療的局限性，為病人提供一站式醫(yī)療服務(wù)、促進(jìn)學(xué)科交流，并促進(jìn)建立在多學(xué)科共識(shí)基礎(chǔ)上的治療原則和指南。合理治療方法的選擇需要有高級(jí)別循證依據(jù)支持，但也需要同時(shí)考慮地區(qū)和經(jīng)濟(jì)水平差異。 （一）肝切除術(shù)： 肝癌的外科治療是肝癌病人獲得長(zhǎng)期生存最重要的手段，主要包括肝切除術(shù)和肝移植術(shù)。 1.肝切除術(shù)的基本原則: （1）徹底性：完整切除腫瘤，使切緣無(wú)殘留腫瘤； （2）安全性：保留有足夠功能肝組織（具有良好血供以及良好的血液和膽汁回流）以術(shù)后肝功能代償，降低手術(shù)死亡率及手術(shù)并發(fā)癥。 2.術(shù)前肝功能儲(chǔ)備的評(píng)估: 在術(shù)前應(yīng)對(duì)病人的全身情況及肝功能儲(chǔ)備進(jìn)行全面評(píng)價(jià)：常采用美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組提出的功能狀態(tài)評(píng)分（ECOG PS）來(lái)評(píng)估病人的全身情況；采用Child-Pugh評(píng)分、吲哚氰綠（ICG）清除試驗(yàn)37或瞬時(shí)彈性成像測(cè)定肝臟硬度37-40評(píng)價(jià)肝功能儲(chǔ)備情況；如預(yù)期保留肝組織體積較小，則采用CT和/或MRI測(cè)定剩余肝的體積，并計(jì)算剩余肝體積占標(biāo)準(zhǔn)化肝臟體積的百分比38。一般認(rèn)為Child-Pugh A級(jí)、ICG15＜20%-30%是實(shí)施手術(shù)切除的必要條件；余肝體積須占標(biāo)準(zhǔn)肝體積的40%以上（肝硬化病人），或30%以上（無(wú)肝硬化病人）也是實(shí)施手術(shù)切除的必要條件。 3.肝癌切除的適應(yīng)證: （1）肝臟儲(chǔ)備功能良好的Ia期、Ib期和IIa期肝癌是手術(shù)切除的首選適應(yīng)證，盡管有以往研究顯示對(duì)于直徑≤3cm肝癌，切除和射頻消融療效無(wú)差異41（證據(jù)等級(jí)1），但最近的研究顯示外科切除的遠(yuǎn)期療效更好42-44（證據(jù)等級(jí)1）。 （2）在部分IIb期和IIIa期肝癌病人中，手術(shù)切除有可能獲得比其他治療方式更好的效果45,46（證據(jù)等級(jí)1），但需更為謹(jǐn)慎的術(shù)前評(píng)估。對(duì)于多發(fā)性肝癌，相關(guān)研究顯示，在滿足手術(shù)安全性的條件下，腫瘤數(shù)目≤3枚的多發(fā)性肝癌病人可能從手術(shù)獲益45,47（證據(jù)等級(jí)1）；若腫瘤數(shù)目＞3枚，即使已手術(shù)切除，在多數(shù)情況下其療效也并不優(yōu)于TACE等非手術(shù)治療。 （3）對(duì)于其它IIb期和IIIa期肝癌，如有以下情況也可考慮手術(shù)切除，如腫瘤數(shù)目＞3枚，但腫瘤局限在同一段或同側(cè)半肝者，或可同時(shí)行術(shù)中射頻消融處理切除范圍外的病灶；合并門(mén)靜脈主干或分支癌栓者，若腫瘤局限于半肝，且預(yù)期術(shù)中癌栓可完整切除或取凈，可考慮手術(shù)切除腫瘤并經(jīng)門(mén)靜脈取栓，術(shù)后再結(jié)合TACE、門(mén)靜脈化療或其他全身治療措施；如合并膽管癌栓且伴有梗阻性黃疸，肝內(nèi)病灶亦可切除的病人；伴有肝門(mén)部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，切除腫瘤的同時(shí)行淋巴結(jié)清掃或術(shù)后外放射治療；周圍臟器受侵犯，但可一并切除者。 此外，對(duì)于術(shù)中探查不適宜切除的肝癌，可考慮術(shù)中肝動(dòng)脈結(jié)扎（已少用，有時(shí)用于肝癌破裂出血時(shí)的手術(shù)止血）和(或)肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈插管化療、或術(shù)中其他的局部治療措施等。 4. 肝癌根治性切除標(biāo)準(zhǔn): （1）術(shù)中判斷標(biāo)準(zhǔn)：①肝靜脈、門(mén)靜脈、膽管以及下腔靜脈未見(jiàn)肉眼癌栓；②無(wú)鄰近臟器侵犯，無(wú)肝門(mén)淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③肝臟切緣距腫瘤邊界＞1cm；如切緣< 1cm，但切除肝斷面組織學(xué)檢查無(wú)腫瘤細(xì)胞殘留，即切緣陰性。 （2）術(shù)后判斷標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后2個(gè)月行超聲、CT、MRI（必須有其中兩項(xiàng)）檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶；②如術(shù)前AFP 升高，則要求術(shù)后2個(gè)月AFP 定量測(cè)定，其水平在正常范圍（極個(gè)別病人AFP降至正常的時(shí)間超過(guò)2個(gè)月）。 5.手術(shù)切除技術(shù): 常用的肝切除主要是包括入肝和出肝血流控制技術(shù)、肝臟離斷技術(shù)以及止血技術(shù)。手術(shù)技術(shù)方面，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師可開(kāi)展腹腔鏡或機(jī)器人輔助微創(chuàng)肝切除術(shù)。微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)48（證據(jù)等級(jí)2），但其長(zhǎng)期療效仍需要與傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)進(jìn)行前瞻性的多中心的隨機(jī)對(duì)照研究。經(jīng)腹腔鏡行肝癌切除的指征：①病變位于CouinaudII、III、IVb、V、VI段；②病變大小以不影響第一和第二肝門(mén)的解剖為準(zhǔn)，一般不超過(guò)10cm；③有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師可逐步開(kāi)展腹腔鏡半肝切除、肝3葉切除和CouinaudI、VII、VIII段肝切除。 切除范圍較大導(dǎo)致余肝體積過(guò)少或顧忌余肝的功能，是阻礙根治性切除的主要原因。為了提高肝癌的可切除性，可采用如下方法： （1）術(shù)前TACE可使部分病人的腫瘤縮小后再切除49,50； （2）經(jīng)門(mén)靜脈栓塞（Portalvein thrombosis，PVE）或門(mén)靜脈結(jié)扎（Portalvein ligation，PVL）主瘤所在半肝，使余肝代償性增大后再切除51。臨床報(bào)告其并發(fā)癥不多，因需4-6周時(shí)間等待對(duì)側(cè)肝組織體積增大，為減少等待期間腫瘤進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)，可考慮與TACE聯(lián)合52。 （3）聯(lián)合肝臟分隔和門(mén)靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)（Associatingliver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS）是近年發(fā)展的新技術(shù)53,，適合于預(yù)期殘余肝臟體積占標(biāo)準(zhǔn)肝體積不足30%-40%的病人，經(jīng)過(guò)I期的肝臟分隔或離斷和患側(cè)門(mén)靜脈分支結(jié)扎后，健側(cè)剩余肝臟體積（futureliver reserve, FLR）一般在1-2周后增生30%-70%以上，F(xiàn)LR占標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積至少30%以上，可接受安全的II期切除。術(shù)前評(píng)估非常重要，需要考慮肝硬化的程度、病人年齡、短期承受兩次手術(shù)的能力和腫瘤快速進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)54；此外可借助腹腔鏡技術(shù)或消融技術(shù)等降低二次手術(shù)的創(chuàng)傷55。ALPPS的禁忌證：①存在不可切除的肝外轉(zhuǎn)移灶；②嚴(yán)重的門(mén)靜脈高壓癥；③全身麻醉高風(fēng)險(xiǎn)病人以及一般狀況較差不能耐受大手術(shù)的病人；④I期手術(shù)后FLR中有肉眼可見(jiàn)肝癌結(jié)節(jié)。ALPPS應(yīng)用可在短期內(nèi)提高肝癌的切除率，但同時(shí)也存在高并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率，應(yīng)謹(jǐn)慎、合理地選擇手術(shù)對(duì)象。 （4）對(duì)于開(kāi)腹后探查發(fā)現(xiàn)肝硬化較重、腫瘤位置深在、多結(jié)節(jié)的腫瘤，術(shù)中消融可降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。 解剖性切除與非解剖性切除均為常用的手術(shù)技術(shù)。對(duì)于巨大腫瘤，可采用不游離肝周韌帶的前徑路肝切除法56。對(duì)于多發(fā)性腫瘤，可采用手術(shù)切除結(jié)合術(shù)中消融（如術(shù)中射頻等）方式治療，切除肝臟邊緣腫瘤，消融深部腫瘤。對(duì)于門(mén)靜脈癌栓者，行門(mén)靜脈取栓術(shù)時(shí)應(yīng)暫時(shí)阻斷健側(cè)門(mén)靜脈血流，防止癌栓播散57。對(duì)于肝靜脈癌栓或腔靜脈癌栓者，可行全肝血流阻斷，盡可能整塊去除癌栓58。合并右心房癌栓者，可開(kāi)胸切開(kāi)右心房取出癌栓，同時(shí)切除肝腫瘤。合并腔靜脈或右心房癌栓時(shí)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，應(yīng)慎重選擇。對(duì)于肝癌伴膽管癌栓者，在去除癌栓的同時(shí)，若腫瘤已部分侵犯膽管壁，則應(yīng)同時(shí)切除受累膽管并重建膽道，以降低局部復(fù)發(fā)率59。 6. 術(shù)前治療： 對(duì)于不可切除肝癌，肝動(dòng)脈結(jié)扎插管、TACE、外放射等治療可能導(dǎo)致腫瘤降期從而使部分病人獲得手術(shù)切除的機(jī)會(huì)，降期后切除的肝癌病人可能獲得較好的長(zhǎng)期生存效果49。對(duì)于可切除肝癌，術(shù)前TACE并不能改善病人生存60,61（證據(jù)等級(jí)2）。 7.術(shù)后治療（轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的防治）： 肝癌手術(shù)切除后5年腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率高達(dá)40%-70%，這與術(shù)前可能已存在微小播散灶或者多中心發(fā)生有關(guān)，故所有病人術(shù)后需要接受密切隨訪。一旦發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，根據(jù)腫瘤復(fù)發(fā)的特征，可以選擇再次手術(shù)切除、局部消融、TACE、放療或系統(tǒng)治療等，延長(zhǎng)病人生存期。對(duì)于高危復(fù)發(fā)者，有臨床研究證實(shí)術(shù)后TACE治療有一定的效果，能發(fā)現(xiàn)并控制術(shù)后肝內(nèi)微小殘癌62（證據(jù)等級(jí)4），但該結(jié)論需要進(jìn)一步證實(shí)。此外，對(duì)于伴有門(mén)靜脈癌栓病人術(shù)后經(jīng)門(mén)靜脈置管化療聯(lián)合肝動(dòng)脈化療栓塞，也可延長(zhǎng)病人生存63。盡管有臨床隨機(jī)研究提示，干擾素α可減少?gòu)?fù)發(fā)延長(zhǎng)生存64-66（證據(jù)等級(jí)1），但仍存爭(zhēng)議67，目前僅推薦應(yīng)用于合并慢性乙肝背景的肝癌術(shù)后病人。有報(bào)道發(fā)現(xiàn)肝癌miR-26a表達(dá)與干擾素α輔助治療的療效相關(guān)68，該結(jié)果也需要進(jìn)一步多中心隨機(jī)對(duì)照證實(shí)。亦有大會(huì)報(bào)道，國(guó)內(nèi)多中心隨機(jī)平行對(duì)照研究結(jié)果表明，中藥槐耳顆粒對(duì)肝癌根治性切除術(shù)后的病人有一定的預(yù)防復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移作用。 （二）肝移植術(shù) 1．肝癌肝移植適應(yīng)證： 肝移植是肝癌根治性治療手段之一，尤其適用于有失代償肝硬化背景、不適合切除的小肝癌病人。合適的適應(yīng)證是提高肝癌肝移植療效，保證寶貴的供肝資源得到公平合理應(yīng)用的關(guān)鍵。 關(guān)于肝移植適應(yīng)證，國(guó)際上主要采用米蘭（Milan）標(biāo)準(zhǔn)，美國(guó)加州大學(xué)舊金山分校（UCSF）標(biāo)準(zhǔn)等。國(guó)內(nèi)尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，已有多家單位和學(xué)者陸續(xù)提出了不同的標(biāo)準(zhǔn)，包括杭州標(biāo)準(zhǔn)71、上海復(fù)旦標(biāo)準(zhǔn)72、華西標(biāo)準(zhǔn)73和三亞共識(shí)74等。各家標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于無(wú)大血管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝外轉(zhuǎn)移的要求都比較一致，但是對(duì)于腫瘤的大小和數(shù)目的要求不盡相同。上述國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)均不同程度的擴(kuò)大了肝癌肝移植的適用范圍，可使更多的肝癌病人因肝移植手術(shù)受益，并未明顯降低術(shù)后總體生存率和無(wú)瘤生存率。