中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組孕前保健（preconceptioncare）和孕期保?。╬renatalcare）是降低孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率、減少出生缺陷的重要措施。通過規(guī)范化的孕期保健和產(chǎn)前檢查，能夠及早防治妊娠期合并癥及并發(fā)癥，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒異常，評(píng)估孕婦及胎兒的安危，確定分娩時(shí)機(jī)和分娩方式，保障母兒安全。2011年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組組織國內(nèi)有關(guān)專家制定了《孕前和孕期保健指南（第1版）》，這是我國制定的適宜我國國情的第1部“孕前和孕期保健指南”，通過該指南在全國的實(shí)施和推廣，對(duì)規(guī)范我國的孕前檢查和產(chǎn)前檢查方案起到了重要的作用。近年來，由于對(duì)產(chǎn)前檢查的方案又有了新的認(rèn)識(shí)，特別是產(chǎn)前篩查相關(guān)技術(shù)的快速發(fā)展，為此，產(chǎn)科學(xué)組決定在《孕前和孕期保健指南(第1版)》的基礎(chǔ)上，參考美國、英國、加拿大和WHO等發(fā)布的孕前和孕期保健指南，并遵循《中華人民共和國母嬰保健法》、國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)發(fā)布的相關(guān)管理辦法和技術(shù)規(guī)范，同時(shí)也考慮了衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的要求，制定了《孕前和孕期保健指南（2018）》。本指南的內(nèi)容包括：健康教育及指導(dǎo)、常規(guī)保健內(nèi)容、輔助檢查項(xiàng)目（分為必查項(xiàng)目和備查項(xiàng)目）。其中健康教育及指導(dǎo)、常規(guī)保健內(nèi)容和輔助檢查的必查項(xiàng)目適用于所有的孕婦，有條件的醫(yī)院或有指征時(shí)可開展備查項(xiàng)目。同時(shí)，本指南制定了簡(jiǎn)要表格，便于臨床醫(yī)師使用時(shí)快速參考。本指南僅適用于單胎妊娠、無妊娠并發(fā)癥和合并癥的孕婦。孕前保健（孕前3個(gè)月）孕前保健是通過評(píng)估和改善計(jì)劃妊娠夫婦的健康狀況，減少或消除導(dǎo)致出生缺陷等不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)因素，預(yù)防出生缺陷發(fā)生，提高出生人口素質(zhì)，是孕期保健的前移。一、健康教育及指導(dǎo)遵循普遍性指導(dǎo)和個(gè)體化指導(dǎo)相結(jié)合的原則，對(duì)計(jì)劃妊娠的夫婦進(jìn)行孕前健康教育及指導(dǎo)，主要內(nèi)容包括：（1）有準(zhǔn)備、有計(jì)劃地妊娠，盡量避免高齡妊娠。（2）合理營(yíng)養(yǎng)，控制體質(zhì)量增加。（3）補(bǔ)充葉酸0.4~0.8mg/d，或含葉酸的復(fù)合維生素。既往生育過神經(jīng)管缺陷（NTD）兒的孕婦，則需每天補(bǔ)充葉酸4mg。（4）有遺傳病、慢性疾病和傳染病而準(zhǔn)備妊娠的婦女，應(yīng)予以評(píng)估并指導(dǎo)。（5）合理用藥，避免使用可能影響胎兒正常發(fā)育的藥物。（6）避免接觸生活及職業(yè)環(huán)境中的有毒有害物質(zhì)（如放射線、高溫、鉛、汞、苯、砷、農(nóng)藥等），避免密切接觸寵物。（7）改變不良的生活習(xí)慣（如吸煙、酗酒、吸毒等）及生活方式；避免高強(qiáng)度的工作、高噪音環(huán)境和家庭暴力。（8）保持心理健康，解除精神壓力，預(yù)防孕期及產(chǎn)后心理問題的發(fā)生。（9）合理選擇運(yùn)動(dòng)方式。二、常規(guī)保?。ㄡ槍?duì)所有計(jì)劃妊娠的夫婦）1.評(píng)估孕前高危因素：（1）詢問計(jì)劃妊娠夫婦的健康狀況。（2）評(píng)估既往慢性疾病史、家族史和遺傳病史，不宜妊娠者應(yīng)及時(shí)告之。（3）詳細(xì)了解不良孕產(chǎn)史和前次分娩史，是否為瘢痕子宮。（4）生活方式、飲食營(yíng)養(yǎng)、職業(yè)狀況及工作環(huán)境、運(yùn)動(dòng)（勞動(dòng)）情況、家庭暴力、人際關(guān)系等。2.體格檢查：（1）全面體格檢查，包括心肺聽診；（2）測(cè)量血壓、體質(zhì)量，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）；（3）常規(guī)婦科檢查。三、必查項(xiàng)目包括以下項(xiàng)目：（1）血常規(guī)；（2）尿常規(guī)；（3）血型（ABO和Rh血型）；（4）肝功能；（5）腎功能；（6）空腹血糖水平；（7）HBsAg篩查；（8）梅毒血清抗體篩查；（9）HIV篩查；（10）地中海貧血篩查（廣東、廣西、海南、湖南、湖北、四川、重慶等地區(qū)）。四、備查項(xiàng)目包括以下項(xiàng)目：（1）子宮頸細(xì)胞學(xué)檢查（1年內(nèi)未查者）；（2）TORCH篩查；（3）陰道分泌物檢查（常規(guī)檢查，及淋球菌、沙眼衣原體檢查）；（4）甲狀腺功能檢測(cè)；（5）75g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT），針對(duì)高危婦女；（6）血脂水平檢查；（7）婦科超聲檢查；（8）心電圖檢查；（9）胸部X線檢查。孕期保健孕期保健的要求，是在特定的時(shí)間，系統(tǒng)提供有證可循的產(chǎn)前檢查項(xiàng)目。產(chǎn)前檢查的時(shí)間安排，要根據(jù)產(chǎn)前檢查的目的來決定。一、產(chǎn)前檢查的次數(shù)及孕周合理的產(chǎn)前檢查次數(shù)及孕周不僅能保證孕期保健的質(zhì)量，也可節(jié)省醫(yī)療衛(wèi)生資源。WHO（2016年）發(fā)布的孕期保健指南，將產(chǎn)前檢查次數(shù)增加到8次，分別為：妊娠<12周、20周、26周、30周、34周、36周、38周和40周。根據(jù)目前我國孕期保健的現(xiàn)狀和產(chǎn)前檢查項(xiàng)目的需要，本指南推薦的產(chǎn)前檢查孕周分別為：妊娠6~13周+6，14~19周+6，20~24周，25~28周，29~32周，33~36周，37~41周。共7~11次。有高危因素者，酌情增加次數(shù)。二、產(chǎn)前檢查的內(nèi)容（一）首次產(chǎn)前檢查（妊娠6~13周+6）1.健康教育及指導(dǎo)：（1）流產(chǎn)的認(rèn)識(shí)和預(yù)防。（2）營(yíng)養(yǎng)和生活方式的指導(dǎo)（衛(wèi)生、性生活、運(yùn)動(dòng)鍛煉、旅行、工作）。根據(jù)孕前BMI，提出孕期體質(zhì)量增加建議，見表1。（3）繼續(xù)補(bǔ)充葉酸0.4~0.8mg/d至孕3個(gè)月，有條件者可繼續(xù)服用含葉酸的復(fù)合維生素。（4）避免接觸有毒有害物質(zhì)（如放射線、高溫、鉛、汞、苯、砷、農(nóng)藥等），避免密切接觸寵物。