骨不連是骨折術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，又稱(chēng)為骨折不愈合，是骨折端在某些條件影響下，骨折愈合功能停止，甚至骨折端形成假關(guān)節(jié)。在所有骨折病人中，大約 5% 的患者愈合困難。 根據(jù) FDA 1986 年的定義，一定部位和類(lèi)型的骨折未能在其平均時(shí)間內(nèi)愈合（通常 3～6 月）稱(chēng)為延遲愈合（delayedunion）；損傷和骨折至少 9 個(gè)月，并且沒(méi)有進(jìn)一步愈合傾向已經(jīng)有 3 個(gè)月稱(chēng)為骨不連接。 常見(jiàn)原因 1. 全身因素：年齡、全身營(yíng)養(yǎng)狀況、糖尿病、庫(kù)欣綜合征、甲狀腺功能減退、非類(lèi)固醇類(lèi)抗炎藥、化療、吸煙等； 2. 局部因素：血液供應(yīng)、機(jī)械力學(xué)穩(wěn)定、骨折斷端分離移位、軟組織坎頓、感染； 3. 其他：另外，開(kāi)放性骨折、多節(jié)段骨折、粉碎性骨折、固定不牢固、固定時(shí)間不夠、不恰當(dāng)?shù)那虚_(kāi)復(fù)位、骨折端分離、放射性骨折等也容易發(fā)生骨不連；骨折合并主要軟組織破壞（如開(kāi)放骨折）; 高能量損傷機(jī)制導(dǎo)致的骨折（如交通事故或高處墜落傷）; 老年人或免疫功能低下的人; 同時(shí)合并有代謝性骨骼疾病患者的骨折。 分類(lèi) 根據(jù)骨折端活力情況，分為 2 種類(lèi)型： 1. 第一種為血管豐富肥大型（圖 1）。 骨折端富有生命力，產(chǎn)生明顯的生物學(xué)效應(yīng)。該種類(lèi)型又可以分為幾種亞型： （1）象足型骨不連 ?骨折端有肥大而豐富的骨痂，常因?yàn)榛顒?dòng)過(guò)度引起骨不連； （2）馬蹄型骨不連 ?輕度肥大骨痂少，常因?yàn)楣潭ú焕喂桃鸸遣贿B； （3）營(yíng)養(yǎng)不良型骨不連 ?骨折端無(wú)肥大及骨痂，常常因骨折對(duì)位不良引起。 圖 1 為肥大型骨不連 2. 第二種骨不連為缺血萎縮型（圖 2） 骨折端缺乏活力，生物學(xué)反應(yīng)少。分為扭轉(zhuǎn)楔形骨不連、粉碎性骨不連、缺損型骨不連、萎縮型骨不連。 圖 2 為萎縮型骨不連 診斷 骨折端有異?；顒?dòng)，伴有局部疼痛、壓痛及傳導(dǎo)叩痛。 X 線片：顯示骨折端互相分離，間隙較大，骨端硬化，萎縮疏松，髓腔封閉。 治療 骨折延遲愈合可以考慮非手術(shù)治療 1～3 月，仍然未愈合建議手術(shù)治療。 1. 非手術(shù)治療 包括輔助外固定、高能震波、電磁波刺激、沖擊波治療等； 2. 手術(shù)治療 骨不連的手術(shù)治療計(jì)劃應(yīng)包括改善局部生物學(xué)行為和加強(qiáng)其機(jī)械穩(wěn)定性。 常用的改善局部生物性狀的治療方法包括：去除感染灶，骨移植，骨髓移植和應(yīng)用 Ilizarov 方法。 提高機(jī)械穩(wěn)定性的方法包括：鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)，髓內(nèi)釘內(nèi)固定和外固定架。 臨床上對(duì)于骨不連的治療，骨移植加恢復(fù)骨折端力學(xué)穩(wěn)定性仍是主流，主要包括以下幾種方法： 1. 