1.甲亢是個大概念，包括很多疾病和病因，其中以Graves甲亢（GD）最多見，所以說在不確定的情況下一定找?？漆t(yī)生檢查判斷，不要隨便買藥自己治療，這樣風(fēng)險(xiǎn)很大。GD確診后，其主要治療方法為抗甲狀腺藥物、碘131治療和手術(shù)治療。各有利弊及適應(yīng)癥，需要臨床判斷。單用中藥治療或中西醫(yī)聯(lián)合治療甲亢，我個人持反對態(tài)度。2. 碘131 治療（也叫放射性碘治療、同位素治療、吸碘治療等）是利用甲狀腺具有的獨(dú)特的攝取碘的功能，把具有放射性的碘131口服后，經(jīng)消化道吸收，聚集在甲狀腺內(nèi)，利用其所產(chǎn)生的射線（波長2mm），破壞甲狀腺組織細(xì)胞，進(jìn)而治療甲亢，有“內(nèi)科手術(shù)”之稱，此治療方法簡單有效，在很多國家和地方已經(jīng)是治療GD的首選方法。3.如醫(yī)生建議您碘131治療，您可能屬于以下情況，即碘131治療的適應(yīng)證:抗甲狀腺藥物療效差或多次復(fù)發(fā)者;病程較長或中老年患者;對抗甲狀腺藥物過敏或出現(xiàn)其他不良反應(yīng);甲亢合并肝功能損傷;甲亢合并白細(xì)胞或血小板減少;甲亢合并心臟病;其他特殊類型甲亢，不能或拒絕手術(shù)者。我個人覺得，藥物治療2年未愈者，就應(yīng)該考慮碘131治療（包括5歲以上兒童）。國內(nèi)要求攝碘率不低于50%才能接受治療，這就是為何門診要給您查攝碘率的主要原因。4.禁忌證:妊娠和哺乳期患者。年齡不是絕對禁忌。5.甲亢性心臟病確診后,宜盡早采取碘131治療；當(dāng)臨床確診甲亢伴肝損害時(shí),應(yīng)首選碘131治療；甲亢合并血白細(xì)胞、粒細(xì)胞或血小板減少及粒細(xì)胞缺乏癥者采用碘131治療明顯優(yōu)于抗甲狀腺藥物或手術(shù)治療。GD合并單純性突眼及處于穩(wěn)定期的中、重度浸潤性突眼,可直接采用131I 治療。單純性突眼及輕度浸潤性突眼一般在碘131治療后36個月內(nèi)漸減輕或消失。多數(shù)中重度突眼隨甲狀腺激素水平降到正常后保持穩(wěn)定或稍有好轉(zhuǎn)，極少數(shù)會加重。重病人需要醫(yī)生綜合判斷決定接受碘131治療的時(shí)機(jī)。6.治療劑量的碘131對甲狀腺的持續(xù)作用時(shí)間可達(dá)4-8周，常規(guī)治療劑量131I對骨髓、性腺、肝、脾和胃腸道的輻射量很低。目前研究認(rèn)為131I治療GD安全性好,不影響生育能力,也不會導(dǎo)致遺傳損害，不增加甲狀腺癌、白血病及其他癌癥的發(fā)病率。青少年和兒童GD患者治療后其生育能力和后代生長情況與普通人群比較無明顯差別。7.治療方法：我院采用計(jì)算劑量法，是根據(jù)甲狀腺質(zhì)量和甲狀腺攝碘率計(jì)算得出用量，一般采用1次口服法（用量偏大時(shí)可分為2次），口服131I前至少禁食2h，治療后2h一般也不建議進(jìn)食。我院多住院治療，無特殊情況者住院1-3天即可。8.131I治療后4周內(nèi)病情可能加重，?？漆t(yī)師會交代患者需注意預(yù)防必要時(shí)及時(shí)就診進(jìn)行相應(yīng)處理。 治療后1周內(nèi)應(yīng)避免與他人近距離、長時(shí)間接觸(1m之內(nèi), 3 h以上)。2周內(nèi)避免與嬰幼兒和孕婦密切接觸,避免共用餐具，盡量避免乘坐公共交通工具等，減少對他人的不利影響。育齡男女應(yīng)在治療后6個月內(nèi)避孕。部分患者在幾天內(nèi)可出現(xiàn)乏力、食欲差、惡心、皮膚瘙癢、甲狀腺腫脹等反應(yīng)。多數(shù)在1～2周后逐漸減緩,無須特殊用藥。9.定期復(fù)查甲功，按時(shí)隨訪是131I治療GD重要的環(huán)節(jié),輕中度GD且無嚴(yán)重合并癥者,可在治療后1、3、6個月內(nèi)復(fù)診,以初步評價(jià)療效。