痤瘡是一種毛囊皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病，發(fā)病率為70%87%,對青少年的心理和社交影響超過了哮喘和癲癇。臨床醫(yī)師對痤瘡的治療選擇存在很大差異，有些治療方法療效不肯定，缺乏循證醫(yī)學證據支持，個別方法甚至會對患者造成損害。因此，制定一套行之有效的治療痤瘡的指南來規(guī)范其治療是非常必要的。當然，指南不是一成不變的，隨著新的循證醫(yī)學證據和新藥的研發(fā)，痤瘡的治療指南還需與時俱進，定期更新。本指南是在2008年出版的痤瘡指南基礎上，根據使用者反饋及國內外痤瘡研究進展進行了修訂。1.痤瘡的病理生理學痤瘡是毛囊皮脂腺單位慢性炎癥性疾病，發(fā)病機制仍未完全闡明。遺傳、雄激素誘導的皮脂大量分泌、毛囊皮脂腺導管角化、痤瘡丙酸桿菌繁殖、炎癥和免疫反應等因素都可能與之相關。雄激素作用下的皮脂腺快速發(fā)育和脂質大量分泌是痤瘡發(fā)生的病理生理基礎。進入青春期后腎上腺和性腺的發(fā)育導致雄激素前體如硫酸脫氫表雄酮(DHEAs)分泌增力，并在一系列雄激素代謝酶如5α-還原酶的作用下轉化為有活性的二氫睪酮，刺激皮脂腺功能增強。遺傳背景下的皮膚內雄激素受體或相關雄激素代謝酶的表達或活性增強也是導致皮脂腺對雄激素過度敏感及脂質過量分泌的重要因素之一。此外，痤瘡患者皮脂中存在過氧化鯊烯、蠟醋、游離脂肪酸含量增加，不飽和脂肪酸的比例增加及亞油酸含量降低等脂質成分改變，這些變化可以導致皮膚屏障功能受損、毛囊皮脂腺導管的角化及炎癥反應。毛囊皮脂腺導管異常角化是痤瘡發(fā)生另一重要因素和主要病理現象。上皮細胞角化使毛囊皮脂腺導管堵塞、皮脂排出障礙，最終形成顯微鏡下可見的微粉刺及臨床肉眼可見的粉刺，促炎癥因子白介素(IL)-lα、雄激素、游離脂肪酸及過氧化脂質可能與導管角化異常有關。痤瘡丙酸桿菌與痤瘡發(fā)生密切相關。微粉刺及粉刺的形成為具有厭氧生長特性的痤瘡丙酸桿菌增殖創(chuàng)造了良好的局部環(huán)境。目前認為，痤瘡丙酸桿菌可能通過天然免疫、獲得性免疫及直接誘導參與了痤瘡炎癥的發(fā)生發(fā)展。痤瘡早期炎癥可能是Toll樣受體(TLR)介導的天然免疫反應所致，誘導促炎癥因子尤其是IL-lα釋放；隨著疾病發(fā)展，獲得性免疫反應放大了炎癥過程，進一步導致炎癥因子釋放及中性粒細胞聚集;痤瘡丙酸桿菌還可產生多肽類物質，直接誘發(fā)或加重炎癥。在疾病后期，毛囊壁斷裂，毛囊中的脂質、毛發(fā)等物質進人真皮,進一步加重了炎癥反應。2.痤瘡的分級痤瘡分級是痤瘡治療及療效評價的重要依據。無論是按照皮損數目進行分級的國際改良分類法，還是按照強調皮損性質的痤瘡分級法對痤瘡進行分級，其治療方案選擇基本上是相同的。為臨床使用簡單方便，本指南主要依據皮損性質將痤瘡分為3度和4級：輕度（I級）：僅有粉刺；中度（Ⅱ級）：炎性丘疹；中度（Ⅲ級）：膿皰；重度(IV級）：結節(jié)、囊腫。3.患者教育3.1健康教育①飲食：限制可能誘發(fā)或加重痤瘡的辛辣甜膩等食物,多食蔬菜、水果;②日常生活：避免熬夜、長期接觸電腦、曝曬等，注意面部皮膚清潔、保濕和減少皮脂分泌，保持大便通暢;③心理輔導：痤瘡患者,特別是重度痤瘡患者較易引起焦慮、抑郁等心理問題，因此，對這類患者還需配合必要的心理輔導。3.2局部清潔應選擇清水或合適的潔面產品，去除皮膚表面多余油脂、皮屑和細菌的混合物，但不能過分清洗。忌用手擠壓、搔抓粉刺和炎性丘瘆等皮損。3.3日常護理部分痤瘡患者皮膚屏障受損，且長期口服或外用抗痤瘡藥物如維A酸，往往會加重皮膚屏障的破壞，導致皮膚敏感。因此，除藥物治療、物理治療、化學剝脫外，有時也需要配合使用功效性護膚品，以維持和修復皮膚屏障功能。如伴皮膚敏感，應外用舒敏、控油保濕霜，局部皮損處可使用有抗痤瘡作用的護膚品；如皮膚表現為油膩、毛孔粗大等癥狀，應主要選用控油保濕凝膠。4.痤瘡的局部治療4.1外用藥物4.1.1外用維A酸類藥物具有調節(jié)表皮角質形成細胞分化、改善毛囊皮脂腺導管角化、溶解微粉刺和粉刺及抗炎的作用，還具有控制痤瘡炎癥后色素沉著和改善痤瘡瘢痕等功效,和抗炎抗菌藥物聯合使用可以增加相關藥物的皮膚滲透性。外用維A酸類藥物是輕度痤瘡的單獨一線用藥，中度痤瘡的聯合用藥以及痤瘡維持治療的首選藥物。目前常用的外用維A酸類藥物包括第一代維A酸類藥物如0.025%～0.1%全反式維A酸霜或凝膠和異維A酸凝膠，第三代維A酸類藥物如0.1%阿達帕林凝膠。阿達帕林在耐受性和安全性上優(yōu)于全反式維A酸和異維A酸，對非炎癥性皮損療效優(yōu)于全反式維A酸，可以作為外用維A酸類藥物治療痤瘡的一線選擇藥物。外用維A酸類藥物常會出現輕度皮膚刺激反應，如局部紅斑、脫屑，出現緊繃和燒灼感,但隨著使用時間延長可逐漸消失。建議低濃度或小范圍使用，每晚1次，避光。4.1.2過氧化苯甲酰為過氧化物，外用后可緩慢釋放出新生態(tài)氧和苯甲酸，具有殺滅痤瘡丙酸桿菌、溶解粉刺及收斂的作用?？膳渲瞥?.5%、5%和10%不同濃度的洗劑、乳劑或凝膠，少數敏感皮膚會出現輕度刺激反應，建議敏感性皮膚從低濃度及小范圍開始試用。過氧化苯甲?？梢詼p少痤瘡丙酸桿菌耐藥的發(fā)生,如患者能耐受，可作為炎性痤瘡的首選外用抗菌藥物之一，本藥可以單獨使用，也可聯合外用維A酸類藥物或外用抗生素。4.1.3外用抗生素常用的外用抗生素包括紅霉素、林可霉素及其衍生物克林霉素、氯霉素或氯潔霉素等，用乙醇或丙二醇配制，濃度為1%～2%，療效較好。1%氯林可霉素磷酸釀溶液系不含油脂和乙醇的水溶性乳液，適用于皮膚干燥和敏感的痤瘡患者。近年來發(fā)現外用夫西地酸乳膏對痤瘡丙酸桿菌有較好的殺滅作用及抗炎活性，且與其他抗生素無交叉耐藥性,也可作為外用抗生素用于痤瘡治療的選擇之一。