去皮質(zhì)術(shù)聯(lián)合骨移植 是刺激肥大型和萎縮型骨不連生長(zhǎng)最有效的生物學(xué)手段，術(shù)后有望形成一個(gè)肥大的橋接性骨痂，這是治療骨不連的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)程序。 2. 自體骨移植 自體骨移植特別是松質(zhì)骨移植的適應(yīng)證特別廣泛，著重點(diǎn)是在萎縮型骨不連的治療，它通過(guò)增強(qiáng)生物學(xué)反應(yīng)對(duì)骨質(zhì)愈合產(chǎn)生強(qiáng)烈刺激。并且骨移植能夠填充或橋接骨缺損。但在感染環(huán)境中，由于自體松質(zhì)骨具有血運(yùn)快速重建的能力，可以抵抗感染帶來(lái)的破壞作用，從而成為感染時(shí)唯一可選的材料。 常用的植骨方法 ①游離植骨。是一種常規(guī)的植骨方法，對(duì)小的骨缺損，采用帶皮質(zhì)的松質(zhì)骨植?入，能起到填充和支撐作用。骨缺損行脛腓骨融合時(shí)，除在脛腓骨間植骨外，應(yīng)同時(shí)在缺損處植骨。 ②帶血管蒂骨移植。為移植提供了良好的血液循環(huán)，有利于愈合。 總之，骨不連治療方法較多，主要注重的個(gè)性化治療，根據(jù)病人情況選擇治療不同治療方法。 預(yù)防 防止骨折不愈合最重要的一件事情就是避免吸煙。其他因素包括良好的營(yíng)養(yǎng)、堅(jiān)持實(shí)施醫(yī)生推薦的康復(fù)計(jì)劃、定期復(fù)查。

　　(一)前列腺癌骨轉(zhuǎn)移 　　前列腺癌發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)最多，發(fā)生率在50%~80%。國(guó)內(nèi)有報(bào)道前列腺癌骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率50.9%，其中92.6%為成骨性改變，8.4%單純?nèi)芄切愿淖?。轉(zhuǎn)移部位以骨盆最多，其次腰椎、胸椎、頸椎、股骨粗隆、肋骨、胸骨，年齡多在60歲以上。 　　X線片表現(xiàn)：成骨性轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為在骨外型沒(méi)有改變的骨背景上出現(xiàn)圓形或橢圓形致密影，有時(shí)呈地圖狀，邊緣不規(guī)則，多數(shù)病灶可融合成片，也有病灶累及大部分或整個(gè)骨，有時(shí)在成骨性病灶邊緣散在少量溶骨性破壞。密度呈棉絮樣增高。前列腺癌骨轉(zhuǎn)移多較典型，結(jié)合臨床，診斷一般不難。 　　實(shí)驗(yàn)室檢查：血清堿性磷酸酶常增高，約占80%~85%;血清酸性磷酸酶也明顯增高，對(duì)診斷前列腺癌骨轉(zhuǎn)移有重要價(jià)值。 　　(二)乳腺癌骨轉(zhuǎn)移 　　乳腺癌是最易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的腫瘤之一，骨轉(zhuǎn)移較肺癌發(fā)生的多且早。發(fā)病年齡較輕，平均45歲，據(jù)報(bào)道，在所有乳腺癌中33%~73%的病例出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移。尸檢中有半數(shù)以上骨轉(zhuǎn)移，因此有人建議在乳腺癌手術(shù)前，常規(guī)骨骼檢查，觀察有無(wú)轉(zhuǎn)移是很重要的。 　　