（5）慎用藥物，避免使用可能影響胎兒正常發(fā)育的藥物。（6）改變不良的生活習(xí)慣（如吸煙、酗酒、吸毒等）及生活方式；避免高強(qiáng)度的工作、高噪音環(huán)境和家庭暴力。（7）保持心理健康，解除精神壓力，預(yù)防孕期及產(chǎn)后心理問題的發(fā)生。表1孕期體質(zhì)量增加范圍的建議2.常規(guī)保?。海?）建立孕期保健手冊(cè)。2.常規(guī)保?。海?）仔細(xì)詢問月經(jīng)情況，確定孕周，推算預(yù)產(chǎn)期。（3）評(píng)估孕期高危因素。孕產(chǎn)史（特別是不良孕產(chǎn)史如流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)史），生殖道手術(shù)史，有無胎兒畸形或幼兒智力低下，孕前準(zhǔn)備情況，孕婦及配偶的家族史和遺傳病史。注意有無妊娠合并癥，如：慢性高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血液病、神經(jīng)和精神疾病等，及時(shí)請(qǐng)相關(guān)學(xué)科會(huì)診，不宜繼續(xù)妊娠者應(yīng)告知并及時(shí)終止妊娠；高危妊娠繼續(xù)妊娠者，評(píng)估是否轉(zhuǎn)診。本次妊娠有無陰道出血，有無可能致畸的因素。（4）全面體格檢查，包括心肺聽診，測(cè)量血壓、體質(zhì)量，計(jì)算BMI；常規(guī)婦科檢查（孕前3個(gè)月未查者）；胎心率測(cè)定（多普勒聽診，妊娠12周左右）。3.必查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)；（2）尿常規(guī)；（3）血型（ABO和Rh血型）；（4）肝功能；（5）腎功能；（6）空腹血糖水平；（7）HBsAg篩查；（8）梅毒血清抗體篩查；（9）HIV篩查；（10）地中海貧血篩查（廣東、廣西、海南、湖南、湖北、四川、重慶等地區(qū)）。（11）超聲檢查。在孕早期（妊娠6～8周）行超聲檢查，以確定是否為宮內(nèi)妊娠及孕周、胎兒是否存活、胎兒數(shù)目、子宮附件情況。4.備查項(xiàng)目：（1）丙型肝炎（HCV）篩查。（2）抗D滴度檢測(cè)（Rh血型陰性者）。（3）75gOGTT（高危孕婦）。（4）甲狀腺功能檢測(cè)。（5）血清鐵蛋白（血紅蛋白<110g/L者）。（6）結(jié)核菌素（PPD）試驗(yàn)（高危孕婦）。（7）子宮頸細(xì)胞學(xué)檢查（孕前12個(gè)月未檢查者）。（8）子宮頸分泌物檢測(cè)淋球菌和沙眼衣原體(高危孕婦或有癥狀者)。（9）細(xì)菌性陰道?。˙V）的檢測(cè)（有癥狀或早產(chǎn)史者。（10）胎兒染色體非整倍體異常的孕早期(妊娠10~13周+6)母體血清學(xué)篩查[妊娠相關(guān)血漿蛋白A（PAPP-A）和游離β-hCG]。注意事項(xiàng)：空腹；超聲檢查確定孕周；確定抽血當(dāng)天的體質(zhì)量。（11）超聲檢查：妊娠11~13周+6測(cè)量胎兒頸部透明層（nuchaltranslucency，NT）的厚度；核定孕周；雙胎妊娠還需確定絨毛膜性質(zhì)。NT的測(cè)量按照英國胎兒醫(yī)學(xué)基金會(huì)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行（超聲醫(yī)師需要經(jīng)過嚴(yán)格的訓(xùn)練并進(jìn)行質(zhì)量控制）。高危者，可考慮絨毛活檢或羊膜腔穿刺檢查。（12）絨毛穿刺取樣術(shù)（妊娠10~13周+6，主要針對(duì)高危孕婦）。（13）心電圖檢查。（二）妊娠14~19周+6產(chǎn)前檢查1.健康教育及指導(dǎo)：（1）流產(chǎn)的認(rèn)識(shí)和預(yù)防。（2）妊娠生理知識(shí)。（3）營(yíng)養(yǎng)和生活方式的指導(dǎo)。（4）中孕期胎兒染色體非整倍體異常篩查的意義。（5）非貧血孕婦，如血清鐵蛋白<30μg/L，應(yīng)補(bǔ)充元素鐵60mg/d；診斷明確的缺鐵性貧血孕婦，應(yīng)補(bǔ)充元素鐵100~200mg/d，具體參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)發(fā)布的《妊娠期鐵缺乏和缺鐵性貧血診治指南》。（6）開始常規(guī)補(bǔ)充鈣劑0.6～1.5g/d。2.常規(guī)保?。海?）分析首次產(chǎn)前檢查的結(jié)果。（2）詢問陰道出血、飲食、運(yùn)動(dòng)情況。（3）體格檢查，包括血壓、體質(zhì)量，評(píng)估孕婦體質(zhì)量增加是否合理；子宮底高度；胎心率測(cè)定。3.必查項(xiàng)目：無。4.備查項(xiàng)目：（1）無創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測(cè)（non-invasiveprenataltesting，NIPT）：NIPT篩查的目標(biāo)疾病為3種常見胎兒染色體非整倍體異常，即21三體綜合征、18三體綜合征、13三體綜合征。適宜孕周為12～22周+6。具體參考國家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的《孕婦外周血胎兒游離DNA產(chǎn)前篩查與診斷技術(shù)規(guī)范》。不適用人群為：①孕周<12周；②夫婦一方有明確的染色體異常；③1年內(nèi)接受過異體輸血、移植手術(shù)、異體細(xì)胞治療等；④胎兒超聲檢查提示有結(jié)構(gòu)異常須進(jìn)行產(chǎn)前診斷；⑤有基因遺傳病家族史或提示胎兒罹患基因病高風(fēng)險(xiǎn)；⑥孕期合并惡性腫瘤；⑦醫(yī)師認(rèn)為有明顯影響結(jié)果準(zhǔn)確性的其他情形。NIPT檢測(cè)結(jié)果為陽性，應(yīng)進(jìn)行介入性產(chǎn)前診斷。NIPT報(bào)告應(yīng)當(dāng)由產(chǎn)前診斷機(jī)構(gòu)出具，并由副高以上職稱并具備產(chǎn)前診斷資質(zhì)的臨床醫(yī)師簽署。NIPT檢測(cè)結(jié)果為陽性，應(yīng)進(jìn)行介入性產(chǎn)前診斷。（2）胎兒染色體非整倍體異常的中孕期母體血清學(xué)篩查（妊娠15~20周，最佳檢測(cè)孕周為16~18周）。注意事項(xiàng)：同早孕期血清學(xué)篩查。（3）羊膜腔穿刺術(shù)檢查胎兒染色體核型（妊娠16~22周），針對(duì)高危人群。（三）妊娠20~24周產(chǎn)前檢查1.健康教育及指導(dǎo)：（1）早產(chǎn)的認(rèn)識(shí)和預(yù)防。（2）營(yíng)養(yǎng)和生活方式的指導(dǎo)。（3）胎兒系統(tǒng)超聲篩查的意義。2.常規(guī)保?。海?）詢問胎動(dòng)、陰道出血、飲食、運(yùn)動(dòng)情況。（2）體格檢查同妊娠14~19周+6產(chǎn)前檢查。3.必查項(xiàng)目：（1）胎兒系統(tǒng)超聲篩查（妊娠20~24周），篩查胎兒的嚴(yán)重畸形。（2）血常規(guī)。（3）尿常規(guī)。4.備查項(xiàng)目：經(jīng)陰道超聲測(cè)量子宮頸長(zhǎng)度，進(jìn)行早產(chǎn)的預(yù)測(cè)。（四）妊娠25~28周產(chǎn)前檢查1.