河南省濮陽市人民醫(yī)院骨科 張士杰 劉培林 王曉輝 張繼鋒 郵編：457000腰椎間盤突出癥多數(shù)是發(fā)生于一側(cè)側(cè)隱窩處，引起一側(cè)下肢的放射性疼痛及麻木，多數(shù)使患者痛苦不堪，而傳統(tǒng)的手術(shù)方式主要是脊柱后正中入路，雖然絕大多數(shù)效果較好，但是對(duì)椎板切除減壓術(shù)后原有癥狀解決不徹底，而且有產(chǎn)生新的神經(jīng)刺激癥狀，以及較長(zhǎng)時(shí)間向外側(cè)強(qiáng)力牽拉被剝離開的椎旁肌群，而導(dǎo)致術(shù)后頑固性腰痛，已成為較為常見的并發(fā)癥，少數(shù)患者有硬膜囊與肌肉粘連發(fā)生術(shù)后不適癥狀。2010年11月開始應(yīng)用后路旁肌間隙入路單側(cè)彈性釘棒治療椎間盤突出癥治療單側(cè)癥狀的腰椎間盤突出患者21例取得了較好的效果，現(xiàn)將體會(huì)報(bào)告如下：臨床資料1 一般資料本組共21例，男性15例，女性6例，年齡35歲——62歲，平均48歲。其中腰椎4、5間隙13例，向左側(cè)突出9例，向右側(cè)突出4例，腰5骶1間隙9例左5例，右側(cè)各4例?；颊呔醒嫡齻?cè)位及腰椎過伸、過屈側(cè)位X線片以及腰椎MRI檢查。2手術(shù)入路及手術(shù)方法患者均在全麻下實(shí)施手術(shù)，取俯臥位偏患側(cè)棘突旁2CM切口。切開皮膚及皮下組織，縱行切開腰背筋膜，切開后可清楚顯露出椎旁肌群。確定多裂肌和最長(zhǎng)肌位置，有兩肌之間用骨膜剝離子輕輕鈍性分離，由淺入深可輕松達(dá)到小關(guān)節(jié)突表面和相應(yīng)椎體的橫突出處，可根據(jù)橫突形狀確定為第幾椎體的橫突，并經(jīng)相應(yīng)橫突中點(diǎn)與關(guān)節(jié)突起始部向椎體內(nèi)打入透視定位針，并經(jīng)C臂肌再次透視確定節(jié)段無誤，將椎弓根釘置入。注意勿損傷在肌間隙中穿過的靜脈及脊神經(jīng)后支。剝離上下小關(guān)節(jié)、橫突和椎板外側(cè)少許表面組織，就可清楚顯露上述結(jié)構(gòu)而無須強(qiáng)力牽拉椎旁肌群等軟組織。在上、下關(guān)節(jié)突之間的椎間軟組織間隙顯露黃韌帶，沿上位椎體椎板上沿及下位椎體椎板下沿，用小刮匙剝離黃韌帶，切除黃韌帶，就可進(jìn)入上下椎板之間無后壁骨性結(jié)構(gòu)的椎管，用1CM的鋒利骨刀，首先沿上位椎體下關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)邊緣部分鑿除，就可顯露下位檢體下位椎體上關(guān)節(jié)突向冠狀面增生內(nèi)聚的關(guān)節(jié)面，而其下方即是受其擠壓的側(cè)隱窩及神經(jīng)根近開口，將其鑿除，其范圍以可有效顯露和松解穿行于這一區(qū)域的出口根和行走根，受壓神經(jīng)根得以減壓，同時(shí)清楚顯露椎間隙為好。均無須全部切除小關(guān)節(jié)，而僅需精確切除在退變過程中由矢面移行、增生、肥大、向中線內(nèi)聚的邊緣擴(kuò)張部分。用神經(jīng)根拉鉤將神經(jīng)根及硬膜囊向內(nèi)側(cè)牽拉后充分顯露出突出或脫出的椎間盤或髓核組織。用尖刀將椎間盤周圍的纖維環(huán)作環(huán)形切除后用髓核鉗將髓核組織盡可能取出，并將所用的椎間或椎體擊入器放在硬膜囊前的椎間隙處，將向后側(cè)突出的髓核組織及纖維環(huán)組織或增生的軟組織擊入椎間隙內(nèi)，再次用髓核鉗將其盡可能取出。充分探查神經(jīng)及硬膜囊無受壓后，用生理鹽水沖洗后。用紗布暫時(shí)壓迫，將彈性棒放入。并放入輸血器引流管引流，分層縫合腰背筋膜、皮下及皮膚。