有肺結(jié)節(jié)的朋友，可能會擔憂如果需要手術(shù)的話，手術(shù)好不好做，切除范圍大不大，術(shù)后對肺功的影響等等。今天一文詳解。手術(shù)切除范圍（肺葉、肺段或楔形切除）需根據(jù)結(jié)節(jié)大小、位置等因素綜合決定。目的是在徹底切除病灶的同時，最大限度保留正常肺組織。人體共5個肺葉，肺功能占比為：左肺上葉25%，左肺下葉20%，右肺上葉22.5%，右肺中葉10%，右肺下葉22.5%。肺功能損失越少，生存質(zhì)量越好。人體最多能損失50%肺功能，還能存活。肺組織損失：肺葉>肺段>楔形。手術(shù)難度：肺段>肺葉>楔形。肺結(jié)節(jié)大小分≤2cm和＞2cm。結(jié)節(jié)靠近胸壁是外，靠近肺門（心臟）是內(nèi)，分外1/3，中1/3，內(nèi)1/3。根據(jù)NCCN指南，原則上，對于≤2cm肺癌根治性切除推薦：1優(yōu)先選肺段或者楔形切除2根治性切除范圍是切除的邊緣距離結(jié)節(jié)的距離≥2cm或者≥結(jié)節(jié)直徑。實際術(shù)中還有一個關(guān)鍵點：計劃做肺段或楔形切除的，無論良性惡性，都按照惡性一次性滿足根治性切除要求范圍，因為追加切除范圍反而會損失更多肺組織，甚至被迫切肺葉。實際手術(shù)場景如下：＞2cm的結(jié)節(jié)，術(shù)前容易通過PET-CT或者穿刺明確病灶良惡性。惡性結(jié)節(jié)直接做肺葉切除。良性結(jié)節(jié)或術(shù)前判斷困難的，術(shù)中先做楔形切除，通過術(shù)中冰凍病理（術(shù)中40分鐘出結(jié)果）判定良惡性，惡性需要追加肺葉切除；如果無法行楔形切除，則直接做肺葉切除≤2cm的結(jié)節(jié)，位于外1/3，無論良惡性，做保證切緣的楔形或肺段切除都可以≤2cm的結(jié)節(jié)，位于中1/3，無論良惡性，爭取做肺段切除（大概率可以），不得已時候直接做肺葉切除（概率?。?cm的結(jié)節(jié)，位于內(nèi)1/3，無論良惡性，爭取做肺段切除（不太容易實現(xiàn)），不得已時候直接做肺葉切除（大概率）進階版需要醫(yī)生個體化判斷比如一些切除范圍要偏保守：1.年齡越大的（>70歲開始算）；2.基礎(chǔ)疾病越多的；3.一年內(nèi)有腦梗、腦出血、心梗病史的；4.肺功能不好的；5.術(shù)中粘連嚴重的；6.做過肺癌手術(shù)的；7.其他原因預(yù)期壽命不佳的。一些切除范圍要偏激進：特別年輕的；結(jié)節(jié)實性且短期內(nèi)增長快的。最后，切除范圍大部分情況下能按術(shù)前計劃完成，但是醫(yī)學不是數(shù)學，術(shù)中也可能改變術(shù)式。

同樣是早期肺腺癌，有的容易復發(fā)，有的就不容易復發(fā)。區(qū)別在哪？手術(shù)切除的早期肺腺癌都會做免疫組化病理，秘密就隱藏在病理報告中！病理報告會體現(xiàn)出該患者是否有復發(fā)或轉(zhuǎn)移的高危因素。高危因素包括：1.整體低分化；2.有低分化成分；3.其他高危因素1.病理分化：高分化，中分化，低分化。高分化預(yù)后最好，低分化預(yù)后最差。（預(yù)后好指復發(fā)率低和生存時間長）。2.病理亞型：貼壁型（高分化亞型）；乳頭型，腺泡型（中分化亞型）；微乳頭型，實體型，篩狀結(jié)構(gòu)，復雜腺樣結(jié)構(gòu)（低分化亞型）。低分化亞型與整體比例，只要>1%，就對預(yù)后產(chǎn)生不利影響，>5%就有顯著影響，>20%就會被認定為整體低分化，比例越高，預(yù)后越差。3.其他高危因素：癌細胞氣道內(nèi)播散（術(shù)語叫STAS，容易發(fā)生雙側(cè)肺內(nèi)的轉(zhuǎn)移）；脈管侵犯（血管/淋巴管內(nèi)可見癌細胞團，容易發(fā)生遠處器官血行轉(zhuǎn)移/頸胸部腹淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移）。就算是高分化，只要有低分化亞型或STAS或脈管侵犯，就是有高危因素。高危因素越多，低分化亞型比例越高，預(yù)后越差。