糖尿病相關(guān)腎病，簡稱“糖腎”（CKD)是糖尿病最常見、危害最大的一個并發(fā)癥。它是高血糖、血糖波動與超重肥胖聯(lián)合作用的結(jié)果。一、早篩查早發(fā)現(xiàn)蛋白尿作為CKD早期臨床表現(xiàn)之一，常常沒有癥狀，但它是識別早期腎臟病變的敏感性指標和CKD快速進展的預(yù)測因子。T2DM患者處于早期蛋白尿階段時，通過積極干預(yù)可以控制、甚至逆轉(zhuǎn)腎功能損害。有研究發(fā)現(xiàn)，64%的糖尿病腎病患者可從微量白蛋白尿逆轉(zhuǎn)為正常白蛋白尿，其中，T2DM合并CKD患者逆轉(zhuǎn)至正常的6年累計發(fā)生率為51％。此前，醫(yī)生運用降糖、降脂藥，及腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（RASi，普利/沙坦類藥物）聯(lián)合鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑（SGLT2i，列凈類藥物），可抑制腎臟纖維化，但治療效果仍不太理想。近日，新型非甾體類鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑非奈利酮，可讓中國患者腎臟復(fù)合結(jié)局風(fēng)險顯著降低52%。二、了解CKD風(fēng)險與分期糖尿病相關(guān)腎病分為5期，第1期為腎小球高濾過期，第2期為間斷的微量白蛋白尿期，第3期為持續(xù)的微量白蛋白尿期，第4期為大量白蛋白尿期，第5期是腎功能衰竭期。在第3期和之前，腎臟功能都可逆轉(zhuǎn)，第4期時只有一部分患者可逆轉(zhuǎn)，到第5期發(fā)生尿毒癥完全不可逆轉(zhuǎn)。據(jù)統(tǒng)計，我國三分之一的糖尿病患者患有糖腎；在尿毒癥患者中，有52%的人由糖尿病相關(guān)腎病引起，患者必須透析，且5年生存率較低，糖腎可以縮短壽命16年，對生命健康威脅很大。近20年來，臨床上使用腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑和鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑進行治療。二者聯(lián)合用藥可使糖尿病患者腎功能損傷發(fā)生率降低近50%，但殘余風(fēng)險仍然較高。比如，腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑可以降低血壓、控制蛋白尿，抑制腎臟纖維化，但一些患者可能出現(xiàn)腎小球濾過率短暫下降、血壓偏低的癥狀。鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑可減少尿中葡萄糖的重吸收，減少蛋白尿，但有增加泌尿生殖系統(tǒng)感染等的風(fēng)險。三、三聯(lián)組合治糖腎是上策在近期召開的2023年歐洲糖尿病研究協(xié)會年會上，公布了一項研究：非奈利酮可讓中國糖尿病相關(guān)腎病患者的腎臟復(fù)合結(jié)局風(fēng)險降低52%，較全球人群可實現(xiàn)更大的腎臟獲益。這項研究是國際大型Ⅲ期臨床研究的一部分，該研究共納入全球47個國家7437例2型糖尿病相關(guān)腎病患者，中國亞組共納入325例患者。FIGARO-DKD中國亞組患者基線特征與安慰劑相比，非奈利酮讓中國患者和全球總?cè)巳涸谥委煹?個月后尿白蛋白肌酐比值分別下降39%和32%。此外，同期另一項Ⅲ期臨床研究也顯示，非奈利酮使主要腎臟復(fù)合結(jié)局（腎衰竭或死亡）風(fēng)險下降41%；使心血管復(fù)合終點（心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中或心衰住院）風(fēng)險降低25%。