3術(shù)后處理及觀察指標(biāo)術(shù)后應(yīng)用抗菌素3——5天，術(shù)后次日進(jìn)行直腿抬高鍛煉，術(shù)后4天可以讓患者下床活動(dòng)，并可以正常生活。只是告知患者在3個(gè)月內(nèi)不要進(jìn)行重體力勞動(dòng)。術(shù)前及術(shù)后其腰背及腿痛評(píng)分比較。術(shù)后及術(shù)前疼痛評(píng)分為：0無痛：非常痛。4結(jié)果本組患者20例術(shù)后下肢疼痛均完全消失，術(shù)后引流血液量平均數(shù)為50ML。術(shù)前及術(shù)后腰部及下肢疼痛VAS評(píng)分：術(shù)前平均數(shù)為8。5，術(shù)后平均數(shù)為1。0。術(shù)后隨訪未發(fā)現(xiàn)不適現(xiàn)象發(fā)生。5討論5．1腰椎后方韌帶復(fù)合體的重要性自1963年HOLDSWORTH提出后方韌帶復(fù)合體，主要是后柱的組成部分，主要包括后方的棘上韌帶，棘間韌帶，黃韌帶和小關(guān)節(jié)囊，生物力學(xué)的研究證實(shí)，后方韌帶復(fù)合體對(duì)脊柱的穩(wěn)定性作用。JAMES等人通過建立脊柱骨折模型研究認(rèn)為，胸腰椎骨折但后方結(jié)構(gòu)完整，屬于穩(wěn)定性骨折，并且可以得到滿意的治療效果，發(fā)現(xiàn)后柱的損傷比中柱損傷在爆裂骨折穩(wěn)定性評(píng)價(jià)中起著更為重要的作用。PANJABI等研究表明棘上，棘間和黃韌帶屈曲狀態(tài)下對(duì)脊柱起到穩(wěn)定作用，并將后方韌帶復(fù)合體稱之為“內(nèi)源性的穩(wěn)定系統(tǒng)?！盇SANO等證明棘上和棘間韌帶對(duì)張力負(fù)荷和張力強(qiáng)度系數(shù)有明顯作用，后方韌帶復(fù)合體對(duì)維持脊柱的穩(wěn)定性有十分重要的作用。5．2傳統(tǒng)腰椎后路手術(shù)的不當(dāng)之處：很明顯術(shù)中顯露時(shí)需對(duì)椎旁肌進(jìn)行大范圍的剝離，又要用椎板拉鉤進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的持續(xù)牽拉壓迫而致肌肉的缺血及支配椎旁肌的脊神經(jīng)后支損傷，椎旁肌又有厚而堅(jiān)韌的肌筋膜緊緊包繞，較長(zhǎng)時(shí)間強(qiáng)力牽拉后，術(shù)后水腫導(dǎo)致缺血，發(fā)生筋膜間室綜合癥，引發(fā)患者術(shù)后腰痛和肌肉萎縮；而椎旁肌本身的血供、代謝和神經(jīng)支配特點(diǎn)又使得這一過程會(huì)維持較長(zhǎng)時(shí)間，這些因素都是引起術(shù)后頑固性腰痛的原因之一。椎旁肌在維持腰椎的穩(wěn)定和運(yùn)動(dòng)功能中具有很重要作用。而后正中入路時(shí)，將椎旁肌從棘突和椎板附著點(diǎn)上下行廣泛剝離，使得肌肉對(duì)腰椎的控制力下降，加上肌肉本身?yè)p傷所致力量減退，即便肌肉與棘突通過瘢痕愈合，其力量也較正常組織明顯減弱，使椎旁肌不能有效對(duì)抗脊柱屈曲應(yīng)力，并且背伸力量會(huì)明顯降低，從而引起腰椎不穩(wěn)和負(fù)荷增大，從而引發(fā)術(shù)后腰痛、腰部無力和腰椎失穩(wěn)等臨床癥狀的發(fā)生。5．3對(duì)于多數(shù)以腰腿痛為主要表現(xiàn)的腰椎局部解剖可以知道，當(dāng)神經(jīng)根在骨性椎管內(nèi)受壓時(shí)；椎板并沒有，而且也不會(huì)對(duì)馬尾神經(jīng)及神經(jīng)根產(chǎn)生壓迫。