56歲的劉先生病情一直很穩(wěn)定，但當(dāng)年的診治過程卻頗費(fèi)了一番周折。中日友好醫(yī)院心臟內(nèi)科范書英幾年前有天夜里，劉先生從睡夢(mèng)中痛醒，喘不上氣，一頭頭出汗，還老感覺惡心，持續(xù)了十多分鐘左右。剛開始他不以為然，以為不過是夢(mèng)魘，連續(xù)發(fā)作數(shù)天后，他到醫(yī)院做了份心電圖，顯示正常。醫(yī)生告訴他冠心病偏愛這個(gè)年齡段的男性，因癥狀比較典型，又有高血壓病、吸煙等容易導(dǎo)致冠心病的危險(xiǎn)因素，建議他住院做冠脈造影檢查。劉先生聽從了醫(yī)生的建議，結(jié)果發(fā)現(xiàn)左旋支75%，遂接受了支架植入。出乎意料的是，術(shù)后第一天晚上，劉先生再次從睡夢(mèng)中痛醒，與入院時(shí)癥狀一模一樣，且發(fā)作時(shí)心電圖正常，舌下含服硝酸甘油疼痛也不能緩解，實(shí)驗(yàn)性抗酸治療也無效，連續(xù)發(fā)作兩個(gè)晚上后，劉先生非常沮喪，他懷疑沒診斷清楚，擔(dān)心有別的病。術(shù)后第三天晚上劉先生再次胸痛發(fā)作，這次記錄的心電圖終于露出了馬腳---ST段弓背向上抬高，類似急性期心肌梗死圖形。出于對(duì)支架內(nèi)血栓形成的擔(dān)心，當(dāng)夜進(jìn)行了緊急冠脈造影，結(jié)果發(fā)現(xiàn)植入支架的左旋支動(dòng)脈血流通暢，沒有血栓跡象；但心臟的另一支動(dòng)脈---前降支近段又狹窄了50%-75%。 上次造影還正常的前降支怎么突然變重了？會(huì)不會(huì)是 “痙攣”？醫(yī)生注射了一支硝酸甘油到前降支，小小藥水即刻恢復(fù)了前降支血流，這支灌溉劉先生“心田”的前降支是一根直徑粗大、分支縱橫的大血管，正是這根大血管每天晚上的“抽筋”運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致了劉先生的夢(mèng)魘。冠狀動(dòng)脈容易在凌晨發(fā)生痙攣的現(xiàn)象與這個(gè)時(shí)段各種縮血管物質(zhì)的活性水平升高有關(guān)。針對(duì)性的“解痙”治療幫助劉先生擺脫了夢(mèng)魘，他終于可以高枕無憂，安享睡眠。冠脈痙攣并不少見，無論冠脈是否存在斑塊也無論是否存在狹窄，都會(huì)發(fā)生痙攣，已經(jīng)發(fā)生動(dòng)脈硬化的冠脈更容易痙攣。但痙攣診斷過程并不容易，常常屬于推測(cè)性診斷，劉先生冠脈痙攣的全過程在造影時(shí)被采集到實(shí)屬幸運(yùn)。

下夜班出門診出到一半，心里突然感到難受，手心開始出汗，拿著筆的手也開始微微顫抖，近兩年每每勞累后都會(huì)出現(xiàn)這種醫(yī)學(xué)上稱之為“心悸”的癥狀，這種癥狀以前可很少體驗(yàn)過，只是反復(fù)從病人口里聽見過。原來心悸這么不舒服。心悸是門診常見的就診癥狀之一。相信大多數(shù)忙于工作和事業(yè)的人，在燃盡一根根煙卷、熬過一個(gè)個(gè)通宵、喝著一杯杯濃茶或咖啡來保持精力的時(shí)候都會(huì)體驗(yàn)到這種令人不快的感覺，雖然心悸癥狀聽起來很簡(jiǎn)單，但因?yàn)槭芷淅_的人很多，有必要深入聊一聊。1、心悸包括哪些感覺？