即使甲功正常者也應(yīng)每3-6個月復(fù)查甲功，以便早期發(fā)現(xiàn)甲亢復(fù)發(fā)或甲減。10. 131I 治療后1年內(nèi)出現(xiàn)的甲減可能與甲狀腺對射線較敏感、治療劑量過大等因素有關(guān)。1年后甲減呈逐年遞增(每年5%左右比例增加)趨勢,主要與患者自身免疫功能異常有關(guān),與131I 劑量無關(guān)。處理甲減的關(guān)鍵在于早發(fā)現(xiàn),及時(shí)進(jìn)行甲狀腺激素替代治療。1年后出現(xiàn)的甲減，多需要終身替代治療。 131I 治療后出現(xiàn)甲減，幾乎是不可避免的，故不屬于醫(yī)療差錯或事故。我個人認(rèn)為：對于多年反復(fù)發(fā)作的甲亢患者，131I 治療后出現(xiàn)甲減，不是并發(fā)癥，而是治療目標(biāo)。即把一個復(fù)雜、危害大的疾病轉(zhuǎn)變?yōu)楹唵?、好控制及危害輕微的疾病，并治療。

受體阻滯劑普萘洛爾在甲狀腺功能亢進(jìn)癥（簡稱甲亢）的治療中是舉足輕重的功臣。可是，β受體阻滯劑那么多，為啥相中普萘洛爾？何時(shí)要用普萘洛爾、何時(shí)需減量或停用？用量如何確定？某些特殊情況，如甲亢性心臟病合并心衰、房顫時(shí)，普萘洛爾使用有沒有講究？別急，今天咱們就把這些事兒說個明白。 一、普萘洛爾緣何首選？ 甲亢時(shí)，體內(nèi)過多的甲狀腺激素，能增加心肌細(xì)胞膜上β受體的數(shù)量和與兒茶酚胺的親和力，β受體阻滯劑能在其受體處競爭、對抗兒茶酚胺的作用，迅速減輕心動過速、心悸、眼瞼震顫、煩躁多汗、焦慮等交感神經(jīng)興奮癥狀。 國內(nèi)外指南里認(rèn)為選擇性β受體阻滯劑和普萘洛爾均可選用，只是臨床上常將普萘洛爾作為首選，原因在于，普萘洛爾抑制T4外周組織轉(zhuǎn)換為具有活性作用的T3，同時(shí)通過獨(dú)立的非腎上腺受體途徑阻斷甲狀腺素對心肌的損傷，保護(hù)心臟。 二、何時(shí)使用普萘洛爾？ 國內(nèi)外指南均推薦，對于具有甲亢癥狀的老年患者以及靜息時(shí)心率超過90bpm或同時(shí)存在心血管疾病的其他甲亢患者，可以使用普萘洛爾。除此之外，甲狀腺切除術(shù)前、碘131治療前后、甲狀腺炎也可靠它改善癥狀。 雖然該類藥物一直在甲亢治療中處于“輔助”地位，但在2016年版美國甲狀腺學(xué)會（ATA）的《甲亢和其他病因?qū)е碌募谞钕俣景Y診治指南》中，更加強(qiáng)調(diào)β受體阻滯劑是Graves病起始治療中的重要藥物。 請注意，在沒有急性心衰發(fā)作，也沒有心動過緩（基礎(chǔ)心率低于60次/min）或二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯、活動性哮喘、反應(yīng)性呼吸道疾病這些禁忌證時(shí)，才能選用普萘洛爾等β受體阻滯劑。 三、劑量與調(diào)整：說法不一或模糊 關(guān)于普萘洛爾的使用劑量，其說明書是根據(jù)不同疾病確定用量，并未指明治療甲亢時(shí)的用量。第14版《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》里，普萘洛爾的推薦劑量是每天30～60mg，分3～4次口服；第3版《內(nèi)分泌代謝病學(xué)》，給出了每次10～20mg，每日3～4次的建議；而《臨床內(nèi)分泌學(xué)》建議普萘洛爾每天用量40～160mg，分次服用，與2016年ATA指南推薦一致。 ATA指南還認(rèn)為，甲亢時(shí)藥物清除率會增大，所以可能需要較高劑量來治療(如160～320mg/d)。 毋庸置疑的是，普萘洛爾需要分次服用，這與之半衰期約4小時(shí)有關(guān)。只是關(guān)于具體起始劑量和最高劑量，各家說法不一?？偟目磥?，每天30～40mg應(yīng)該是比較小的起始劑量。隨后如何調(diào)整呢？