X線片表現(xiàn)：基本以溶骨性破壞為主，病變開(kāi)始于髓腔，自骨內(nèi)向外侵蝕破壞骨皮質(zhì)，病灶較廣泛，常破壞骨皮質(zhì)全部，一般無(wú)骨膜反應(yīng)。當(dāng)原發(fā)性腫瘤為硬性癌時(shí)，轉(zhuǎn)移瘤多傾向成骨性，病變較局限。 　　混合轉(zhuǎn)移瘤約占12%。 　　(三)甲狀腺癌骨轉(zhuǎn)移 　　甲狀腺癌的骨轉(zhuǎn)移僅次于前列腺癌和乳腺癌，約占50%。由于甲狀腺癌惡性程度差別很大，所以甲狀腺癌骨轉(zhuǎn)移的臨床及X線片表現(xiàn)較特殊。臨床表現(xiàn)常不明顯，往往以轉(zhuǎn)移瘤為首發(fā)表現(xiàn)：無(wú)痛性腫塊，多為雞蛋大小，質(zhì)軟，無(wú)壓痛，邊緣清楚，皮膚顏色正常，聽(tīng)診有血管雜音，可抽出暗紅色血性液體。 　　X線片表現(xiàn)：甲狀腺癌骨轉(zhuǎn)移，好發(fā)于顱骨、肋骨、脊柱、骨盆及肱骨、股骨近端;溶骨性破壞為主，呈大片狀或地圖樣骨缺損。有時(shí)是多囊狀破壞區(qū)，病變內(nèi)有骨性間隔，此征象被認(rèn)為是甲狀腺癌骨轉(zhuǎn)移的特征性表現(xiàn)。顱骨的破壞以外板為主，殘留骨嵴大多與顱骨垂直。少數(shù)病例有骨膜反應(yīng)。 　　(四)肺癌骨轉(zhuǎn)移 　　肺癌骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生率意見(jiàn)不一，Abrams報(bào)道發(fā)生率32.5%，占第四位。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率6.7%(1964年)~45.6%(1987年)，呈逐年增加趨勢(shì)。肺癌骨轉(zhuǎn)移女性多發(fā)，年齡多在50歲以上。 　　X線片表現(xiàn)：好發(fā)于肋骨、脊柱、骨盆及顱骨，其次為肱骨、股骨，也有轉(zhuǎn)移至脛、腓、尺、橈及足骨者;破壞灶單發(fā)或多發(fā)，大多為溶骨性破壞，邊緣模糊，骨皮質(zhì)常有破壞，有時(shí)肋骨、坐骨及長(zhǎng)骨受累，骨干可完全被破壞吸收而不留痕跡;肺癌成骨性轉(zhuǎn)移很少見(jiàn)，表現(xiàn)為斑點(diǎn)狀或絮狀密度增高影，密度由毛玻璃狀高至象牙質(zhì)樣。部分病例出現(xiàn)軟組織腫塊，一般無(wú)骨膜反應(yīng)。 　　特殊表現(xiàn)： 　　1.周?chē)娃D(zhuǎn)移：發(fā)生于手足短骨的轉(zhuǎn)移，有文獻(xiàn)報(bào)道163 例手骨轉(zhuǎn)移68例原發(fā)瘤在肺部，占41.7%，表現(xiàn)為末節(jié)指、趾骨溶骨性破壞，伴有球形或分葉狀軟組織腫脹; 　　2. 骨皮質(zhì)轉(zhuǎn)移：易侵蝕骨皮質(zhì)，形成斑片狀、碟形或地圖樣骨缺損，以肱骨、股骨近端多見(jiàn)，也見(jiàn)于脛骨、尺橈骨。 　　(五)膀胱癌骨轉(zhuǎn)移 　　國(guó)內(nèi)少見(jiàn)，Abrams報(bào)道發(fā)生率26%，占第5位。男多于女，年齡在60歲左右。好發(fā)于骨盆、脊柱、股骨近端。病變常為單發(fā)，溶骨性破壞，病灶大小不一，邊緣模糊，骨皮質(zhì)均有破壞，故常發(fā)生病理性骨折。局部出現(xiàn)軟組織腫塊。 　　(六)腎癌骨轉(zhuǎn)移 　　約23.5%發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，多見(jiàn)于股骨、肱骨、脊柱、骨盆、肋骨等處。 　　