《肺癌骨轉(zhuǎn)移臨床診療專家共識》(第二稿),是中國抗癌協(xié)會臨床腫瘤學(xué)協(xié)作專業(yè)委員會(CSCO)制定的腫瘤骨轉(zhuǎn)移臨床診療專家共識的一部分,由23位腫瘤科專家和10位血液科專家組成的小組,就肺癌骨轉(zhuǎn)移臨床診療問題,于2007年初分別在麗江和北京進行了兩次集中討論,通過充分溝通最終達成的共識。上海市第一人民醫(yī)院腫瘤科蔡訊 此共識是在2006年的肺癌骨轉(zhuǎn)移臨床診療專家共識(第一稿)基礎(chǔ)上,主要補充了國際、國內(nèi)最新的臨床數(shù)據(jù),在診斷方面提供了對正電子發(fā)射計算機體層攝影(PET-CT)在臨床應(yīng)用的意見,在藥物治療方面補充了伊班膦酸的臨床數(shù)據(jù),推薦伊班膦酸在嚴(yán)重骨痛患者中使用,提供了對生化指標(biāo)監(jiān)測雙膦酸鹽使用的意見。這些內(nèi)容的更新,為臨床醫(yī)生掌握肺癌骨轉(zhuǎn)移的診斷、治療和安全性監(jiān)測提供了最新的指導(dǎo)意見。 前言 實體瘤骨轉(zhuǎn)移引起的骨骼并發(fā)癥(SRE)已經(jīng)越來越受到臨床醫(yī)生的關(guān)注,目前國際上已有針對乳腺癌、多發(fā)性骨髓瘤和前列腺癌骨轉(zhuǎn)移的治療指南,但沒有針對肺癌骨轉(zhuǎn)移臨床治療指南。雖然在原則上肺癌可以參照相關(guān)實體瘤骨轉(zhuǎn)移的指南,但是由于肺癌本身的特殊性,仍存在一些應(yīng)用上的差異。本共識運用循證醫(yī)學(xué)的方法,根據(jù)目前研究的進展和相關(guān)研究數(shù)據(jù),為臨床醫(yī)生的診療提供切實的幫助。 參照相關(guān)指南(共識)的制定,本共識的產(chǎn)生將遵循以下原則:多學(xué)科的專家參與,包括腫瘤內(nèi)科、腫瘤放射、腫瘤外科、生物統(tǒng)計、醫(yī)藥界代表等;通過復(fù)習(xí)公開發(fā)表的文獻(到2006年12月為止)和藥廠提供的處方資料起草;根據(jù)文獻或資料的可信等級確定本共識(依據(jù)慣例,本文從略);對現(xiàn)有資料不足但臨床意義較大的問題采用“專家共識”的方法解決。 肺癌骨轉(zhuǎn)移概述 肺癌骨轉(zhuǎn)移的發(fā)病率為30%~40%,1年生存率為40%~50%,中位生存時間為6~10月,可分為:溶骨性,成骨性,混合性。發(fā)病病因為肺癌細胞轉(zhuǎn)移到骨釋放出可溶介質(zhì),激活破骨細胞和成骨細胞,破骨細胞釋放的細胞因子又進一步促進腫瘤細胞分泌骨溶解的介質(zhì),從而形成了惡性循環(huán)。 肺癌骨轉(zhuǎn)移的診斷 對懷疑有骨轉(zhuǎn)移的肺癌患者,推薦進行以下檢查,以幫助明確診斷:1. 放射性核素骨掃描(ECT)檢查;2. 對有條件的患者可以考慮推薦正電子發(fā)射計算機體層攝影CT(PET-CT),對有癥狀但PET-CT陰性的患者再行ECT檢查;3. X線/CT/MRI檢查;4. 患者還應(yīng)該進行全血細胞計數(shù)、肌酐、電解質(zhì)、肝功能、血清鈣等生化指標(biāo)檢查。 證據(jù)級別:Ⅱ 推薦級別:B Ichinose等對早期(Ⅰ期和Ⅱ期)非小細胞肺癌(NSCLC)的研究提示,當(dāng)臨床出現(xiàn)高鈣血癥、血清堿性磷酸酶升高、血清乳酸脫氫酶升高、 病理性骨折或骨痛時,均應(yīng)進行ECT檢查。ECT敏感性高(62%~89%)但特異性較差,假陽性率為40%左右,臨床上主要用于骨轉(zhuǎn)移癌的篩查,還可有助于確認(rèn)轉(zhuǎn)移的范圍和轉(zhuǎn)移灶數(shù)量,但單純ECT檢查陽性不能確診,還需對ECT陽性的部位進行X線、CT或MRI檢查確認(rèn),如上述任何一種影像學(xué)檢查陽性即能診斷。大約1/3的患者出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移但不伴有骨痛,對于這類患者應(yīng)該定期進行X線/CT/MRI篩查。