12月4日至5日，由中國醫(yī)師協(xié)會胰腺病專業(yè)委員會主辦，中國人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院承辦的的第九屆全國重癥急性胰腺炎年會在南京召開。本屆年會是全國最大規(guī)模的重癥胰腺炎領(lǐng)域的盛會，會議邀請了趙玉沛院士、黎介壽院士、李兆申院士、王辰院士等著名醫(yī)學(xué)大家，以及約翰·霍普金斯大學(xué)附院胰腺炎治療中心主任Vikesh Singh教授、新西蘭奧克蘭大學(xué)外科John Windsor教授及北京協(xié)和、301醫(yī)院、四川華西、瑞金醫(yī)院等專家、學(xué)者近900人參加了此次大會。我院急診ICU、重癥胰腺炎亞?？浦魅闻诵峦な艽髸飨垘ьI(lǐng)醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊(duì)參會并主持會議。在開幕式上，我院急診ICU從全國100余家重癥胰腺炎診療中心脫穎而出，再獲2020年全國重癥胰腺炎“臨床研究杰出單位”。據(jù)悉，我院急診ICU已經(jīng)連續(xù)兩年獲此殊榮。在年會上，上海長海醫(yī)院李兆申院士指出，重癥胰腺炎多好發(fā)于青壯年，病情重、預(yù)后差，常伴多器官功能衰竭，死亡率高達(dá)40-60%。我院急診ICU結(jié)合醫(yī)院亞?？平ㄔO(shè)戰(zhàn)略，打造學(xué)科品牌優(yōu)勢，在院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)部支持下成立了重癥胰腺炎亞專科，目前年均收治重癥胰腺炎患者上百例，病死率低于5%。青島大學(xué)附屬醫(yī)院“重癥急性胰腺炎亞專科”是目前省內(nèi)唯一一個專業(yè)治療重癥急性胰腺炎的亞?？婆R床團(tuán)隊(duì)，該團(tuán)隊(duì)采用床旁微創(chuàng)技術(shù)、營養(yǎng)支持、Vigileo技術(shù)、抗感染等多項(xiàng)先進(jìn)技術(shù)治療重癥胰腺炎合并嚴(yán)重感染，減輕了患者的病痛和治療費(fèi)用，降低了住院時間，創(chuàng)造了成功救治重癥胰腺炎的“青島方案”?？剖颐磕晔罩螖?shù)百名慕名前來診治的重癥胰腺炎患者，患者來自青島各區(qū)市、煙臺、威海、日照、濰坊、濟(jì)南、泰安以及江蘇、吉林、黑龍江、內(nèi)蒙等全國各地，還有的患者胰腺炎反復(fù)發(fā)作，病痛歷經(jīng)十余年，輾轉(zhuǎn)全省多家知名三甲醫(yī)院，最后在我們科室徹底治愈。我院急診ICU目前收治多臟器功能衰竭、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重創(chuàng)傷等各種危重病人，床位利用率98%以上，并開創(chuàng)了鮮明專業(yè)特色的重癥胰腺炎亞?？?，每年主辦山東省重癥胰腺炎MDT研討會、青島市重癥胰腺炎診療學(xué)習(xí)班，讓國內(nèi)同道在重癥胰腺炎領(lǐng)域聽到了越來越多來自青島的聲音。（急診ICU 萬有棟）