但仍需多中心協(xié)作研究以支持和證明，從而獲得高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。經(jīng)專家組充分討論，現(xiàn)階段本規(guī)范推薦采用UCSF標(biāo)準(zhǔn)。 2.肝癌肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)防： 肝癌肝移植術(shù)后的腫瘤復(fù)發(fā)明顯減低了移植后生存率。其危險(xiǎn)因素包括腫瘤分期、血管侵犯、AFP水平、免疫抑制劑累積用藥劑量量等。減少移植后早期鈣調(diào)磷酸酶抑制劑的用量可能降低腫瘤復(fù)發(fā)率75（證據(jù)等級(jí)2）。肝癌肝移植采用mTOR抑制劑的免疫抑制方案亦可能預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)，提高生存率76,77（證據(jù)等級(jí)2），但尚需多中心隨機(jī)臨床研究的進(jìn)一步證實(shí)。 （三）局部消融治療 盡管外科手術(shù)是肝癌的首選治療方法，但因肝癌病人大多合并有肝硬化，或者在確診時(shí)大部分病人已達(dá)中晚期，能獲得手術(shù)切除機(jī)會(huì)的病人約20%-30%。近年來(lái)廣泛應(yīng)用的局部消融治療，具有創(chuàng)傷小、療效確切的特點(diǎn)，使一些不耐受手術(shù)切除的肝癌病人亦可獲得根治的機(jī)會(huì)。 局部消融治療是借助醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的引導(dǎo)對(duì)腫瘤靶向定位，局部采用物理或化學(xué)的方法直接殺滅腫瘤組織的一類治療手段。主要包括射頻消融（Radiofrequency ablation，RFA）、微波消融（Microwave ablation，MWA）、冷凍治療、高功率超聲聚焦消融（High power focused ultrasound ablation，HIFU）以及無(wú)水乙醇注射治療（Percutaneous ethanol injection，PEI）等。局部消融最常用超聲引導(dǎo)，具有方便、實(shí)時(shí)、高效的特點(diǎn)。CT及MRI結(jié)合多模態(tài)影像系統(tǒng)可用于觀察超聲無(wú)法探及的病灶。CT及MRI引導(dǎo)技術(shù)還可應(yīng)用于肺、腎上腺、骨等轉(zhuǎn)移灶的消融等。 消融的路徑有經(jīng)皮、腹腔鏡、或開(kāi)腹三種方式。大多數(shù)的小肝癌可以經(jīng)皮穿刺消融，具有經(jīng)濟(jì)、方便、微創(chuàng)的特點(diǎn)。位于肝包膜下的肝癌，特別是突出肝包膜外的肝癌，經(jīng)皮穿刺消融風(fēng)險(xiǎn)較大，或者影像學(xué)引導(dǎo)困難的肝癌，可考慮經(jīng)開(kāi)腹消融和經(jīng)腹腔鏡消融的方法。 局部消融治療適用于單個(gè)腫瘤直徑≤5cm；或腫瘤結(jié)節(jié)不超過(guò)3個(gè)、最大腫瘤直徑≤3cm；無(wú)血管、膽管和鄰近器官侵犯以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移78-80（證據(jù)等級(jí)1），肝功能分級(jí)為Child-Pugh A或B級(jí)的肝癌病人，可獲得根治性的治療效果。對(duì)于不能手術(shù)切除的直徑3-7cm的單發(fā)腫瘤或多發(fā)腫瘤，可聯(lián)合TACE81,82（證據(jù)等級(jí)1）。 1.常見(jiàn)消融手段包括： （1）RFA：是肝癌微創(chuàng)治療的最具代表性消融方式，其優(yōu)點(diǎn)是操作方便，住院時(shí)間短，療效確切，花費(fèi)相對(duì)較低，特別適用于高齡病人。對(duì)于直徑≤3cm肝癌病人，RFA的無(wú)瘤生存率略遜于手術(shù)切除43,78（證據(jù)等級(jí)1）。與PEI相比，RFA具有根治率高、所需治療次數(shù)少和遠(yuǎn)期生存率高的顯著優(yōu)勢(shì)。RFA治療的精髓是對(duì)腫瘤整體滅活并盡量減少正常肝組織損傷，其前提是對(duì)腫瘤浸潤(rùn)范圍和衛(wèi)星灶的確認(rèn)。因此，十分強(qiáng)調(diào)治療前精確的影像學(xué)檢查。超聲造影技術(shù)有助于確認(rèn)腫瘤的實(shí)際大小和形態(tài)，界定腫瘤浸潤(rùn)范圍，檢出微小肝癌和衛(wèi)星灶，為制定消融方案滅活腫瘤提供了可靠的參考依據(jù)。 （2）MWA：是我國(guó)常用的熱消融方法，在局部療效、并發(fā)癥發(fā)生率以及遠(yuǎn)期生存方面與RFA相比都無(wú)顯著差異。其特點(diǎn)是消融效率高，避免RFA所存在的“熱沉效應(yīng)”?，F(xiàn)在的MWA技術(shù)也能一次性滅活腫瘤，血供豐富的腫瘤，可先凝固阻斷腫瘤主要滋養(yǎng)血管，再滅活腫瘤，可以提高療效。建立溫度監(jiān)控系統(tǒng)可以調(diào)控有效熱場(chǎng)范圍，保證凝固效果。隨機(jī)對(duì)照研究顯示，兩者之間無(wú)論是在局部療效和并發(fā)癥方面，還是生存率方面都無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異85（證據(jù)等級(jí)1），MWA和RFA，這兩種消融方式的選擇可根據(jù)腫瘤的大小、位置，選擇更適宜的消融方式83（證據(jù)等級(jí)3）。 （3）PEI：適用于直徑≤3cm以內(nèi)肝癌的治療，局部復(fù)發(fā)率高于RFA，但PEI對(duì)直徑≤2cm的肝癌消融效果確切，遠(yuǎn)期療效類似于RFA。PEI的優(yōu)點(diǎn)是安全，特別適用于癌灶貼近肝門(mén)、膽囊及胃腸道組織，而熱消融治療（RFA和MWA）可能容易造成損傷的情況下。 2.基本技術(shù)要求需要注意以下方面： (1)操作醫(yī)師必須經(jīng)過(guò)嚴(yán)格培訓(xùn)和足夠的實(shí)踐積累，治療前應(yīng)該全面而充分地評(píng)估病人的全身狀況，肝功能狀態(tài)，腫瘤的大小、位置、數(shù)目等。要注意腫瘤與鄰近器官的關(guān)系，制定合理的穿刺路徑及消融范圍，在保證安全的前提下，達(dá)到足夠的安全范圍。 (2)根據(jù)腫瘤的大小、位置，強(qiáng)調(diào)選擇適合的影像引導(dǎo)技術(shù)（超聲或CT）和消融手段（RFA、MWA或PEI）。 (3)腫瘤距肝門(mén)部肝總管、左右肝管的距離應(yīng)至少為5mm。不推薦對(duì)＞5cm的病灶單純施行消融治療。對(duì)于多個(gè)病灶或更大的腫瘤，根據(jù)病人肝功能狀況，采取治療前TACE+消融聯(lián)合治療，效果優(yōu)于單純的消融治療。 (4)消融范圍應(yīng)力求包括5mm的癌旁組織，以獲得“安全邊緣”，徹底殺滅腫瘤。對(duì)于邊界不清晰、形狀不規(guī)則的浸潤(rùn)型癌或轉(zhuǎn)移癌灶，在鄰近肝組織及結(jié)構(gòu)條件許可的情況下，建議適當(dāng)擴(kuò)大消融范圍。 