非奈利酮是第3代醛固酮受體拮抗劑，與其他藥物的治療機制不同，能夠更精準地阻斷鹽皮質(zhì)激素受體過度激活，具有更好的保護心腎作用。目前，非奈利酮已被列入《非奈利酮在糖尿病合并慢性腎臟病患者中應(yīng)用的中國專家共識（2023版）》，同時還獲2023美國糖尿病協(xié)會《糖尿病診療標準》、2023《歐洲心臟病學(xué)會糖尿病患者心血管疾病管理指南》等的推薦，用于改善2型糖尿病合并腎病患者的治療。有研究人員提出，這三種藥物是管理糖腎的“金三角”，聯(lián)合應(yīng)用能使糖尿病相關(guān)腎臟病會得到更好的治療。四、糖腎預(yù)防才是硬道理腎臟發(fā)生病變一般沒有癥狀，糖友需每半年檢測尿蛋白水平，若發(fā)現(xiàn)有微量蛋白尿，要積極治療，盡早干預(yù)逆轉(zhuǎn)。一般在第3期或之前，糖腎患者均可正常飲食,每天攝入優(yōu)質(zhì)蛋白，以每公斤體重攝入8克蛋白為換算標準，鹽的攝入量低于6克，水的攝入量在1200毫升～1500毫升。如果糖腎發(fā)展到第4期、第5期，需要根據(jù)腎功能情況遵醫(yī)囑調(diào)整蛋白質(zhì)、鹽和水的攝入。此外，要堅持適度運動，并避免過度勞累，預(yù)防感染、避免感冒發(fā)燒，控制好體重、血糖、血壓、血脂。我國T2DM患者CKD的防治迫在眉睫，早篩查早干預(yù)對延緩CKD進展、提升患者的生存質(zhì)量具有重要意義。藥物三聯(lián)治療可改善多重危險因素，延緩、逆轉(zhuǎn)蛋白尿進展，降低全因死亡風(fēng)險，為T2DM合并CKD/蛋白尿患者的治療提供了“新支柱”。期待“三聯(lián)”藥物治療，能夠惠及我國更多T2DM合并CKD/蛋白尿患者。

眾所周知，目前甲亢（醫(yī)學(xué)上確切的診斷是彌漫性甲狀腺腫合并甲亢）的治療方法有口服藥治療、放射性碘治療及手術(shù)治療三種方法。這三種治療甲亢的方法各有利弊，口服藥治療不會導(dǎo)致病人永久甲減，但存在服藥時間長、緩解率低、復(fù)發(fā)率高，以及藥物不良反應(yīng)的缺點，放射性碘及手術(shù)治療甲亢治愈率高，但也有術(shù)后甲減需要長期用藥、以及手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險等缺點。目前臨床醫(yī)生在甲亢三種治療方案的選擇上還是根據(jù)病人的意愿、以及病人甲亢的程度、病程、年齡、合并心臟疾病、突眼等具體情況綜合考慮及推薦的。大部分病人選擇口服藥治療甲亢，其次為放射性碘治療，選擇手術(shù)治療這最少。那么，選擇這三種治療方法的甲亢病人的長期結(jié)局，比如死亡率，心血管代謝健康狀況如何呢？目前尚缺乏相關(guān)的數(shù)據(jù)來說明這一問題，也導(dǎo)致臨床上選擇甲亢治療方法時面臨困惑。最近，2022年10月19日，在加拿大蒙特利爾舉行的美國甲狀腺協(xié)會年會上，來自英國伯明翰大學(xué)的芭芭拉博士發(fā)布了EGRET研究結(jié)果，為我們提供了重要的證據(jù)。這個研究從基于人群的電子健康數(shù)據(jù)庫收集了62474名新診斷的甲亢患者，這些患者分別接受了口服藥、放射性碘及手術(shù)治療。研究的結(jié)局是全因死亡、心血管事件（包括心血管死亡、心衰及卒中），以及治療后肥胖。這些病人中有73.4%接受了口服抗甲狀腺藥物治療，19.5%選擇放射性碘治療，7.1%進行手術(shù)治療。在中位數(shù)為10年的隨訪期間，統(tǒng)計估計的生存期為，口服藥11.7年，其他兩種方法生存期都比口服藥長，放射性碘比口服藥增加生存期1.7年，手術(shù)可增加1.4年。但心血管不良事件的風(fēng)險是放射性碘最高，為10.6%，而口服藥和手術(shù)差不多，為9.9%。