而當(dāng)其離開，向下斜行穿過軟性椎管兩側(cè)的神經(jīng)根管穿出時(shí)，因?yàn)樯窠?jīng)根管的后壁解剖結(jié)構(gòu)，上下關(guān)節(jié)突在退變過程中增生、肥大、內(nèi)聚，導(dǎo)致神經(jīng)根管及其內(nèi)側(cè)開口區(qū)域狹窄和擁擠，因而對(duì)神經(jīng)根產(chǎn)生壓迫。所以最有效的減壓方法應(yīng)該是進(jìn)行小關(guān)節(jié)部份或全部切除，進(jìn)行局限性且有效的減壓，單純進(jìn)行椎板切除不僅不能減輕對(duì)神經(jīng)根的受壓，還會(huì)因?yàn)閷?duì)椎板的切除、棘突的切除以及對(duì)附著在這一骨性椎弓上的黃韌帶，導(dǎo)致脊柱后柱穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的完全中斷，導(dǎo)致脊柱此節(jié)段的嚴(yán)重失穩(wěn)，由此引起雙側(cè)小關(guān)節(jié)代償性增生肥厚，造成神經(jīng)根管進(jìn)一步狹窄，并造成硬膜囊的粘連并且術(shù)中還會(huì)對(duì)神經(jīng)根有明顯的牽拉，容易引發(fā)醫(yī)源性腰椎失穩(wěn)并使下肢痛進(jìn)一步加重，可導(dǎo)致硬脊膜、神經(jīng)根的繼發(fā)性壓迫和損害。5.4腰椎間盤突出癥單側(cè)減壓后彈性固定作用：腰椎間盤多數(shù)為向一側(cè)突出壓迫一側(cè)神經(jīng)根，而以往進(jìn)行的全椎板切除或半椎板切除進(jìn)行減壓時(shí)，由于椎板較窄多數(shù)是要進(jìn)行外側(cè)的關(guān)節(jié)突部分或全部切除，切除后由于一側(cè)的關(guān)節(jié)功能喪失而在以后的活動(dòng)中發(fā)生腰痛及腰部的扭轉(zhuǎn)受限。在旁肌間隙入路進(jìn)行減壓后，也會(huì)將部分關(guān)節(jié)突或全部關(guān)節(jié)突切除，而為了恢復(fù)腰椎的正常功能。用彈性釘棒進(jìn)行固定后，可以彌補(bǔ)減壓側(cè)的部分關(guān)節(jié)切除后的關(guān)節(jié)功能不足情況發(fā)生，彈性釘棒固定后腰椎的伸曲及側(cè)屈功能不受任何限制，而且不發(fā)生一側(cè)關(guān)節(jié)術(shù)后的長(zhǎng)期不活動(dòng)而發(fā)生骨質(zhì)增生，喪失一側(cè)腰椎的活動(dòng)度。而再加上椎體后側(cè)的其他后方韌帶復(fù)合體的完整性，功能不受任何影響。使腰椎的功能恢復(fù)術(shù)前的正常狀態(tài)。5.5椎板切除在多數(shù)情況下實(shí)屬不必，而保持棘上韌帶，不破壞椎旁肌在脊柱后柱上的附著，也不破壞腰背筋膜與棘上韌帶一連接，可完全縫合筋膜，從而最大限度地保留脊柱解剖結(jié)構(gòu)完整性，保持脊柱后部穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，有效避免醫(yī)源性腰椎的失穩(wěn)。而且還有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）自然肌間隙入路，血管分布較少，不用切斷及剝離肌肉，術(shù)中出血較少。（2）顯露較易，避免剝離，縮短術(shù)中顯露時(shí)間，手術(shù)切口小，更加微創(chuàng)；（3）可直接顯露神經(jīng)根管進(jìn)行神經(jīng)根管減壓。顯露小關(guān)節(jié)和橫突，便于確定椎弓根釘進(jìn)針點(diǎn)及外展角度而完全不必要強(qiáng)力牽拉肌肉；（4）無需牽拉椎旁肌，避免肌肉損傷，水腫；術(shù)后腰背部肌肉力量無下降，有利于術(shù)后早期活動(dòng)；（5）縫合腰背筋膜后肌肉緊密貼附，肌間隙可完全封閉，不留死腔，術(shù)后切口滲血少，引流量少。而其缺點(diǎn)是將椎旁肌向內(nèi)側(cè)牽開時(shí)間隙小而且無相應(yīng)拉鉤進(jìn)行牽拉，只能用腹部用的乙狀拉鉤進(jìn)行牽拉。結(jié)論：后路旁肌間隙入路單側(cè)彈性釘棒治療椎間盤突出癥在經(jīng)濟(jì)上允許的情況下，對(duì)其術(shù)后的功能有明顯的療效。缺點(diǎn)是沒有現(xiàn)成的向內(nèi)牽拉的拉鉤。