健康教育及指導(dǎo)：（1）早產(chǎn)的認(rèn)識(shí)和預(yù)防。（2）妊娠期糖尿病(GDM)篩查的意義。2.常規(guī)保健：（1）詢問胎動(dòng)、陰道出血、宮縮、飲食、運(yùn)動(dòng)情況。（2）體格檢查同妊娠14~19周+6產(chǎn)前檢查。3.必查項(xiàng)目：（1）GDM篩查。直接行75gOGTT，其正常上限為：空腹血糖水平為5.1mmol/L,1h血糖水平為10.0mmol/L，2h血糖水平為8.5mmol/L。孕婦具有GDM高危因素或者醫(yī)療資源缺乏的地區(qū)，建議妊娠24~28周首先檢測(cè)空腹血糖（FPG）。具體參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)《妊娠合并糖尿病診治指南（2014）》。（2）血常規(guī)、尿常規(guī)。4.備查項(xiàng)目：（1）抗D滴度檢測(cè)（Rh血型陰性者）。（2）子宮頸分泌物檢測(cè)胎兒纖連蛋白（fFN）水平（子宮頸長(zhǎng)度為20～30mm者）。（五）妊娠29~32周產(chǎn)前檢查1.健康教育及指導(dǎo)：（1）分娩方式指導(dǎo)。（2）開始注意胎動(dòng)或計(jì)數(shù)胎動(dòng)。（3）母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)。（4）新生兒護(hù)理指導(dǎo)。2.常規(guī)保健：（1）詢問胎動(dòng)、陰道出血、宮縮、飲食、運(yùn)動(dòng)情況。（2）體格檢查：同妊娠14~19周+6產(chǎn)前檢查；胎位檢查。3.必查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)。（2）超聲檢查：胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況、羊水量、胎位、胎盤位置等。4.備查項(xiàng)目：無。（六）妊娠33~36周產(chǎn)前檢查1.健康教育及指導(dǎo)：（1）分娩前生活方式的指導(dǎo)。（2）分娩相關(guān)知識(shí)（臨產(chǎn)的癥狀、分娩方式指導(dǎo)、分娩鎮(zhèn)痛）。（3）新生兒疾病篩查。（4）抑郁癥的預(yù)防。2.常規(guī)保?。海?）詢問胎動(dòng)、陰道出血、宮縮、皮膚瘙癢、飲食、運(yùn)動(dòng)、分娩前準(zhǔn)備情況。（2）體格檢查同妊娠30~32周產(chǎn)前檢查。3.必查項(xiàng)目：尿常規(guī)。4.備查項(xiàng)目：（1）妊娠35~37周B族鏈球菌（GBS）篩查：具有高危因素的孕婦（如合并糖尿病、前次妊娠出生的新生兒有GBS感染等），取直腸和陰道下1/3分泌物培養(yǎng)。（2）妊娠32~34周肝功能、血清膽汁酸檢測(cè)[妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥高發(fā)病率地區(qū)的孕婦]。（3）妊娠32～34周后可開始電子胎心監(jiān)護(hù)[無應(yīng)激試驗(yàn)（NST）檢查（高危孕婦）]。（4）心電圖復(fù)查（高危孕婦）。（七）妊娠37~41周產(chǎn)前檢查1.健康教育及指導(dǎo)：（1）分娩相關(guān)知識(shí)（臨產(chǎn)的癥狀、分娩方式指導(dǎo)、分娩鎮(zhèn)痛）。（2）新生兒免疫接種指導(dǎo)。（3）產(chǎn)褥期指導(dǎo)。（4）胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護(hù)。（5）妊娠≥41周，住院并引產(chǎn)。2.常規(guī)保健內(nèi)容：（1）詢問胎動(dòng)、宮縮、見紅等。（2）體格檢查同妊娠30~32周產(chǎn)前檢查。3.必查項(xiàng)目：（1）超聲檢查[評(píng)估胎兒大小、羊水量、胎盤成熟度、胎位，有條件可檢測(cè)臍動(dòng)脈收縮期峰值和舒張末期流速之比（S/D比值）等]。（2）NST檢查（每周1次）。4.備查項(xiàng)目：子宮頸檢查及Bishop評(píng)分。三、高齡孕婦的孕期保健1.仔細(xì)詢問孕前病史，重點(diǎn)詢問是否患有糖尿病、慢性高血壓、肥胖、腎臟及心臟疾病等，詢問既往生育史；本次妊娠是否為輔助生殖治療受孕；兩次妊娠的間隔時(shí)間；明確并記錄高危因素。2.評(píng)估并告知高齡孕婦的妊娠風(fēng)險(xiǎn)，包括流產(chǎn)、胎兒染色體異常、胎兒畸形、妊娠期高血壓疾病、GDM、胎兒生長(zhǎng)受限（FGR）、早產(chǎn)和死胎等。3.規(guī)范補(bǔ)充葉酸或含葉酸的復(fù)合維生素；及時(shí)規(guī)范補(bǔ)充鈣劑和鐵劑，根據(jù)情況可考慮適當(dāng)增加劑量。4.高齡孕婦是產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷的重點(diǎn)人群。重點(diǎn)檢查項(xiàng)目包括：（1）妊娠11～13周+6應(yīng)行早孕期超聲篩查：胎兒NT、有無鼻骨缺如、NTD等；（2）預(yù)產(chǎn)期年齡在35～39歲而且單純年齡為高危因素，簽署知情同意書可先行NIPT進(jìn)行胎兒染色體非整倍體異常的篩查；預(yù)產(chǎn)期年齡≥40歲的孕婦，建議絨毛穿刺取樣術(shù)或羊膜腔穿刺術(shù)，進(jìn)行胎兒染色體核型分析和（或）染色體微陣列分析（chromosomalmicroarrayanalysis，CMA）；（3）妊娠20～24周，行胎兒系統(tǒng)超聲篩查和子宮頸長(zhǎng)度測(cè)量；（4）重視GDM篩查、妊娠期高血壓疾病和FGR的診斷。5.年齡≥40歲的孕婦，應(yīng)加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)，妊娠40周前適時(shí)終止妊娠。四、孕期不推薦常規(guī)檢查的內(nèi)容1.骨盆外測(cè)量：已有充分的證據(jù)表明骨盆外測(cè)量并不能預(yù)測(cè)產(chǎn)時(shí)頭盆不稱。因此，孕期不需要常規(guī)檢行盆外測(cè)量。對(duì)于陰道分娩的孕婦，妊娠晚期可測(cè)定骨盆出口徑線。2.弓形蟲、巨細(xì)胞病毒和單純皰疹病毒血清學(xué)篩查：目前，對(duì)這3種病原體沒有成熟的篩查手段，孕婦血清學(xué)特異性抗體檢測(cè)均不能確診孕婦何時(shí)感染、胎兒是否受累以及有無遠(yuǎn)期后遺癥，也不能依據(jù)孕婦的血清學(xué)篩查結(jié)果來決定是否需要終止妊娠。建議孕前篩查或孕期有針對(duì)性的篩查，不宜對(duì)所有的孕婦進(jìn)行常規(guī)篩查，避免給孕婦帶來心理的恐懼和不必要的干預(yù)。3.妊娠期BV篩查：妊娠期BV的發(fā)生率為10%~20%,與早產(chǎn)發(fā)生有關(guān),早產(chǎn)高危孕婦可篩查BV,但不宜針對(duì)所有孕婦進(jìn)行常規(guī)BV篩查。4.子宮頸分泌物檢測(cè)fFN及超聲檢查評(píng)估子宮頸：早產(chǎn)高危孕婦行這兩項(xiàng)篩查的價(jià)值在于，陰性結(jié)果提示近期內(nèi)無早產(chǎn)可能，從而減低不必要的干預(yù)。但是尚沒有足夠的證據(jù)支持對(duì)所有孕婦進(jìn)行子宮頸分泌物fFN檢測(cè)及超聲子宮頸長(zhǎng)度的評(píng)估。