孟令占
主任醫(yī)師
科主任
中醫(yī)腫瘤科蘇立
副主任醫(yī)師
3.5
中醫(yī)腫瘤科王懷碧
主任醫(yī)師
3.5
中醫(yī)腫瘤科劉勇
主任醫(yī)師
3.3
中醫(yī)腫瘤科張國鐸
主任醫(yī)師
3.3
中醫(yī)腫瘤科程俊
副主任醫(yī)師
3.3
中醫(yī)腫瘤科張瓊
副主任醫(yī)師
3.3
中醫(yī)腫瘤科白平
主治醫(yī)師
3.3
中醫(yī)腫瘤科傅敏
副主任醫(yī)師
3.3
中醫(yī)腫瘤科汪宇宏
主治醫(yī)師
3.3
侯妍利
醫(yī)師
3.3
中醫(yī)腫瘤科胡陵靜
主任醫(yī)師
3.3
中醫(yī)腫瘤科陳皎皎
副主任醫(yī)師
3.3
中醫(yī)腫瘤科石麗娜
主治醫(yī)師
3.3
中醫(yī)腫瘤科周家明
主任醫(yī)師
3.2
中醫(yī)腫瘤科鄭衛(wèi)琴
主任醫(yī)師
3.2
中醫(yī)腫瘤科劉娜
副主任醫(yī)師
3.2
中醫(yī)腫瘤科胡成琳
主治醫(yī)師
3.2
中醫(yī)腫瘤科陶勁
副主任醫(yī)師
3.2
中醫(yī)腫瘤科李曉清
副主任醫(yī)師
3.2
艾亮
副主任醫(yī)師
3.2
中醫(yī)腫瘤科邱敏
主治醫(yī)師
3.2
中醫(yī)腫瘤科應(yīng)堅(jiān)
主治醫(yī)師
3.2
中醫(yī)腫瘤科黃宇
醫(yī)師
3.1
中醫(yī)腫瘤科鄒文娟
醫(yī)師
3.1
肺位最高,故稱“華蓋”,因肺葉嬌嫩,不耐寒熱,易被邪侵,故又稱“嬌藏”。其主要功能是主氣、司呼吸,主宣發(fā)和肅降、通調(diào)水道,外合皮毛,開竅于鼻。肺主氣是指人身之氣皆由肺所主管,(1.)肺主氣與肺的呼吸功能有關(guān):肺是體內(nèi)外氣體交換的場所,通過肺的呼吸,吸入自然界的清氣,呼出體內(nèi)的濁氣,吐故納新,以維持人體正常的生命活動?!端貑枴り庩枒?yīng)象大論》說:“天氣通于肺”,就是此意。(2).肺主氣與人體宗氣生成有關(guān):肺與宗氣的生成有密切關(guān)系,由肺吸入的清氣與水谷精氣結(jié)合而成宗氣,它積于胸中,上出喉嚨以司呼吸,又通過心脈而散布全身,以營養(yǎng)各臟腑組織,故肺起到了主持一身之氣的作用?!端貑枴の宀厣善氛f;“諸氣者,皆屬于肺”。就是指此而言。(3).肺主氣與肺朝百脈有關(guān):所謂“肺朝百脈”是指全身的血液,都通過經(jīng)脈而聚會于肺。肺氣能協(xié)助心臟調(diào)節(jié)人體氣血的循行,故有“肺主治節(jié)”之說。肺主宣發(fā)與肅降,宣發(fā)與肅降是肺臟的兩種生理功能,兩者是相互協(xié)調(diào)的,宣降正常,則肺氣升降出入通暢,呼吸調(diào)勻,若宣降失常,就會發(fā)生“肺氣不宣”或“肺失肅降”的病變。(1)肺的宣發(fā)功能:宣發(fā)即有宣通發(fā)散之意。其功能有三個方面:一是通過肺的氣化,排出體內(nèi)的濁氣;二是將脾所運(yùn)化的水谷精微,布散到全身;三是宣發(fā)衛(wèi)氣,調(diào)節(jié)腠理之開合,排泄汗液及病邪等。因此肺失宣散,即可出現(xiàn)呼氣不利,胸悶、咳喘,以及鼻塞和無汗等病變。此時常用具有宣肺氣的麻黃、桔梗、旋覆花、前胡及具有疏散風(fēng)邪、解表藥:如:蟬蛻、薄荷、桑葉、牛蒡子等。