張士杰 王曉輝 郭瑞峰 周志鋒 張士杰 主任醫(yī)師 河南省濮陽市人民醫(yī)院骨一科 郵編 457000 電話 ：13839256889摘要：目的：回顧高齡股骨粗隆間骨折內(nèi)固定與髖關(guān)節(jié)置換的療效，以總結(jié)指導(dǎo)以后對(duì)高齡股骨粗隆間骨折的最佳方法。方法：回顧分析2000年以來進(jìn)行的179例老年患者進(jìn)行的多種方法固定以及人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥、生存時(shí)間等情況。結(jié)果：關(guān)節(jié)置換組手術(shù)時(shí)間為58 ~135分鐘，平均75分鐘。術(shù)中失血量350ML~680ML平均480ML。輸血量0ML~600ML,平均250ML。81例中均有合并癥。而固定組手術(shù)時(shí)間為63分~130分，平均為80分。術(shù)中失血量為380ML~820ML。平均500ML。輸血量0ML~600ML，平均240ML。關(guān)節(jié)置換組優(yōu)良率為97.5%，差2.5%；隨訪三年以上者35例未見有明顯松動(dòng)及不適現(xiàn)象發(fā)生。而行內(nèi)固定組優(yōu)良率僅達(dá)65.3%，差34.7%，而二者對(duì)比有明顯的差異。結(jié)論：對(duì)于老年患者髖關(guān)節(jié)部位的股骨粗隆間骨折患者，為了使患者早期下床活動(dòng)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，減少死亡率的發(fā)生。對(duì)于體質(zhì)較差，預(yù)計(jì)生存時(shí)間不長(zhǎng)者，明顯有骨質(zhì)疏松患者，均應(yīng)進(jìn)行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。關(guān)鍵詞 股骨粗隆間骨折 高齡 髖關(guān)節(jié)置換 內(nèi)固定隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，我國(guó)向老齡化社會(huì)發(fā)展的速度也在快速發(fā)展，而同時(shí)在臨床上伴骨質(zhì)疏松以及有嚴(yán)重并發(fā)癥的高齡股骨粗隆間骨折的患者也在明顯增多。而在臨床上的內(nèi)固定材料如髖動(dòng)力螺釘和伽馬釘?shù)扔糜诠晒谴致￠g骨折雖然取得了明顯的療效，但對(duì)于高齡股骨粗隆間骨折的患者未能達(dá)到理想的程度，而且在內(nèi)固定術(shù)后也不能早期活動(dòng)，術(shù)后仍有一部份患者出現(xiàn)并發(fā)癥而死亡。故作者自2006年10月份對(duì)70歲以上的老年患者多采用人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，現(xiàn)對(duì)2000年以后的70歲以上的179例老年患者進(jìn)行的兩種手術(shù)后病人進(jìn)行隨訪，現(xiàn)報(bào)告并總結(jié)如下： 1．