大家比較關(guān)心的IA期肺腺癌該不該吃靶向藥的問題。首先說，NCCN指南和CSCO指南明確說IA期術(shù)后不給予治療（包括不需要靶向治療）。但是，回顧性研究發(fā)現(xiàn)，IA2和IA3期的有高危因素的患者，能從術(shù)后靶向藥中獲益。目前主流的三代靶向藥都在做關(guān)于IA期高?；颊撸g(shù)后靶向治療獲益潛力評估的前瞻性的大樣本的研究，如果得到陽性結(jié)果，則有望改變指南。所以指南也不是一成不變的，要根據(jù)每個患者病情綜合考慮。我個人意見是（不代表他人，也不敢說全對）：如果有好的靶點前提下（比如EGFR19del/21L858R或者ALK融合突變），IA3高?；颊呓ㄗh吃靶向藥；IA2高?；颊咭唧w情況具體分析，比如高危因素多不多，結(jié)節(jié)大小是<1.5cm還是>1.5cm，患者預(yù)期壽命如何（通過年齡和身體狀態(tài)評估，預(yù)期壽命幾十年，治療積極些，預(yù)期壽命十年內(nèi)，治療保守些）；IA1期，不論有沒有高危因素，都不建議吃靶向藥。還是搞不清病理狀況的朋友們也可以掛號問診。

只說干貨！首先最好是做個全身的PET-CT評估全身腫瘤進展情況。如果經(jīng)濟條件不允許，就做頭增強磁共振+胸腹部增強CT+骨ECT。[拔草R]以下的說的化療都是依托泊苷+順鉑（或卡鉑）。免疫治療指的是PD-L1抑制劑，部分PD-1抑制劑在廣泛期也有適應(yīng)癥，具體看附圖。以下是剛確診時的不同情況及治療策略情況一，腫瘤局限在肺內(nèi)，能手術(shù)的。小細胞肺癌的手術(shù)概率很低，因為大部分都是中心型且延氣管粘膜下蔓延生長，手術(shù)無法根治且手術(shù)創(chuàng)傷非常大。但即使如此，還有很少的小細胞肺癌是能手術(shù)的，能手術(shù)就推薦手術(shù)，預(yù)后要好于不手術(shù)。術(shù)后追加化療。如果有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移還要追加縱隔放療。然后還要加預(yù)防性腦放療照射。之后密切定期復查。情況二，腫瘤局限在肺內(nèi)，不能手術(shù)的。評估能不能做根治性放化療，這個評估最主要是放療科評估病灶能不能被納入一個放射治療野中。如果能，意味著可以做根治性放化療。接下來，化療起手，然后可選擇化療放療同步，或者化療放療序貫。區(qū)別在于前者再第二個化療同步放療，后者在第6個周期后進行胸部放療。同步效果略好于序貫，但同步副作用很大，需要慎重選擇。治療效果好的，建議追加預(yù)防性腦照射。之后T1-2N0的密切定期復查，超過T1-2N0的免疫維持2年后隨診。情況三，已經(jīng)出現(xiàn)了遠處轉(zhuǎn)移，但沒有腦轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移包括：肝轉(zhuǎn)移，骨轉(zhuǎn)移，也包括心包轉(zhuǎn)移，胸膜轉(zhuǎn)移，肺內(nèi)轉(zhuǎn)移等一種或多種。化療+免疫治療4個周期，治療效果好的患者，胸部放療，后再追加預(yù)防性腦照射。期間和之后免疫治療維持。情況四，有腦轉(zhuǎn)移，但沒有腦轉(zhuǎn)移癥狀（沒有頭痛等）?；?免疫4個周期，全腦放療，治療效果好的患者，胸部放療。期間和之后免疫治療維持。情況五，有腦轉(zhuǎn)移，有腦轉(zhuǎn)移癥狀。先全腦放療，后化療+免疫4個周期，治療效果好的患者，胸部放療。期間和之后免疫治療維持。臨床上小細胞肺癌分局限期和廣泛期，按照AJCC的TNM分期又分為I-IV期。而局限期和廣泛期由有其嚴格定義。為了讓大家簡單理解上述內(nèi)容我沒有按照分期標準去講述，而是按照臨床應(yīng)用務(wù)實講解。上述治療策略是理想狀態(tài)下的，比如某指南推薦的治療，效果不好怎么辦，治療過程中副作業(yè)大，被迫更改策略怎么辦，單發(fā)骨轉(zhuǎn)移應(yīng)該局部加放療，多發(fā)骨轉(zhuǎn)移需要唑來膦酸治療，上腔靜脈綜合癥要先做放療緩解癥狀等等等。臨床具體情況要具體應(yīng)對。但是，總的治療原則不變，如上述，請大家參考。