3.對(duì)于直徑≤5cm的肝癌治療選擇： 數(shù)項(xiàng)臨床前瞻性隨機(jī)對(duì)照和系統(tǒng)回顧性分析顯示，手術(shù)切除宜首選42-44,78（證據(jù)等級(jí)1）。在臨床實(shí)踐中，應(yīng)該根據(jù)病人的一般狀況和肝功能，腫瘤的大小、數(shù)目、位置決定，以及從事消融治療的醫(yī)師的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)，全面考慮后選擇合適的初始治療手段。通常認(rèn)為，如果病人能夠耐受肝切除術(shù)，以及肝癌位置表淺或位于肝臟邊緣，應(yīng)首選手術(shù)切除。局部消融可作為手術(shù)切除之外的另一種治療選擇。對(duì)于2-3個(gè)癌灶位于不同區(qū)域、或者位居肝臟深部或中央型≤5cm的肝癌，局部消融可以達(dá)到手術(shù)切除療效，獲得微創(chuàng)下根治性消融。 4.肝癌消融治療后應(yīng)重視的評(píng)估和隨訪： 評(píng)估局部療效的規(guī)范方法是在消融后1個(gè)月左右，復(fù)查肝臟動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT或MRI，或者超聲造影，以評(píng)價(jià)消融效果。消融效果可分為：①完全消融（Complete response，CR）：經(jīng)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT或MRI掃描，或者超聲造影隨訪，腫瘤所在區(qū)域?yàn)榈兔芏龋ǔ暠憩F(xiàn)為高回聲），動(dòng)脈期未見(jiàn)強(qiáng)化；②不完全消融（In-complete response，ICR）：經(jīng)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT或MRI掃描，或者超聲造影隨訪，腫瘤病灶內(nèi)局部動(dòng)脈期有強(qiáng)化，提示有腫瘤殘留。對(duì)治療后有腫瘤殘留者，可以進(jìn)行再次消融治療；若2次消融后仍有腫瘤殘留，視為消融治療失敗，應(yīng)放棄消融療法，改用其他療法。完全消融后應(yīng)定期隨訪復(fù)查，通常情況下每隔2~3月復(fù)查腫瘤標(biāo)志物、彩超、MRI或CT，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能的局部復(fù)發(fā)病灶和肝內(nèi)新發(fā)病灶，利用經(jīng)皮消融微創(chuàng)安全和簡(jiǎn)便易于反復(fù)施行的優(yōu)點(diǎn)，有效地控制腫瘤進(jìn)展。 （四）TACE治療 TACE治療在國(guó)內(nèi)亦稱介入療法、介入治療Interventionaltreatment)，目前被公認(rèn)為肝癌非手術(shù)治療的最常用方法之一84-89（證據(jù)等級(jí)1）。 1.基本原則： （1）要求在數(shù)字減影血管造影機(jī)下進(jìn)行；（2）必須嚴(yán)格掌握臨床適應(yīng)證；（3）必須強(qiáng)調(diào)超選擇插管至腫瘤的供養(yǎng)血管內(nèi)治療；（4）必須強(qiáng)調(diào)保護(hù)病人的肝功能；（5）必須強(qiáng)調(diào)治療的規(guī)范化和個(gè)體化；（6）如經(jīng)過(guò)4-5次TACE治療后，腫瘤仍繼續(xù)進(jìn)展，應(yīng)考慮換用或聯(lián)合其它治療方法，如外科手術(shù)、局部消融和系統(tǒng)治療以及放療等。 2.適應(yīng)證： （1）IIb期、IIIa期和IIIb期的部分病人，肝功能分級(jí)Child-PughA或B級(jí)，ECOG評(píng)分0-2；（2）可以手術(shù)切除，但由于其他原因（如高齡、嚴(yán)重肝硬化等）不能或不愿接受手術(shù)的Ib期和IIa期病人；（3）多發(fā)結(jié)節(jié)型肝癌；（4）門(mén)靜脈主干未完全阻塞，或雖完全阻塞但肝動(dòng)脈與門(mén)靜脈間代償性側(cè)支血管形成；（5）肝腫瘤破裂出血或肝動(dòng)脈-門(mén)脈靜分流造成門(mén)靜脈高壓出血；（6）控制局部疼痛、出血以及栓堵動(dòng)靜脈瘺；（7）肝癌切除術(shù)后，DSA造影可以早期發(fā)現(xiàn)殘癌或復(fù)發(fā)灶，并給予介入治療。 3.禁忌證： （1）肝功能嚴(yán)重障礙（Child-Pugh C級(jí)），包括黃疸、肝性腦病、難治性腹水或肝腎綜合征；（2）凝血功能嚴(yán)重減退，且無(wú)法糾正；（3）門(mén)靜脈主干完全被癌栓栓塞，且側(cè)支血管形成少；（4）合并活動(dòng)性肝炎或嚴(yán)重感染且不能同時(shí)治療者；（5）腫瘤遠(yuǎn)處廣泛轉(zhuǎn)移，估計(jì)生存期＜3個(gè)月者；（6）惡液質(zhì)或多器官功能衰竭者；（7）腫瘤占全肝比例≥70%癌灶（如果肝功能基本正常，可考慮采用少量碘油乳劑分次栓塞）；（8）外周血白細(xì)胞和血小板顯著減少，白細(xì)胞＜3.0×109/L（非絕對(duì)禁忌，如脾功能亢進(jìn)者，與化療性白細(xì)胞減少有所不同），血小板＜50×109/L；（9）腎功能障礙：肌酐＞2mg/dl或者肌酐清除率＜30ml/min。 4.操作程序要點(diǎn)和分類90（證據(jù)等級(jí)3）： （1）肝動(dòng)脈造影，通常采用Seldinger方法，經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈插管，導(dǎo)管置于腹腔干或肝總動(dòng)脈行DSA造影，造影圖像采集應(yīng)包括動(dòng)脈期、實(shí)質(zhì)期及靜脈期；應(yīng)做腸系膜上動(dòng)脈造影、注意尋找側(cè)枝供血。仔細(xì)分析造影表現(xiàn)，明確腫瘤的部位、大小、數(shù)目以及供血?jiǎng)用}。 (2)根據(jù)肝動(dòng)脈插管化療、栓塞操作的不同，通常分為：①肝動(dòng)脈灌注化療：經(jīng)腫瘤供血?jiǎng)用}灌注化療，常用化療藥物有蒽環(huán)類、鉑類等。②肝動(dòng)脈栓塞：?jiǎn)渭冇盟ㄈ麆┒氯文[瘤的供血?jiǎng)用}。③肝動(dòng)脈化療栓塞：把化療藥物與栓塞劑混合在一起，經(jīng)腫瘤的供血?jiǎng)用}支注入。TACE治療最常用的栓塞劑就是碘油乳劑、標(biāo)準(zhǔn)化明膠海綿顆粒，還有藥物洗脫微球。先灌注一部分化療藥物，一般灌注時(shí)間不應(yīng)＜20 min。然后將另一部分化療藥物與碘油混合成乳劑進(jìn)行栓塞。碘油用量一般為5-20 ml，不超過(guò)30 ml。在透視監(jiān)視下依據(jù)腫瘤區(qū)碘油沉積是否濃密、瘤周是否已出現(xiàn)門(mén)靜脈小分支影為界限。在碘油乳劑栓塞后加用顆粒性栓塞劑（如：標(biāo)準(zhǔn)化明膠海綿顆粒、微球、聚乙烯醇顆粒等）。提倡使用超液化乙碘油與化療藥物充分混合成乳劑，盡量避免栓塞劑返流栓塞正常肝組織或進(jìn)入非靶器官。栓塞時(shí)應(yīng)盡量栓塞腫瘤的所有供養(yǎng)血管，以盡量使腫瘤去血管化。 