5.每次產(chǎn)前檢查時(shí)行尿蛋白和血常規(guī)檢查：不需要每次產(chǎn)前檢查時(shí)進(jìn)行尿蛋白和血常規(guī)檢查，但妊娠期高血壓疾病和妊娠期貧血的孕婦可反復(fù)進(jìn)行尿蛋白和血常規(guī)檢查。6.甲狀腺功能篩查：孕婦甲狀腺功能減退會(huì)影響兒童神經(jīng)智能的發(fā)育。雖然有專家建議篩查所有孕婦的甲狀腺功能（游離三碘甲狀腺原氨酸、游離甲狀腺素和促甲狀腺素），但是目前尚沒有足夠的證據(jù)支持對(duì)所有孕婦進(jìn)行甲狀腺功能的篩查。孕期應(yīng)保證充足的碘攝入。7.結(jié)核病篩查：目前尚沒有足夠的證據(jù)支持對(duì)所有孕婦進(jìn)行結(jié)核病的篩查（包括PPD試驗(yàn)和胸部X線檢查）。高危孕婦（結(jié)核病高發(fā)區(qū)、居住條件差、HIV感染、藥物成癮者）可以在妊娠的任何時(shí)期進(jìn)行結(jié)核病篩查。本指南制定了速查表，便于臨床醫(yī)師使用時(shí)快速查閱，見表2。表2孕前和孕期保健指南（2018）的速查表續(xù)表2孕前和孕期保健指南（2018）的速查表注：OGTT表示口服葡萄糖耐量試驗(yàn)；HCV表示丙型肝炎病毒；NT表示頸部透明層；NIPT表示無創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測(cè)；fFN表示胎兒纖連蛋白;GBS表示B族鏈球菌；ICP表示妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥；NST表示無應(yīng)激試驗(yàn)

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)在育齡期婦女中的發(fā)生率約為1%~5%，給育齡期女性造成身體和情感的雙重打擊。反復(fù)的清宮操作損傷子宮內(nèi)膜，形成局部感染，導(dǎo)致宮腔粘連；多次的妊娠丟失給患者和家庭帶來巨大的精神創(chuàng)傷，導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮、緊張、沮喪等不良情緒。因此，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者再次妊娠前急于向醫(yī)師尋求幫助，然而復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病因復(fù)雜，約50%病因不明，臨床診治方面存在諸多爭(zhēng)議，孕前管理非常棘手。因此，高度重視復(fù)發(fā)性流產(chǎn)女性的孕前管理，對(duì)促使再次成功妊娠并預(yù)防孕期并發(fā)癥非常重要。本文主要針對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的孕前管理對(duì)象、病因篩查和孕前管理進(jìn)行闡述。1、孕前管理對(duì)象 不同國家指南對(duì)于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的定義不同，爭(zhēng)議主要在自然流產(chǎn)的次數(shù)、孕周、是否連續(xù)流產(chǎn)和生化妊娠是否屬于流產(chǎn)等方面。2012年美國生殖醫(yī)學(xué)分會(huì)定義：復(fù)發(fā)性流產(chǎn)為2次及2次以上失敗的臨床妊娠，明確排除生化妊娠，未強(qiáng)調(diào)連續(xù)流產(chǎn)；我國2016年發(fā)布的《復(fù)發(fā)性流產(chǎn)診治的專家共識(shí)》定義為3次或3次以上妊娠28周之前的胎兒丟失，同時(shí)提出連續(xù)發(fā)生2次流產(chǎn)即應(yīng)重視并予評(píng)估；2017年歐洲指南定義是連續(xù)3次及以上妊娠20周前的自然流產(chǎn)，強(qiáng)調(diào)了流產(chǎn)的連續(xù)性。關(guān)于自然流產(chǎn)孕周的限定取決于各國關(guān)于圍產(chǎn)期的孕周定義。自然流產(chǎn)在孕齡期女性中總的發(fā)病率約為15%。有研究表明，在25~29歲的既往無流產(chǎn)史的育齡期婦女中，初產(chǎn)婦的流產(chǎn)率為8.9%，經(jīng)產(chǎn)婦的流產(chǎn)率為9.3%；既往1次流產(chǎn)史，初產(chǎn)婦的流產(chǎn)率為12.4%，經(jīng)產(chǎn)婦為11.8%；既往2次流產(chǎn)史，初產(chǎn)婦的流產(chǎn)率為22.7%，經(jīng)產(chǎn)婦為17.7%；既往3次及以上流產(chǎn)史，初產(chǎn)婦的流產(chǎn)率為44.6%，經(jīng)產(chǎn)婦為35.4%，這項(xiàng)研究中并未強(qiáng)調(diào)既往流產(chǎn)是否連續(xù)。由此可見，1次流產(chǎn)史的再次流產(chǎn)率較既往無流產(chǎn)史的婦女無顯著升高；2次自然流產(chǎn)史的流產(chǎn)率明顯升高，約為20%；3次及以上流產(chǎn)史的流產(chǎn)率接近40%。因此，大多數(shù)專家認(rèn)為，發(fā)生2次及以上的自然流產(chǎn)患者需要孕前管理。2012年美國生殖醫(yī)學(xué)分會(huì)關(guān)于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的定義中，提出臨床妊娠的概念，是指超聲可見或病理學(xué)證實(shí)的妊娠，將生化妊娠排除。生化妊娠是胚胎分泌的β-hCG進(jìn)入母體血液達(dá)到可檢出水平，但在形成超聲可見的妊娠囊前的胚胎丟失的發(fā)生率占總?cè)焉锏?%~33%，病因不明確，考慮可能與被吸收的異位妊娠、子宮容受性、胚胎染色體異常、胚胎質(zhì)量不佳、母體激素、免疫等方面有關(guān)。反復(fù)生化妊娠的定義是2次及以上的生化妊娠，研究表明，在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者中，反復(fù)生化妊娠組的活產(chǎn)率（41.7%）明顯低于≤1次生化妊娠史組（72.9%）。因此，應(yīng)該重視反復(fù)生化妊娠。2、病因篩查及孕前管理 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病因復(fù)雜，已知的病因包括解剖因素、遺傳因素、內(nèi)分泌因素、感染因素、易栓癥、自身免疫性疾病和不良的生活習(xí)慣。此外，仍然有大約50%的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者病因不明，即使在已知病因中，發(fā)病機(jī)制和治療方案亦存在諸多爭(zhēng)議。2.1解剖因素復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者生殖道解剖異常發(fā)生率約為19%，較普通人群高。包括先天性解剖畸形，約占7%，如單角子宮（0.7%）、雙角子宮（0.8%）、縱隔子宮（4.9%）、雙子宮（0.2%）等；繼發(fā)性解剖異常，約占12.9%，如宮腔粘連（4.1%）、子宮肌瘤（6.1%）和子宮內(nèi)膜息肉（3.1%）等。