之前介紹了休克液體復(fù)蘇，如何避免液體超負(fù)荷。但在臨床實(shí)際工作中經(jīng)常出現(xiàn)這些情況：感染性休克或嚴(yán)重感染患者給予積極液體復(fù)蘇后，患者身上就腫起來了，尤其以身體低垂和遠(yuǎn)端水腫為主，比如四肢，腰臀低垂部。血管活性藥物減量至停用過程中，往往需要液體正平衡，此時為肺水腫高危階段，當(dāng)多巴胺或去甲腎上腺素停用時，往往是患者水腫達(dá)峰時，下一步為反向液體復(fù)蘇——也就是脫水治療，但一部分患者可自發(fā)性利尿，這部分患者占一小部分，屬于“不用操心型”，但大部分患者無法實(shí)現(xiàn)自發(fā)性液體負(fù)平衡，需要給予血漿或白蛋白配合利尿劑進(jìn)行脫水治療，但一部分患者仍無法實(shí)現(xiàn)負(fù)平衡，如果進(jìn)行極端情況處理，如大劑量利尿或CRRT強(qiáng)制脫水，會出現(xiàn)什么情況呢？最常見就是血壓難以維持，出現(xiàn)低血容量性休克。那背后的原因是什么呢，這就引出了我們的主題：感染、液體超負(fù)荷、組織水腫、低血管阻力，如何理清一團(tuán)亂麻并破局？首先介紹下基本概念：血管阻力和血管通透性、血壓的關(guān)系。什么是血壓？血壓是指血液在血管內(nèi)流動時作用于單位面積血管壁的側(cè)壓力，通常所說的血壓是指體循環(huán)的動脈血壓。影響動脈血壓的因素主要有五個方面：①每搏輸出量；②外周阻力；③心率；④主動脈和大動脈管壁的彈性；⑤循環(huán)血量與血管容量血管阻力即血液在血管系統(tǒng)中流動時所受到的總的阻力，大部分發(fā)生在小動脈，特別是微動脈。正常血壓的維持在一定程度上取決于外周血管小動脈和微動脈對血流產(chǎn)生的阻力，即外周阻力。物質(zhì)透過毛細(xì)血管壁的能力稱毛細(xì)血管通透性。嚴(yán)重感染/感染性休克（sepsis/septic shock）時血流動力學(xué)發(fā)生了什么變化呢？感染性休克可以說是嚴(yán)重感染的極端嚴(yán)重情況，我們以感染性休克來說明。感染性休克的分類屬于分布性休克，其實(shí)筆者認(rèn)為分布性休克改名再分布性休克更合適，因?yàn)榉植夹孕菘税l(fā)生的原因?yàn)楸旧砘颊邿o無明顯失血失液，而出現(xiàn)低血壓（當(dāng)然現(xiàn)實(shí)中因?yàn)楦邿?、攝入不足等原因往往合并存在液體不足的情況），低血壓的原因?yàn)檠旱闹匦路植荚斐傻牡脱獕?，啟動因素為血管阻力下降造成的低血壓，也就是說維持血壓的5大因素（①每搏輸出量；②外周阻力；③心率；④主動脈和大動脈管壁的彈性；⑤循環(huán)血量與血管容量）中第二條出現(xiàn)了問題，誘因就是感染誘發(fā)的阻力血管收縮舒張功能障礙，造成外周阻力下降，容量血管變非容量血管。那機(jī)體會做什么來提高血壓，以保證合理的組織灌注和血流的合理再分布呢？①每搏輸出量：心臟會提高每次跳動的射血量，也就是提高每搏輸出量；②外周阻力：機(jī)體會釋放兒茶酚胺扭轉(zhuǎn)炎癥造成的阻力下降；③心率：會增快以提高心輸出量，畢竟心輸出量=每搏輸出量X心率④主動脈和大動脈管壁的彈性，可能會下降⑤循環(huán)血量與血管容量：四肢濕冷、尿量減少以保證大循環(huán)穩(wěn)定。以上所有措施無法代償后就會失代償性低血壓，也就是進(jìn)展到了臨床死亡率40%~70%的感染性休克階段。進(jìn)入感染性休克階段如何治療來幫助機(jī)體恢復(fù)呢，第一是抗感染藥物以糾正感染性休克的元兇—?dú)缥⑸镆酝Ｖ刮⑸镝尫诺亩舅卦斐傻难茏枇ο陆担ㄒ簿褪茄艿氖湛s舒張功能障礙），第二是補(bǔ)充足血容量以暫時糾正低血壓帶來的危害。說是暫時糾正意思就是如果感染遲遲不得到控制，血流動力學(xué)往往難以糾正。感染是洪水，液體就是堤壩，水越來越大，堤越建越高，大壩沖垮后危害越大。這句話可以換過來說，也就是遲遲無法糾正低血壓往往代表感染沒有得到有效控制（心功能無改變的前提下），液體肯定是正平衡，也就是說一個患者如果遲遲沒有實(shí)現(xiàn)負(fù)平衡（不論自發(fā)或者利尿）往往代表感染沒有得到有效控制，此時結(jié)合血常規(guī)、PCT等指標(biāo)可以綜合判斷感染控制情況，在判斷感染是否進(jìn)展方面，液體負(fù)平衡價值遠(yuǎn)大于血常規(guī)、CRP等常規(guī)指標(biāo)。