由于外用抗生素易誘導痤瘡丙酸桿菌耐藥，故不推薦單獨使用，建議和過氧化苯甲?；蛲庥镁SA酸類藥物聯合應用。4.1.4二硫化曬2.5%二硫化曬洗劑具有抑制真菌、寄生蟲及細菌的作用，可降低皮膚游離脂肪酸含量。用法為潔凈皮膚后，將藥液略加稀釋均勻地涂布于脂溢顯著的部位,3～5min后用清水清洗。4.1.5其他外用藥物5%～10%硫磺洗劑和5%～10%的水楊酸乳膏或凝膠具有抑制痤瘡丙酸桿菌和輕微剝脫及抗菌作用,可用于痤瘡治療。外用抗菌、抗炎藥物用法一般建議點涂于皮損處，而外用維A酸類藥物由于具有抗微粉刺作用,建議在皮損處及痤瘡好發(fā)部位同時應用。療程通常需8～12周或更長。4.2化學療法果酸作為化學療法在痤瘡治療中已獲得了肯定的效果。果酸廣泛存在于水果、甘蔗、酸乳酪中，分子結構簡單，分子量小，無毒無臭，滲透性強且作用安全。其作用機制是通過干擾細胞表面的結合力來降低角質形成細胞的粘著性，加速表皮細胞脫落與更新，調節(jié)皮脂腺的分泌，同時刺激真皮膠原合成，黏多糖增加及促進組織修復。治療方案:應用濃度20%、35%、50%、70%的甘醇酸(又名經基乙酸，來源于甘蔗)治療痤瘡,視患者耐受程度遞增果酸濃度或停留時間。每2-4周治療1次，4次為1個療程，增加治療次數可提高療效。對炎性皮損和非炎性皮損均有效。果酸治療后局部可出現淡紅斑、白霜、腫脹、刺痛、燒灼感等，均可在3～5d內恢復，如出現炎癥后色素沉著則需3～6個月恢復。治療間期注意防曬。4.3物理治療光動力療法(PDT):外用5-氨基酮戊酸(ALA)富集于毛囊皮脂腺單位，經過血紅素合成途徑代謝生成光敏物質原卟啉IX，經紅光(630nm)或藍光(415nm)照射后，產生單態(tài)氧，作用于皮脂腺，造成皮脂腺萎縮，抑制皮脂分泌，直接殺滅痤瘡丙酸桿菌等病原微生物，改善毛囊口角質形成細胞的過度角化和毛囊皮脂腺開口的阻塞，促進皮損愈合，預防或減少痤瘡瘢痕。適應證：Ⅲ級和IV級痤瘡，特別是伴有脂肪肝、肝功能損害或高脂血癥的痤瘡患者。術后需避光48h,以免產生光毒反應。輕、中度皮損患者可直接使用LED藍光或紅光進行治療。激光療法:多種近紅外波長的激光，如1320nm激光、1450nm激光和1550nm激光常用于治療痤瘡炎癥性皮損，根據皮損炎癥程度選擇適當的能量密度及脈寬,4～8個治療周期，每次間隔2～4周。強脈沖光和脈沖染料激光有助于炎癥性痤瘡后期紅色印痕消退。非剝脫性點陣激光(1440nm激光、1540nm激光和1550nm激光)和剝脫性點陣激光(2940nm激光、10600nm激光)對于痤瘡瘢痕有一定程度的改善。臨床應用時建議選擇小光斑、較低能量和低點陣密度多次治療為宜。4.4其他治療粉刺清除術:可在外用藥物的同時，選擇粉刺擠壓器擠出粉刺。擠壓時，注意無菌操作，并應注意擠壓的力度和方向，用力不當,可致皮脂腺囊破裂，導致炎性丘疹發(fā)生。囊腫內注射:對于嚴重的囊腫型痤瘡，在藥物治療的同時，配合醋酸曲安奈德混懸劑+1%利多卡因囊腫內注射可使病情迅速緩解，每1～2周治療1次。多次注射時需預防局部皮膚萎縮及繼發(fā)細菌性感染。5.痤瘡的系統(tǒng)治療5.1維A酸類藥物口服異維A酸具有顯著抑制皮脂腺脂質分泌、調節(jié)毛囊皮脂腺導管角化、改善毛囊厭氧環(huán)境并減少痤瘡丙酸桿菌的繁殖、抗炎和預防瘢痕形成等作用。因其能作用于痤瘡發(fā)病的4個關鍵病理生理環(huán)節(jié)，故是目前最有效的抗痤瘡藥物，有明確適應證的痤瘡患者宜盡早服用。適應證:①結節(jié)囊腫型痤瘡;②其他治療方法效果不好的中、重度痤瘡;③有瘢痕或有形成傾向的痤瘡;④頻繁復發(fā)的痤瘡;⑤痤瘡伴嚴重皮脂溢出過多；⑥輕、中度痤瘡但患者有快速療效需求的；⑦痤瘡患者伴有嚴重心理壓力;⑧痤瘡變異型如暴發(fā)性痤瘡和聚合性痤瘡，可在使用抗生素和糖皮質激素控制炎癥反應后使用?？诜┝?小劑量0.25 mg/(kg d)和1 mg/(kg d)臨床療效相似，因此推薦從0.25～0.5 mg/(kg d)劑量開始，可增加患者依從性。累積劑量的大小與痤瘡復發(fā)顯著相關，因此推薦累積劑量以60mg/kg為目標，痤瘡基本消退并無新發(fā)疹出現后可將藥物劑量逐漸減少至停藥。療程視皮損消退的情況及藥物服用劑量而定，通常應≥16周。異維A酸為維生素A衍生物，因其在人體內廣泛的生物學活性，能產生類似于維生素A過多癥的不良反應，但停藥后絕大多數可以恢復，嚴重不良反應少見或罕見。最常見的不良反應主要是皮膚黏膜干燥，特別是口唇干燥。較少見可引起肌肉骨骼疼痛、血脂升高、肝酶異常及眼睛受累等，通常發(fā)生在治療最初的2個月，肥胖、血脂異常和肝病患者應慎用。長期大劑量應用有可能引起骨骺過早閉合、骨質增生、骨質疏松等，故＜12歲兒童盡量不用。異維A酸具有明確的致畸作用，女性患者應在治療前1個月，治療期間及治療后3個月內嚴格避孕，如果在治療過程中意外懷孕,則必須采取流產處理。此外，異維A酸導致抑郁或自殺與藥物使用關聯性尚不明確，因痤瘡本身也會導致患者產生自卑、抑郁,建議已經存在抑郁癥狀或有抑郁癥的患者不宜使用。5.2抗生素類藥物痤瘡丙酸桿菌在痤瘡炎癥反應中發(fā)揮重要作用，故針對痤瘡丙酸桿菌的抗菌治療是治療痤瘡特別是中、重度痤瘡常用的方法之一。但無論是外用或口服抗生素,均可能引起痤瘡丙酸桿菌及非痤瘡丙酸桿菌耐藥，這是十分值得關注的問題。因此，規(guī)范抗菌藥物的選擇及療程，或聯合其他療法，對提高療效及預防耐藥性十分重要。適應證:①中、重度痤瘡患者首選的系統(tǒng)藥物治療;②重度痤瘡患者，特別是炎癥較重時早期階段可先使用抗生素，再序貫使用異維A酸,或異維A酸療效不明顯時可以改用抗生素治療;③痤瘡變異型如暴發(fā)性痤瘡和聚合性痤瘡。藥物選擇:選擇口服的抗生素治療痤瘡基于以下4個條件:①對痤瘡丙酸桿菌敏感;②兼有非特異性抗炎作用;③藥物分布在毛囊皮脂腺中濃度較高;④不良反應小。