[ 摘要] ： 目的：探討簡(jiǎn)便有效的羊水栓塞的病理診斷方法。 方法：對(duì) 8 例我院及外院有較典型羊水栓塞癥狀，伴有凝血功能障礙，臨床診斷為羊水栓塞的病人血標(biāo)本（包括 2 例右心房血、1 例腔靜脈血、3 例股靜脈血、2 例頸靜脈血）靜置沉淀，取血細(xì)胞與血漿交界區(qū)制片觀察。對(duì) 2 例子宮切除標(biāo)本進(jìn)行病理組織檢查，結(jié)合凝血功能動(dòng)態(tài)檢查及臨床搶救觀察（其中 3 例病人死亡）分析。 結(jié)果：8 例血涂片中 2 例見上皮樣細(xì)胞、毳毛、脂肪顆粒； 1例見上皮樣細(xì)胞及毳毛；1 例股靜脈血見高度可疑毳毛；子宮切除標(biāo)本 1 例見內(nèi)膜肌層彌漫性血管擴(kuò)張，血竇腔內(nèi)見大量吞噬細(xì)胞、異物多核巨細(xì)胞、角化物及胎糞樣物。 結(jié)論：母體血涂片尋找羊水有形成分是診斷羊水栓塞的簡(jiǎn)便有效的方法；右心房、腔靜脈采血及多涂片可提高陽性率，普通 H-E 染色觀察效果良好，制片中使用清潔物品及新配置試劑，是防污染關(guān)鍵。子宮病理標(biāo)本檢查有特征性形態(tài)改變。

子宮內(nèi)膜癌是婦科最常見的惡性腫瘤之一。近年來對(duì)子宮內(nèi)膜癌發(fā)病機(jī)制及分子遺傳學(xué)的研究有了很大的進(jìn)步。目前已明確了Ⅰ型和Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌“二元論”的不同發(fā)病模式。Ⅰ型子宮內(nèi)膜癌占子宮內(nèi)膜癌的 70%~80%，以子宮內(nèi)膜樣腺癌為主，預(yù)后較好，5 年生存率達(dá) 70%以上。子宮內(nèi)膜癌的規(guī)范治療方式為手術(shù)治療，雖然療效顯著，但患者永久喪失了生育能力。有資料顯示，70%年輕子宮內(nèi)膜癌發(fā)病時(shí)尚未生育。對(duì)于這些年輕婦女子宮內(nèi)膜癌的治療不僅要以延長(zhǎng)生命，減少?gòu)?fù)發(fā)為目的，還要思考如何提高生活質(zhì)量，保留生育功能。年輕婦女子宮內(nèi)膜癌（40 歲以下）約占全部病例的 5%~14%，病理類型 80%以上為子宮內(nèi)膜樣腺癌（I 型，激素依賴性癌），常伴有肥胖、多囊卵巢綜合征，無排卵月經(jīng)，不孕等激素紊亂背景，雌、孕激素受體通常為陽性，這為孕激素治療提供了可能和理論依據(jù)，對(duì)個(gè)性化治療、保留生育功能研究提出了新的要求。孕激素最早由 Kismet 在 1959 年用于子宮內(nèi)膜癌病灶的逆轉(zhuǎn)。治療早期高分化子宮內(nèi)膜癌及子宮內(nèi)膜不典型增生已經(jīng)有半個(gè)多世紀(jì)，國(guó)內(nèi)外有很多成功的經(jīng)驗(yàn)。但至今尚未形成統(tǒng)一規(guī)范。我們對(duì)此進(jìn)行了臨床和病理學(xué)的研究目的年輕婦女（40 歲以下） Ⅰa 期子宮內(nèi)膜樣腺癌及子宮內(nèi)膜復(fù)雜性不典型增生患者大劑量孕激素治療反應(yīng)及病理學(xué)變化，探討孕激素治療的療效、安全性及病理檢查在評(píng)估療效中的作用。方法1、對(duì)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 2004 年~2011 年 40 歲以下 9 例 Ⅰa 期子宮內(nèi)膜樣腺癌及 21 例子宮內(nèi)膜復(fù)雜性不典型增生有強(qiáng)烈保留生育功能愿望的患者用大劑量孕激素治療，連續(xù)用藥 6-9 月。2、每 3 個(gè)月進(jìn)行一次病理療效評(píng)估，觀察腫瘤性病變消退、變化及內(nèi)膜反應(yīng)情況。病理療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)定義為：完全反應(yīng)：未見子宮內(nèi)膜癌和子宮內(nèi)膜增生性病變存在；部分反應(yīng)：殘留增生過長(zhǎng)的內(nèi)膜，無細(xì)胞不典型；無反應(yīng)：組織病理學(xué)和治療前相同，不論范圍大??；疾病進(jìn)展：子宮內(nèi)膜不典型增生出現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌病灶，或子宮內(nèi)膜癌出現(xiàn)腫瘤分化程度降低或影像學(xué)檢查提示出現(xiàn)子宮肌層浸潤(rùn)或子宮外轉(zhuǎn)移灶；復(fù)發(fā)：治療達(dá)到完全反應(yīng)后，重新出現(xiàn)子宮內(nèi)膜不典型增生或子宮內(nèi)膜癌病灶。