2020年新年第一例垂體瘤患者，家鄉(xiāng)衡陽25歲的小姑娘，在浙江上班，因為閉經(jīng)視力下降發(fā)現(xiàn)垂體巨大腺瘤，想去上海大醫(yī)院就診手術(shù)，卻被告知需要等待三個月以上，對于這么巨大的垂體瘤，等待三個月確實不是明智的選擇。 經(jīng)熟人介紹回到家鄉(xiāng)衡陽，術(shù)前準備3天，接受了經(jīng)鼻內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)鞍隔菲薄，繼續(xù)等待有向顱內(nèi)生長風險，那個時候再做，全切率將會降低，術(shù)后腦脊液漏并發(fā)癥發(fā)生率將大大增加。 垂體巨大腺瘤以前被認為是經(jīng)鼻內(nèi)鏡的相對禁忌癥，全切率較低，目前隨著內(nèi)鏡技術(shù)的進步，巨大侵襲性腺瘤的全切率大大提高，并發(fā)癥明顯減少！ 垂體瘤的發(fā)病率較高，家鄉(xiāng)人民到大城市就醫(yī)手術(shù)的不在少數(shù)，對高質(zhì)量醫(yī)療的需求日益劇增，唯有專注和專業(yè)，才能不負重托！ 得了垂體瘤，其實不用走遠，家門口就能解決！

侵襲性垂體腺瘤目前定義還有爭議，一般是指腫瘤突破包膜生長并侵犯鄰近結(jié)構(gòu)的垂體腺瘤，常侵犯臨近硬膜、顱骨、海綿竇和包繞雙側(cè)或單側(cè)頸內(nèi)動脈。 各中心對侵襲性垂體瘤的發(fā)病率統(tǒng)計有差異，因診斷標準不統(tǒng)一，總的來說, 侵襲性垂體腺瘤占垂體腺瘤的66%-94%。侵襲性垂體瘤占垂體瘤的比例與腫瘤的大小高度相關(guān)，腫瘤越大，比例越高，其中微腺瘤的侵襲性約為5%，大腺瘤占30%，巨腺瘤幾乎達100%。臨床上侵襲性的垂體瘤病人年齡在30-50歲之間，僅有約3%-7%的病人小于20歲。20歲以下的ACTH和PRL垂體腺瘤病人，腺瘤的生長速度較快。 侵襲性垂體瘤的生長特點侵襲性垂體瘤可以向各個方向生長，由于受鞍隔和硬膜的限制，早期腫瘤生長局限在鞍內(nèi)，但一旦突破鞍隔，腫瘤可快速生長，包繞血管神經(jīng)，給治療造成很大困難。如向上生長突破鞍隔向鞍上生長，可達三腦室底引起腦積水，包繞雙側(cè)顱內(nèi)頸內(nèi)動脈及其分支，向后上生長可壓迫下丘腦、腦干及后循環(huán)血管。鞍內(nèi)向兩側(cè)生長可突破海綿竇內(nèi)側(cè)壁包繞海綿竇內(nèi)頸內(nèi)動脈及其分支以及海綿竇內(nèi)神經(jīng)引起眼球活動障礙、復視。 海綿竇內(nèi)解剖 侵襲海綿竇垂體瘤的內(nèi)鏡切除技術(shù)對于Knosp分級1-3級的垂體瘤，仍有相當一部分沒有突破海綿竇內(nèi)側(cè)壁，而僅僅是推擠，而對于Knosp4級的垂體瘤，則包繞頸內(nèi)動脈，手術(shù)風險和難度明顯加大，需要擴大經(jīng)蝶入路，充分顯露海綿竇下壁及外側(cè)壁，保護海綿竇內(nèi)顱神經(jīng)及頸內(nèi)動脈及其分支，這類病人腫瘤往往不會太大，腦脊液漏的可能性較小，目前仍有機會全切除。 向鞍上侵襲的垂體瘤內(nèi)鏡切除技術(shù)由于鞍隔阻擋，大部分垂體瘤都是把鞍隔向鞍上推擠，而一旦突破鞍隔，則腫瘤生長速度明顯加快，表現(xiàn)出與鞍內(nèi)不一樣的質(zhì)地和血供，可包繞顱內(nèi)頸內(nèi)動脈及其分支，向前顱窩及腳間窩生長，手術(shù)困難明顯加大。需要擴大的經(jīng)蝶入路，尤其是顯露蝶骨平臺，對術(shù)后的顱底重建也提出了更高的要求，而目前隨著多層顱底重建技術(shù)的進步，腦脊液漏發(fā)生率大大降低，使這一部分腫瘤內(nèi)鏡經(jīng)鼻全切成為可能。 典型病例1典型病例2典型病例3該患者腫瘤不大，但突破右側(cè)海綿竇內(nèi)側(cè)壁，完全包繞右側(cè)頸內(nèi)動脈，Knosp分級4級。通過內(nèi)鏡下擴大經(jīng)蝶入路，腫瘤全切，隨訪半年無復發(fā)。 典型病例4該患者向鞍上生長突破鞍隔向腳間窩生長，突破左側(cè)海綿竇包繞左側(cè)頸內(nèi)動脈，為典型的巨大侵襲性垂體瘤，手術(shù)難度和風險大。內(nèi)鏡下全切除，顱底重建，恢復好！ 典型病例5該患者為向鞍上生長突破鞍隔，向前顱窩底，三腦室底廣泛生長的巨大腺瘤。

垂體瘤是鞍區(qū)常見的良性腫瘤，對于非泌乳素腺瘤，經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療是首選。隨著手術(shù)技術(shù)及相關(guān)設備器械的進步，垂體瘤外科朝著兩個方向發(fā)展，一個是常規(guī)垂體瘤的微創(chuàng)和快速康復，另一個是巨大侵襲性垂體瘤的一期經(jīng)鼻全切除。巨大侵襲性垂體瘤的手術(shù)技術(shù)及理念在其他文章和病例中已經(jīng)多次講到，也是垂體外科醫(yī)生非常感興趣的，但大家對于常規(guī)垂體瘤的快速康復技術(shù)及理念重視得還不夠。個人覺得雖然這類垂體瘤手術(shù)簡單，學術(shù)交流時也不夠震撼，但畢竟這類垂體瘤占絕大部分病例，通過技術(shù)和理念的改進，能讓更多的患者得到舒適化的診療，是值得大家關(guān)注并努力去做的。下面談一點個人的經(jīng)驗和體會。1.更小的創(chuàng)傷，減少和避免并發(fā)癥2.舒適的體驗，遠離恐懼和不適3.快速康復，更快返回生活和工作為了達到上訴目標，目前我們中心采取的技術(shù)和措施有：1.縮短禁食禁飲的時間，一般禁食6小時，禁飲2小時。2.單鼻孔入路，不切除中鼻甲，不常規(guī)制作黏膜瓣，減少對鼻腔結(jié)構(gòu)的損傷以及黏膜的損傷，減少嗅覺障礙發(fā)生率。3.控制手術(shù)時間，術(shù)中控制輸液，不插尿管，不留置中心靜脈置管。4.鼻腔盡量不填塞，術(shù)后通氣有保障。5平穩(wěn)麻醉復蘇。6.術(shù)后早期下床活動。7.盡早鼻腔清理及激素評估。經(jīng)過不斷的總結(jié)與實踐，現(xiàn)在我們中心的常規(guī)垂體瘤患者已經(jīng)可以做到術(shù)后3天左右出院，術(shù)后舒適度大大提高，嗅覺下降鼻腔不適等并發(fā)癥明顯減少，取得了良好的社會及經(jīng)濟效益。