但并非所有生殖道畸形一定會(huì)導(dǎo)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，通過校正生殖道畸形也并不一定會(huì)降低流產(chǎn)率。在先天性子宮解剖畸形中，不全縱隔子宮的患者自然流產(chǎn)率明顯升高。有回顧性研究提示，宮腔鏡切除子宮不全縱隔明顯降低自然流產(chǎn)率，提高了活產(chǎn)率。但因?yàn)槿狈﹄S機(jī)對(duì)照研究，不全縱隔子宮是否需要手術(shù)治療以降低流產(chǎn)率需要進(jìn)一步研究。其他類型的解剖異常與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的關(guān)系并不明確。有研究表明，雙角子宮增加晚期（孕14~24周）自然流產(chǎn)率；但也有研究顯示，矯正雙角子宮手術(shù)并未降低自然流產(chǎn)率。雙子宮和單角子宮的病例數(shù)較少，回顧性研究存在偏倚，一般認(rèn)為與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)無關(guān)。繼發(fā)性解剖異常是否增加自然流產(chǎn)率存在爭(zhēng)議。普遍認(rèn)為，若宮腔粘連、子宮肌瘤和子宮內(nèi)膜息肉嚴(yán)重影響宮腔形態(tài)及容積，可導(dǎo)致自然流產(chǎn)。有研究認(rèn)為，Asherman綜合征和突出于宮腔內(nèi)、直徑大于1cm的子宮肌瘤或息肉需要手術(shù)治療。對(duì)于無癥狀的子宮肌瘤，手術(shù)治療并不改善育齡期婦女的妊娠結(jié)局。目前對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)合并不全縱隔、宮腔粘連、子宮內(nèi)膜息肉、突出于宮腔內(nèi)且直徑大于1cm的子宮肌瘤建議再次妊娠前予以處理。2.2夫婦遺傳因素異常夫婦染色體異常約占復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的2%~5%，包括染色體數(shù)目和結(jié)構(gòu)的異常，其中平衡易位和羅伯遜易位最多見。（1）平衡易位攜帶者在一般人群中的比例為0.2%，即250對(duì)夫婦中就有1個(gè)這樣的個(gè)體。當(dāng)發(fā)生減數(shù)分裂時(shí)，易位染色體與正常染色體可形成18種合子，其中正常者僅1種，表型正常的易位攜帶者1種，其余16種均為不平衡配子，形成單體或部分單體、三體或部分三體，導(dǎo)致流產(chǎn)、畸胎及死胎。（2）羅伯遜易位約占復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者總?cè)旧w異常的20.0%，分為非同源和同源染色體之間的易位。非同源羅伯遜易位攜帶者與正常人婚配，生殖細(xì)胞減數(shù)分裂時(shí)可形成6種不同配子，其中1種為正常染色體，1種為羅伯遜易位染色體，而其余4種均為異常染色體，同源染色體易位不能形成正常的配子，與正常核型的配偶婚配不能分娩正常的后代。對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)夫婦孕前行雙方染色體檢查，多采用染色體G顯帶核型分析。對(duì)于染色體異常的患者，建議提供遺傳咨詢。植入前遺傳學(xué)診斷（PGD）是在體外受精-胚胎移植基礎(chǔ)上，精子、卵子在體外結(jié)合形成受精卵并發(fā)育成胚胎后，要在其植入子宮前進(jìn)行基因檢測(cè)，以便使體外受精的胚胎避免一些遺傳疾病。對(duì)于夫婦染色體異常導(dǎo)致的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者，PGD的應(yīng)用可以降低自然流產(chǎn)率，但活產(chǎn)率無差異。然而PGD技術(shù)應(yīng)用的前提是存在體外受精-胚胎移植后的優(yōu)質(zhì)囊胚，且通過遺傳學(xué)檢測(cè)，可能無法篩選出正常染色體核型的囊胚，導(dǎo)致失敗，某種層面上類似于自然妊娠的流產(chǎn)，且經(jīng)濟(jì)花費(fèi)較高。但對(duì)于平衡易位和羅伯遜易位的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)夫婦，建議行PGD以減少再次流產(chǎn)對(duì)子宮的損傷，當(dāng)然需在與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的夫婦充分討論和知情同意的情況下進(jìn)行，不反對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)夫婦嘗試自然妊娠。關(guān)于染色體多態(tài)性，包括染色體長(zhǎng)度多態(tài)、染色體隨體大小和數(shù)目多態(tài)等，與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的關(guān)系并不明確。有研究表明，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者中染色體多態(tài)性的比例（8.4%）較健康生育人群（4.9%）升高，最常見的染色體多態(tài)是9qh+，但樣本量?jī)H有455例。另一項(xiàng)包含4599例樣本的研究提出，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)組的染色體多態(tài)性與健康生育人群無明顯差異，且追溯了38例存在不良孕產(chǎn)史患者的家系（包括父母、兄弟姐妹），發(fā)現(xiàn)家系中存在相似的染色體多態(tài)性，但是患者之外的其他家人并未發(fā)生不良孕產(chǎn)。因此，對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)夫婦存在染色體多態(tài)性者不納入孕前管理對(duì)象。有研究提示，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)生與基因的多態(tài)性有關(guān)，基因的功能主要涉及免疫（如KIR2DS2、TNF等）、凝血（如F2、F5等）、血管生成（如NOS3、VEGFA等）和代謝（如GSTT1、MTHFR等）；但是不同研究的結(jié)果不同。2017年的一項(xiàng)研究包含了187個(gè)基因的472種變異，但是大多是針對(duì)某個(gè)基因變異的小樣本單次研究，并未發(fā)現(xiàn)明確的某個(gè)基因多態(tài)性與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的關(guān)系。地中海貧血是由于珠蛋白生成障礙而導(dǎo)致的遺傳性溶血性貧血，屬于常染色體顯性遺傳性疾病。胎兒宮內(nèi)貧血易導(dǎo)致胎死宮內(nèi)，因此地中海貧血易導(dǎo)致晚期復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，可對(duì)地中海貧血應(yīng)用PGD，篩選出健康胚胎，降低流產(chǎn)率。2.3內(nèi)分泌因素妊娠的維持需要下丘腦-垂體-卵巢軸分泌激素的有效支持，內(nèi)分泌的紊亂會(huì)導(dǎo)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)中8%~12%由內(nèi)分泌疾病導(dǎo)致，包括甲狀腺功能異常、黃體功能不全、高泌乳素血癥、多囊卵巢綜合征、糖尿病、胰島素抵抗等。