(2)肺的肅降功能:肅降即有清肅和下降之意。其功能也有三個方面:一是吸入自然界的清氣;二是肺為華蓋之臟,故將吸入之清氣和水谷精氣向下布散;三是肅清肺和呼吸道內(nèi)的異物,以保持呼吸道的潔凈。因此肺失肅降,可出現(xiàn)呼吸短促,咳喘、咳痰等病變。此時羅老師常用具用降肺氣的杏仁、白前、蘇子、萊菔子、沉香、可子、葶藶子、紫苑、冬花、桑白皮、枇杷葉、代赭石、青蒙石,及斂肺之五味子、五倍子、烏梅、罌粟殼等。此外與肺氣關(guān)系非常密切的臟器主要是先天之腎與后天之脾。在五行中,脾屬土,肺屬金,腎屬水。土生金,金生水。肺與脾:肺主呼吸,通過肺的呼吸,吸入自然界清氣;脾主運(yùn)化,通過脾的運(yùn)化,攝入水谷精微之氣。清氣與水谷精微之氣生成宗氣并積于胸中,宗氣走息道助肺呼吸,貫心脈助心以行氣血??梢?,宗氣的生成主要依賴于肺脾兩臟,故有“肺為主氣之樞、脾為生氣之源”的說法。脾土與肺金之間是母子關(guān)系?!捌樵?dú)庵?,賴谷氣以生,肺為氣化之源,而寄養(yǎng)于脾也?!狈尾?,食欲不振,中州虛弱,此時羅老師常常加入黃芪、白術(shù)、黨參、甘草益氣健脾之品。肺與腎:肺屬金,腎屬水,金生水,故肺腎關(guān)系稱之為金水相生,又名肺腎相生。肺主呼氣,腎主納氣。人體的呼吸運(yùn)動,雖然由肺所主,但需要腎的納氣作用來協(xié)助。只有腎氣充盛,吸入之氣才能經(jīng)過肺之肅降,而下納于腎。肺腎相互配合,共同完成呼吸的生理活動。所以說:“肺為氣之主,腎為氣之根”。此時肺病久虛氣逆上喘等證時每每加入沉香、肉桂等納氣平喘之品,以及補(bǔ)益腎陰腎陽之劑。
針對轉(zhuǎn)移分化型甲狀腺癌,放射性碘(131I)治療可以根除腫瘤細(xì)胞,且效果明顯。然而,即使予以足量的促甲狀腺激素刺激,同時避免過量碘攝入,僅2/3轉(zhuǎn)移分化型甲狀腺癌患者可攝入大量碘,治愈率僅42%。放射碘治療無效的患者預(yù)期生存3-5年,而且缺少相應(yīng)藥物的治療。由于缺乏放射碘抵抗分化型甲狀腺癌的診治共識,治療一度受阻。為此,專家組于2012年9月就診斷和治療方式進(jìn)行了商討。放射碘抵抗分化型甲狀腺癌患者大致分為以下四類:1) 初始治療時病灶無攝碘功能的轉(zhuǎn)移灶患者以下患者不能從放射碘治療中獲益:明確病灶,放射碘全身掃描時無攝碘功能;病灶具有攝碘功能,但放射碘治療掃描后不能獲益。2)病灶轉(zhuǎn)移灶前有攝碘功能之后喪失的患者這類人群有多個轉(zhuǎn)移灶,攝碘功能喪失可能是因?yàn)榉只^好具有攝碘功能的細(xì)胞被根除,而分化較差攝碘功能喪失的癌細(xì)胞發(fā)生轉(zhuǎn)移。3) 部分病灶有攝碘功能部分無攝碘功能的患者多見于多發(fā)性轉(zhuǎn)移患者,一般是通過124I、18-FDG作為示蹤劑進(jìn)行PET-CT掃描或者放射碘診斷性全身CT掃描來明確,其轉(zhuǎn)移灶的攝碘功能會進(jìn)一步喪失(尤其是能夠攝取18-FDG),放射碘治療不能使其獲益。4)病灶有攝碘功能但轉(zhuǎn)移灶還在進(jìn)一步發(fā)展的患者共識明確指出,如果足量放射碘治療后病變?nèi)栽趷夯^續(xù)治療無效。放射性碘治療期間,主要是通過影像學(xué)(CT或MRI)和功能學(xué)(病灶碘攝取和血清甲狀腺球蛋白測定)觀察腫瘤的反應(yīng)。