嚴(yán)重感染時還有一個非常嚴(yán)重的改變是血管通透性的改變，也就是不能透過血管的也會透過進(jìn)入到組織間隙，能透過的更加容易進(jìn)入組織間隙，最嚴(yán)重的情況也就是所謂的毛細(xì)血管滲漏綜合征。那當(dāng)前期液體復(fù)蘇時，大量的液體進(jìn)入血管，血管靜水壓滲透壓提高，水會更加容易進(jìn)入組織間隙，造成容量血管容量反而不足，此時持續(xù)輸注液體會維持血壓，但也會造成組織水腫，組織水腫的危害在之前一篇已經(jīng)分析過。所以正確的做法是盡快控制感染，改善血管通透性，合理輸注液體，一旦感染糾正的開始，就是液體負(fù)平衡的開始。當(dāng)組織水腫期間各個臟器是如何改變的，如何自發(fā)調(diào)整的會在下一篇介紹。

對于休克患者首先進(jìn)行液體復(fù)蘇的理念已經(jīng)深入人心，然而如何在液體復(fù)蘇過程中避免液體超負(fù)荷仍是目前液體管理中較難的一環(huán)。大量研究表明，對于休克患者，液體超負(fù)荷是病死率增加的獨(dú)立因素，并可導(dǎo)致多臟器受損。而這些損害常常較隱匿，難以引起臨床醫(yī)生重視。因此本文就休克患者液體復(fù)蘇過程中液體超負(fù)荷的危害及如何避免進(jìn)行綜述。1.液體超負(fù)荷的危害超量的液體進(jìn)入機(jī)體組織間隙可導(dǎo)致多臟器的損害，主要包括心臟、肺臟、腎臟、胃腸道系統(tǒng)。對于肺臟，過多的血管外肺水可以增加呼吸功、削弱氣體交換，降低肺順應(yīng)性，并可顯著增加病死率。Cordemans等人納入123例機(jī)械通氣的患者，進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測，研究發(fā)現(xiàn)血管外肺水指數(shù)較高是ICU死亡的獨(dú)立預(yù)測因子（OR 9.34，P=0.001），并發(fā)現(xiàn)液體復(fù)蘇后期液體仍正平衡可顯著增加病死率（OR 7.14，P=0.023）。腎間隙液體增加會減少腎臟毛細(xì)血管血流，導(dǎo)致腎臟缺血、急性腎功能衰竭。液體超負(fù)荷也會導(dǎo)致肝功能和心臟功能受損、延長傷口愈合時間，同時也是腹內(nèi)高壓的危險(xiǎn)因素。腸壁水腫可導(dǎo)致吸收功能減弱、腸脹氣、甚至腸梗阻。Silversides等人[3]納入492個收入ICU治療，并行腎臟替代治療超過2天的急性腎功能損傷病人。研究發(fā)現(xiàn)：每日液體正平衡較多會獨(dú)立增加院內(nèi)病死率（OR 1.36, 95%CI 1.18-1.57），最近發(fā)表的一項(xiàng)meta分析納入3各隨機(jī)對照試驗(yàn)及7各觀察性研究，發(fā)現(xiàn)對于創(chuàng)傷出血未控制的患者，限制性液體復(fù)蘇策略可明顯改善病人預(yù)后。2.如何避免液體超負(fù)荷為了避免液體超負(fù)荷，休克病人補(bǔ)液需遵從以下兩個基本原則。第一，液體復(fù)蘇階段避免過量液體輸入；第二，休克已被糾正的患者及時采用脫水策略脫掉多余的液體。對于感染性休克的病人，采用充分的液體復(fù)蘇后，保守的液體管理策略、液體負(fù)平衡可顯著降低患者院內(nèi)病死率。Malbrain等人將休克的液體復(fù)蘇歸結(jié)為4個階段，復(fù)蘇階段（Resuscitation）、優(yōu)化階段（Optimization）、穩(wěn)定階段（Stabilization）、評估階段（Evacuation），根據(jù)四個單詞的首字母，簡稱為“ROSE”。