甲狀腺激素促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育和新陳代謝，對(duì)機(jī)體有不可替代的作用，妊娠12周前，胎兒無法合成自身的甲狀腺激素，依賴母體產(chǎn)生。因此，甲狀腺功能的紊亂會(huì)導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局。臨床型甲狀腺功能亢進(jìn)和減退會(huì)導(dǎo)致自然流產(chǎn)，孕前需要積極治療。有研究表明，甲狀腺功能正常的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者中甲狀腺抗體（包括甲狀腺球蛋白抗體和甲狀腺過氧化物酶抗體）陽性率較健康生育人群升高；但也有研究結(jié)論不同，2011年的2篇Meta分析均提示甲狀腺抗體是復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的高危因素，機(jī)制尚不清楚，假說包括甲狀腺抗體誘發(fā)自身免疫紊亂，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜殺傷性細(xì)胞因子增多；甲狀腺抗體導(dǎo)致妊娠期甲狀腺功能低下；甲狀腺抗體結(jié)合透明帶表面的hCG受體，影響激素的作用等。對(duì)于甲狀腺抗體陽性的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者，有專家提出，補(bǔ)充甲狀腺素片或靜脈應(yīng)用免疫球蛋白可降低自然流產(chǎn)率，但目前并無明確證據(jù)證明其有效性及安全性。而對(duì)于甲狀腺抗體陽性的亞臨床甲減的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者，建議孕前給予處理，孕后監(jiān)測(cè)甲狀腺功能。黃體功能不全的診斷依賴于基礎(chǔ)體溫的測(cè)定、黃體期的子宮內(nèi)膜診刮病理及排卵后孕酮的測(cè)定，臨床上操作起來較為困難。有專家提出，對(duì)于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的患者孕期均使用孕酮支持，但是其有效性存在爭(zhēng)議。2015年的一項(xiàng)包含1568例復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者的多中心大樣本隨機(jī)研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用孕激素的研究組與對(duì)照組的活產(chǎn)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；2017年的一項(xiàng)Meta分析提示，給予復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者孕激素支持可以有效降低流產(chǎn)率，且對(duì)母胎安全。對(duì)于黃體功能不全的患者孕前應(yīng)防止小卵泡排卵，孕后建議適量黃體支持。多囊卵巢綜合征患者妊娠后約40%發(fā)生自然流產(chǎn)，可能與高雄激素、高黃體生成激素（LH）水平、子宮內(nèi)膜容受性差、胰島素抵抗等有關(guān)。未經(jīng)治療的糖尿病患者約50%發(fā)生自然流產(chǎn)。BMI≥30可能增加自然流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。因此，孕前需降調(diào)雄激素水平、LH水平和血糖，改善胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)，降低過高的BMI。高泌乳素血癥的患者孕前控制泌乳素到正常水平，維持最小的溴隱亭用量，孕期維持應(yīng)用溴隱亭至孕12周。2016年Cochrane Collaboration系統(tǒng)回顧了既往研究文獻(xiàn)，僅納入一個(gè)小樣本（352例）的隨機(jī)對(duì)照研究，提示孕前及孕期應(yīng)用溴隱亭可明顯降低自然流產(chǎn)率和增加活產(chǎn)率。2.4感染因素感染因素導(dǎo)致的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)比例不到4%，理論上的機(jī)制是：病毒、細(xì)菌等產(chǎn)生的毒素以及殺傷性的細(xì)胞因子誘發(fā)子宮收縮、破壞母胎界面，進(jìn)而使子宮內(nèi)膜、胎盤、胎兒、羊膜發(fā)生急性感染，導(dǎo)致自然流產(chǎn)、胎兒畸形、胎膜早破或胎死宮內(nèi)，故母胎界面的感染是導(dǎo)致流產(chǎn)的原因。宮頸分泌物中解脲支原體、人型支原體、衣原體，細(xì)菌性陰道病、TORCH的陽性率在普通人群中占比較高；但由于宮頸屏障和母胎屏障的存在，減少了母胎界面感染的發(fā)生，且與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的關(guān)系并不明確。因此，不推薦常規(guī)篩查及治療上述病原體，應(yīng)結(jié)合具體病史給予治療。有研究納入了142例復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者，通過宮腔鏡檢查，67.6%的患者診斷慢性子宮內(nèi)膜炎；通過病理學(xué)檢查，42.9%的患者明確診斷，發(fā)生率較健康生育組明顯升高，提示慢性子宮內(nèi)膜炎是復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的高危因素。2017年的歐洲指南提出，建議對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者孕前行內(nèi)膜活檢術(shù)，明確是否存在慢性子宮內(nèi)膜炎。2.5遺傳性易栓癥遺傳性易栓癥是先天性的血液凝固調(diào)節(jié)缺陷導(dǎo)致血栓形成的疾病，包括凝血因子Ⅴ的突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺陷、異常纖維蛋白原血癥、凝血酶原G20210A基因變異、高同型半胱氨酸血癥（亞甲基四氫葉酸基因突變）等。妊娠期處于高凝狀態(tài)，易誘發(fā)遺傳性易栓癥而發(fā)生自然流產(chǎn)。易栓癥的主要臨床表現(xiàn)是血栓形成，以靜脈血栓為主，是系統(tǒng)性血栓性疾病。遺傳性易栓癥與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)關(guān)系并不明確，2015年的一篇Meta分析提示，凝血因子Ⅴ的突變?cè)龈邚?fù)發(fā)性流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，OR值1.68（95% CI 1.16～2.44）；另有研究提示，亞甲基四氫葉酸基因突變、蛋白C缺乏和抗凝血酶缺陷不增加復(fù)發(fā)性流產(chǎn)率。對(duì)于有血栓史的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者應(yīng)進(jìn)行易栓癥的篩查。