常為單發(fā)，溶骨性破壞，骨干稍有膨脹，可侵蝕破壞骨皮質(zhì)，發(fā)生病理性骨折。骨缺損區(qū)內(nèi)有骨性間隔出現(xiàn)，頗似原發(fā)性腎腫瘤。也可為硬化型，或有廣泛多層骨膜反應(yīng)。 　　(七)宮頸癌骨轉(zhuǎn)移 　　子宮腫瘤轉(zhuǎn)移至骨，以宮頸癌最多，宮體癌較少，年齡在53歲左右。大多轉(zhuǎn)移至脊柱、骨盆、顱骨、股骨、肱骨，病變常多發(fā)，溶骨性改變，少量成骨改變，骨皮質(zhì)多被破壞，無(wú)骨膜反應(yīng)。 　　(八)肝、胃、食管、結(jié)腸癌骨轉(zhuǎn)移 　　發(fā)生率較低，男多于女，年齡在45~55歲之間。好發(fā)部位脊柱、骨盆及四肢骨。溶骨性改變，骨皮質(zhì)破壞，有病理性骨折，多無(wú)骨膜反應(yīng)。有時(shí)局部有軟組織腫塊。 　　(九)鼻咽癌骨轉(zhuǎn)移 　　鼻咽癌骨轉(zhuǎn)移不少見(jiàn)，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率8.5%，男多于女，年齡在30~60歲，平均50歲。骨轉(zhuǎn)移瘤可發(fā)生于放療前，放療中和放療后，轉(zhuǎn)移至骨者常有輕微或劇烈疼痛。 　　X線片表現(xiàn)：以脊柱、肋骨最多，其次是骨盆及股骨近端，常為多發(fā)，少數(shù)單發(fā);溶骨、成骨、混合型均有。Jonathan統(tǒng)計(jì)溶骨型占66.6%，成骨型占21.0%，混合型占12.8%。溶骨型：早期蟲(chóng)蝕樣或小片狀破壞，呈進(jìn)行性擴(kuò)大，邊緣不規(guī)則;晚期呈大片狀溶骨性改變，甚至整段骨溶解消失，伴病理性骨折。成骨型：早期在骨內(nèi)出現(xiàn)較多的小片狀密度增高影，或呈毛玻璃狀密度逐漸增高，成骨性多發(fā)生在骨內(nèi)，多不累及骨皮質(zhì)?；旌闲停杭扔腥芄切愿淖?，又有成骨性改變，可致骨膨脹。 　　其他表現(xiàn)：少數(shù)轉(zhuǎn)移灶有明顯的骨膜反應(yīng)。各型轉(zhuǎn)移灶均可有較大的軟組織腫塊。 　　(十)神經(jīng)母細(xì)胞瘤骨轉(zhuǎn)移 　　神經(jīng)母細(xì)胞瘤又稱(chēng)成神經(jīng)細(xì)胞瘤、交感神經(jīng)細(xì)胞瘤、交感神經(jīng)母細(xì)胞瘤。腎上腺髓質(zhì)腫瘤多系次類(lèi)，此病為兒童，尤其是幼兒較常見(jiàn)的惡性腫瘤。發(fā)生率為3.4%~18.1%，可分胸型和腹型，65.5%發(fā)生于腹部，臨床表現(xiàn)有三大表現(xiàn)，上腹部凸凹不平，堅(jiān)硬且固定，常伴有腹痛的包塊;全身情況迅速惡化;早期骨轉(zhuǎn)移。早期骨轉(zhuǎn)移為本病的重要特點(diǎn)之一。 　　1.顱骨 呈溶骨性及成骨性表現(xiàn)，或混合表現(xiàn)。溶骨性改變常位于顱縫附近，呈蟲(chóng)蝕樣破壞或骨質(zhì)增生。顱骨轉(zhuǎn)移的特征性表現(xiàn)為沿顱縫對(duì)稱(chēng)性分布的破壞及顱為板放射狀骨針。顱骨病變周?chē)熊浗M織腫塊。骨盆、肩胛骨、下頜骨等扁骨X線片表現(xiàn)基本同顱骨。 　　2.脊柱 神經(jīng)母細(xì)胞瘤也常侵犯脊柱，特別是所謂的啞鈴狀腫瘤可侵蝕破壞椎體，椎體呈現(xiàn)大小不等的溶骨性改變，壓縮變扁，邊緣毛糙不齊且模糊。有時(shí)也顯示骨質(zhì)增生，椎體前后緣凹陷。 　　