按照上述條件應首選四環(huán)素類如多西環(huán)素、米諾環(huán)素等，不能使用時可考慮選擇大環(huán)內酯類如紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素等。其他如磺胺甲噁唑-甲氧芐啶(復方新諾明）也可酌情使用，但β內酰胺類和喹洛酮類抗生素不宜選擇。四環(huán)素口服吸收差，耐藥性高，而新一代四環(huán)素類藥物如米諾環(huán)素、多西環(huán)素和賴甲四環(huán)素應優(yōu)先選擇?？诜沫h(huán)素耐藥的患者，通常對多西環(huán)素也會產生耐藥,但米諾環(huán)素對這類患者多數仍有效。克拉霉素、羅紅霉素、左氧氟沙星等是目前全身感染常用的抗生素，應避免選擇用于痤瘡的治療,以減少耐藥菌產生的機會。痤瘡復發(fā)時，應選擇既往治療有效的抗生素，避免隨意更換。劑量和療程:使用抗生素治療痤瘡應規(guī)范用藥的劑量和療程。通常米諾環(huán)素和多西環(huán)素的劑量為100～200mg/d(通常100mg/d)，可以1次或2次口服；四環(huán)素1.0 g/d,分2次空腹口服;紅霉素1.0g/d，分2次口服。療程6～8周。注意事項:抗生素治療痤瘡時應注意避免或減少耐藥性的產生，措施包括:①避免單獨使用，特別是長期局部外用;②治療開始要足量，一旦有效不宜減量維持;③治療后2～3周無療效時要及時停用或換用其他抗生素，并注意患者的依從性;④要保證足夠的療程，并避免間斷使用;⑤痤瘡丙酸桿菌是正常皮膚的寄生菌，治療以有效抑制其繁殖為目的，而不是達到完全的消滅，因此不可無原則地加大劑量或延長療程，更不可以作為維持治療甚至預防復發(fā)的措施;⑥有條件可監(jiān)測痤瘡丙酸桿菌的耐藥性,指導臨床合理應用;⑦聯合外用過氧化苯甲?？蓽p少痤瘡丙酸桿菌耐藥性產生;⑧有條件可聯合光療或其他療法，減少抗生素的使用。此外，治療中要注意藥物的不良反應，包括較常見的胃腸道反應、藥疹、肝損害、光敏反應、前庭受累（如頭昏、眩暈）和良性顱內壓增高癥（如頭痛等)。罕見的不良反應有狼瘡樣綜合征，特別是應用米諾環(huán)素時。對長期飲酒、乙型肝炎、光敏性皮炎等患者宜慎用或禁用。四環(huán)素類藥物不宜用于孕婦、哺乳期婦女和＜16歲的兒童，此時可考慮使用大環(huán)內酯類抗生素。將米諾環(huán)素每日劑量分次口服，或使用緩釋劑型每晚1次,可部分減輕不良反應。出現嚴重不良反應或患者不能耐受時應及時停藥，并對癥治療。大環(huán)內酯類和四環(huán)素類藥物聯合其他系統(tǒng)藥物治療時要注意藥物的相互作用。5.3激素5.3.1抗雄激素雄激素在痤瘡的發(fā)病機制中有著重要作用,但大部分痤瘡患者外周血中雄激素水平均正常，因此無需常規(guī)進行內分泌檢查。對于病史及體格檢查提示有高雄激素表現（如青春期前兒童痤瘡、性早熟、女性患者出現男性化體征和癥狀以及有月經稀少、多毛癥、雄激素源性脫發(fā)、不孕或多囊卵巢）的患者，可進行游離睪酮、DHEAs、黃體生成素和卵泡刺激素等實驗室檢查以輔助診斷。適應證:痤瘡激素治療包括兩個部分:一是抗雄激素治療,僅針對女性患者，適應證為:①伴有髙雄激素表現的痤瘡，如皮疹常好發(fā)于面部中下1/3，尤其是下頜部位；重度痤瘡伴有或不伴有月經不規(guī)律和多毛；②女性青春期后痤瘡；③經前期明顯加重的痤瘡；④常規(guī)治療如系統(tǒng)用抗生素甚至系統(tǒng)用維A酸治療反應較差，或停藥后迅速復發(fā)者。藥物選擇、劑量、療程及注意事項:①避孕藥:是抗雄激素治療中最常用的藥物。避孕藥主要由雌激素和孕激素構成，其中孕激素成分如果有抗雄激素作用可用于痤瘡治療?？诜茉兴幹委燄畀彽淖饔脵C制：雌、孕激素可以對抗雄激素的作用，還可以直接作用在毛囊皮脂腺，減少皮脂的分泌和抑制粉刺的形成。目前常用的避孕藥包括炔雌醇環(huán)丙孕酮和雌二醇屈螺酮等。炔雌醇環(huán)丙孕酮每片含醋酸環(huán)丙孕酮2mg+炔雌醇35μg,在月經周期的第1天開始每天服用1片，連用21d，停藥7d，再次月經后重復用藥21d?？诜茉兴幍钠鹦r間需要2～3個月，通常療程＞6個月，一般要求皮損完全控制后再鞏固1~2個月再停藥，停藥過早會增加復發(fā)的概率?？诜茉兴幗^對禁忌證包括妊娠、靜脈血栓或心臟病病史、年齡＞35歲且吸煙者。相對禁忌證包括高血壓、糖尿病、偏頭痛、哺乳期婦女、乳腺癌及肝癌患者?？赡艿牟涣挤磻?少量子宮出血、乳房脹痛、惡心、體重增加、深靜脈血栓及出現黃褐斑等，在經期的第1天開始服藥有利于減少子宮出血。體重增加與雌激素導致的水鈉潴留有關,使用含屈螺酮的避孕藥會減少該不良反應發(fā)生的概率。深靜脈血栓和心腦血管疾病發(fā)生概率與患者年齡、是否吸煙、吸煙量、陽性家族史（即兄弟姐妹或雙親在早年發(fā)生過靜脈或動脈血栓栓塞）、肥胖、高脂血癥、高血壓、偏頭痛等因素有關，因此對于存在這些因素的患者盡量避免使用。服藥期間要注意防曬，以減少黃褐斑的發(fā)生。②螺內酯:商品名：安體舒通，是醛固酮類化合物，也是抗雄激素治療常用的藥物。作用機制:競爭性地抑制二氫睪酮與皮膚靶器官的受體結合，從而抑制皮脂腺的功能；抑制5α還原酶，減少睪酮向二氫睪酮轉化。推薦劑量每日1～2mg/kg，療程為3～6個月。不良反應有月經不調(發(fā)生概率與劑量呈正相關）、惡心、嗜睡、疲勞、頭昏、頭痛和高鉀血癥。孕婦禁用。男性患者使用后可能出現乳房發(fā)育、乳房脹痛等癥狀，故不推薦使用。5.3.2糖皮質激素生理性小劑量糖皮質激素具有抑制腎源性雄激素分泌作用，可用于抗腎上腺源性雄激素治療；較大劑量糖皮質激素具有抗炎及免疫抑制作用，因此療程短、較高劑量的糖皮質激素可控制重度痤瘡患者的炎癥。