評估方法多樣化,但可能存在一些差異,比如影像學(xué)顯示攝碘能力下降,但血清甲狀腺球蛋白濃度卻又增加,這時就要對病情進(jìn)行全面評估。目前有些狀況仍無法解釋,比如部分患者其轉(zhuǎn)移灶均有攝碘功能,但數(shù)個放射碘治療后,卻不能治愈(根據(jù)RECIST標(biāo)準(zhǔn),這些患者病變亦無進(jìn)展)。這部分患者繼續(xù)放射碘治療的治愈概率較低,且副作用會逐步增多,比如二次腫瘤和白血病的發(fā)生風(fēng)險。這批患者(尤其接受了600mCi治療量)能否歸為放射碘抵抗,是否終止放射碘治療,目前仍存在爭議。支持繼續(xù)放射碘治療主要基于先前療程反應(yīng):持續(xù)顯著的攝碘功能,18F-FDG攝取率降低及不良反應(yīng)少。如果PET-CT顯示病灶18F-FDG攝取量較高,放射碘治療完全有效的可能性則減??;因此發(fā)現(xiàn)病灶有攝取18F-FDG功能或者功能增強(qiáng)時,應(yīng)該避免放射碘治療。最后,不能行甲狀腺切除術(shù)的患者通常不建議進(jìn)行放射碘治療,因?yàn)榧谞钕俚拇嬖趯?dǎo)致攝碘功能無法評估,放射碘治療無效,這類患者應(yīng)該按放射碘抵抗進(jìn)行管理。一旦放射碘治療結(jié)束,患者應(yīng)該進(jìn)行嚴(yán)密隨訪,主要對頸、胸、腹部及骨盆進(jìn)行18F-FDG-PET CT或普通CT掃描。據(jù)疾病進(jìn)展情況確定隨訪間隔。如果病情出現(xiàn)進(jìn)展,隨訪間隔最多一年。以下幾個指標(biāo)決定患者進(jìn)行系統(tǒng)治療還是臨床試驗(yàn)治療:腫瘤大小、疾病進(jìn)展、癥狀、發(fā)生局部并發(fā)癥風(fēng)險高。如果病人出現(xiàn)多個轉(zhuǎn)移灶,面積大于1-2cm,且12月內(nèi)有進(jìn)展,可以考慮系統(tǒng)治療;相反,如果無轉(zhuǎn)移或者轉(zhuǎn)移灶面積小于1cm,且沒有證據(jù)顯示病情進(jìn)展,建議嚴(yán)密隨訪。轉(zhuǎn)移灶病變比較大且無攝碘功能,PET-CT顯示能攝取18F-FDG,疾病無進(jìn)展,建議系統(tǒng)治療,但僅限于頻繁隨訪(至少2-3月做一次影像學(xué)檢查)不可行,或者有較高的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險?;谝陨瞎沧R,針對分化型甲狀腺癌并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者,我們提出一個管理治療流程(如圖1)。針對該類患者,選擇適當(dāng)方法進(jìn)行局部治療(手術(shù)、局部外照射、熱消融)或放射碘治療,也可兩者兼用,前提是病灶具有攝碘功能。一旦出現(xiàn)一個或者多個病灶無攝碘功能或者病灶進(jìn)一步惡化,患者則被定義為放射碘抵抗型,此時不推薦放射碘治療。若轉(zhuǎn)移灶較大并持續(xù)惡化,則選擇系統(tǒng)治療。