3.長(zhǎng)骨 以侵犯股骨較常見(jiàn)。病變常位于長(zhǎng)骨干骺端，早期表現(xiàn)為干骺端骨松質(zhì)，骨小梁毛糙、模糊、不整齊，進(jìn)一步發(fā)展則出現(xiàn)篩孔狀、斑點(diǎn)狀小透亮區(qū)，周?chē)p度骨質(zhì)增生。病變常對(duì)稱(chēng)性分布，有時(shí)出現(xiàn)對(duì)稱(chēng)性骨質(zhì)缺損及層狀骨膜反應(yīng)。 　　神經(jīng)母細(xì)胞瘤廣泛的骨損害應(yīng)注意與白血病，尤文肉瘤及急性骨髓炎相鑒別。 　　(十一)其他癌瘤骨轉(zhuǎn)移 　　頜下腺癌、腮腺癌、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤、黑色素瘤、皮膚鱗狀上皮癌、喉癌、齦癌、頰黏膜癌、精原細(xì)胞癌及絨毛膜上皮細(xì)胞癌等，國(guó)內(nèi)均有報(bào)道發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，但非常罕見(jiàn)。

王順利 李國(guó)艷 丁力摘要:目的 探討骨盆惡性腫瘤的切除與重建保肢方法。方法 對(duì)12例骨盆惡性腫瘤患者,根據(jù)術(shù)前CT或MRI表現(xiàn),按Enneking分區(qū)及Enneking骨腫瘤分期分類(lèi)。對(duì)Enneking骨腫瘤分期Ⅰ、Ⅱ期及轉(zhuǎn)移瘤患者。不能保留骨盆承重環(huán)的Ⅰ區(qū)、Ⅲ區(qū)、Ⅳ區(qū)腫瘤,手術(shù)擴(kuò)大切除腫瘤,自體或異體骨移植+重建鋼板固定。Ⅱ區(qū)腫瘤,手術(shù)擴(kuò)大切除腫瘤,可調(diào)式人工半骨盆置換。結(jié)果 術(shù)后隨訪1-3年,平均2.4年。所有患者均能下地行走,無(wú)肢體明顯短縮。2例于術(shù)后1.2-2年復(fù)發(fā), 2例轉(zhuǎn)移瘤術(shù)后出現(xiàn)其它部位轉(zhuǎn)移，帶瘤生存，無(wú)死亡病例。結(jié)論 根據(jù)骨盆腫瘤的部位選擇相應(yīng)的術(shù)式,可以最大限度地保留肢體功能?？商岣吖桥钀盒阅[瘤患者的生存率和保肢率。關(guān)鍵詞:骨盆腫瘤 保肢 重建骨盆是原發(fā)性惡性骨腫瘤和轉(zhuǎn)移癌的好發(fā)部位,骨盆腫瘤體積較大、侵及范圍廣，解剖復(fù)雜,與周?chē)鞴?神經(jīng)、血管關(guān)系密切,因此手術(shù)技術(shù)要求高、切除難度大、重建困難、術(shù)后并發(fā)癥多。本文回顧性分析了12例骨盆腫瘤患者的臨床資料及治療結(jié)果,現(xiàn)報(bào)告如下。1 資料和方法1.1 一般資料 2006年5月至2009年7月，收治骨盆惡性骨腫瘤患者12例,男5例,女7例;年齡16~52歲,平均36歲。術(shù)后病理:軟骨肉瘤4例、骨肉瘤2例、骨巨細(xì)胞瘤2例、轉(zhuǎn)移瘤2例、惡性纖維組織細(xì)胞瘤1例,滑膜肉瘤 1例。根據(jù)Enneking等[3]的骨盆腫瘤部位分類(lèi)方法:Ⅰ區(qū)4例,Ⅱ區(qū)4例,Ⅲ區(qū)2例，Ⅳ區(qū)2例。根據(jù)Enneking等[3]骨腫瘤分期:ⅠB期2例,ⅡA期5例,ⅡB期3例, 2例為轉(zhuǎn)移瘤。1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者進(jìn)行病變部位CT三維重建和MRI掃描,判斷腫瘤部位和范圍。