推薦使用方法:①暴發(fā)性痤瘡:潑尼松20～30mg/d，可分2～3次口服，持續(xù)4～6周后逐漸減量，并開始聯合或更換為異維A酸；②聚合性痤瘡:潑尼松20～30mg/d，持續(xù)2～3周，于6周內逐漸減量至停藥；③生理劑量潑尼松5mg或地塞米松0.75mg,每晚服用，可抑制腎上腺皮質和卵巢產生雄激素前體。對于經前期痤瘡患者，每次月經前7～10d開始服用潑尼松至月經來潮為止。應避免長期大劑量使用糖皮質激素，以免發(fā)生不良反應，包括激素性痤瘡或毛囊炎，使病情復雜化。6.痤瘡的中醫(yī)藥治療6.1內治法應根據發(fā)病時間長短，皮損形態(tài)等不同表現分型論治，隨證加減。肺經風熱證:皮損以紅色或膚色丘疹、粉刺為主，或有癢痛，小便黃，大便秘結，口干；舌質紅，苔薄黃，脈浮數，相當于痤瘡分級中的I、Ⅱ級。應疏風宣肺，清熱散結，方藥為枇杷清肺飲或瀉白散加減，中成藥可選梔子金花丸等。脾胃濕熱證：皮損以紅色丘疹、膿皰為主，有疼痛，面部、胸背部皮膚油膩；可伴口臭、口苦，納呆，便溏或粘滯不爽或便秘，尿黃；舌紅苔黃膩,脈滑或弦，相當于痤瘡分級中的Ⅱ、Ⅲ級。治法應清熱利濕，通腑解毒，方藥為茵陳蒿湯或芩連平胃散加減。便秘者可選用中成藥連翹敗毒丸、防風通圣丸等；便溏者可選用中成藥香連丸、參苳白術散等。痰瘀凝結證:皮損以結節(jié)及囊腫為主，顏色暗紅，也可見膿皰，日久不愈；可有納呆、便溏，舌質淡暗或有瘀點，脈沉澀，相當于痤瘡分級中的IV級。治法應活血化瘀，化痰散結，方藥為海藻玉壺湯或桃紅四物湯合二陳湯加減，中成藥可選丹參酮膠囊、大黃蟄蟲丸、化瘀散結丸、當歸苦參丸等。沖任不調證:皮損好發(fā)于額、眉間或兩頰,在月經前增多加重，月經后減少減輕,伴有月經不調，經前心煩易怒,乳房脹痛，平素性情急躁；舌質淡紅苔薄，脈沉弦或脈澀，相當于有高雄激素水平表現的女性痤瘡。治法應調和沖任、理氣活血，方藥為逍遙散或二仙湯合知柏地黃丸加減，中成藥可選用逍遙丸、知柏地黃丸、左歸丸、六味地黃丸等。6.2外治及其他療法中藥濕敷：馬齒莧、紫花地丁、黃柏等水煎濕敷，每日2次，每次20min，用于炎性丘疹、膿皰皮損，起到清熱解毒，減輕炎癥的作用。中藥面膜:顛倒散(大黃、硫磺等量研細末）,用水或蜂蜜調成稀糊狀，涂于皮損處，30min后清水洗凈，每晚1次。用于炎性丘瘆、膿皰、結節(jié)及囊腫皮損，起到破瘀活血，清熱散結的作用。耳穴貼壓：取內分泌、皮質下、肺、心、胃等穴，用王不留行籽貼在穴位上，并囑患者每天輕壓1min左右，每5日更換1次。耳尖點刺放血:在耳郭上選定耳尖穴或耳部的內分泌穴、皮質下穴,常規(guī)消毒后，用三棱針在耳尖穴上點刺，然后在點刺部位擠出瘀血6～8滴，每周治療1～2次。針灸:主穴為百會、尺澤、曲池、大椎、合谷、肺俞等穴，配穴為四白、攢竹、下關、頰車及皮損四周穴。方法：施平補平瀉手法，針刺得氣后留針30min，每日1次?；疳槪撼＿x背俞穴，如肺俞、膈俞、脾俞、胃俞，熱重加大椎，便秘加大腸俞，月經不調加次髎，皮膚常規(guī)消毒后，取火針在酒精燈上將針尖燒紅后，迅速直刺各穴，每穴點刺3下，隔日1次。刺絡拔罐:取穴多為肺俞、大椎穴、脾俞、胃俞、大腸俞、膈俞、腎俞等。每次取背俞穴4～6個，三棱針刺破皮膚，然后在點刺部位拔罐，留罐10～15min，3日1次，10次為1個療程。7.痤瘡的分級和聯合治療痤瘡的分級體現了痤瘡的嚴重程度和皮損性質，而痤瘡不同的嚴重程度及不同類型的皮損對不同治療方法的反應也是不同的，故痤瘡的治療應根據其分級選擇相應的治療藥物和手段。此外，不同藥物的作用機制往往針對痤瘡不同發(fā)病環(huán)節(jié)，因此不同治療方法的聯合使用可以產生治療的協同作用，從而增加療效。當然，痤瘡的治療方案并不是一成不變的，應該根據患者的實際情況靈活改變，以充分體現個體化的治療原則。Ⅰ級治療:主要采用局部治療。首選外用維A酸類藥物，必要時可加用過氧化苯甲?；蛩畻钏岬纫蕴岣忒熜?。一些具有角質剝脫、溶解粉刺、抑制皮脂分泌和抗菌等作用的功效性護膚品也可作為輔助治療手段。同時可以采用粉刺去除術等物理療法。Ⅱ級治療:通常在外用維A酸類藥物治療的基礎上，聯合過氧化苯甲酰或其他外用抗菌藥物。為避免局部不良反應，維A酸聯合過氧化苯甲酰治療時，可隔日使用一種藥物或兩種藥物早、晚交替使用。局部治療效果不佳者可增加使用口服抗生素，或加上藍光照射、果酸療法等物理治療方法。Ⅲ級治療:這類患者常采用聯合治療，其中系統(tǒng)使用抗生素是基礎治療的方法之一,要保證足夠的療程。推薦口服抗生素，外用維A酸類藥物、過氧化苯甲?；蚱渌咕幬铩τ羞m應證并有避孕要求的女性患者可選擇抗雄激素藥物治療,個別女性患者可考慮口服抗雄激素藥物聯合抗生素治療。其他治療方法(如紅、藍光及光動力療法等)也可聯合應用。效果不佳者可單獨口服異維A酸治療，也可同時外用過氧化苯甲酰。對系統(tǒng)應用抗生素超過2個月者，加用過氧化苯甲酰這類不引起細菌耐藥的抗菌劑很有必要，可防止和減少耐藥性的產生。Ⅳ級治療：口服異維A酸是一線治療方法。對炎性丘疹和膿皰較多者，也可先采用系統(tǒng)應用抗生素和外用過氧化苯甲酰聯合治療，待炎癥改善后改用口服異維A酸治療，目前無循證醫(yī)學證據支持口服異維A酸聯合抗生素治療。也可同時使用上述Ⅲ級痤瘡治療方案和本指南中介紹的各種聯合治療的方法。8.痤瘡的維持治療維持治療的意義：由于痤瘡的慢性過程和易復發(fā)的臨床特點，因此無論哪一級痤瘡，癥狀改善后的維持治療都是很重要的。維持治療可減輕和預防復發(fā)，提高患者的依從性，改善患者生活質量，是一種更為積極和主動的治療選擇，也被認為是痤瘡系統(tǒng)和完整治療的一部分。方法：循證醫(yī)學證據表明，外用維A酸是痤瘡維持治療的一線首選藥物。外用維A酸可以阻止微粉刺的形成，從而防止粉刺和炎性皮損的發(fā)生。目前還沒有任何已知的藥物在維持治療的療效和安全性方面優(yōu)于外用維A酸。對有輕度炎性皮損需要抗菌藥物治療的，可考慮聯合外用過氧化苯甲酰。一些經過臨床功效驗證的抗粉刺類醫(yī)學護膚品也可用于輔助維持治療。療程：目前臨床試驗的療程多為3～4個月，在預防復發(fā)和減輕癥狀方面取得了明顯療效，停止治療后癥狀很快復發(fā)，提示更長時間的治療是有益的，但目前無更長療程治療的循證醫(yī)學資料。