臨床資料1.1一般資料 本組，男性，43例，女性，136例；年齡為70~95歲。2000~2006年10月份以前共有89例均進(jìn)行內(nèi)固定，而2006年以后，90例除9例患者無明顯并發(fā)癥，且患者拒絕行人工髖關(guān)節(jié)置換而行內(nèi)固定外均行髖關(guān)節(jié)置換，其中有15例行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，而66例行人工股骨頭置換術(shù)。受傷到手術(shù)時(shí)間為1~18天。骨折類型按Evans分類法：一型8例，二型10例，三型79例，四型82例。此179例均有不同程度的骨質(zhì)疏松，嚴(yán)重者156例。合并癥伴發(fā)情況是：高血壓病98例，呼吸系統(tǒng)疾病為35例，腎功能不全患者有15例，腦血管意外后遺癥68例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病58例，老年性癡呆5例，糖尿病32例，同時(shí)合并2種以上疾病55例。骨折前有15例因腦血管病的后遺癥在而不能正常行走，而要他人扶持。所有患者均是新鮮骨折。1.2手術(shù)方法 入院后常規(guī)行術(shù)前準(zhǔn)備，但要比一般術(shù)前準(zhǔn)備更全面，08年05月份以后均行雙下肢血管超聲檢查；術(shù)前常規(guī)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診治療其合并癥，并進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，在無絕對(duì)禁忌癥的情況下盡快進(jìn)行手術(shù)治療。所有患者均進(jìn)行腰麻、硬外麻以及腰硬聯(lián)合麻醉。人工全髖關(guān)節(jié)治療組：81例患者中有62例采用后外側(cè)手術(shù)入路，切斷外側(cè)小肌群，在股骨頸處切開關(guān)節(jié)囊，將股骨頸處作保留股骨距的正常截骨，將股骨頭取出，然后將下肢充分內(nèi)旋患足足底對(duì)天花板，將帶有股骨距的大小粗隆放置后用髓腔銼擴(kuò)髓后，交鋼絲分別穿入各骨折的相應(yīng)部位，充分沖洗后，用紗布潔干，放入合適的假體。然后將鋼絲捆扎牢固。前外側(cè)組進(jìn)行的19例手術(shù)其方法是一樣的，僅手術(shù)入路不一。15例全髖關(guān)節(jié)置換組是考慮身體情況較好，生存時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)其髖臼修復(fù)后置入相應(yīng)的人工髖臼。應(yīng)用骨水泥型75例，生物型6例。而內(nèi)固定組則DHS釘內(nèi)固定治療72例，GAMMA釘治療26例。均在手術(shù)室C型臂X線機(jī)透視牽引下進(jìn)行。2.結(jié)果2.1一般情況比較 一般情況比較：關(guān)節(jié)置換組手術(shù)時(shí)間為58~135分鐘，平均75分鐘。術(shù)中失血量350ML~680ML平均480ML。輸血量0ML~600ML,平均250ML。81例中均有合并癥。而固定組手術(shù)時(shí)間為63~130分鐘，平均為80分鐘。術(shù)中失血量為380ML~820ML。平均500ML。輸血量0ML~600ML，平均240ML。98例中共79 例有不同程度的合并癥，而有19例未查到有合并癥。術(shù)中一例因下肢靜脈血栓脫落致肺栓塞形成而死亡。2.2手術(shù)后并發(fā)癥以及療效對(duì)比 關(guān)節(jié)置換組術(shù)后1天開始進(jìn)行功能鍛煉。