Schirrmeister等的研究顯示,在對具有轉(zhuǎn)移性骨病風(fēng)險的肺癌患者采用至少一種顯影技術(shù)檢查時,18F PET可使全身顯影變成單一的檢測,但價格較昂貴且不易進行,那么,可聯(lián)合使用平面骨掃描顯像(BS)和單光子發(fā)射斷層掃描(SPECT),不明確的病灶可采用MRI補充,這是一種可操作的、效價比較高的策略。 肺癌骨轉(zhuǎn)移的治療 基本治療目標(biāo)1. 緩解疼痛,恢復(fù)功能;2. 預(yù)防或延緩SRE的發(fā)生。 證據(jù)級別:專家共識 推薦級別:專家共識 有效的治療手段包括以下幾項(這幾種治療均可治療骨轉(zhuǎn)移、治療和預(yù)防骨轉(zhuǎn)移引起的SRE,同時提高生存質(zhì)量):① 全身性抗腫瘤治療(化療、生物靶向治療等);② 手術(shù)治療;③ 放射治療(包括放射性同位素的內(nèi)照射治療);④ 鎮(zhèn)痛治療;⑤ 雙膦酸鹽治療。 肺癌骨轉(zhuǎn)移中雙膦酸鹽臨床應(yīng)用專家共識1.雙膦酸鹽治療骨轉(zhuǎn)移引起的SRE 1. 唑來膦酸能有效預(yù)防或延緩肺癌骨轉(zhuǎn)移(包括溶骨和成骨)引起的SRE的發(fā)生;2. 治療肺癌骨轉(zhuǎn)移引起的SRE,推薦靜脈注射唑來膦酸鈉4 mg(15分鐘),每3~4周重復(fù)1次。 證據(jù)級別:Ⅱ 推薦級別:B證據(jù):唑來膦酸治療NSCLC骨轉(zhuǎn)移的Ⅲ期臨床研究(011研究)。(同第一稿,本文從略)2.治療肺癌骨轉(zhuǎn)移所致惡性腫瘤高鈣血癥(HCM)對由肺癌骨轉(zhuǎn)移所致的高血鈣,推薦使用雙膦酸鹽。 證據(jù)級別:Ⅱ 推薦級別:B證據(jù)1:回顧性分析95篇文獻顯示,治療骨轉(zhuǎn)移引起的高鈣血癥,雙膦酸鹽優(yōu)于對照組。(同第一稿,本文從略) 證據(jù)2:JCO 2001研究顯示,治療肺癌骨轉(zhuǎn)移所致的高鈣血癥,唑來膦酸鹽優(yōu)于帕米膦酸鹽。(同第一稿,本文從略)證據(jù)3:Heidenreich等對伊班膦酸治療HCM進行的研究顯示,伊班膦酸單次注射,0.2~2 mg組20例,2~6 mg組125例,0.6~2 mg組151例,2天后降低腫瘤導(dǎo)致HCM患者的血鈣水平,注射后5天達到最大降低程度。 證據(jù)4:Pecherstorfer等比較了伊班膦酸鹽與帕米膦酸鹽在治療HCM上的差別,發(fā)現(xiàn)兩者具有相當(dāng)?shù)寞熜?但對血清蛋白結(jié)合鈣(CSC)高的患者,伊班膦酸鹽療效優(yōu)于帕米膦酸鹽。3. 治療肺癌骨轉(zhuǎn)移所致的疼痛1. 對由肺癌骨轉(zhuǎn)移所致的骨痛,建議使用雙膦酸鹽,也可以和止痛藥、化療、放射治療合并使用。(證據(jù)級別:Ⅱ 推薦級別:A) 2. 對嚴(yán)重骨痛病例可考慮試用伊班膦酸負荷劑量治療。(證據(jù)級別:Ⅲ 推薦級別:B) 3. 同時也應(yīng)強調(diào):雙膦酸鹽不能取代現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)的骨轉(zhuǎn)移疼痛治療。(證據(jù)級別:Ⅱ 推薦級別:A) 證據(jù)1:JCO 1998總結(jié)了氯屈膦酸鹽用于疼痛治療的2項研究,結(jié)果顯示雙膦酸鹽可以減少疼痛的發(fā)生或減輕癥狀。(同第一稿,本文從略)證據(jù)2:國內(nèi)發(fā)表文章主要涉及氯屈膦酸和帕米膦酸治療癌痛,結(jié)果同樣顯示雙膦酸鹽具有較好的止痛效果。(同第一稿,本文從略)證據(jù)3:Dimitroulis等的開放性非隨機對照的前瞻性研究,納入患者為已確診骨轉(zhuǎn)移的肺癌患者(n=28),接受伊班膦酸6 mg,靜脈注射30分鐘(n=24)或4 mg,每天口服(n=4)。結(jié)果顯示,所有患者6周內(nèi)骨痛緩解,生活質(zhì)量改善;11周內(nèi)骨痛降至基線水平以下,研究期間持續(xù)低于基線水平;4周后22例患者接受骨閃爍描記法檢查,發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移病灶減少。 