冷凍治療方法：1、定義: 冷凍療法是利用致冷物質產生低溫，用于治療某些疾病的一種治療方法。2、適應癥: 尋常疣、趾疣、扁平疣、尖銳濕疣、傳染性軟疣、雞眼、胼胝、皮角、毛細血管瘤、單純血管瘤、角化瘤、蜘蛛痣、軟纖維瘤、神經纖維瘤、疤痕疙瘩、汗管瘤、皮脂腺痣、皮脂腺腺瘤、基底細胞癌、鱗狀細胞癌、黑素瘤、表皮原位癌、粘膜白斑、濕疹樣癌（paget氏?。?、老年角化病。3、冷凍后即可見皮膚變硬，表面發(fā)白，一般在２分鐘內融解。冷凍后１０～1５分鐘，由于血管的反射性擴張，產生燒灼性疼痛，此種痛覺很快即可消失。冷凍幾小時后，局部組織出現水腫，（冷凍面積大，冷凍深者可出現水皰、出血性大皰）。1~3周后，結痂漸次脫落，遺留暫時性色素減退或色素沉著斑。愈合后不遺留或僅有輕微疤痕。一般于第一次冷凍2周后再行第二次冷凍治療。液氮冷凍治療的注意事項：1.液氮冷凍治療禁用于嚴重的寒冷性蕁麻疹、冷球蛋白血癥、雷諾氏癥，及少數年老、體弱、對冷凍治療不能耐受者。糖尿病伴有下肢血液循環(huán)障礙的患者，如在小腿、足部作冷凍治療，常會形成經久不愈的慢性潰瘍，應慎用冷凍法。2.冷凍治療后，創(chuàng)面要保持清潔、干燥，一周內盡量不要沾水，每日涂抹75%酒精、碘伏或抗生素藥膏，以防感染。讓結痂自然脫落，不能用手抓、撕，或者擦洗。3.治療后局部組織出現疼痛，1-2天內可自行消失，必要時可以服用止痛藥。4.治療后局部組織出現腫脹、水皰、大皰時，皰液過多時可用無菌注射器抽出或穿破，但不要撕掉水皰皰壁。組織疏松部位如眼眶周圍或皮膚柔嫩者更明顯。5.如果一次治療未愈，需要重復治療時，應待痂皮自行脫落后再進行下一次。6.一般冷凍治療后，皮損中央為色素脫失，周圍為色素沉著。特別是顏面部接受冷凍治療后，應注意遮光防曬，避免加重局部色素著。

【指南與共識】 中國玫瑰痤瘡診療專家共識（2016）玫瑰痤瘡是一種好發(fā)于面中部、主要累及面部血管及毛囊皮脂腺單位的慢性炎癥性疾?。?］，曾稱為酒渣鼻。2015年俄羅斯與德國聯合流行病學調查顯示，患病率分別為12.3%與5.0%［2］，美國為2.0% ~ 2.3%［3］，目前缺乏中國人群玫瑰痤瘡患病率的研究。臨床主要表現為面部皮膚陣發(fā)性潮紅以及紅斑、丘疹、膿皰、毛細血管擴張等，少部分出現贅生物（常見于鼻部），主要累及20 ~ 50歲的成年人［4-5］，但兒童［6］和老年人同樣可以發(fā)病。 然而，由于過去國內教科書及很多皮膚病專著將“玫瑰痤瘡”稱為“酒渣鼻”，致使很多醫(yī)生誤認為只有“鼻部發(fā)紅、肥大”的表現才是“酒渣鼻”。根據中南大學湘雅醫(yī)院數千例玫瑰痤瘡臨床樣本分析結果顯示，真正出現“酒渣鼻樣改變”的玫瑰痤瘡只占5%左右，大部分玫瑰痤瘡患者的皮損主要發(fā)生在雙頰部或口周，或只出現鼻部紅斑、丘疹，并沒有鼻部肥大、增生的表現。很多皮膚科醫(yī)生將這種常見病、多發(fā)病誤診為脂溢性皮炎、痤瘡等，甚至模糊診斷為“過敏性皮炎”，而誤診誤治現象又導致了不科學、不規(guī)范的治療，長期外用糖皮質激素（以下簡稱激素）治療后又導致“激素依賴性皮炎”的產生。謝紅付教授、李吉副教授起草了《中國玫瑰痤瘡診療專家共識》，然后經過中國醫(yī)師協會皮膚科醫(yī)師分會皮膚美容亞專業(yè)委員會十余位專家的廣泛討論和激烈爭論，對共識的各部分提出了具體的修改意見，并由各位專家分工負責修改。后期通過郵件的形式對于各部分的內容又進行了反復溝通和修改，形成了最終版《中國玫瑰痤瘡診療專家共識》。當然，玫瑰痤瘡的臨床診療還存在許多難點和爭議，有待于更多的臨床科研工作者共同努力，促進《中國玫瑰痤瘡診療專家共識》的進一步完善，規(guī)范玫瑰痤瘡的診療。一、發(fā)病機制本病可能是在一定遺傳背景基礎上，由多因素誘導的以天然免疫和血管舒縮功能異常為主導的慢性炎癥性疾病。發(fā)生機制主要有以下幾個方面。1. 天然免疫功能異常：天然免疫反應異常激活在本病炎癥形成中發(fā)揮重要作用。各種外界刺激包括紫外線、蠕蟲感染等主要通過Toll樣受體2（TLR2） 途徑［7］及可能的維生素D依賴與非依賴通路［8］、內質網應激途徑［9］等直接或間接導致絲氨酸蛋白酶激肽釋放酶5（KLK5）活性增強［10］，KLK5加工抗菌肽使其成為活化形式LL-37片段，從而誘導血管的新生和促進炎癥反應的發(fā)生發(fā)展［11-12］。2. 神經免疫相互作用：神經免疫相互作用是玫瑰痤瘡發(fā)病的重要基礎，與血管高反應性形成和炎癥擴大化密切相關。多種刺激因素（如飲酒、冷熱、辛辣刺激食物、過量咖啡、巧克力及甜品等）、皮膚屏障損害以及天然免疫效應分子不僅作用于皮膚神經末梢，也激活角質形成細胞、血管內皮細胞、成纖維細胞等，釋放大量神經介質。通過神經末梢表面的TLR及蛋白酶激活受體，又反過來促進天然免疫的激活，維持并擴大炎癥過程［13］。3. 神經脈管調節(jié)功能異常：神經脈管調節(jié)異常被認為在玫瑰痤瘡發(fā)病中起關鍵作用。玫瑰痤瘡累及的脈管包括血管和淋巴管，其異常表現為通透性增高、血管網擴大、血流增加以及炎癥細胞聚集。長期的炎癥因子刺激及血管生長因子（VEGF）表達增加可促進血管增生［14］。上述的血管異常是受神經介導的，多種精神因素如抑郁、焦慮及A型性格［15］以及月經周期均會引起體內激素水平變化，引起激素受體下游的相關通路變化，導致血管通透性改變，這也被認為與玫瑰痤瘡的發(fā)生發(fā)展有關。 4. 