5天進(jìn)行下地活動(dòng)，住院時(shí)間為15天~28天，平均為18天，出現(xiàn)下肢靜脈血栓形成15例。經(jīng)早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)治療后恢復(fù)，下床未見有再發(fā)生者；合并有術(shù)后精神異常5例，經(jīng)治療恢復(fù)者4例，1例發(fā)生兩次脫位后，患者家屬放棄治療而死亡。而行內(nèi)固定患者術(shù)后1天可進(jìn)行床上功能鍛煉。下床負(fù)重活動(dòng)時(shí)間為術(shù)后2.5月~24月。住院時(shí)間18天~35天，平均為25天。出現(xiàn)下肢靜脈血栓形成32例，突發(fā)肺栓塞形成12例，死亡7例，術(shù)后長(zhǎng)期臥床而2年內(nèi)死亡6例。術(shù)后發(fā)生肺部感染6例，腦血管意外出現(xiàn)精神異常8例。術(shù)后一例發(fā)生髖關(guān)節(jié)不能活動(dòng)，X線片發(fā)現(xiàn)固定股骨頭的主釘太長(zhǎng)而進(jìn)入髖關(guān)節(jié)內(nèi)，經(jīng)保守治療后一月仍不能恢復(fù)而行髖關(guān)節(jié)置換。三月后X線片顯示，股骨頸干角變大，骨折畸形愈合15例，骨折不愈合且股骨頸干角變大，產(chǎn)生股骨頭切割現(xiàn)象，內(nèi)固定的固定頭內(nèi)的螺釘與髖臼接觸不能正常下床活動(dòng)14例。而二次行人工髖關(guān)節(jié)置換6例，其余8例長(zhǎng)期臥床在2年內(nèi)死亡。術(shù)后半年隨訪對(duì)其功能評(píng)價(jià)按照黃公怡等方法，關(guān)節(jié)置換組優(yōu)良率為97.5%，差2.5%；隨訪三年以上者35例未見有明顯松動(dòng)及不適現(xiàn)象發(fā)生。而行內(nèi)固定組優(yōu)良率僅達(dá)65.3%，差34.7%，而二者對(duì)比有明顯的差異。3 討論3.1股骨粗隆間的解剖特點(diǎn)以及固定材料的要求 正常情況下，人體的股骨近端是一種適應(yīng)特定功能狀態(tài)的具有最優(yōu)化結(jié)構(gòu)的力學(xué)材料。股骨近端由于頸干角的存在，形同懸梁。但因?yàn)檠卮嬖谥晒蔷噙@一特殊結(jié)構(gòu)，則如同在懸梁下方附加了一個(gè)斜向支撐桿，這樣就形成了一個(gè)類似桁架上、下弦桿；股骨距及與之平行的主壓力骨小梁則相當(dāng)于桁架的斜桿。這一結(jié)構(gòu)無疑較懸梁更為合理，在承重時(shí)，股骨近端所承受的彎應(yīng)力和剪應(yīng)力將因有“斜桿”的支撐而大減少（1），股骨粗隆間骨折使股骨近端固有的類桁架結(jié)構(gòu)遭到破壞。而臨床上設(shè)計(jì)的內(nèi)固定物均不能完全達(dá)到股骨粗隆間的正常力學(xué)形狀，不能完全消除其剪應(yīng)力在股骨上端的作用，在骨折固定后就會(huì)產(chǎn)生股骨頭切割現(xiàn)象，內(nèi)固定的螺釘與髖臼接觸不能正常下床活動(dòng)，亦可有雖未產(chǎn)生股骨頭切割現(xiàn)象，但出現(xiàn)頸干角變大的畸形愈合（2）。3.2對(duì)股骨粗隆間骨折人工髖關(guān)節(jié)置換的治療 其難度主要是股骨距及大粗隆受到破壞，失去正常的解剖標(biāo)記，股骨近端缺少有效的支撐結(jié)構(gòu)，所以在髖關(guān)節(jié)設(shè)計(jì)上有加長(zhǎng)柄型人工股骨柄。以增強(qiáng)植入假體的穩(wěn)定性。而且對(duì)于臀肌附著的大粗隆碎骨塊以及髂腰肌附著的小粗隆可以用鋼絲捆扎，以維持各肌肉的正常肌力及髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。