來源：中國醫(yī)學論壇報 日期：2016-05-05導讀癌癥是一種慢性病，我們必須消除誤區(qū)，調整平和心態(tài)，積極應對。在此，我們想換一個視角來解讀癌癥，將“CANCER”解讀為C：control控制;A：accept接受;N：nevergiveup永不放棄;C：confidence自信;E：evolve解決;R：renew重生。關鍵字：癌癥|慢性病對大多數(shù)人來說，癌癥意味著什么呢?有人討厭癌癥，因為癌癥可能意味著死亡倒計時的開啟，也有人說意味著疾病痛苦的折磨，意味著社會身份的破裂……的確，近年來越來越多霧霾漫天、控煙無力、壓力過大、不良的生活習慣等，讓人們更加關注“癌癥”，而時至今日，我們也依然沒有揭開癌癥的神秘面紗，上述對癌癥的“誤解”或多或少造成了大家的困惑和恐懼。2014年國際抗癌聯(lián)盟(UICC)推出的世界癌癥日主題就是“消除癌癥誤區(qū)”。希望通過消除人們對癌癥的不準確認識，逐步實現(xiàn)對癌癥的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。4月15-21日是第22個全國腫瘤防治宣傳周，今天，我們重點闡述的觀點是“癌癥是一種慢性病”，希望各級醫(yī)生能夠更好地對居民、腫瘤患者及家屬進行教育，使他們更準確地認識癌癥。癌癥新常態(tài)：只是一種慢性病據(jù)權威機構發(fā)布，全球死亡率最高的四類慢性病中前兩位是癌癥(28.1%)及心腦血管疾病(27.1%)。發(fā)表在《臨床腫瘤雜志》(CACancerJClin)的《2015中國癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)》指出，癌癥已經成為中國人群死亡的首要原因。不難看出，心血管疾病的死亡率與癌癥相當，但大多數(shù)人對心血管疾病處之泰然，談癌則色變，對癌癥的恐懼遠遠超過了心血管疾病等其他慢性病，而恐懼的根源正是大眾對于癌癥的未知和誤解。那么，為什么說癌癥是一種慢性病呢?首先，癌癥具有慢性病的普遍特點，例如病因復雜、多種危險因素、長期潛伏、病程較長、造成功能障礙等，且其遠比人們想象的常見。早在20世紀80年代，美國就有相關報道稱，在80歲左右老年人的尸檢中，有1/4左右的人身體內患有癌癥，但這些老人生前并沒有癌癥相關的任何癥狀，他們的死亡也是由于其他疾病或原因。因此，癌癥其實是一種伴隨著衰老而出現(xiàn)的常見疾病。此外，一般來說，大部分癌癥的發(fā)生是一個長期、漸進的過程，從正常細胞演變成癌細胞要經歷多個階段，在癌塊形成之前往往不易發(fā)現(xiàn)。通過早期發(fā)現(xiàn)并進行規(guī)范化治療，癌癥是可以控制和治愈的。2006年以來，世界衛(wèi)生組織(WHO)等國際權威機構紛紛做出糾正，將原來作為“不治之癥”的癌癥重新定義為可以調控、治療、甚至治愈的慢性病。國內資深腫瘤內科權威孫燕院士認為，“其實對普通人而言，未來會有越來越多的癌癥也許就像糖尿病一樣，僅僅是一類再普通不過的慢性病而已。只要加強預防，及早發(fā)現(xiàn)、及早治療，再加上‘越瞄越準’的新藥，癌癥并沒有那么可怕?！卑┌Y是一種“1/3病”WHO曾指出，癌癥作為一種慢性病，其中1/3可以預防;1/3可以通過早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療達到治愈;1/3不可治愈，但通過適當治療可以控制，獲得較好的生活質量進而延長生存。1/3癌癥可以預防無論男性或女性，長期的慢性感染、吸煙、飲酒、水果蔬菜攝入不足等均是主要的致癌原因。除了這些外部因素外，自身內部因素也有很重要的作用，特別是心理狀態(tài)，長期抑郁的狀態(tài)可能會影響代謝、免疫、激素等，與癌癥發(fā)病有密切關系。