3、達(dá)到完全反應(yīng)后根據(jù)臨床需要選擇停藥或鞏固治療，部分反應(yīng)者全面評(píng)估后可選擇繼續(xù)用藥。對(duì)于癌或復(fù)雜性不典型增生病變持續(xù)存在（即無反應(yīng)）3~6月，建議手術(shù)治療。疾病進(jìn)展應(yīng)選擇手術(shù)治療。復(fù)發(fā)病例全面評(píng)估后可再次治療。保守治療后長(zhǎng)期隨訪觀察。結(jié)果1、用藥 6-9 月內(nèi)子宮內(nèi)膜樣腺癌及子宮內(nèi)膜復(fù)雜性不典型增生病理觀察，分別為 5 例（5/9）、18 例（18/21）癌及癌前病變完全消退（完全反應(yīng)），2 例、2例殘留增生過長(zhǎng)的內(nèi)膜，無細(xì)胞不典型（部分反應(yīng)），2 例、1 例無反應(yīng)或進(jìn)展。全過程分別為 6 例、20 例共 26 人（26/30）達(dá)到完全反應(yīng)，中位完全反應(yīng)時(shí)間 6個(gè)月（3~21 月）。子宮切除分別為 6 例、4 例，術(shù)后病理診斷為子宮內(nèi)膜樣癌 7例，均為 Ⅰa 期，復(fù)雜性不典型增生 3 例。中位隨訪時(shí)間 55.5 個(gè)月（24~104 個(gè)月），所有患者均存活。6 例完全反應(yīng)的子宮內(nèi)膜癌患者中有 3 例復(fù)發(fā)，中位復(fù)發(fā)時(shí)間10 個(gè)月（6~51 個(gè)月）。20 例達(dá)到完全反應(yīng)的復(fù)雜性不典型增生患者中有 7 例復(fù)發(fā)，中位復(fù)發(fā)時(shí)間 12 個(gè)月（6~55 個(gè)月），4 例再次治療后重新達(dá)到完全反應(yīng)，其中 1 例復(fù)發(fā) 3 次治療后均達(dá)到再次完全反應(yīng)。完全反應(yīng)患者中 8 例進(jìn)行 3-6 個(gè)月鞏固治療，有 3 例復(fù)發(fā)；18 例未進(jìn)行鞏固治療，有 7 例復(fù)發(fā)。是否鞏固治療復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=1.000）。子宮內(nèi)膜癌患者治療后正常妊娠 4 人次，21例復(fù)雜性不典型增生患者正常妊娠 10 人次，共產(chǎn) 16 健康新生兒。隨訪中有 5例患者出現(xiàn)宮腔粘連，分別距初治時(shí)間 10~72 月，中位時(shí)間 36 個(gè)月。2、鏡下觀察：腫瘤性病變?cè)谟盟幒筮_(dá)到部分反應(yīng)或完全反應(yīng)者病變范圍明顯縮小、消失，腺體密度下降，腺體結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單清晰，腺上皮層次變薄，異型性減輕或消失。子宮內(nèi)膜對(duì)孕激素治療的反應(yīng)：表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜間質(zhì)水腫及蛻膜化，腺體狹小或迂曲；腺上皮單層，核變小，胞質(zhì)變豐富，腺腔可有分泌物。有效病例隨著用藥時(shí)間的延長(zhǎng)，內(nèi)膜萎縮明顯，表現(xiàn)為抑制性分泌。伴隨反應(yīng)：孕激素治療后容易發(fā)生鱗狀化生，多表現(xiàn)為不成熟鱗狀化生。結(jié)論1、Ⅰa 期子宮內(nèi)膜樣腺癌及子宮內(nèi)膜復(fù)雜性不典型增生病程進(jìn)展緩慢，大部分病例對(duì)孕激素治療反應(yīng)良好、安全有效。2、子宮內(nèi)膜病理檢查在評(píng)估 Ia 期子宮內(nèi)膜樣腺癌及復(fù)雜性不典型增生保留生育功能療效中具有重要作用，是進(jìn)行療效評(píng)估最為直接和準(zhǔn)確的方法。3、治療成功后復(fù)發(fā)率較高，保守治療后需要長(zhǎng)期隨訪。大部分復(fù)發(fā)病例經(jīng)全面評(píng)估后再次孕激素治療仍安全、有效。4、孕激素治療后妊娠和生育率較高，治療方法值得推薦。附文見 子宮內(nèi)膜病理檢查在評(píng)估 Ⅰa 期子宮內(nèi)膜樣腺癌及子宮內(nèi)膜復(fù)雜性不典型增生保留生育功能治療效果中的作用龔慶琳陳曉端謝幸《中華婦產(chǎn)科雜志》2014年9月第49卷第9期