證據(jù)4:Pendharkar等的試驗納入9例患者,均有癌癥轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的不可忍受的骨痛,給予他們負荷劑量伊班膦酸的治療。反應(yīng)評估為顯效疼痛消失>90%,有效50%~90% ,滿意25%~50%,無反應(yīng)<25%。治療第2天所有患者均獲滿意,隨著治療天數(shù)增加,療效更加明顯,在治療第28天,6例患者達顯效,2例有效,1例滿意。4. 生化指標(biāo) 盡管現(xiàn)有的資料顯示骨生化指標(biāo)對雙膦酸鹽治療的患者選擇監(jiān)測有一定幫助,但目前不推薦使用骨溶解的生化指標(biāo)來監(jiān)測使用雙膦酸鹽 證據(jù)級別:Ⅱ 推薦級別:B 目前主要用于骨溶解的無機生化指標(biāo)為尿鈣;有機成分有很多種,包括甲狀旁腺激素、交叉連接膠原蛋白、多肽結(jié)合的Ⅰ型膠原蛋白等,應(yīng)用較多的為N端膠原蛋白。 證據(jù):唑來膦酸治療NSCLC骨轉(zhuǎn)移的Ⅲ期臨床研究(011研究)。(同第一稿,本文從略)骨重吸收的生化指標(biāo)可幫助發(fā)現(xiàn)那些可能繼續(xù)受益的患者,骨的高吸收率似乎是對雙膦酸鹽耐藥的因素。骨指標(biāo),如Ⅰ型膠原端肽交聯(lián)產(chǎn)物N-端肽(NTx)和C-端肽(CTx),也顯示是檢測骨轉(zhuǎn)移嚴(yán)重程度和范圍、對雙膦酸鹽的反應(yīng)(SRE或骨痛）。

垂體瘤有很多種類型，因而臨床表現(xiàn)千差萬別，很多患者因月經(jīng)失調(diào)、不孕等就診，他們會首先選擇到內(nèi)分泌科、婦科就診，也有一些患者因視力下降而首先到眼科就診，最后經(jīng)過種種排查轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科進行手術(shù)治療，造成了首選科室錯誤，延誤了病情。其實垂體瘤癥狀特征非常明顯，自己也能看出三兩分。一、 什么是垂體瘤？ 垂體腺瘤俗稱“垂體瘤”，是常見的顱內(nèi)腫瘤之一，為從垂體前葉生長出來的腫瘤，絕大多數(shù)為良性腫瘤。很多人對這個病不太了解，有些人得了垂體瘤精神壓力特別大，第一反應(yīng)就是恐懼、害怕，總擔(dān)心是惡性的。實際上垂體瘤絕大多數(shù)都是良性的，惡性的垂體瘤非常罕見。根據(jù)美國流行病學(xué)調(diào)查，垂體腺瘤的發(fā)病率是7.5-15/10萬，說明他的發(fā)病率是很高的。垂體瘤通常發(fā)生于青壯年時期，經(jīng)常會影響人的生長發(fā)育、生理功能、學(xué)習(xí)和工作能力等。二、 垂體瘤的常見癥狀：視力下降、視野改變?nèi)绻粋€正常人經(jīng)常出現(xiàn)視力下降或在走路、開車的過程當(dāng)中經(jīng)常發(fā)生碰撞，這個時候要注意，這是為什么呢？因為鞍區(qū)的腫瘤壓迫視交叉會引起病人視力下降，視野缺損，這時外上象限首先受到影響，往往他只能看到正面的東西，看不到側(cè)面的東西，所以有人從旁經(jīng)過，他就會撞上。如果未及時治療，視野缺損可再擴大，并且視力也有減退，以致全盲。閉經(jīng)、溢乳，性功能減退如果青春期的孩子不長個，第二性征遲遲不發(fā)育，如女孩子乳房不發(fā)育，不來月經(jīng)，男孩子外生殖器不長，不長胡子，家長要注意孩子是不是垂體出現(xiàn)了問題。成年女性女性主要表現(xiàn)為閉經(jīng)、溢乳、不孕，重者腋毛脫落、皮膚蒼白細膩、皮下脂肪增多，易倦、嗜睡、頭痛等。尤其應(yīng)警惕的是育齡期的婦女，如果月經(jīng)本來是正常的，但是突然月經(jīng)周期變長了，延長兩個月、三個月甚至沒有了，如果本身并沒有懷孕，除了可能是婦科出了毛病，同時也要想到是不是垂體腺瘤的問題，它往往導(dǎo)致女性月經(jīng)不調(diào)，而且這種月經(jīng)不調(diào)往往是周期延長，這個時候一定要注意。