癌癥的發(fā)生發(fā)展正是通過內外因素長期作用，從正常細胞到癌細胞的緩慢變化的過程。正如《2014年世界癌癥報告》主要作者斯圖爾特教授指出的，“盡管醫(yī)學界在很早以前就已明確認定了很多導致癌癥的風險因素，例如吸煙、酗酒、不健康飲食、肥胖及缺乏運動等，但這些問題在中低收入國家卻依然持續(xù)蔓延。與之相反，發(fā)達國家近年來由于積極倡導健康生活方式，癌癥發(fā)病和死亡率均大幅下降。”由此可以看到，“談癌色變”不如“科學防癌，重在預防”!30%以上的癌癥通過不使用煙草、采取健康飲食、保持身體活動和適度使用酒精是可以預防的。1/3晚期癌癥患者雖然不可治愈，但可以通過整合作戰(zhàn)，多學科綜合治療帶來顯著獲益手術、化療、放療是肺癌三大傳統(tǒng)治療手段，早期肺癌可以治愈，但對晚期患者可以進行“整合作戰(zhàn)”，經多學科綜合治療取得成效，這種多學科綜合治療也被《2016ASCO美國癌癥治療現(xiàn)狀報告》稱之為“醫(yī)療之家”模式。微創(chuàng)手術、精準放療、分子靶向基因治療、免疫治療的發(fā)展，轉化醫(yī)學的進步，這些都給癌癥患者帶來更大的獲益。目前癌癥的治療也由以前的經驗性治療向綜合性、協(xié)作性、合理性、循證性治療轉變。2012年ASCO共識提出將姑息治療整合入標準腫瘤治療的觀點;相關循證研究顯示，與標準抗腫瘤治療組相比，姑息治療可延長患者生存期，提高患者生活質量并帶來其他獲益。此外，社會心理因素在癌癥的發(fā)生、發(fā)展和轉移中具有十分重要的作用，因此，WHO特別指出：通過姑息治療，可緩解90%以上晚期癌癥患者的身體、社會心理和精神問題。各大癌癥治療權威機構強調需要在全過程中強化對癌癥患者生理癥狀、心理和精神需求的管理，提倡姑息治療應貫穿腫瘤治療的全過程，最終達到控制癌癥的目的。1/3癌癥通過早期篩查、早期發(fā)現(xiàn)、積極治療能達到治愈緩慢的生長讓我們有充足的時間做到“三早”。特異性血清腫瘤標志物，例如甲胎蛋白(AFP)的增高可預測肝癌的發(fā)生;胸部低劑量螺旋CT掃描成為早期肺癌篩查“利器”;而隨著分子生物學和基因檢測技術的發(fā)展，未來也許一滴血、一口痰就可能成為診斷癌癥的重要依據(jù)。2016年3月《癌癥》(Cancer)雜志發(fā)表的美國癌癥統(tǒng)計年度報告(1975-2012)顯示，癌癥死亡率穩(wěn)步下降，整體死亡率下降20%，這正是得益于積極預防、早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷并進行規(guī)范化治療。因此，近年來對癌癥的相關危險信號、癌癥高危人群的定期體檢等逐漸重視。《ASCO50周年――胃腸腫瘤整體進展回顧》一文中指出，美國胃腸腫瘤發(fā)病率和死亡率的明顯下降，很大程度上得益于成立的胃腸腫瘤研究組，他們進行了大量關于預防及治療的臨床研究和試驗，將胃腸腫瘤治療拓展為類似慢性病的治療模式。正如《新英格蘭醫(yī)學雜志》刊登的《癌癥研究200年》一文指出，兩個世紀以來，在“癌癥治療、化學預防、病毒和癌癥疫苗的研發(fā)以及煙草控制等”4大領域，取得了里程碑式的進步。癌癥研究正從過去的“黑盒子”狀態(tài)展開為今天可見的藍圖。近30年癌癥治療新趨勢告別過度治療，走向適宜治療;不以切口大小論英雄;松動了“無瘤”生存立場，開始接納“帶瘤”生存理念。癌癥治療成功的標準不再是腫瘤組織的縮小或消失，而是生存期的延長與生存質量的提升。正如吳孟超院士所講“切除腫瘤并非完全康復的標準，身體達到平衡和諧狀態(tài)才是真正的康復，促癌和抑癌基因同時在人體內存在，就看誰更強大?！北苊鈫我恢委煟呦蚓C合治理;不再嫉“惡”如仇，逐步放棄“殺無赦”的戰(zhàn)爭模型，接納姑息模型，繼而走向安寧和緩模型，完成從剿到撫，剿撫并舉的轉身。