3.第一階段：復(fù)蘇階段復(fù)蘇階段的首要目標(biāo)是糾正低血壓，迅速改善組織灌注。采用靜脈快速輸注液體的方法，可以迅速補(bǔ)充血容量，改善血壓。然而值得臨床醫(yī)生注意的是，該階段每個病人復(fù)蘇所需的液體量個體化差異非常大。對于感染性休克的病人，指南推薦晶體液30ml/kg為起始復(fù)蘇量。此階段應(yīng)采取多種類型的液體，快速輸注的方法以迅速糾正低血壓。Lee 等人納入594例感染性休克的病人，分析前3小時與3~6小時輸注液體量不同對病人預(yù)后的影響，研究發(fā)現(xiàn)，前3小時接受液體較多的患者預(yù)后明顯較好。此階段病人液體輸注達(dá)到的血壓目標(biāo)值取決于基礎(chǔ)疾病。對于感染性休克的病人，平均動脈壓一般要求大于65mmHg。但該值并非絕對的。最近的一項(xiàng)隨機(jī)對照研究對比目標(biāo)值為高平均動脈壓（80~85mmHg）和低平均動脈壓（65~70mmHg），研究結(jié)果表明二者28天、90天病死率均無區(qū)別，但是對于有高血壓病的患者，目標(biāo)血壓設(shè)定為80~85mmHg可以減少腎臟替代治療率。對于休克患者，入院即快速補(bǔ)液糾正低血壓的理念已經(jīng)深入人心，但是對于持續(xù)低血壓的患者，血管活性藥物的應(yīng)用時機(jī)卻一直存在爭議。目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)可以肯定的是：一方面，在充分液體復(fù)蘇之前就開始啟用血管活性藥物可以損傷臟器功能，不利于改善病人預(yù)后。Waechter等人回顧分析了2849例感染性休克的病人數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)同時啟動液體復(fù)蘇和血管活性藥物對病人有害，另外也有研究表明對于液體復(fù)蘇反應(yīng)差的頑固性低血壓病人，延遲啟用血管活性藥物也會增加病人病死率。無血流動力學(xué)檢測的情況下，持續(xù)給病人輸注液體會增加病人液體超負(fù)荷的風(fēng)險(xiǎn)，建議對于液體復(fù)蘇反應(yīng)差的病人，應(yīng)盡快開始血流動力學(xué)檢測，以指導(dǎo)補(bǔ)液。4.第二階段：優(yōu)化階段該階段的目標(biāo)是合理的輸注液體以糾正組織細(xì)胞持續(xù)存在的缺氧、低灌注。本階段輸注液體的目的是為了增加每搏輸出量，從而增加心輸出量、改善氧輸送。臨床發(fā)現(xiàn)：并不是所有的病人對液體輸注都是有反應(yīng)的，高達(dá)50%的病人對液體輸注是無反應(yīng)的，也就是說，液體輸注增加并不能改善這種病人的心輸出量、改善組織缺氧的狀態(tài)。持續(xù)的輸注液體只會引起液體超負(fù)荷，因此此階段應(yīng)開始啟用血管活性藥物。目前常采用監(jiān)測血流動力學(xué)的方法評估病人對液體的反應(yīng)性。常用的指標(biāo)如中心靜脈壓、中心靜脈血氧飽和度。但關(guān)于中心靜脈壓在評估容量中的作用目前爭議較多，大多傾向于認(rèn)為單純的依據(jù)中心靜脈壓結(jié)果補(bǔ)液會導(dǎo)致液體超負(fù)荷。目前新技術(shù)如被動抬腿試驗(yàn)結(jié)合心臟彩超測量心輸出量、每搏量等對于自主呼吸的病人準(zhǔn)確度較高，目前研究也較多。在該階段，為了精確的了解組織灌注改善情況，血清乳酸水平、中心靜脈血氧飽和度等指標(biāo)被用于評估病人對補(bǔ)液的反應(yīng)性。