攝X胸片及ECT檢查,排除肺部及其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。脊索瘤、骨巨細(xì)胞瘤、轉(zhuǎn)移瘤術(shù)前行CTA血管造影判斷腫瘤供血，術(shù)前一天介入栓塞腫瘤供血血管。術(shù)前均行穿刺或活檢獲得病理診斷。按腹部手術(shù)準(zhǔn)備胃腸道術(shù)前行清潔灌腸。1.3. 手術(shù)方法 患者測(cè)臥, 采用擴(kuò)大的Smith-Petersen切口,增加一沿腹股溝韌帶方向的斜切口,聯(lián)合為“人”字。術(shù)中可前后推動(dòng)骨盆以顯露骨盆前后，腹膜外入路,顯露腹主動(dòng)脈解剖分離、預(yù)置阻斷之橡皮管。對(duì)于Ⅰ區(qū)4例、Ⅲ區(qū)2例、Ⅳ區(qū)2例不能保留骨盆承重環(huán),手術(shù)擴(kuò)大切除腫瘤,自體或異體骨移植加重建鋼板固定。Ⅱ區(qū)患者4例采用手術(shù)擴(kuò)大切除腫瘤,可調(diào)式人工半骨盆置換。于術(shù)后根據(jù)腫瘤對(duì)放療或化療敏感性對(duì)應(yīng)治療。2 結(jié) 果術(shù)后隨訪12個(gè)月~36個(gè)月。術(shù)中出血1200~4400ml平均2400ml無(wú)失血性休克,無(wú)其他臟器損傷及術(shù)中死亡。術(shù)后共有3例發(fā)生并發(fā)癥。2例傷口積液愈合不良; 1例坐骨神經(jīng)損傷;傷口積液愈合不良經(jīng)拆開(kāi)部分切口引流后愈合。術(shù)后1年, 1例下肢神經(jīng)損傷基本恢復(fù)。所有患者均進(jìn)行隨訪,最短1年,最長(zhǎng)3年,平均2.4年。2例于術(shù)后1.2-2年復(fù)發(fā), 原發(fā)腫瘤1例局部復(fù)發(fā), 1例出現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移。 2例轉(zhuǎn)移瘤術(shù)后出現(xiàn)其它部位轉(zhuǎn)移帶瘤生存，無(wú)死亡病例。植骨患者于術(shù)后4~6個(gè)月可見(jiàn)明顯植骨愈合。所有患者均能下地行走,無(wú)肢體明顯短縮。根據(jù)范清宇等提出的骨盆腫瘤術(shù)后功能評(píng)判標(biāo)準(zhǔn):優(yōu)4例,良7例,可1例。3 討 論由于早期癥狀不明顯,骨盆惡性腫瘤在發(fā)現(xiàn)時(shí)已處于中晚期,瘤塊較大,與周?chē)M織界限不清。半骨盆切除是過(guò)去治療骨盆惡性腫瘤的常用方法。然而,由于術(shù)后患者失去了半側(cè)骨盆和同側(cè)下肢,給患者的精神和肉體造成巨大的創(chuàng)傷和病殘,常使患者難以接受。近20年來(lái),隨著影像學(xué)的發(fā)展和手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步,骨盆惡性腫瘤的保肢治療出現(xiàn)了較大的提高。3.1 骨盆腫瘤應(yīng)根據(jù)腫瘤的發(fā)生部位，按解剖區(qū)域進(jìn)行手術(shù)切除及重建。目前多采用Enneking骨盆腫瘤的分區(qū)標(biāo)準(zhǔn),即根據(jù)腫瘤侵犯和切除的解剖部位將骨盆環(huán)分為4個(gè)區(qū)域:髂骨為Ⅰ區(qū);髖臼為Ⅱ區(qū);坐骨和恥骨(閉孔環(huán)周?chē)?為Ⅲ區(qū);骶骨翼為Ⅳ區(qū)。