5.TACE術(shù)后常見(jiàn)不良反應(yīng)： 栓塞后綜合癥，是TACE治療的最常見(jiàn)不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、疼痛、惡心和嘔吐等。發(fā)熱、疼痛的發(fā)生原因是肝動(dòng)脈被栓塞后引起局部組織缺血、壞死，而惡心、嘔吐主要與化療藥物有關(guān)。此外，還有穿刺部位出血、白細(xì)胞下降、一過(guò)性肝功能異常、腎功能損害以及排尿困難等其他常見(jiàn)不良反應(yīng)。介入治療術(shù)后的不良反應(yīng)會(huì)持續(xù)5-7天，經(jīng)對(duì)癥治療后大多數(shù)病人可以完全恢復(fù)。 6療效評(píng)價(jià)： 根據(jù)實(shí)體瘤mRECIST評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)以及EASL評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估肝癌療效，長(zhǎng)期療效指標(biāo)為病人總生存時(shí)間（Overall survival,OS）；短期療效：評(píng)價(jià)指標(biāo)為腫瘤的影像學(xué)應(yīng)答和手術(shù)至疾病進(jìn)展時(shí)間（Time to progress，TTP）。 7.影響TACE遠(yuǎn)期療效的主要因素包括84： （1）肝硬化程度、肝功能狀態(tài)；（2）血清AFP水平；（3）腫瘤的容積和負(fù)荷量；（4）腫瘤包膜是否完整；（5）門(mén)靜脈有無(wú)癌栓；（6）腫瘤血供情況；（7）腫瘤的病理分型。 8.隨訪及TACE間隔期間治療： 一般建議第一次TACE治療后3-6周時(shí)復(fù)查CT和/或MRI、腫瘤相關(guān)標(biāo)志物、肝腎功能和血常規(guī)檢查等；若影像學(xué)檢查顯示肝臟的瘤灶內(nèi)的碘油沉積濃密、瘤組織壞死并且無(wú)增大和無(wú)新病灶，暫時(shí)不做TACE治療。至于后續(xù)TACE治療的頻率應(yīng)依隨訪結(jié)果而定，主要包括病人對(duì)上一次治療的反應(yīng)、肝功能和體能狀況的變化。隨訪時(shí)間可間隔1-3個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間，依據(jù)CT和/或MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描評(píng)價(jià)肝臟腫瘤的存活情況，以決定是否需要再次進(jìn)行TACE治療。目前主張綜合TACE治療，即TACE聯(lián)合其它治療方法，目的是控制腫瘤、提高病人生活質(zhì)量和讓病人帶瘤長(zhǎng)期生存。 9.TACE治療時(shí)注意點(diǎn)： （1）提倡用微導(dǎo)管超選擇性插管。插入腫瘤的供血?jiǎng)用}支，精準(zhǔn)地注入碘油乳劑和顆粒性栓塞劑，提高療效和保護(hù)肝功能。 （2）可使用門(mén)靜脈內(nèi)支架置放術(shù)和碘-125粒子條或碘-125粒子門(mén)靜脈支架置放術(shù)，有效處理門(mén)靜脈主干癌栓91（證據(jù)等級(jí)2）。 （3）TACE聯(lián)合消融治療：目前有兩種TACE聯(lián)合熱消融治療方式。①序貫消融：先行TACE治療，術(shù)后1-4周內(nèi)加用射頻或微波消融。②同步消融：在TACE治療時(shí)，同時(shí)給予射頻或微波消融，可以明顯提高臨床療效，并減輕肝功能損傷92（證據(jù)等級(jí)2）。 （4）顆粒性栓塞劑的應(yīng)用：包括標(biāo)準(zhǔn)化明膠海綿顆粒、聚乙烯醇顆粒、微球、藥物洗脫微球等。常規(guī)TACE常使用標(biāo)準(zhǔn)化明膠海綿微粒與碘油聯(lián)合。藥物性洗脫微球（Drug-eluting beads，DEB）是一種新的栓塞劑，可攜帶化療藥物。文獻(xiàn)報(bào)道DEB在腫瘤客觀有效率及總獲益率方面具有優(yōu)勢(shì)。但是，近期文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果顯示兩種方法治療肝癌的療效無(wú)顯著性差異。 （5）重視局部加局部治療和局部聯(lián)合全身治療84：①TACE聯(lián)合消融(RFA、MWA等)治療91（證據(jù)等級(jí)2）；②TACE聯(lián)合放射治療91（證據(jù)等級(jí)2）：主要指門(mén)靜脈主干癌栓、下腔靜脈癌栓和局限性大肝癌介入治療后的治療；③TACE聯(lián)合II期外科手術(shù)切除：大肝癌或巨塊型肝癌在TACE治療后縮小并獲得手術(shù)機(jī)會(huì)時(shí)，推薦外科手術(shù)切除91（證據(jù)等級(jí)3）；④TACE聯(lián)合全身治療：包括聯(lián)合分子靶向藥物三氧化二砷、放射免疫靶向藥物、基因治療、免疫治療及全身化療等。 （五）放射治療 放射治療（簡(jiǎn)稱放療）分為外放療和內(nèi)放療。外放療是利用放療設(shè)備產(chǎn)生的射線（光子或粒子）從體外對(duì)腫瘤照射。內(nèi)放療是利用放射性核素，經(jīng)機(jī)體管道或通過(guò)針道植入腫瘤內(nèi)。 1.外放射治療： （1）適應(yīng)證： 對(duì)伴有門(mén)靜脈/下腔靜脈癌栓或肝外轉(zhuǎn)移的IIIa期、IIIb期肝癌病人，多屬于姑息性放療，有一部分病人腫瘤縮小或降期，可獲得手術(shù)切除機(jī)會(huì)93-95（證據(jù)等級(jí)3）。肝外轉(zhuǎn)移包括淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移、腎上腺轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移、腹膜和胸腔內(nèi)膜轉(zhuǎn)移等，也可用于等待肝癌肝移植前的治療。對(duì)肝外轉(zhuǎn)移的病人，外放療可減輕疼痛、梗阻或出血等癥狀，使腫瘤發(fā)展減緩，從而延長(zhǎng)生存期96-98（證據(jù)等級(jí)3）。中央型肝癌切緣距腫瘤≤1cm的窄切緣術(shù)后可以輔助放療99（證據(jù)等級(jí)3）。 （2）照射靶區(qū)： 大體腫瘤體積（GrossTumor Volume，GTV）在增強(qiáng)CT中定義，必要時(shí)也需要參考MRI影像。肝癌出現(xiàn)淋巴引流區(qū)轉(zhuǎn)移較少見(jiàn)，因此，臨床靶體積（Clinical Target Volume，CTV）不包括淋巴引流區(qū)。對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人，必須包括其下一站的淋巴引流區(qū)，作為CTV。其余情況（如局限于肝內(nèi)、癌栓、腎上腺、肺轉(zhuǎn)移等）的CTV為影像學(xué)可見(jiàn)的病灶外擴(kuò)2到4 mm100。腫瘤移動(dòng)度可以通過(guò)透視評(píng)估，但4D模擬CT技術(shù)更為準(zhǔn)確。在常規(guī)放療技術(shù)情況下，計(jì)劃靶體積（Planning Target Volume，PTV）一般在CTV基礎(chǔ)上外放5-15 mm。 