對(duì)于沒有系統(tǒng)血栓形成征象的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者是否常規(guī)篩查易栓癥仍有爭(zhēng)議，且應(yīng)對(duì)肝素、阿司匹林的治療有效性及安全性進(jìn)行研究和評(píng)價(jià)。2.6自身免疫性疾病如抗磷脂抗體綜合征（APS）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、干燥綜合征等，因自身抗體的存在，導(dǎo)致妊娠期免疫失衡和凝血功能失衡，進(jìn)而誘發(fā)流產(chǎn)?？沽字贵w綜合征（APS）是一種非炎癥性自身免疫性疾病，臨床上以動(dòng)脈、靜脈血栓形成及病理妊娠（妊娠早期流產(chǎn)和中晚期死胎）和血小板減少等癥狀為表現(xiàn)，血清中存在抗磷脂抗體。因此，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者需篩查APS的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，以明確是否存在該疾病。2011年我國發(fā)布的《抗磷脂抗體綜合征診斷和治療指南》的實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)是：（1）血漿中出現(xiàn)狼瘡抗凝物，至少發(fā)現(xiàn)2次，間隔至少12周。（2）用標(biāo)準(zhǔn)ELISA在血清中檢測(cè)到中至高滴度的IgG/IgM類抗心磷脂抗體（ACL）（IgG型ACL＞40GPL；IgM型ACL＞40MPL；或滴度＞99的百分位數(shù)）；至少2次，間隔至少12周。（3）用標(biāo)準(zhǔn)ELISA在血清中檢測(cè)到IgG/IgM型抗β2糖蛋白Ⅰ（β2-GPⅠ）抗體，至少2次，間隔至少12周（滴度＞99的百分位數(shù)）。因此，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者滿足上述實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，可診斷APS。除此之外，IgA類ACL抗體、IgA類抗β2-GPⅠ抗體、抗磷脂酰絲氨酸抗體、抗磷脂酰乙醇胺抗體、磷脂酰絲氨酸凝血酶原復(fù)合物抗體與APS密切相關(guān)，但是這些抗體并非APS特有，其他的自身免疫系統(tǒng)疾病也可出現(xiàn)陽性，因此這些抗體陽性并不能用于APS的診斷。建議APS的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者一旦發(fā)現(xiàn)妊娠，應(yīng)用小劑量阿司匹林聯(lián)合低分子肝素，阿司匹林用至孕34周，低分子肝素用至產(chǎn)后6周。也有專家建議，根據(jù)患者的病史和抗磷脂抗體是否轉(zhuǎn)陰決定阿司匹林和肝素的用藥時(shí)間和用量，沒有血栓史的患者及既往僅有早期流產(chǎn)史的患者可減少藥物的使用時(shí)間和劑量。合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）的患者孕前需充分評(píng)估病情，2017年發(fā)布的《歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟關(guān)于SLE和（或）APS的女性患者健康及計(jì)劃生育輔助生殖技術(shù)妊娠期和絕經(jīng)期管理的建議》中提出，建議SLE患者孕前尋找危險(xiǎn)因素，包括SLE疾病活動(dòng)或復(fù)發(fā)，尤其是有活動(dòng)性腎炎、狼瘡性腎炎病史及出現(xiàn)抗磷脂抗體，使用安全的藥物，主要為羥氯喹來控制疾病活動(dòng)及限制糖皮質(zhì)激素應(yīng)用?？咕涌贵w、抗子宮內(nèi)膜抗體、抗卵巢抗體等與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的關(guān)系并不明確，且檢驗(yàn)方法和準(zhǔn)確性存在較大差異，不應(yīng)作為常規(guī)篩查項(xiàng)目與診療指標(biāo)。2.7不良的生活習(xí)慣吸煙、酗酒、飲用過量的咖啡、濫用藥物、吸毒、過度的體力勞動(dòng)、肥胖、接觸有害化學(xué)試劑、接觸放射性物質(zhì)等不良的生活習(xí)慣與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)相關(guān)，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者孕前需改變不良的生活習(xí)慣。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性心理問題，負(fù)性心理問題又導(dǎo)致自然流產(chǎn)的再次發(fā)生，形成惡性循環(huán)。給予復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者孕前細(xì)心呵護(hù)與精神支持，對(duì)于降低流產(chǎn)率有一定作用。細(xì)心呵護(hù)與精神支持包括：（1）建立專業(yè)的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)門診，提供專業(yè)的醫(yī)學(xué)咨詢。（2）給予患者心理支持。（3）提供便捷流暢的醫(yī)患溝通途徑，使患者能夠及時(shí)得到幫助。（4）給患者充足的機(jī)會(huì)向醫(yī)生傾訴自己的擔(dān)憂。（5）重新樹立能成功妊娠的信心。（6）早孕期應(yīng)用超聲等各項(xiàng)輔助檢查，每周1次嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。（7）醫(yī)務(wù)人員要充滿關(guān)愛的對(duì)待每一例患者，絕不能沒有耐心。2.8不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的孕前管理通過上述孕前篩查，僅有一半的患者能篩查出病因，仍然有大約50%的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者病因不明，稱為不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（URSA），機(jī)制尚不清楚，主要圍繞在胚胎因素、母體免疫因素。2.8.1胚胎因素胚胎染色體異常是散發(fā)的早期自然流產(chǎn)最常見的原因，約占50%~60%，且隨著孕母年齡的增加發(fā)生率升高。一項(xiàng)研究追蹤了1309名夫婦染色體正常的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者，其中458例再次流產(chǎn)；對(duì)234例流產(chǎn)物行染色體分析，染色體異常占51.3%，進(jìn)一步分析提出隨著流產(chǎn)次數(shù)的增加，流產(chǎn)物染色體異常的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低。建議對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的流產(chǎn)物行染色體檢查，包括染色體G顯帶核型分析、單核苷酸多態(tài)性（SNP）、比較基因組雜交技術(shù)（CGH）檢測(cè)等。