多種微生物感染：大量毛囊蠕形螨可通過天然或獲得性免疫加重炎癥過程，特別是在丘疹膿皰型及肉芽腫型玫瑰痤瘡的發(fā)病機制中起重要作用［16］。但蠕形螨與玫瑰痤瘡直接的因果關系仍然存在爭議。其他微生物如痤瘡丙酸桿菌、表皮葡萄球菌以及幽門螺桿菌［17］都可能參與發(fā)病過程。5. 皮膚屏障功能障礙：有研究表明，玫瑰痤瘡患者面頰部皮損處角質層含水量下降，多數患者皮脂含量減少，經皮水分丟失增加［18］。導致屏障功能障礙的主要原因是慢性炎癥反應。其他如慢性光損傷、皮膚濫用糖皮質激素都是重要的誘發(fā)因素。6. 遺傳因素：部分玫瑰痤瘡患者存在家族聚集性，GSTM1和GSTT1基因被發(fā)現與玫瑰痤瘡的風險增加相關，提示遺傳因素也可能是其發(fā)病的原因之一。二、臨床特點玫瑰痤瘡多發(fā)于面頰部，也可見于口周、鼻部，部分可累及眼和眼周，根據不同部位、不同時期、不同皮損特點，玫瑰痤瘡可以分為四種類型［19］，但兩種以上型別可相互重疊：1. 紅斑毛細血管擴張型：此型玫瑰痤瘡多數首發(fā)于面頰部，少數首發(fā)于鼻部或口周。首發(fā)于面頰部患者，最初一般表現為雙面頰部陣發(fā)性潮紅，且情緒激動、環(huán)境溫度變化或日曬等均可能明顯加重潮紅。在潮紅反復發(fā)作數月后，可能逐步出現持續(xù)性紅斑或毛細血管擴張，部分患者可出現紅斑區(qū)腫脹。面頰部常常伴有不同程度的皮膚敏感癥狀如干燥、灼熱或刺痛，少數可伴有瘙癢，極少數患者還可能伴有焦躁、憂郁、失眠等神經精神癥狀。首發(fā)于鼻部或口周患者，最初一般無明顯陣發(fā)性潮紅，而直接表現為持續(xù)性紅斑，并逐步出現毛細血管擴張，隨著病情發(fā)展，面頰部也可受累，但面部潮紅及皮膚敏感癥狀相對于首發(fā)于面頰部的患者較輕。2. 丘疹膿皰型：在紅斑毛細血管擴張型玫瑰痤瘡的患者中，部分患者可逐步出現丘疹、膿皰，多見于面頰部；部分患者可同時出現紅斑、丘疹、膿皰，多見于口周或鼻部。3. 肥大增生型：此型多見于鼻部或口周，極少數見于面頰部、前額、耳部。在紅斑或毛細血管擴張的基礎上，隨著皮脂腺的肥大，可能逐步出現纖維化，表現為肥大增生改變的皮損（鼻部的肥大改變皮損亦稱為“鼻瘤”）。4. 眼型：很少有單獨的眼型，往往為以上三型的伴隨癥狀。此型的病變多累及眼瞼的睫毛毛囊及眼瞼的相關腺體，包括瞼板腺、皮脂腺和汗腺，常導致瞼緣炎、瞼板腺功能障礙、瞼板腺相關干眼和瞼板腺相關角膜結膜病變，表現為眼睛異物感、光敏、視物模糊、灼熱、刺痛、干燥或瘙癢的自覺癥狀。三、診 斷診斷玫瑰痤瘡的必備條件：面頰或口周或鼻部無明顯誘因出現陣發(fā)性潮紅，且潮紅明顯受溫度、情緒及紫外線等因素影響，或出現持久性紅斑。次要條件：①灼熱、刺痛、干燥或瘙癢等皮膚敏感癥狀；②面頰或口周或鼻部毛細血管擴張；③面頰或口周或鼻部丘疹或丘膿皰疹；④鼻部或面頰、口周肥大增生改變；⑤眼部癥狀。排除明顯誘因例如口服異維A酸膠囊或化學換膚或局部外用糖皮質激素引起皮膚屏障受損而導致的陣發(fā)性潮紅或持久性紅斑，必備條件加1條及以上次要條件即可診斷為玫瑰痤瘡。四、鑒別診斷1. 痤瘡：痤瘡與玫瑰痤瘡都可能出現丘疹、膿皰，但痤瘡常有粉刺，而玫瑰痤瘡有陣發(fā)性潮紅及毛細血管擴張。另外，玫瑰痤瘡與痤瘡重疊存在的情況并不少見，2. 面部脂溢性皮炎：脂溢性皮炎與玫瑰痤瘡都可出現紅斑和光加重現象，但皮損發(fā)生部位不一樣，脂溢性皮炎一般發(fā)生于前額部、眉弓、鼻唇溝或下頜部等皮脂腺豐富的部位，而玫瑰痤瘡一般發(fā)生于面頰部、鼻翼或口周；脂溢性皮炎表現為黃紅色斑片，玫瑰痤瘡有陣發(fā)性潮紅和毛細血管擴張。3. 接觸性皮炎：有明確的接觸藥品或化妝品病史，起病突然，瘙癢明顯，紅斑表現為持續(xù)性，無明顯陣發(fā)性潮紅現象。4. 激素戒斷性皮炎（或稱激素依賴性皮炎）：可出現玫瑰痤瘡樣皮損，是因長期外用糖皮質激素或含糖皮質激素的護膚品后形成的一種激素依賴狀態(tài)，在停用后3 d左右出現明顯的灼熱、干燥、瘙癢等“難受三聯癥”（主觀評分 ≥ 7分）。而玫瑰痤瘡不會出現“難受三聯癥”，灼熱、干燥常見，偶見瘙癢，但玫瑰痤瘡患者長期誤用糖皮質激素治療可逐步出現激素戒斷性皮炎的癥狀。5. 顏面粟粒性狼瘡：皮損特點為面頰部、鼻部或眼周圓形堅硬的丘疹或結節(jié)，呈半透明狀，表面光滑，無陣發(fā)性潮紅，無毛細血管擴張，用玻片按壓時，呈蘋果醬色。病理診斷可鑒別。6. 紅斑狼瘡：表現為持續(xù)性紅斑或紅斑塊，無陣發(fā)性潮紅。血清自身抗體檢測或皮損組織病理檢查可進一步鑒別。五、治 療（一）局部治療1. 一般護理：修復皮膚屏障是玫瑰痤瘡的基礎治療。經臨床驗證，對皮膚屏障具有修復作用的醫(yī)學護膚品，不僅可以緩解干燥、刺痛、灼熱等敏感癥狀，而且能減輕陣發(fā)性潮紅等臨床表現。無論哪種類型玫瑰痤瘡，均應使用保濕潤膚制劑，防曬（戴寬檐帽子、用SPF ≥ 30 PA++ ~ +++防曬霜），避免理化刺激（含堿性、乙醇的洗護用品，冷熱，風吹，大量出汗），減少緊張等情緒波動。2. 局部冷敷或冷噴：使用普通冷水濕敷；也可使用冷噴儀。每次冷敷或冷噴15 ~ 20 min，適用于紅腫灼熱難受的紅斑毛細血管擴張型患者。3. 外用藥物治療：（1）甲硝唑：具有殺滅毛囊蠕形螨的作用，外用甲硝唑對中重度紅斑及炎性皮損有較好療效，但對血管擴張無效。常用濃度為0.75%乳劑，每日1 ~ 2次，一般使用數周才能起效。（2）壬二酸：能減少KLK5和抗菌肽的表達以及抑制紫外線誘導的細胞因子釋放，改善玫瑰痤瘡炎性皮損。常用濃度15% ~ 20%凝膠，每日2次， 少部分患者用藥初有瘙癢、灼熱和刺痛感，但一般較輕微且短暫。（3）抗生素：玫瑰痤瘡非感染性和感染性炎癥并存。部分抗生素對此兩種炎癥均有治療作用。常用的有1%克林霉素或2%紅霉素，可用于炎性皮損的二線治療。