從專著和指南看，沒有設(shè)定按圖索驥的方法，而應(yīng)根據(jù)患者癥狀、心率調(diào)整劑量，其中心率是最重要的調(diào)整依據(jù)，筆者認(rèn)為，將靜息心率控制在55～80次/min時(shí)的劑量，可能是適宜的劑量。 那么，普萘洛爾究竟要吃多久，什么時(shí)候停用？也沒有定論。隨著抗甲亢藥物逐漸發(fā)揮療效，患者的癥狀、體征和甲狀腺功能肯定會明顯改善，理論上講，此時(shí)即可逐漸減量，2016年ATA指南也強(qiáng)調(diào)，β受體阻滯劑治療需一直維持到甲狀腺激素水平正常。但別突然停藥，以免引起停藥綜合征。 總之，請記住這個提醒：用藥勿忘個體化。 四、特殊情況：甲亢心如何使用普萘洛爾 長期未控制的甲亢可能引起甲亢性心臟病（簡稱甲亢心），沒有心衰的甲亢心，使用普萘洛爾的方法和一般甲亢患者沒有不同。如果甲亢心引發(fā)心衰了呢？ 從多數(shù)專著和指南看，甲亢心合并心衰時(shí)，只要沒有禁忌證，是可以選用普萘洛爾的。那么普萘洛爾的負(fù)性肌力作用會加重心衰嗎？ 由于長期交感神經(jīng)系統(tǒng)過度激活，慢性心衰患者心肌的β1受體下調(diào)和功能受損，β受體阻滯劑可以恢復(fù)β1受體的功能，并使之上調(diào)。在應(yīng)用此類藥物的早期，因其負(fù)性肌力作用可能加重心衰，但從長遠(yuǎn)看，β受體阻滯劑長期治療能改善心功能，延緩或逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)。 2014年《中國心力衰竭診斷和治療指南》指出，有癥狀或曾經(jīng)有癥狀、心功能2～3級、伴有左心室射血分?jǐn)?shù)下降、病情穩(wěn)定的慢性心衰患者，推薦終生使用β受體阻滯劑，且越早越好。同時(shí)，有體液潴留證據(jù)時(shí)，充分使用利尿劑，可以減少使用β受體阻滯劑帶來的風(fēng)險(xiǎn)。必要時(shí)，還可以配合擴(kuò)管藥物。同時(shí)，別忘了注意維持血壓的穩(wěn)定。 所以，甲亢心合并心衰時(shí)，普萘洛爾并非禁忌。只要從小劑量起始，可以盡量避免短期內(nèi)的心衰加重。 最后強(qiáng)調(diào)一下，甲亢本身可引起心肌局部淋巴細(xì)胞及嗜酸細(xì)胞浸潤、心肌局灶性壞死等，可能引發(fā)房室傳導(dǎo)功能障礙甚至阻滯。引起房室傳導(dǎo)阻滯也是普萘洛爾的不良反應(yīng)之一。所以使用普萘洛爾后需嚴(yán)密觀察病情，以便及時(shí)調(diào)整。必要時(shí)可做長程心電圖檢查，評估心臟節(jié)律狀況。 參考文獻(xiàn)： 1.王吉耀等.實(shí)用內(nèi)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2015. 2.陳家倫等.臨床內(nèi)分泌學(xué)［M］.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2011. 3.廖二元等.內(nèi)分泌代謝病學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012. 4.中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會.中國心力衰竭診斷和治療指南［J］.中華心血管病雜志，2014，42（2）：98～122. 5.Ross DS, Burch HB, Cooper DS, et al. 2016 American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and other causes of Thyrotoxicosis[J]. Thyroid, 2016, 26(10): 1343-1421. 6.金有豫，高潤霖.中國國家處方集［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2010.