男性則主要表現(xiàn)為性欲減退、陽痿、乳腺增生、胡須稀少，重者生殖器官萎縮、精子數(shù)目減少、不育等。除了要查生殖系統(tǒng)之外，也要注意垂體有沒有毛病，而這些患者經(jīng)常在男科或者是泌尿外科就診而延誤了診治。面容改變，越來越丑這種患者屬于生長激素型垂體瘤，因為分泌生長激素過多，造成未成年人生長過速，甚至發(fā)育成巨人，稱為“巨人癥”。成人以后表現(xiàn)為肢端肥大，如面容改變，額頭變大，下頜突出、鼻大唇厚、手足粗大、穿鞋戴帽覺緊，數(shù)次更換較大的型號，甚至必須特地制作，有的病人并有飯量增多，毛發(fā)皮膚粗糙，色素沉著，手指麻木等。肥胖、滿月臉這種患者屬于促腎上腺皮質(zhì)激素型垂體瘤，主要表現(xiàn)為向心性肥胖、滿月臉，身體水牛背、腹部大腿部皮膚有紫紋、多毛等，重者全身乏力，甚至臥床不起。有的病人并有高血壓、糖尿病等。其他癥狀如果腫瘤的生長壓迫或阻塞某區(qū)域組織，可致多飲多尿、頭痛嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀，也可出現(xiàn)精神癥狀，甚至昏迷、癱瘓等。三、垂體瘤的治療垂體瘤雖然生長在顱內(nèi)，但值得慶幸的是它并不需要進行開顱手術(shù)進行治療，經(jīng)鼻孔-蝶竇入路進行垂體腺瘤切除術(shù)是垂體瘤治療中最常見的手術(shù)方法，在國際上早已經(jīng)廣泛采用。大多數(shù)患者都適合此術(shù)式，而且它具有創(chuàng)傷小、療效快的優(yōu)點。而且，并非所有的垂體腺瘤都要進行手術(shù)切除，有些藥物治療也是可以的，甚至有些并不需要要處理，只需長時期觀察即可，不過這需要在有經(jīng)驗的醫(yī)生會診、指導(dǎo)下制定決策。四、垂體瘤的術(shù)后 垂體瘤的術(shù)后效果非常顯著，恢復(fù)良好。不但可以改善視力，拓寬視野，改善女性正常的月經(jīng)周期，而且并不影響以后的懷孕和生活。術(shù)后只需定期復(fù)查即可，大概5年內(nèi)每年復(fù)查1~2次。 垂體瘤若想到了就很容易確診，若想不到就經(jīng)常在基層醫(yī)院轉(zhuǎn)來轉(zhuǎn)去，錢都花光了也查不出來，而且延誤了治療。因為頭痛并不是垂體瘤最常見的癥狀，所以很多患者并不會在第一時間內(nèi)想到檢查頭部，但只要你對垂體瘤有了一定的了解和認(rèn)識，一般診斷就不是什么難事。目前CT和MRI已經(jīng)很普及，均能對腦腫瘤早期做出確切診斷。哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院是省內(nèi)最具權(quán)威的腫瘤?？漆t(yī)院，各種檢查手段都是最先進的，醫(yī)生會根據(jù)您的具體情況進行診治，該醫(yī)院神經(jīng)外科具有目前世界上最先進的電磁神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)，為手術(shù)更增加一份保險，也為您的健康保駕護航。

在星形細胞腫瘤、少枝星形細胞腫瘤和少枝膠質(zhì)細胞腫瘤中 1p/19q聯(lián)合缺失的發(fā)生率分別為19.3%、50.0%和80.8%。北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科林松 檢測1p/19q狀態(tài)意義有二：一是作為診斷少枝膠質(zhì)細胞來源腫瘤的分子病理學(xué)依據(jù)，尤其是在一些難以鑒別的顱內(nèi)腫瘤；二是作為選擇治療方式、評價化療療效和生存預(yù)后的分子標(biāo)記物。與同一病理類型的無缺失患者相比，1p/19q聯(lián)合缺失的患者對化療有更高的敏感性和更長生存期，部分患者僅采用化療也能達到同放化療一樣的效果。因此美國NCCN腫瘤臨床應(yīng)用指南已將化療作為1p/19q缺失患者必不可少的標(biāo)準(zhǔn)治療方式之一。