根據(jù)患者的術(shù)前CT三維重建和MRI片,詳細(xì)判斷腫瘤的部位和范圍,術(shù)前擬定術(shù)中腫瘤切除的范圍。Ⅰ區(qū)、Ⅲ區(qū)、Ⅳ區(qū)腫瘤不能保留骨盆承重環(huán)的直接手術(shù)擴(kuò)大切除腫瘤,自體骨加同種異體骨移植加重建鋼板固定。Ⅱ區(qū)腫瘤,手術(shù)擴(kuò)大切除腫瘤,可調(diào)式人工半骨盆置換。3.2腫瘤切除過(guò)程中遇到的問(wèn)題。由于毗鄰著重要血管和神經(jīng)，因此骨盆腫瘤的外科切除更為復(fù)雜，為了避免臟器的損傷和保存髂股血管、股神經(jīng)和坐骨神經(jīng),腫瘤的切除方式常常只能達(dá)到邊緣切除或者病灶內(nèi)切除。大出血是骨盆腫瘤手術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥。文獻(xiàn)報(bào)道出血量多在3500ml而以上，最多者可達(dá)巧15000ml。為防止術(shù)中大量失血術(shù)中結(jié)扎骼內(nèi)動(dòng)脈、臨時(shí)阻斷腹主動(dòng)脈，術(shù)前選擇性髂內(nèi)動(dòng)脈和腫瘤供血?jiǎng)用}栓塞， bading等報(bào)道提示，術(shù)前成功的栓塞可使腫瘤血管造影顯示腫瘤染色較栓塞前減少75%以上，術(shù)中出血<3000ml。我們選擇術(shù)前腫瘤供血?jiǎng)用}栓塞，術(shù)中根據(jù)出血情況臨時(shí)阻斷腹主動(dòng)脈，控制出血平均2400ml。初次手術(shù)造膀胱、輸尿管、直腸損傷中并不常見(jiàn)，往往在二次手術(shù)中由于組織粘連容易出現(xiàn)。骶髂關(guān)節(jié)切除時(shí)易損傷坐骨神經(jīng)和腰骶叢，坐、恥骨切除時(shí)易損傷股神經(jīng)，閉孔神經(jīng)也可能損傷，其原因有直接損傷、牽拉、壓迫或包裹式卡壓、缺血所致。pant等報(bào)道2例因骶髂關(guān)節(jié)處腫瘤切除時(shí)試圖達(dá)到無(wú)瘤切緣而牽拉l4一5神經(jīng)根并導(dǎo)致永久性足下垂患者，后行支具治療;認(rèn)為為達(dá)到切緣無(wú)瘤切除而有意或無(wú)意損傷神經(jīng)根，與保肢外科并不矛盾。本組1例無(wú)意損傷坐骨神經(jīng)，術(shù)后1年神經(jīng)損傷基本恢復(fù)。3.3骨盆腫瘤切除術(shù)后傷口愈合問(wèn)題。主要包括皮瓣壞死、血腫、感染等，特別是經(jīng)過(guò)放療和化療的病例，術(shù)前放療使放療局部皮膚軟組織癱痕攣縮、肌肉纖維化，而血運(yùn)差、吸收反應(yīng)物能力減低，易致切口延遲愈合或感染，因此放療宜在術(shù)后進(jìn)行。術(shù)前化療可引起免疫抑制，機(jī)體抵抗力低下。另一個(gè)原因是手術(shù)剝離切除廣泛，即使有植骨鋼板固定、人工半骨盆再植固定，仍會(huì)留有大的腔隙存在，造成大量積血，若術(shù)后引流不暢更易產(chǎn)生血腫，極易造成感染。移植物外露甚至被迫取出，術(shù)后需長(zhǎng)時(shí)間換藥才能愈合。我們的治療體會(huì)是術(shù)后嚴(yán)密觀察引流量，若引流量少<200ml，及72小時(shí)后拔管以后至兩周拆線期間，應(yīng)至少兩次試穿抽液，若有頑固滲液，要及時(shí)選擇行拆開(kāi)切口充分引流，輔以局部加壓縮小并逐步消滅死腔。要把傷口并發(fā)癥看成是骨盆惡性腫瘤的切除與重建保肢手術(shù)成敗的重要步驟。