病人對(duì)心悸的描述各種各樣比如：心跳很慌或咚咚的像敲鼓或跳兩下停一下或突然不跳了或心跳很亂像做賊或突然跳到了嗓子眼或驟然掉下去等等都是病人常用來描述的心悸的感覺。2、心悸是怎么產(chǎn)生的？心悸的感覺實(shí)際上是異常有力的心跳對(duì)胸壁產(chǎn)生的沖擊力。心跳無論快與慢都會(huì)產(chǎn)生心悸，心跳不規(guī)律也會(huì)產(chǎn)生心悸，醫(yī)學(xué)上稱前者為心率異常，后者為心律異常。（1）心率異常：所有正常人的心率都是竇性心率，心率超過100次/分時(shí)定義為竇性心動(dòng)過速，低于60次/分定義為竇性心動(dòng)過緩，無論竇性心動(dòng)過速還是過緩都會(huì)引起心悸。竇性心動(dòng)過速是支配心臟的交感神經(jīng)活性增高的標(biāo)志，交感活性增高引發(fā)的心跳加快、強(qiáng)有力的心肌收縮沖擊胸壁出現(xiàn)心悸。竇性心動(dòng)過緩見于迷走神經(jīng)過度興奮或者竇房結(jié)功能障礙或傳導(dǎo)障礙時(shí)，此時(shí)每一次心跳必須比正常時(shí)更有力，才能把潴留在心臟的血液排出去，心肌運(yùn)動(dòng)幅度增大撞擊胸壁同樣產(chǎn)生心悸的感覺，心跳不快但很有力。除了竇性心動(dòng)過速和過慢外，非竇性心率過快或過慢同樣產(chǎn)生心悸。（2）心律異常：心臟節(jié)律異常包括各種房早、室早、房速、室速、房撲、房顫、房室傳導(dǎo)阻滯等，。節(jié)律異常引起的長(zhǎng)短不一的心臟舒張期導(dǎo)致心肌運(yùn)動(dòng)幅度或強(qiáng)或弱，對(duì)胸壁的沖擊也因而發(fā)生改變，時(shí)強(qiáng)時(shí)弱，從而產(chǎn)生心悸。3、心悸病情嚴(yán)重嗎？這個(gè)問題聽起來簡(jiǎn)單，回答起來很難。癥狀的輕重和病情的輕重不能劃等號(hào)，癥狀的輕重與人的感受能力有關(guān)，而病情的輕重則取決于引發(fā)癥狀的背后原因，有時(shí)候心悸癥狀很輕但病情很重，反之也然。器質(zhì)性心臟病患者出現(xiàn)心悸時(shí)不要掉以輕心，需進(jìn)行相應(yīng)檢查判斷疾病的嚴(yán)重程度，以免貽誤病情。通過心悸的伴隨癥狀可推斷其背后的原因、判斷疾病的嚴(yán)重程度。心悸發(fā)生時(shí)，若重要臟器的血液供應(yīng)時(shí)受到影響，提示病情嚴(yán)重，比如伴發(fā)胸痛、胸悶、喘息；頭暈、視物模糊、黑朦甚至?xí)炟省⒊榇さ?；心悸發(fā)作時(shí)血壓下降提示病情嚴(yán)重；另外部分患者如老年、糖尿病以及部分感知功能減退的患者，雖然伴發(fā)癥狀不多，但病情可能會(huì)很嚴(yán)重。此外，心悸也可能是其它疾病加重的表現(xiàn)，比如由其它原因?qū)е碌难獕合陆禃?huì)反射性地刺激交感神經(jīng)，引起心率增快、心肌收縮力增強(qiáng)，出現(xiàn)心悸癥狀，而且此癥狀還可能是疾病表現(xiàn)出來的唯一癥狀，所以需要細(xì)加甄別。盡管心悸可能是嚴(yán)重疾病的表現(xiàn)，但必須指出門診遇到的大多數(shù)無伴發(fā)癥狀的心悸，尤其是見于中青年人的心悸多由緊張、焦慮、劇烈運(yùn)動(dòng)、長(zhǎng)期飲用咖啡或濃茶，或過度勞累或甲亢或電解質(zhì)紊亂或糖尿病早期等引發(fā)的心率增快或房早和室早所致，通常情況下并不嚴(yán)重。