鑒于胚胎染色體異常發(fā)生率較高，有專家提出，對(duì)于URSA患者采用體外受精-胚胎移植聯(lián)合植入前遺傳學(xué)篩查（PGS），在胚胎移植前對(duì)胚胎染色體結(jié)構(gòu)和數(shù)量進(jìn)行檢測(cè)和篩查，篩出異常胚胎以降低自然流產(chǎn)率，但是研究結(jié)果并不理想。有研究提示，PGS與自然妊娠者的活產(chǎn)率和流產(chǎn)率無明顯差異，并且PGS組獲得妊娠的平均時(shí)間是6.5個(gè)月，明顯長(zhǎng)于自然妊娠者（3個(gè)月）；也有研究著眼于成本-效益分析方面，發(fā)現(xiàn)PGS的花費(fèi)比自然妊娠高100多倍，但將預(yù)先準(zhǔn)備行PGS后因擔(dān)心胚胎少而放棄了PGS的患者與堅(jiān)持行PGS的患者臨床結(jié)局進(jìn)行比較，行PGS的患者流產(chǎn)率及流產(chǎn)次數(shù)明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，在臨床上應(yīng)結(jié)合患者的年齡、卵巢功能、是否存在不孕癥和患者知情同意的情況下，建議對(duì)反復(fù)胚胎染色體異常的患者行PGS。2.8.2母體免疫因素妊娠被認(rèn)為是成功的同種異體移植，胎兒免受母體免疫系統(tǒng)的攻擊是胎兒存活的關(guān)鍵因素，母胎界面的免疫失衡可導(dǎo)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，包括自然殺傷（NK）細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、Th1/Th2/Th17/Treg等免疫細(xì)胞及相關(guān)細(xì)胞因子的失衡。部分研究通過篩查NK細(xì)胞的水平及毒性、T細(xì)胞的分類及IL-2、IL-17、IL-4、IL-6等相關(guān)因子的水平，決定是否應(yīng)用孕前治療。但目前這些指標(biāo)對(duì)于臨床的指導(dǎo)意義尚不明確，且正常生育人群中這些指標(biāo)的正常范圍尚缺乏大樣本的研究。相關(guān)治療均為試驗(yàn)性治療，實(shí)施每一種治療前，醫(yī)生均應(yīng)充分告知患者治療的利弊。（1）免疫治療：包括淋巴細(xì)胞免疫治療和靜脈注射免疫球蛋白。不同研究對(duì)于免疫治療的有效性結(jié)果不同，且為血液制品，理論上有傳播血源性疾病、發(fā)生自身免疫性疾疾病的可能，其安全性備受爭(zhēng)議。（2）抗凝治療：包括阿司匹林和肝素的應(yīng)用。2014年CochraneCollaboration的系統(tǒng)回顧提示，無有效證據(jù)提示抗凝對(duì)URSA有效，且聯(lián)合應(yīng)用抗凝劑會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)。（3）有小樣本的研究提出，應(yīng)用TNF-α拮抗劑、粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）治療URSA，但有效性及安全性尚不明確。綜上所述，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)近年來發(fā)病率有升高的趨勢(shì)，病因復(fù)雜，治療方案有限，臨床處理上非常困難。因此，呼吁臨床醫(yī)師應(yīng)掌握復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的相關(guān)知識(shí)，孕前對(duì)患者進(jìn)行病因篩查和評(píng)估，提出合理建議，給予孕前管理和孕后指導(dǎo)以降低流產(chǎn)的再次發(fā)生率，并可防止孕期并發(fā)癥如血栓的形成。但需要指出的是，應(yīng)避免對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的過度診療。因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)發(fā)病機(jī)制不清，需要更多的基礎(chǔ)研究進(jìn)一步闡述；在治療方案的臨床研究方面，需要大樣本隨機(jī)對(duì)照研究探尋具有循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的有利治療。

當(dāng)您白帶出現(xiàn)泡沫樣增多伴有魚腥臭味時(shí)，您需要做一個(gè)陰道微生態(tài)檢查（查找線索細(xì)胞或Nugent評(píng)分）或氨臭味試驗(yàn)檢查，如果陽性，那就是細(xì)菌性陰道病。其實(shí)本病非常常見，發(fā)病原因不清，推測(cè)可能與頻繁性交、多個(gè)性伴侶或陰道灌洗使陰道堿化有關(guān)。細(xì)菌性陰道病（BV）主要是陰道內(nèi)乳酸桿菌減少、加德納菌及厭氧菌等增加所致的內(nèi)源性混合感染。除導(dǎo)致陰道炎癥外，還可引起其他不良結(jié)局，如妊娠期導(dǎo)致絨毛膜羊膜炎、胎膜早破、早產(chǎn)等等；育齡期可引起子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎等等。細(xì)菌性陰道病（BV）的發(fā)生還增加感染許多性傳播感染（STI）的機(jī)會(huì)，例如人類免疫缺陷病毒（HIV），淋病奈瑟菌（NG），沙眼衣原體（CT），陰道滴蟲（TV）和單純皰疹病毒2（HSV-2））等。尤其是近年來關(guān)于細(xì)菌性陰道?。˙V）與人乳頭瘤病毒（HPV）的研究越來越多，HPV是年輕成年女性中最常見的性傳播感染，而BV是育齡婦女中陰道癥狀的最常見原因，BV與高水平的厭氧生物有關(guān)，厭氧生物會(huì)破壞陰道上皮并增加HPV感染的風(fēng)險(xiǎn)，從而增加了宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)。盡管甲硝唑或克林霉素確實(shí)存在有效的治療選擇，但這些方法已證明長(zhǎng)期無效。另外BV復(fù)發(fā)率很高，有效治療三個(gè)月后約80％還會(huì)復(fù)發(fā)。所以要做到及時(shí)診斷、全面治療。我診斷細(xì)菌性陰道病的方法（以下5項(xiàng)有3項(xiàng)陽性）：1.婦科檢查見到白色或淡黃色、稀薄、泡沫樣分泌物，有魚腥味，陰道壁無明顯充血、紅腫，分泌物黏度低容易拭去；2.線索細(xì)胞陽性（陰道微生態(tài)化驗(yàn)單、宮頸TCT化驗(yàn)單）；3.陰道分泌物PH值>4.5，；4.胺臭味試驗(yàn)陽性，取陰道分泌物少許放在玻片上，加入10%氫氧化鉀溶液1~2滴，產(chǎn)生爛魚肉樣腥臭氣味（解釋：魚腥臭味是由于厭氧菌繁殖的同時(shí)可產(chǎn)生胺類物質(zhì)如尸胺、腐胺、三甲胺所致）；5.Nugent評(píng)分4~7分，唾液酸苷酶（+）。我治療細(xì)菌性陰道病的方法：1.甲硝唑緩釋片（一孚晴）0.75克*1盒（7片） 口服，每天1片，飯后1小時(shí)，忌酒。2.甲硝唑片 0.2克*7片 外用，每晚1片，睡前放陰道，忌酒。3.伴有外陰癢可以用克林霉素軟膏外抹或甲硝唑片磨細(xì)加水外洗。伴有其他不適可以配合中藥。4.禁止沖洗陰道，用藥期間不要同房。5.男性伴侶不常規(guī)治療。