SBRT在早期肺癌治療中的應(yīng)用杜克大學(xué)在20世紀(jì)90年代的經(jīng)驗(yàn)提示,在非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)I期患者中,因內(nèi)科原因不能手術(shù),而僅接受放療者,5年生存率為13%。2011年的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),立體定向放療(SBRT)表現(xiàn)出量效關(guān)系,提示提高劑量后,疾病局部控制率明顯改善,這就為SBRT提高劑量提供了理論依據(jù)。另一項(xiàng)臨床研究顯示,不可手術(shù)的早期肺癌患者接受SBRT,中位隨訪34.4個月,中位生存期(MST)為48.1個月,3年局部控制率為97.6%,3年遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率為22.1%。 不同高精度放療技術(shù),如根據(jù)淋巴結(jié)分期狀態(tài)、四維靶體積定義、高度適形的治療計(jì)劃的制定以及影像指導(dǎo)下的放療等等,使劑量安全遞增,從而達(dá)到最大局部控制率。與傳統(tǒng)分割放療相比,SBRT的局部控制率由60%提高到90%,總體生存期OS明顯改善。 關(guān)于SBRT治療中央型、不可切除早期肺癌的毒副反應(yīng)的一項(xiàng)納入了70例患者的II期回顧性研究顯示,這些患者接受高劑量SBRT3×22Gy治療,無3級以上毒性發(fā)生。有研究顯示,當(dāng)放療劑量為105Gy時,可獲得95%的局部控制率,而此時量效關(guān)系達(dá)到平臺。按照病灶所處的部位及大小,分為不同的風(fēng)險程度,按照不同的風(fēng)險程度,可進(jìn)行不同的分割模式,例如:周圍型靶病灶(<2cm)采用1×26Gy,選擇80%等劑量曲線覆蓋靶區(qū);周圍型靶病灶(<5cm)采用3×12.5Gy,選擇65%等劑量曲線;而大的或中央型靶病灶(>5cm)則采用8×6Gy,選擇65%等劑量曲線。 在荷蘭北部老年I期NSCLC患者中,從2000年到2005前后,接受SBRT的患者從0增長到55%,而相應(yīng)地,未接受治療的患者數(shù)大幅下降,從近40%減少為20%多,且人群的OS顯著改善。經(jīng)驗(yàn)提示,SBRT對肺功能的影響很有限,有些肺功能很差的患者,對SBRT的耐受性仍然很好。 研究表明,在可手術(shù)但拒絕手術(shù)的NSCLC患者中,SBRT治療后IA期患者的5年生存率為76%,IB期患者的5年生存率達(dá)64%,與接受手術(shù)治療的歷史對照患者的預(yù)后相當(dāng)。 目前SBRT已經(jīng)解決了大多數(shù)技術(shù)上的難題,越來越多的證據(jù)支持SBRT,從而使不能常規(guī)治療的患者多了一種治療的選擇,對于葉以下切除的患者,可以選擇SBRT治療而不必接受創(chuàng)傷較大的手術(shù)治療。因此,SBRT需要從少數(shù)??浦行陌l(fā)展成為標(biāo)準(zhǔn)治療。 SBRT可控制大多數(shù)患者的周圍型腫瘤病灶(3年生存率達(dá)97%~98%),3×18Gy或5×12Gy的SBRT為常用的分割方法,SBRT在無合并癥的不可手術(shù)患者中耐受性良好。
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