從頑強(絕對)抵抗到豁達生死、慈善助死(尊嚴死)，認定患者死亡不是醫(yī)生的失敗，痛苦折磨下無尊嚴、無陪伴的死亡才是醫(yī)生的失敗?！鲂〗Y癌癥是一種慢性病，我們必須消除誤區(qū)，調整平和心態(tài)，積極應對。在此，我們想換一個視角來解讀癌癥，將“CANCER”解讀為C：control控制;A：accept接受;N：nevergiveup永不放棄;C：confidence自信;E：evolve解決;R：renew重生。正如《重生手記》作者凌志軍先生以一名真實癌癥患者告訴我們：不恐懼，不盲從，不入歧途，走一條正確的診療道路。面對癌癥，我們不能恐慌、抑郁，也不能輕視、漫不經心。應該與親友、醫(yī)護攜手同行，積極與癌癥這種慢性病進行漫長的斗爭，邁向更美好的明天。

(一)概述無論在發(fā)達國家或發(fā)展中國家，惡性腫瘤的危害不容忽視，由于人口的老齡化等原因，使得惡性腫瘤增長的趨勢不減，惡性腫瘤的預防與控制已經成為世界各國無法回避的公共衛(wèi)生問題。在環(huán)境因素致癌的理論提出后，人們發(fā)現(xiàn)80－90％的腫瘤是由環(huán)境因素造成的，包括生活方式、膳食、社會經濟和文化等。因此從理論上說大部分人類腫瘤是可避免的。已有的研究表明：癌癥的死亡中1/3與吸煙有關，1/3與不合理膳食有關，其余1/3與感染、職業(yè)暴露及環(huán)境污染等有關，僅1%-3%為遺傳因素所致。這種定量的估計為癌癥的預防與控制提供了明確的思路。WHO提出的“1/3腫瘤病人可以預防、1/3腫瘤病人可以治愈、1/3腫瘤病人可以延長生命提高生存質量”是對腫瘤預防與控制工作的高度概括，也是腫瘤防治工作為之努力的目標。（二）惡性腫瘤的三級預防措施1、腫瘤的一級預防（即病因學預防） 是指對一般人群消除或降低致癌因素，促進健康，防患于未然的預防措施。有效的以及預防措施包括以下幾個方面：1) 戒煙：吸煙與肺癌等癌癥的因果關系已被全球多次流行病學研究所確定，提供了迄今為止人類預防癌癥的最好機會，并為若干發(fā)達國家的實踐所證實。控制吸煙可減少大約80%以上的肺癌和30%的總癌死亡。90年代美國男性肺癌的發(fā)病及死亡率的下降趨勢帶動了90年代美國腫瘤的總發(fā)病及死亡也呈下降趨勢，歸功于大規(guī)模地戒煙。2) 合理膳食：膳食的作用具有普遍性，研究的焦點主要集中于膳食內脂肪和維生素的攝入。食用大量蔬菜和水果，會減少某些腫瘤的發(fā)生。3) 節(jié)制飲酒：飲酒會誘發(fā)許多腫瘤，主要咽、口腔、食管，并與吸煙有協(xié)同作用。4) 免疫接種：已明確證實人乳頭瘤病毒（HPV）與女性子宮頸的癌的發(fā)生有關、乙肝病毒（HBV）增加原發(fā)性肝癌的危險。由WHO資助的抗HBV感染的疫苗接種預防新生兒乙型肝炎進而降低肝癌發(fā)生的試驗已在我國啟東進行了18年。HPV疫苗預防子宮頸癌已經進入三期臨床試驗。5) 防止職業(yè)癌：如防止工作環(huán)境中的電離輻射、石棉等。6) 健康教育健康促進：把已知的腫瘤的危險因素、保護因素通過各種形式、途徑告訴廣大群眾，使他們建立合理的飲食習慣、健康的生活方式等。2、腫瘤的二級預防（即發(fā)病學預防）是指對特定高風險人群篩檢癌前病變或早期腫瘤病例，從而進行早期發(fā)現(xiàn)，早期預防和早期治療，其措施包括篩查和干預實驗。1) 宮頸癌篩查 宮頸涂片已取得了廣泛的認同，是降低宮頸癌死亡率的首選方法。高危性HPV檢測目前在許多國家已開始用于高風險人群篩查。2) 乳腺癌的篩查 在拍片技術比較高的條件下對乳房拍片，可降低乳腺癌死亡率；向群眾教授乳房自檢。3) 結直腸癌篩查： 大便隱血（FOB）篩查早期結直腸癌；乙狀結腸鏡普查可明顯降低死亡率。4) 胃癌的普查： 胃癌的內鏡篩查在日本已取成功，使早期胃癌的發(fā)現(xiàn)率超過40％。5) 食管癌的早期診斷和治療： 我國林縣開展的內鏡下碘染色+指示性活檢篩查食管癌，取得了良好的效果。檢查發(fā)現(xiàn)的食管上皮重度不典型增生/原位癌可采取內鏡粘膜切除、氬離子凝固治療等微創(chuàng)治療，效果良好。3、腫瘤的三級預防是指對現(xiàn)患腫瘤病人防止復發(fā)，減少其并發(fā)癥，防止致殘，提高生存率和康復率，以及減輕由腫瘤引起的疼痛等措施，如三階梯止痛、臨終關懷等。