高血壓病人需要經(jīng)常監(jiān)測(cè)血壓，明確血壓控制情況，以確保血壓正常，減少與之相關(guān)的疾病比如腦梗塞，腦出血，心絞痛，心梗，腎功能不全等。問題是如何才能做到有效的自我監(jiān)測(cè)呢？注意到以下幾點(diǎn)，就能做到有效的自我血壓監(jiān)測(cè)1.監(jiān)測(cè)環(huán)境：部分病人相信醫(yī)生在診室測(cè)量的血壓，不相信自己在家監(jiān)測(cè)的血壓。但實(shí)際上能反映血壓真實(shí)控制狀況的卻是自己在家監(jiān)測(cè)的血壓。真實(shí)的居家日常，真實(shí)的柴米油鹽，真實(shí)的情緒心理下測(cè)量的血壓怎么會(huì)不準(zhǔn)確呢？相反醫(yī)院的環(huán)境下測(cè)量的血壓才有可能不準(zhǔn)確，大部分高估血壓小部分低估血壓，背后原因都跟環(huán)境對(duì)人的心理活動(dòng)有關(guān)。2.監(jiān)測(cè)手臂：左右血壓一樣嗎？哪個(gè)更準(zhǔn)確？該測(cè)量哪一個(gè)？這都是病人常問的問題，首先左右肯定不一樣，但一般相差不超過20㎜Hg（相差過多要找原因，今天不做主要討論）。其次有的人左手臂準(zhǔn)確，有的人右手臂準(zhǔn)確，不同的人測(cè)量不一樣。如何確定測(cè)哪一測(cè)呢？答案是測(cè)高的那一側(cè)。又怎么才能知道哪側(cè)高呢？這很簡(jiǎn)單，首次監(jiān)測(cè)血壓需要測(cè)量左右兩側(cè)的血壓確定哪側(cè)高，之后就以高的那側(cè)作為監(jiān)測(cè)側(cè)。3.監(jiān)測(cè)部位：確定測(cè)量手臂之后，面臨的下一個(gè)問題是測(cè)量手臂上哪個(gè)部位：肘位還是腕位？答案是肘位。肘位測(cè)量的是肱動(dòng)脈血壓，腕位測(cè)量的是橈動(dòng)脈血壓。橈動(dòng)脈位置表淺，直徑又細(xì)，容易受到各種影響，數(shù)值變化大，因此不建議測(cè)量腕位血壓。4.數(shù)值取舍：病人常常發(fā)現(xiàn)連續(xù)測(cè)量時(shí)，取得的數(shù)值不盡相同，常懷疑儀器不準(zhǔn)。事實(shí)上原因不在儀器，在病人自己。測(cè)量數(shù)據(jù)之間的差值反應(yīng)的是血壓的波動(dòng)性，醫(yī)學(xué)上所說的變異程度。一定程度上反映了身體和心理狀態(tài)的穩(wěn)定程度。究竟該對(duì)測(cè)量值怎樣取舍呢？監(jiān)測(cè)時(shí)，建議測(cè)量3次，將其中數(shù)值相近的兩次作平均，做為本次監(jiān)測(cè)的血壓值。5.監(jiān)測(cè)頻度：診斷初期、調(diào)藥間期建議監(jiān)測(cè)每天血壓，每日2-3次，至少連續(xù)2周，監(jiān)測(cè)4周更好。因?yàn)榻?jīng)過2周的時(shí)間，大部分的藥物效果己經(jīng)開始呈現(xiàn)，藉此可以判斷未來血壓控制的程度，可據(jù)此進(jìn)行藥物調(diào)整。4周后藥物的效果己經(jīng)趨于穩(wěn)定，4周的血壓反映的是血壓整體狀態(tài)。血壓穩(wěn)定期建議一周測(cè)量2-3次。