（4）過氧化苯甲酰：具有抗微生物作用，但常見紅斑、鱗屑及局部瘙癢等不良反應，故僅用于鼻部或口周丘疹膿皰型患者，點涂于皮損處。（5）鈣調磷酸酶抑制劑：具有抗炎和免疫調節(jié)作用，對紅斑效果優(yōu)于丘疹膿皰，對血管擴張無效［20］。建議用于糖皮質激素加重的玫瑰痤瘡或伴有瘙癢癥狀的患者，瘙癢癥狀緩解后停用，此類藥品不宜長期使用，一般不超過2周。注意藥物最初的刺激反應。常用吡美莫司乳膏和0.03%他克莫司軟膏。（6）外用縮血管藥物：α腎上腺受體激動劑能特異性地作用于面部皮膚血管周圍平滑肌，收縮血管，減少面中部的持久性紅斑，但對已擴張的毛細血管及炎性皮損無效。目前認為該藥對紅斑的改善可能只是暫時性抑制。常用0.03%酒石酸溴莫尼定凝膠［20］，每日1次。不良反應包括紅斑或潮紅加重、瘙癢和皮膚刺激等。（7）其他：5%～10%硫磺洗劑對玫瑰痤瘡炎性皮損有效，但應注意其對皮膚可能有刺激性。菊酯乳膏及1%伊維菌素乳膏具有抗毛囊蠕形螨作用［21］，研究發(fā)現其對炎性皮損有較好療效，但對毛細血管擴張無效。（8）眼部外用藥物：包括含激素的抗生素眼膏（如妥布霉素地塞米松眼膏）；蠕形螨感染性瞼緣炎同時需抗螨治療，包括局部涂用茶樹油、甲硝唑等；并發(fā)干眼時，需給予優(yōu)質人工淚液及抗炎治療。（二）系統(tǒng)治療1. 抗微生物制劑：（1）口服抗生素：丘疹膿皰型玫瑰痤瘡的一線治療。常用多西環(huán)素0.1 g/d或米諾環(huán)素50 mg/d，療程8周左右。美國FDA批準了40 mg/d亞抗微生物劑量多西環(huán)素用于治療玫瑰痤瘡，該劑量具有抗炎作用而無抗菌作用，最大程度避免使用抗生素可導致的菌群失調和細菌耐藥發(fā)生。少數患者可能有胃腸道反應、頭暈及嗜睡等。對于16歲以下及四環(huán)素類抗生素不耐受或者禁用的患者，可選用大環(huán)內酯類抗生素如克拉霉素0.5 g/d，或阿奇霉素0.25 g/d。（2）抗厭氧菌類藥物：可作為玫瑰痤瘡的一線用藥。常用甲硝唑片200 mg每日2 ~ 3次，或替硝唑0.5 g每日2次，療程4周左右?？捎形改c道反應，偶見頭痛、失眠、皮疹、白細胞減少等。2. 羥氯喹：具有抗炎、抗免疫及抗紫外線損傷三重作用。對于陣發(fā)性潮紅或紅斑的改善優(yōu)于丘疹和膿皰［22］。療程一般8 ~ 12周，0.2 g每日2次，治療2 ~ 4周后可視病情減為0.2 g每日1次，酌情延長療程。如果連續(xù)使用超過3 ~ 6個月，建議行眼底檢查，以排除視網膜病變。3. 異維A酸：有抗基質金屬蛋白酶及炎癥細胞因子作用，可以作為鼻肥大增生型患者首選系統(tǒng)治療以及丘疹膿皰型患者在其他治療仍效果不佳者的二線選擇，常用10 ~ 20 mg/d，療程12 ~ 16周。應注意異維A酸可加重紅斑、毛細血管擴張型患者陣發(fā)性潮紅；還要注意致畸以及肝功能和血脂影響等。同時，需警惕異維A酸與四環(huán)素類藥物合用。4. β腎上腺素受體抑制劑：卡維地洛兼有α1受體抑制和非選擇性β阻滯作用，主要通過抑制血管周圍平滑肌上β腎上腺受體而起到收縮皮膚血管的作用，同時可以適當減慢心率，減緩患者的緊張情緒，主要用于難治性陣發(fā)性潮紅和持久性紅斑明顯的患者［23］。常用劑量3.125 ~ 6.250 mg，每天2 ~ 3次。盡管患者耐受性良好，但需警惕低血壓和心動過緩。5. 抗焦慮類藥物：適用于長期精神緊張、焦慮過度的患者。氟哌噻噸美利曲辛片每次1片，每日早晨、中午各1次；或阿普唑侖0.4 mg/d；或地西泮片5 mg/d。一般療程為2周。（三）光電治療1. 強脈沖光（IPL，520 ~ 1 200 nm）：靶目標為血紅蛋白、水分子、皮脂腺，可以改善紅斑和毛細血管擴張等癥狀，抑制皮脂分泌，刺激膠原新生［24-25］。有研究顯示，IPL聯合雙極射頻治療對玫瑰痤瘡的紅斑和毛細血管擴張有顯著療效［26］。同時也可應用于丘疹膿皰型患者，但對急性腫脹期皮損應慎用。2. 染料激光（PDL，585 nm/595 nm）：靶目標為淺表毛細血管內血紅蛋白，可以改善紅斑和毛細血管擴張以及瘙癢、刺痛等不適［27-28］。PDL對肥大增生型患者可以通過抑制血管增生，間接抑制皮贅的形成和增長［29］。主要不良反應：紫癜和繼發(fā)色素沉著。亞紫癜量PDL對玫瑰痤瘡紅斑和毛細血管擴張改善的臨床效果與IPL無顯著差異［30］。3. Nd：YAG激光（KTP，532 nm/1 064 nm）：靶目標為血紅蛋白、水分子，可以改善癥狀，對皮損局部較粗的靜脈擴張或較深的血管優(yōu)勢明顯［31-32］。不良反應：紫癜和炎癥后色素沉著，能量過高有形成瘢痕的風險。4. CO2激光或Er激光：靶目標為水分子。通過燒灼剝脫作用，祛除皮贅等增生組織，軟化瘢痕組織，適合早中期增生型患者［33］。主要不良反應：破潰結痂，誤工期長，炎癥后色素沉著，皮膚紋理改變。5. 光動力療法（PDT）：療效不肯定，相關文獻較少。有限的幾項研究顯示，PDT對丘疹膿皰型患者的療效優(yōu)于紅斑毛細血管擴張型，以PDL為光源的PDT治療在近期療效上優(yōu)于單純的PDL治療，但遠期療效兩者并無差異。PDT主要的不良反應是有加重玫瑰痤瘡紅斑的風險。6. LED光（藍光、黃光、紅光）：靶目標為原卟啉IX、血紅蛋白。藍光對丘疹膿皰有顯著的改善作用；黃光可改善紅斑和毛細血管擴張，但臨床效果弱于IPL、PDL和KTP；紅光更多結合光敏劑進行光動力學治療。（四）手術療法對于不伴丘疹、膿皰，而以毛細血管擴張或贅生物損害為主的玫瑰痤瘡，藥物治療很難奏效，需酌情選用手術治療［34-36］。1. 劃痕及切割術：適用于毛細血管擴張及較小的鼻贅損害。手術時需根據鼻部毛細血管擴張程度、局部皮損增生肥大程度調節(jié)三鋒刀或五鋒刀露出的刀刃長短。療效不滿意者，間隔 3 ~ 6 個月可行第2次手術［37］。2. 