第4版WHO肺、胸膜、胸腺及心臟腫瘤分類（以下簡稱2015版）于2015年初出版，經過10余年的發(fā)展，與2004版相比，2015版主要是在肺腺癌分類方面進行了重新認識，采納了2011年國際肺癌研究學會（IASLC）、美國胸科學會（ATS）和歐洲呼吸學會（EPS）公布的肺腺癌的國際多學科分類。除此之外，還將小細胞癌、大細胞肺神經內分泌癌、不典型類癌及類癌統(tǒng)一歸為肺神經內分泌腫瘤，并對鱗癌、大細胞癌及肉瘤樣癌分類做了一定的變更。對于肺良性腫瘤方面最大的改變是正式將“硬化性血管瘤”更名為“硬化性肺細胞瘤”，并增加了一些新病種。共九個大類：上皮源性腫瘤Epithelial tumors神經內分泌腫瘤Neuroendocrine tumors唾液腺型腫瘤Salivary gland-type tumors乳頭狀瘤Papillomas腺瘤Adenomas間葉組織腫瘤Mesenchymal tumors淋巴組織腫瘤Lymphohistiocytic tumors異位起源腫瘤Tumors of ectopic origin轉移瘤Metastatic tumors（下圖可點擊放大查看）沿襲2011年IASLC／ATS／ERS肺腺癌新分類制定肺腺癌病理分型。1）對原位腺癌AIS和微浸潤腺癌MIA制定專門的診斷標準，AIS／MIA的診斷必須基于完全切除的手術標本，小的穿刺活檢標本不可診斷為AIS／MIA。AIS診斷標準：a．腫瘤最大徑≤3cm；b．單發(fā)結節(jié)；c．完全沿肺泡間隔鱗屑樣生長；d．無間質，血管或胸膜浸潤；e．未見浸潤性性腺癌特征；f．肺泡內腫瘤細胞缺如；g．非黏液性細胞為主（即II型肺泡上皮細胞或終末細支氣管的Clara細胞），黏液性細胞少；h．無明顯核異常；i．肺泡間隔增寬伴硬化MIA診斷標準：a．腫瘤最大徑≤3cm；b．單發(fā)結節(jié)；c．沿肺泡間隔鱗屑樣生長為主；d．病灶中任一浸潤病變的最大徑≤5mm；e．可測量的浸潤成分定義包括：1.除扶壁樣生長以外的組織學亞型（如腺泡樣、乳頭狀、微小乳頭狀和實體性；2.腫瘤細胞君如肌纖維母細胞基質；f．若腫瘤侵犯淋巴系統(tǒng)、血管、胸膜或含腫瘤壞死，則排除MIA；g．非黏液性細胞為主（即II型肺泡上皮細胞或終末細支氣管的Clara細胞），黏液性細胞少。2）2011年IASLC／ATS／ERS肺腺癌新分類中描述性用語“為主”不再應用，如浸潤性腺癌扶壁樣生長為主，代之以定量描述“％”，若任意成分所占比例超過5%，應在病理診斷中進行詳細報告。肺腺癌是一類異質性較大的腫瘤，每個肺腺癌標本中通常混合有多種形態(tài)的腺癌細胞。將腺癌成分進行定量，將有助于日后更好的進行不同亞型腺癌預后作用的研究。3）不同亞型腺癌的預測和預后價值：浸潤性腺癌中實性和微小乳頭狀腺癌預后較差，是否具有更需要接受術后輔助治療的傾向。多項關于AIS和MIA的觀察性研究證實，幾乎所有患者接受完全性切除后，腫瘤不再復發(fā)。對這類患者進行肺葉切除＋縱隔淋巴結清掃是否最合適的切除范圍？目前有關不同亞型肺癌接受亞肺葉對比肺葉切除的研究正在進行中。4）蟹足樣生長的肺腺癌局限性切除需慎重：這類腫瘤能通過肺泡間空隙擴散轉移，我們稱之為STAS（spread through air spaces），其通常混合有微小乳頭狀腺癌，實性腺癌，可見單個細胞突破腫瘤邊界浸潤到肺間隔?；仡櫺匝芯匡@示，微小乳頭狀腺癌成份≥5%的腫瘤，進行局限性切除，會增加腫瘤復發(fā)風險。