肝內(nèi)靶區(qū)的勾劃必須有動(dòng)脈相、靜脈相互相參考；MRI對(duì)肝內(nèi)病灶較清楚，PET/CT可以了解肝外病灶情況，靶區(qū)的確定盡量多種影像學(xué)資料互相參考。肝癌放療野設(shè)計(jì)的一個(gè)重要原則是充分利用正常肝組織所具有的強(qiáng)大再生能力，在設(shè)計(jì)放射野時(shí)，尤其是大肝癌，最好能保留一部分正常肝組織不受照射，從而使部分正常肝組織能得到再生。 （3）照射劑量和正常組織耐受劑量： 立體定向放療時(shí)，肝功能為Child-PughA級(jí)，正常肝體積超過(guò)700 ml，＜15 Gy×3次，正常肝＞800 ml，＜18 Gy×3次是安全劑量；一般推薦放療劑量≥30-60 Gy/3-6次101。對(duì)姑息性放療的肝癌病人，腫瘤的放療劑量基本上取決于全肝和/或周圍胃腸道的耐受量，大部分的報(bào)道以40-70Gy常規(guī)分割劑量。 正常組織耐受劑量：肝功能為Child-PughA者，常規(guī)分割放療時(shí)，全肝的耐受量為28-30 Gy102，或非常規(guī)低分割放療（每次分割劑量4-8 Gy）全肝的耐受量為23 Gy103。肝功能為Child-Pugh B者，肝臟對(duì)射線的耐受量明顯下降。由于亞洲HCC病人常伴有肝硬化和脾功能亢進(jìn)，導(dǎo)致胃腸道瘀血和凝血功能差，胃腸道的放射耐受劑量低于RTOG推薦的劑量104。 （4）放療技術(shù)： 建議應(yīng)用三維適形放療(3-DConformal radiotherapy，CRT))、調(diào)強(qiáng)放療（Intensity modulated radiationtherapy，IMRT）、圖像引導(dǎo)放療（Image guided radiation therapy，IGRT）或立體定向放療（Stereotactic body radiationtherapy，SBRT）。圖像引導(dǎo)下的調(diào)強(qiáng)放射治療技術(shù)優(yōu)于三維適形放療105，螺旋斷層放療設(shè)備作為圖像引導(dǎo)下的調(diào)強(qiáng)放療，適合多發(fā)病灶的肝癌病人。肝癌的立體定向放射治療必須滿足以下條件：有四維CT的影像設(shè)備引導(dǎo)或腫瘤追蹤系統(tǒng)，非常精確的病人體位固定，放射治療前的個(gè)體化圖像校正，放射治療設(shè)備能聚焦到腫瘤以及腫瘤之外的射線梯度下降快。目前缺乏較高級(jí)別的臨床資料支持質(zhì)子放療在肝癌病人的生存率優(yōu)于光子。 呼吸運(yùn)動(dòng)是導(dǎo)致肝臟腫瘤在放療過(guò)程中運(yùn)動(dòng)和形變的主要原因。目前可采取多種技術(shù)以減少呼吸運(yùn)動(dòng)帶來(lái)的影響，如門(mén)控技術(shù)、實(shí)時(shí)追蹤技術(shù)和呼吸控制技術(shù)，根據(jù)四維CT確定內(nèi)靶區(qū)（Internal target volume，ITV）等等。腹部加壓簡(jiǎn)單易行，減少肝臟的呼吸動(dòng)度，壓腹部位在劍突與臍連線上半部，可最大程度減小肝臟呼吸動(dòng)度106。 2.內(nèi)放射治療： 放射性粒子植入是局部治療肝癌的一種有效方法，包括90Y微球療法107、131I單克隆抗體108、放射性碘化油109、125I粒子植入等，放射性粒子可持續(xù)產(chǎn)生低能X射線、γ射線或β射線，在腫瘤組織內(nèi)或在受腫瘤侵犯的管腔（門(mén)靜脈、下腔靜脈或膽道）內(nèi)植入放射性粒子后，通過(guò)持續(xù)低劑量輻射，最大程度殺傷腫瘤細(xì)胞。粒子植入技術(shù)包括組織間植入、門(mén)靜脈植入、下腔靜脈植入和膽道內(nèi)植入，分別治療肝內(nèi)病灶、門(mén)靜脈癌栓、下腔靜脈癌栓和膽管內(nèi)癌或癌栓。 （六）全身治療 對(duì)于沒(méi)有禁忌證的晚期肝癌病人，全身治療可以減輕腫瘤負(fù)荷，改善腫瘤相關(guān)癥狀，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間。 1.抗腫瘤治療及其療效評(píng)價(jià) （1）分子靶向藥物： 迄今為止，索拉非尼仍然是唯一獲得批準(zhǔn)治療晚期肝癌的分子靶向藥物。兩項(xiàng)大型國(guó)際多中心III期臨床試驗(yàn)均充分證明了索拉非尼對(duì)于不同國(guó)家地區(qū)、不同肝病背景的晚期肝癌都具有一定的生存獲益110（證據(jù)等級(jí)1）。常規(guī)推薦用法為400mg，po．，bid，應(yīng)用時(shí)需注意對(duì)肝功能的影響。最常見(jiàn)的不良反應(yīng)為腹瀉、體重下降、手足綜合征、皮疹、心肌缺血以及高血壓等（證據(jù)等級(jí)1），一般發(fā)生在治療開(kāi)始后的2-6周內(nèi)，可用于肝功能Child A、B級(jí)的病人（證據(jù)等級(jí)1）。而相對(duì)于肝功能Child B級(jí)，ChildA級(jí)的病人生存獲益更明顯111。 （2）系統(tǒng)化療： 傳統(tǒng)的細(xì)胞毒性藥物，包括阿霉素、表阿霉素、氟尿嘧啶、順鉑和絲裂霉素等，在肝癌中的單藥或傳統(tǒng)聯(lián)合用藥有效率均不高，且毒副作用大，可重復(fù)性差。一個(gè)主要原因?yàn)榛熕幬锊坏珪?huì)激活乙肝病毒復(fù)制，還會(huì)損害病人的肝功能，加重肝炎肝硬化，導(dǎo)致化療無(wú)法帶來(lái)生存效益。 根據(jù)EACH研究后期隨訪的數(shù)據(jù)，含奧沙利鉑的FOLFOX4方案在整體反應(yīng)率、疾病控制率、無(wú)進(jìn)展生存期、總生存期方面，均優(yōu)于傳統(tǒng)化療藥物阿霉素，且耐受性和安全性較好112（證據(jù)等級(jí)2）。因此，奧沙利鉑在我國(guó)被批準(zhǔn)用于治療不適合手術(shù)切除或局部治療的局部晚期和轉(zhuǎn)移性肝癌。 化療適應(yīng)證主要為：①合并有肝外轉(zhuǎn)移的晚期病人；②雖為局部病變，但不適合手術(shù)治療和TACE者，如肝臟彌漫性病變或肝血管變異；③合并門(mén)靜脈主干或下腔靜脈瘤栓者；④多次TACE后肝血管阻塞和/或TACE治療后復(fù)發(fā)的病人。 化療禁忌證為：①ECOG PS評(píng)分＞2，Child-Pugh評(píng)分＞7分；②白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜3.0 X 109/L或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＜l.5×109/L，血小板計(jì)數(shù)＜60×109/L，血紅蛋白＜90g/L；③肝、腎功能明顯異常，氨基轉(zhuǎn)移酶（AST或ALT）＞5倍正常值和/或膽紅素顯著升高＞2倍正常值，血清白蛋白＜28g/L，肌酐（Cr）≥正常值上限，肌酐清除率（CCr）＜50ml/min；④具有感染發(fā)熱、出血傾向、中-大量腹腔積液和肝性腦病。 其他藥物：三氧化二砷治療中晚期原發(fā)性肝癌具有一定的姑息治療作用113（證據(jù)等級(jí)3）。在臨床應(yīng)用時(shí)，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)肝腎毒性。 （3）免疫治療： 肝癌免疫治療主要包括免疫調(diào)節(jié)劑（干擾素α、胸腺肽α1（胸腺法新）等）65,114、免疫檢查點(diǎn)阻斷劑（CTLA-4阻斷劑、PD-1/PD-L1阻斷劑等）、腫瘤疫苗（樹(shù)突細(xì)胞疫苗等）、細(xì)胞免疫治療（細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞，即CIK）113,115。這些治療手段均有一定的抗腫瘤作用，但尚待大規(guī)模的臨床研究加以驗(yàn)證。 （4）中醫(yī)藥： 中醫(yī)中藥治療能夠改善癥狀，提高機(jī)體的抵抗力，減輕放化療不良反應(yīng)，提高生活質(zhì)量。除了采用傳統(tǒng)的辨證論治、服用湯劑之外，我國(guó)藥監(jiān)部門(mén)業(yè)已批準(zhǔn)了若干種現(xiàn)代中藥制劑如槐耳顆粒、康萊特、華蟾素、欖香烯、肝復(fù)樂(lè)等用于治療肝癌116,117，具有一定的療效，病人的依從性、安全性和耐受性均較好（證據(jù)等級(jí)4）。但是，這些藥物尚缺乏高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)加以充分支持。 （5）全身治療的療效評(píng)估： 對(duì)于化療病人，仍然采用Recist 1.1標(biāo)準(zhǔn)，可同時(shí)參考血清學(xué)腫瘤標(biāo)記（AFP）以及腫瘤壞死程度的變化，一般在治療期間每6-8周進(jìn)行影像學(xué)評(píng)估，同時(shí)通過(guò)動(dòng)態(tài)觀察病人的癥狀、體征、治療相關(guān)不良反應(yīng)進(jìn)行綜合評(píng)估。鑒于索拉非尼、TACE治療很少能改變腫瘤大小，故建議采用以腫瘤血管生成和密度改變?yōu)榛A(chǔ)的療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（mRecist標(biāo)準(zhǔn)）118,119。對(duì)于免疫治療的評(píng)價(jià)，可參照irRC(immune-relatedresponse criteria)標(biāo)準(zhǔn)120,121。 2.抗病毒治療及其他保肝治療： 合并有乙肝病毒感染且復(fù)制活躍的肝癌病人，口服核苷（酸）類似物抗病毒治療非常重要。宜選擇強(qiáng)效低耐藥的藥物如恩替卡韋、替比夫定或替諾福韋脂等。TACE治療可能引起乙型肝炎病毒復(fù)制活躍，目前推薦在治療前即開(kāi)始應(yīng)用抗病毒藥物?？共《局委熯€可以降低術(shù)后復(fù)發(fā)率69,70（證據(jù)等級(jí)1）。因此，抗病毒治療應(yīng)貫穿肝癌治療的全過(guò)程。 肝癌病人在自然病程中或者治療過(guò)程中可能會(huì)伴隨肝功能異常，因此應(yīng)及時(shí)適當(dāng)?shù)膽?yīng)用保肝藥物，如異甘草酸鎂注射液（甘草酸二銨腸溶膠囊）、復(fù)方甘草酸苷、還原型谷胱甘肽、多磷脂酰膽堿等；抗炎治療藥物如廣譜水解酶抑制劑烏司他丁等；利膽類藥物如腺苷蛋氨酸、熊去氧膽酸等。這些藥物可以保護(hù)肝功能、提高治療安全性、降低并發(fā)癥、改善生活質(zhì)量。 3.對(duì)癥支持治療： 適度的康復(fù)運(yùn)動(dòng)可以增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能。另外，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)癥支持治療，包括在晚期肝癌病人中的積極鎮(zhèn)痛、糾正貧血、糾正低白蛋白血癥、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，控制合并糖尿病病人的血糖，處理腹水、黃疸、肝性腦病、消化道出血等伴隨癥狀。 對(duì)于晚期肝癌病人，應(yīng)理解病人者及家屬的心態(tài)，采取積極的措施調(diào)整其相應(yīng)的狀態(tài)，把消極心理轉(zhuǎn)化為積極心理，通過(guò)舒緩療護(hù)讓其享有安全感、舒適感而減少抑郁與焦慮。 五、附錄: 附錄一：證據(jù)等級(jí)（牛津循證醫(yī)學(xué)中心2011版） (臨床)問(wèn)題 步驟1 步驟2 步驟3 步驟4 步驟5 (等級(jí)1*) (等級(jí)2*) (等級(jí)3*) (等級(jí)4*) (等級(jí)5*) 這個(gè)疾病有多普遍?（患病率） 當(dāng)?shù)氐?當(dāng)前的隨機(jī)樣本調(diào)查(或普查) 與當(dāng)?shù)厍闆r相匹配調(diào)查的系統(tǒng)綜述** 當(dāng)?shù)氐?非隨機(jī)樣本調(diào)查** 病例系列** N/A 診斷或監(jiān)測(cè)試驗(yàn)是否準(zhǔn)確(診斷) 一致地應(yīng)用了參考標(biāo)準(zhǔn)和盲法的橫斷面研究的系統(tǒng)綜述 一致地應(yīng)用了參考標(biāo)準(zhǔn)和盲法的橫斷面研究 非連續(xù)病例研究，或研究未能一致地應(yīng)用參考標(biāo)準(zhǔn)** 病例對(duì)照研究，或應(yīng)用了差的或非獨(dú)立的參考標(biāo)準(zhǔn)** 基于機(jī)制的推理 若不加這個(gè)治療會(huì)發(fā)生什么?(預(yù)后) 起始隊(duì)列研究的系統(tǒng)綜述 起始隊(duì)列研究 隊(duì)列研究或隨機(jī)研究的對(duì)照組** 病例系列或病例對(duì)照研究，或低質(zhì)量預(yù)后隊(duì)列研究** N/A 這個(gè)治療有用嗎?(治療效益) 隨機(jī)試驗(yàn)或單病例隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)綜述 隨機(jī)試驗(yàn)或具有巨大效果的觀察性研究 非隨機(jī)對(duì)照隊(duì)列/隨訪研究** 病例系列，病例對(duì)照研究，或歷史對(duì)照研究** 基于機(jī)制的推理 這個(gè)治療常見(jiàn)的傷害是什么(治療傷害) 隨機(jī)試驗(yàn)的系統(tǒng)綜述，巢式病例對(duì)照研究的系統(tǒng)綜述，針對(duì)你所提臨床問(wèn)題病人的n-of-1試驗(yàn)，具有巨大效果的觀察性研究 單個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)或（特殊地）具有巨大效果的觀察性研究 非隨機(jī)對(duì)照隊(duì)列/隨訪研究（上市后監(jiān)測(cè)）提供，足夠數(shù)量來(lái)排除常見(jiàn)的傷害（對(duì)長(zhǎng)期傷害需要足夠長(zhǎng)的隨訪時(shí)間）** 病例系列，病例對(duì)照研究，或歷史對(duì)照研究** 基于機(jī)制的推理 這個(gè)治療少見(jiàn)的傷害是什么?(治療傷害) 隨機(jī)試驗(yàn)或N-of-1試驗(yàn)的系統(tǒng)綜述 隨機(jī)試驗(yàn)或（特殊地）具有巨大效果的觀察性研究 這個(gè)試驗(yàn)(早期發(fā)現(xiàn))值得嗎?