切削術及切除術：對于單一或數個較大的鼻贅（鼻瘤）損害，需采用切削術或切除術治療。術前需參考病前鼻部形態(tài)照片，作為切削塑形的依據，或根據患者鼻孔的大小、形狀，粗略估計出患者大致正常的鼻部形態(tài)。近年來亦有采用超聲手術刀進行切除、切割，其切割速度快，止血好，沒有過熱現象，并且不影響切口組織的愈合［38］。（五）中醫(yī)中藥1. 辨證論治：①肝郁血熱證：治宜疏肝解郁，清熱涼血，方選丹梔逍遙散加減，或選用丹梔逍遙散等中成藥；②肺經風熱證：治宜疏風清熱，解毒宣肺，方選枇杷清肺飲加減，或選用枇杷清肺飲沖劑、黃連上清丸等中成藥；③脾胃濕熱證：治宜清熱解毒，健脾利濕，方選黃連解毒湯合除濕胃苓加減，或選用西黃丸、新癀片等中成藥；④痰瘀互結證：治宜活血化瘀、軟堅散結，方選通竅活血湯合海藻玉壺湯加減，或選用大黃蟅蟲丸、海藻玉壺丸等中成藥。2. 外治療法：①皮膚潮紅、紅斑、毛細血管擴張，以復方黃柏液冷濕敷或冷噴，每日1 ~ 2次；②丘疹、膿皰，以新癀片研碎，涼開水調成糊狀外敷，每日1次。六、不同類型治療方案選擇臨床上可能兩種以上類型的玫瑰痤瘡重疊，如毛細血管擴張基礎上發(fā)生丘疹膿皰，肥大增生型也可能伴有輕度的紅斑毛細血管擴張或丘疹膿皰。處理原則可以某一型別為主，根據皮損轉歸情況序貫采用不同的治療方法。（一）紅斑毛細血管擴張型1. 局部治療：①外用藥物：對紅斑型可考慮外用壬二酸、菊酯乳膏或1%伊維菌素乳膏（對毛細血管擴張無效）；外用這些藥物應注意對皮膚的可能刺激反應；對于面部潮紅或紅斑明顯的皮損，可使用0.03%酒石酸溴莫尼定凝膠；對伴有瘙癢的患者可短期使用吡美莫司乳膏或他克莫司軟膏；②局部冷敷、冷噴：針對皮損潮紅腫脹、有明顯灼熱不適感的情況尤為適用；③光電治療：在皮損穩(wěn)定期，可考慮使用IPL、PDL或Nd：YAG激光治療毛細血管增生。注意這些治療方法能降低皮膚屏障功能，可能會誘發(fā)玫瑰痤瘡紅斑、丘疹或膿皰。2. 口服藥物：羥氯喹、抗微生物類藥物（如多西環(huán)素或米諾環(huán)素，甲硝唑或者替硝唑等）。對于皮損潮紅明顯、灼熱感強烈的患者，可服用卡維地洛；對有明顯焦躁、憂郁、失眠等的患者，可短期服用抗抑郁藥物。（二）丘疹膿皰型1. 局部治療：①外用藥物：甲硝唑、壬二酸、菊酯乳膏、1%伊維菌素乳膏、1%克林霉素或2%紅霉素。對口周以及鼻部丘疹、膿皰患者，可考慮選用過氧苯甲酰凝膠，但面頰部慎用；②光電治療：LED光（藍光）、IPL，光動力治療可慎重選用。2. 口服治療：①抗微生物類藥物，首選多西環(huán)素和米諾環(huán)素，次選克拉霉素、甲硝唑或替硝唑；②異維A酸膠囊：在抗微生物類藥物無效的情況下，可次選異維A酸膠囊；③羥氯喹：對同時伴有明顯紅斑或毛細血管擴張的患者可與抗微生物類藥物聯合使用。（三）肥大增生型1. 局部治療：①對伴有丘疹、膿皰者，可外用甲硝唑、壬二酸、菊酯乳膏、1%伊維菌素乳膏、1%克林霉素或2%紅霉素；②對伴有毛細血管擴張者，可采用PDL、IPL、或外科劃痕術；③對形成結節(jié)狀肥大者，可采用CO2激光、Er激光治療或外科切削術及切除術。2. 口服治療：首選異維A酸膠囊，但必須配合使用保濕潤膚制劑。伴有丘疹、膿皰，可同時選用抗微生物藥物。（四）眼型如果并發(fā)明顯干眼癥狀，給予優(yōu)質人工淚液；瞼板腺相關角膜結膜病變時，外用含激素的抗生素眼膏、人工淚液等。七、患者教育1. 防曬、防過熱因素：以打遮陽傘、戴墨鏡、戴帽子等物理防曬措施為主，皮損基本控制后可考慮試用溫和的防曬霜，盡量不用過熱的水洗臉。2. 心理安慰及睡眠：放松心情，避免緊張、焦慮或情緒激動，有利于病情康復。少數患者具有焦躁、憂郁、失眠等癥狀，可選用抗焦慮類藥物。3. 飲食：清淡飲食，忌煙酒及咖啡或過冷過熱飲食，避免辛辣、油膩。4. 護膚：患者需長期使用保濕護膚品以保護皮膚的屏障功能，減少該病的復發(fā)或加重，慎用BB霜、隔離霜及各種彩妝。選擇護膚品時應咨詢醫(yī)生，必要時進行化妝品過敏試驗。中重度患者建議護膚簡單化，如面部干燥者，僅外用保濕護膚品。5. 月經期加重的患者：必要時排除內分泌及生殖系統(tǒng)疾病。經前注意飲食、睡眠及心情調節(jié)，有助于防止玫瑰痤瘡復發(fā)。八、疾病轉歸及預后玫瑰痤瘡一般經過3個月左右的治療可以得到基本控制或明顯好轉；多數患者在數年或數十年內有反復發(fā)作性，需反復間斷治療；特別是陣發(fā)性潮紅癥狀容易反復發(fā)作。參加制定共識專家（以姓氏漢語拼音為序）高興華（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院皮膚科）、郝飛（第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院皮膚科）、何黎（昆明醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院皮膚科）、鞠強（上海交通大學附屬仁濟醫(yī)院皮膚科）、李吉（中南大學湘雅醫(yī)院皮膚科）、李利（四川大學華西醫(yī)院皮膚科）、李鐵男（沈陽市第七人民醫(yī)院皮膚科）、劉瑋（空軍總醫(yī)院皮膚科）、王華（中南大學湘雅醫(yī)院眼科）、項蕾紅（復旦大學附屬華山醫(yī)院皮膚科）、謝紅付（中南大學湘雅醫(yī)院皮膚科）、徐宏慧（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院皮膚科）、楊志波（湖南省中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院皮膚科）參 考 文 獻（略）來源：中華皮膚科雜志 執(zhí)筆者：謝紅付、李吉聲明：轉載為學習交流之用，版權歸原作者所有，如有侵犯版權，請及時聯系我們刪除。內容僅供讀者參考，請自行核實相關內容。