在手術(shù)中如果股骨大粗隆及股骨距骨折難以復(fù)位及固定時(shí)，可以先確定股骨的髓腔中心，擴(kuò)髓后，用鋼絲先行穿過，待用骨水泥灌入髓腔將股骨柄打入后，使其各骨塊用骨水泥穩(wěn)定股骨柄的同時(shí)可以將骨折塊暫時(shí)給予固定，將鋼絲扎緊，三月后骨折可以愈合。3.3老年股骨粗隆間骨折的特點(diǎn)分析 老年人多伴有多種慢性病，如高血壓、糖尿病、腦血管疾病、下肢靜脈栓塞、肺心病等。而骨折后的患肢及全身活動(dòng)明顯減少，甚至不活動(dòng)，生命在于運(yùn)動(dòng)，老年人如果不運(yùn)動(dòng)，在床上臥床三月以上，骨折的并發(fā)癥在老年人身上更容易發(fā)生。最明顯的是下肢深靜脈血栓形成，且其可以形成下肢靜脈血栓脫落肺栓塞死亡。護(hù)理不當(dāng)時(shí)發(fā)生褥瘡、肺部感染、泌尿系感染；嚴(yán)重者均可以發(fā)生死亡。而長(zhǎng)期臥床減少活動(dòng)量可以導(dǎo)致血流緩慢，腦血栓形成。所以過去的此類骨折病人多數(shù)保守治療死亡率極高。而目前的內(nèi)固定也出現(xiàn)比較高的并發(fā)癥；當(dāng)前的髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)及各生產(chǎn)商對(duì)人工股骨柄的加長(zhǎng)特制材料比較成熟，對(duì)于70歲以上老年人，尤其是伴發(fā)有多發(fā)病的患者，預(yù)計(jì)生存時(shí)間不長(zhǎng)者，為了防止骨折后的并發(fā)癥發(fā)生，早期進(jìn)行下床活動(dòng)及各種功能鍛煉。均可進(jìn)行人工關(guān)節(jié)置換治療此部位骨折。3.4老年患者進(jìn)行人工髖關(guān)節(jié)置換的注意事項(xiàng) 老年患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大，常合并有手術(shù)禁忌癥所包含的多種合并癥，所以極易發(fā)生醫(yī)療糾紛；但對(duì)于老年患者其進(jìn)行手術(shù)內(nèi)固定與關(guān)節(jié)置換二者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)來說是一樣的，此患者主要風(fēng)險(xiǎn)在于手術(shù)過程中的麻醉。對(duì)患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)，能引起圍手術(shù)期內(nèi)致死的風(fēng)險(xiǎn)因素均應(yīng)充分了解。在術(shù)前進(jìn)行充分的術(shù)前檢查，才能在術(shù)中將所要防止患者發(fā)生的意外給予及時(shí)處理。其主要措施包括1.術(shù)前要進(jìn)行充分的術(shù)前檢查，除常規(guī)的各種內(nèi)臟功能檢查外，一定要加上雙側(cè)下肢的彩超以檢查雙側(cè)下肢的靜脈有無血栓形成，有無脫落的跡像，并進(jìn)行相應(yīng)的處理。2.術(shù)中麻醉應(yīng)注意加強(qiáng)肺部感染的防治，應(yīng)盡量不用全身麻醉，宜采用腰麻硬外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉為主（3）全身麻醉對(duì)呼吸道有明顯的影響而且有老年患者術(shù)后不宜蘇醒，自然死亡現(xiàn)象發(fā)生。3.老年患者各種代償能力較差，且術(shù)前多有血紅蛋白低下，而血紅蛋白不僅有輸送氧氣和排除二氧化碳的作用，而且還可產(chǎn)生氧化氮，幫助把氧氣輸送到人體組織，起到擴(kuò)張血管和維持血壓的功效（4）。