(篩查) 隨機(jī)研究的系統(tǒng)綜述 隨機(jī)試驗(yàn) 非隨機(jī)對(duì)照隊(duì)列/隨訪研究** 病例系列，病例對(duì)照研究，或歷史對(duì)照研究** 基于機(jī)制的推理 *根據(jù)研究質(zhì)量，精確度，間接性，各個(gè)研究間不一致，或絕對(duì)效應(yīng)值小，證據(jù)等級(jí)會(huì)被調(diào)低；若效應(yīng)值很大，等級(jí)會(huì)被上調(diào) **系統(tǒng)綜述普遍地優(yōu)于單個(gè)研究 附錄二：原發(fā)性肝癌及相關(guān)病變的診斷名詞（參照2010版WHO 肝細(xì)胞癌癌前病變 大細(xì)胞改變；小細(xì)胞改變；低度異型增生結(jié)節(jié)；高度異型增生結(jié)節(jié)； 異型增生灶；肝細(xì)胞腺瘤b 肝細(xì)胞癌 特殊亞型 硬化型；淋巴上皮瘤樣型；富脂型；肉瘤樣型；未分化型 肝細(xì)胞癌，纖維板層型 肝內(nèi)膽管癌癌前病變 膽管上皮內(nèi)瘤變（低級(jí)別和高級(jí)別BilIN）；膽管內(nèi)乳頭狀腫瘤； 膽管黏液性囊性腫瘤 肝內(nèi)膽管癌 腺癌；肉瘤樣癌 混合型肝細(xì)胞癌-膽管癌 雙表型肝細(xì)胞癌 肝母細(xì)胞瘤 癌肉瘤 b:WH0將肝細(xì)胞腺瘤分為HNFlα失活型、β-catenin活化型、炎癥型和未分類型等4種亞型，其中瘤體較大且伴β-catenin活化型肝細(xì)胞腺瘤的惡變風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)明顯增加。 附錄三：原發(fā)性肝癌的組織學(xué)分級(jí) 肝細(xì)胞癌Edmondson-Steiner分級(jí): Ⅰ級(jí)：分化良好，核/質(zhì)比接近正常，瘤細(xì)胞體積小，排列成細(xì)梁狀。 Ⅱ級(jí)：細(xì)胞體積和核/質(zhì)比較Ⅰ級(jí)增大，核染色加深，有異型性改變，胞漿呈嗜酸性顆粒狀，可有假腺樣結(jié)構(gòu)。 Ⅲ級(jí)：分化較差，細(xì)胞體積和核/質(zhì)比較Ⅱ級(jí)增大，細(xì)胞異型性明顯，核染色深，核分裂多見(jiàn)。 Ⅳ級(jí)：分化最差，胞質(zhì)少，核深染，細(xì)胞形狀極不規(guī)則，黏附性差，排列松散，無(wú)梁狀結(jié)構(gòu)。 附錄四：肝癌診斷路線圖 典型表現(xiàn)：指增強(qiáng)動(dòng)脈期（主要?jiǎng)用}晚期）病灶明顯強(qiáng)化，門(mén)脈或延遲期強(qiáng)化下降，呈“快進(jìn)快出”強(qiáng)化方式。 不典型表現(xiàn)：缺乏動(dòng)脈期病灶強(qiáng)化或者門(mén)脈和延遲期強(qiáng)化沒(méi)有下降或不明顯，甚至強(qiáng)化稍有增加等。 動(dòng)態(tài)MRI：指磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT：指動(dòng)態(tài)增強(qiáng)三期或四期掃描。 CEUS：指使用超聲對(duì)比劑實(shí)時(shí)觀察正常組織和病變組織的血流灌注情況。 EOB-MRI：指Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)磁共振掃描。 AFP(+):超過(guò)血清AFP檢測(cè)正常值。 附錄五：肝癌臨床分期及治療路線圖 附錄六：《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2017年版）》編寫(xiě)專家委員會(huì) 名譽(yù)主任委員：吳孟超湯釗猷劉允怡陳孝平王學(xué)浩孫燕鄭樹(shù)森 主任委員：樊嘉 副主任委員：秦叔逵沈鋒李強(qiáng)董家鴻周儉王偉林蔡建強(qiáng)滕皋軍 外科學(xué)組組長(zhǎng)：周儉；副組長(zhǎng)：楊甲梅別平劉連新文天夫 介入治療學(xué)組組長(zhǎng)：王建華；副組長(zhǎng)：韓國(guó)宏王茂強(qiáng)劉瑞寶陸驪工 內(nèi)科及局部治療組組長(zhǎng)：秦叔逵；副組長(zhǎng)：任正剛陳敏山曾昭沖梁萍 影像學(xué)組組長(zhǎng)：曾蒙蘇；副組長(zhǎng)：梁長(zhǎng)虹陳敏嚴(yán)福華王文平 病理學(xué)組組長(zhǎng)：叢文銘；副組長(zhǎng)：紀(jì)元 委員（按姓氏拼音排序）： 成文武戴朝六莢衛(wèi)東李亞明李曄雄梁軍劉天舒呂國(guó)悅毛一雷任偉新石洪成孫惠川王文濤王曉穎邢寶才徐建明楊建勇楊業(yè)發(fā) 葉勝龍尹震宇張博恒張水軍周偉平朱繼業(yè) 秘書(shū)長(zhǎng):孫惠川王征 秘書(shū):劉嶸史穎弘肖永勝代智 參考文獻(xiàn)(略)

膽紅素是臨床上最常見(jiàn)的異常肝生化指標(biāo)之一，是判定黃疸的重要依據(jù)，也是肝功能的重要指標(biāo)。 膽紅素的代謝 膽紅素是血紅素的終末產(chǎn)物，約80%來(lái)自紅細(xì)胞，20%由其他含血紅素的蛋白如肌紅蛋白、細(xì)胞色素P450轉(zhuǎn)換而來(lái)。在肝、脾和骨髓的單核吞噬細(xì)胞中，微粒體的血紅素氧化酶將血紅素轉(zhuǎn)換為游離膽紅素。這些游離膽紅素是脂溶性的，在血漿中以白蛋白為載體輸送入肝。由于其結(jié)合很穩(wěn)定，并且難溶于水，因此不能由腎臟排出。膽紅素定性試驗(yàn)呈間接陽(yáng)性反應(yīng)，稱這種未結(jié)合膽紅素為間接膽紅素（IBil）。 未結(jié)合膽紅素隨血液運(yùn)輸?shù)礁闻K，在肝細(xì)胞內(nèi)與葡萄糖醛酸結(jié)合轉(zhuǎn)化為結(jié)合膽紅素，這種膽紅素的特點(diǎn)是水溶性大，能從腎臟排出，膽紅素定性試驗(yàn)呈直接陽(yáng)性反應(yīng)，稱這種膽紅素為直接膽紅素（DBil）。結(jié)合膽紅素經(jīng)膽道隨膽汁排入腸內(nèi)，在腸道內(nèi)被葡糖醛酸酶還原為尿（糞）膽原，由尿（糞）排出。 總膽紅素是間接膽紅素與直接膽紅素之和。 膽紅素升高的原因 膽紅素代謝障礙可能會(huì)導(dǎo)致血液膽紅素濃度升高，產(chǎn)生高膽紅素血癥，進(jìn)而出現(xiàn)黃疸。膽紅素升高的評(píng)估，首先，應(yīng)確定是直接膽紅素還是間接膽紅素升高。膽紅素升高的原因如下： 間接膽紅素（IBil）升高 間接膽紅素升高是由于膽紅素的產(chǎn)生過(guò)度（例如溶血）、肝重吸收減少或肝結(jié)合能力下降所致。間接膽紅素升高最常見(jiàn)的原因是吉爾伯特綜合征（肝功能不良、遺傳性非溶血性高膽紅素血癥）。但其總膽紅素水平幾乎不超過(guò)6mg/dl，通常＜3 mg/dl?？崭够驀?yán)重疾病可使間接膽紅素升高2～3倍，相反，進(jìn)食或服用苯巴比妥藥物可降低間接膽紅素水平。 直接膽紅素（DBil）升高 與間接型高膽紅素血癥相反，直接型高膽紅素血癥通常意味著肝實(shí)質(zhì)損傷或膽汁淤積導(dǎo)致膽紅素進(jìn)入膽管，以及膽紅素從肝細(xì)胞進(jìn)入血液循環(huán)減少。嚴(yán)重肝損傷（包括酒精性肝炎肝硬化）患者的血清間接膽紅素水平可能超過(guò)30 mg/dl，或可見(jiàn)于晚期肝硬化合并膿毒癥或腎衰竭的患者中。此外，單純高膽紅素血癥可見(jiàn)于手術(shù)后，通?？梢曰謴?fù)。