治療后肥胖的風(fēng)險放射性碘及手術(shù)均增高，分別較口服藥治療增加了0.9%及1.7%。這個研究是第一個大型的、基于人群的甲亢三種方法長期結(jié)局的研究。研究告訴我們，甲亢選擇放射性碘及手術(shù)治療死亡風(fēng)險是比口服藥治療藥低的。這主要反應(yīng)出口服藥治療后很多患者甲亢不能長期治愈，導(dǎo)致死亡風(fēng)險增加。而放射性碘、手術(shù)治療后心血管事件風(fēng)險、肥胖風(fēng)險增加則提示患者治療發(fā)生甲減后如果沒有嚴格控制甲減，會導(dǎo)致肥胖、血脂升高等危險因素增加。總之，研究告訴我們，要想活得久，甲亢患者可以選擇放射性碘及手術(shù)治療，要想活得久又活得好，放射性碘及手術(shù)治療后要嚴格控制甲減，防止心血管事件。

骨質(zhì)疏松新檢測標志物I型原膠原氨基端前肽(P1NP)和I型膠原羧基端前肽交聯(lián)(CTX)是目前臨床上常用的兩種骨轉(zhuǎn)換標志物，它們都與I型膠原的代謝有關(guān)。其中前者是成骨細胞合成I型膠原過程中的產(chǎn)物，是一種骨形成標志物，而后者是破骨細胞分解I型膠原后的產(chǎn)物，是一種骨吸收標志物。老年骨質(zhì)疏松患者不同骨轉(zhuǎn)換標志物的變化常常是一致的，要么都增高，要么都正常。研究發(fā)現(xiàn)，骨轉(zhuǎn)換標志物較高的老年人，其髖部和腰椎的骨密度較低，而且骨轉(zhuǎn)換標志物增長越快，其髖部和腰椎的骨密度下降也越快。保持較低的骨轉(zhuǎn)換標志物水平，有助于延緩老年骨質(zhì)疏松患者的骨質(zhì)丟失。老年骨質(zhì)疏松癥患者血清CTX水平一般不超過參考值上限的1.5倍，如超過1.5倍，則需要排除甲狀旁腺功能亢進癥、多發(fā)性骨髓瘤、骨質(zhì)軟化癥等疾病。但需要指出的是，骨轉(zhuǎn)換標志物水平只能反映骨質(zhì)丟失快慢，并不能作為骨質(zhì)疏松的診斷依據(jù)。要診斷骨質(zhì)疏松，仍需依靠脆性骨折史和雙能X線吸收檢測法（DXA）測定的骨密度?；诠寝D(zhuǎn)換標志物的治療方案一般來說，低轉(zhuǎn)換的（約1/4）老年女性骨質(zhì)疏松癥患者，暫時不需要接受雙膦酸鹽類等抗骨吸收藥物，只需采取曬太陽、喝牛奶、補充鈣劑和預(yù)防跌倒等非藥物治療措施即可。因為抗骨吸收藥物可使其骨轉(zhuǎn)換標志物水平進一步下降，而長期使用藥物抑制其骨轉(zhuǎn)換水平，無助于骨骼的新陳代謝，對骨健康反而不利。高轉(zhuǎn)換的老年骨質(zhì)疏松癥患者，則應(yīng)盡早接受雙膦酸鹽類等抗骨吸收藥物治療，而且血清CTX水平越高（提示骨質(zhì)丟失越快）的患者越需盡快治療。盡早使用抗骨吸收藥物，可迅速降低患者的骨轉(zhuǎn)換水平，延緩其骨質(zhì)丟失。雙膦酸鹽類藥物，如每周口服1次的阿侖膦酸鈉和1年靜脈滴注1次的唑來膦酸，是目前國內(nèi)最常用的兩種抗骨吸收藥物，其連續(xù)使用一般不超過3～5年。接受雙膦酸鹽類藥物治療后，應(yīng)注意定期監(jiān)測骨轉(zhuǎn)換標志物。如骨轉(zhuǎn)換標志物仍處于高轉(zhuǎn)換水平，常提示患者治療依從性不佳（即未堅持治療），此時應(yīng)督促患者繼續(xù)接受治療，或調(diào)整治療方案。對口服阿侖膦酸鈉依從性不佳的患者，可改用1年只需靜脈滴注1次的唑來膦酸針。如患者的骨轉(zhuǎn)換標志物水平處于低轉(zhuǎn)換水平，則表明患者治療依從性較高，應(yīng)考慮進入藥物假期。在藥物假期期間，一般每3～6月復(fù)查1次骨轉(zhuǎn)換標志物、每12月復(fù)查1次骨密度，并根據(jù)骨轉(zhuǎn)換標志物和骨密度的變化，來決定下一步治療方案。