所以術(shù)前一定要將血色素提高到90克/升以上。術(shù)中應(yīng)按照補(bǔ)血量同出血量的原則進(jìn)行。4.術(shù)中盡量應(yīng)用加長(zhǎng)柄假體，而生物型應(yīng)以柱型加長(zhǎng)型號(hào)。5.手術(shù)中對(duì)大小粗隆應(yīng)用鋼絲進(jìn)行捆扎，進(jìn)行暫時(shí)穩(wěn)定，可以起到保持肌張力，患者早期下床活動(dòng)疼痛明顯減輕，可以早期進(jìn)行功能鍛煉。6.應(yīng)提高對(duì)髖部骨折術(shù)后精神障礙的認(rèn)識(shí)，并給予及時(shí)處理，高齡股骨粗隆間骨折術(shù)后早期并發(fā)癥較多、發(fā)生率高，嚴(yán)重者可危及生命，必須認(rèn)真對(duì)待。 小結(jié)：對(duì)于老年患者髖關(guān)節(jié)部位的股骨粗隆間骨折患者，為了使患者早期下床活動(dòng)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，減少死亡率的發(fā)生。對(duì)于體質(zhì)較差、預(yù)計(jì)生存時(shí)間不長(zhǎng)者，明顯有骨質(zhì)疏松患者，均應(yīng)進(jìn)行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。 參 考 文 獻(xiàn)劉明忱 銀河 等 “三維交叉鎖釘斜孔鋼板”的研制和臨床應(yīng)用 中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志 2008.11.929~930鄧萬祥 趙胡瑞 等 人工髖關(guān)節(jié)置換在高齡股骨粗隆間骨折的應(yīng)用 中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷 2008.12.951~952關(guān)長(zhǎng)勇 常青 等 人工股骨頭置換與內(nèi)固定治療不穩(wěn)定型高齡股骨粗隆間骨折療效對(duì)比研究 中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志 2008.12.975~977劉蜀彬 彭偉 等 老年髖部損傷的圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè) 中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷 2007.10.823~824

有的患者得了脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤后，會(huì)產(chǎn)生悲觀思想，從而采取消極情緒，不再繼續(xù)治療。因?yàn)樾睦矸谰€的崩潰和軀體疼痛、截癱的折磨使患者很快走向生命的終點(diǎn)。殊不知， 脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤仍可以積極治療，并且能夠提高生存質(zhì)量，延長(zhǎng)患者生命。 脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤治療的目的有以下幾個(gè)方面：1.穩(wěn)定脊柱，減輕病痛；2、解除腫瘤或骨塊對(duì)脊髓的壓迫，緩解后者防止發(fā)生截癱、神經(jīng)壓迫；3、切除轉(zhuǎn)移灶，增加周圍衛(wèi)星灶對(duì)放療的敏感性；4、對(duì)原發(fā)灶不明的轉(zhuǎn)移瘤，可以通過手術(shù)明確病理診斷和腫瘤組織來源，從而進(jìn)一步指導(dǎo)治療。