但是以此為治療終點(diǎn)，而進(jìn)行早期目標(biāo)導(dǎo)向治療的方法目前尚存爭議，三項(xiàng)大型國際多中心臨床研究The American Protocolized Care for Early Septic Shock trial、the Australasian Resuscitation in Sepsis Evaluation trial、the UK Protocolized Management in Sepsis trial對比常規(guī)治療與早期目標(biāo)導(dǎo)向治療，發(fā)現(xiàn)對于感染性休克的病人二者在90天病死率上并無區(qū)別。對于此階段的治療應(yīng)結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、生物標(biāo)記物、血流動力學(xué)結(jié)果，個體化的補(bǔ)液，對液體反應(yīng)性差的病人避免出現(xiàn)液體過負(fù)荷。5.第三階段：穩(wěn)定階段此階段病人組織灌注已經(jīng)改善，治療目標(biāo)為減少血管活性藥物劑量，維持液體出入平衡或輕度負(fù)平衡。病人進(jìn)入穩(wěn)定階段后，組織灌注已經(jīng)比較充分，但可能仍需要血管活性藥物支持，此階段應(yīng)慎重考慮補(bǔ)液帶來的風(fēng)險(xiǎn)與收益。對于無進(jìn)一步液體丟失的患者應(yīng)嚴(yán)格限制液體攝入。對容量反應(yīng)較好的病人應(yīng)考慮進(jìn)一步補(bǔ)液以達(dá)到血管活性藥物減量的目的。6.第四階段：評估階段此階段目標(biāo)為對血流動力學(xué)穩(wěn)定、組織灌注較好的病人嘗試脫除前3階段補(bǔ)得過多的液體。最近研究表明該階段達(dá)到液體的負(fù)平衡是可行的，并且可以改善病人預(yù)后。FACTT試驗(yàn)納入1000例ARDS的患者，分為限制液體管理組和不限制液體管理組。結(jié)果表明，兩組死亡率并無顯著差異，但限制液體管理組在7天內(nèi)達(dá)到更多的液體負(fù)平衡，存活時間延長2.5天，入住ICU時間縮短。目前關(guān)于脫水的最佳時機(jī)尚無定論，較統(tǒng)一的觀點(diǎn)是在患者血流動力學(xué)穩(wěn)定或組織灌注正常即開始限制液體。對于血流動力學(xué)穩(wěn)定、液體超負(fù)荷且不能自主實(shí)現(xiàn)容量負(fù)平衡的患者可以考慮使用利尿劑。之前研究具體采用的方法是：對平均動脈壓＞60mmHg，無需血管活性藥物支持＞12小時的患者，若有充足的尿量，則應(yīng)用呋塞米達(dá)到CVP＜4mmHg 。生物標(biāo)記物也可用于指導(dǎo)該階段的液體輸注。在BMW研究中，304例機(jī)械通氣的患者隨機(jī)分為B型鈉尿肽（BNP）指導(dǎo)補(bǔ)液組和常規(guī)治療組。BNP組患者在BNP達(dá)到200pg/ml時開始應(yīng)用利尿劑，并限制入液量。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：BNP組脫機(jī)時間縮短，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率下降?？傊?，在休克患者液體復(fù)蘇過程中，如何準(zhǔn)確識別并避免液體超負(fù)荷應(yīng)引起臨床醫(yī)生容足夠重視，液體超負(fù)荷往往會增加住院時間，不利于改善病人預(yù)后。在復(fù)蘇的四個階段中每個階段均有需要注意的問題，臨床醫(yī)生應(yīng)個體化的進(jìn)行液體管理。