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疾?。? 急性上呼吸道感染
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呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科
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靶向高通量測(cè)序在感染性疾病中的應(yīng)用現(xiàn)在臨床上用的宏基因二代測(cè)序檢查，即高通量測(cè)序檢查項(xiàng)目，在三甲醫(yī)院普遍被應(yīng)用，價(jià)格昂貴，而且屬于自費(fèi)項(xiàng)目。我們來(lái)進(jìn)一步認(rèn)識(shí)一下這項(xiàng)高通量測(cè)序檢查項(xiàng)目的詳細(xì)分類和最新檢測(cè)技術(shù)進(jìn)展。感染性疾病是全球致殘和致死的主要疾病之一，對(duì)于感染性疾病致病性微生物的檢測(cè)一直是臨床上的重點(diǎn)。傳統(tǒng)的病原體檢測(cè)技術(shù)面臨培養(yǎng)陽(yáng)性率低、時(shí)間長(zhǎng)、難以檢出苛養(yǎng)菌等局限性、近年來(lái)，高通量測(cè)序（high-throughputsequencing,HTS）的快速發(fā)展給病原體的檢測(cè)帶來(lái)新的突破，HTS在臨床實(shí)驗(yàn)室中最常見(jiàn)的應(yīng)用包括宏基因組高通量測(cè)序（metagenomicshigh-throughputsequencing,mHTS)、全基因組測(cè)序（wholegenmoesequencing,WGS)、靶向高通量測(cè)序（targetedhigh-throughputsequencing,tHTS）等。目前，mHTS應(yīng)用最為廣泛。mHTS測(cè)序深度大、覆蓋面廣、測(cè)序效率高，可以在一次測(cè)序過(guò)程中測(cè)出樣本中所有的核酸序列，在檢測(cè)出病原微生物的同時(shí)對(duì)病原體進(jìn)行種屬鑒定。相較于傳統(tǒng)的病原學(xué)檢測(cè)，mHTS的優(yōu)勢(shì)如下：①更高的靈敏度和準(zhǔn)確性，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)病原學(xué)檢測(cè)方法的不足：②更快的檢測(cè)速度，可以早期提供臨床信息；③更廣的檢測(cè)范圍，可以同時(shí)檢出臨床標(biāo)本中的細(xì)菌、真菌、病毒、非典型病原體和寄生蟲(chóng)，在檢測(cè)罕見(jiàn)、新發(fā)病原體方面更具有優(yōu)勢(shì)：④檢測(cè)結(jié)果受抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療的影響小。mHTS的局限性如下：①檢測(cè)結(jié)果易受人源序列的影響：②同時(shí)只能進(jìn)行單一的脫氧核糖核酸（deoxyribonucleicacid，DNA）或核糖核酸（ribonucleicacid,RNA）測(cè)序；③價(jià)格昂貴等；④結(jié)果解讀困難；等等。mHTS仍在不斷地創(chuàng)新和發(fā)展，tHTS的出現(xiàn)從技術(shù)原理上彌補(bǔ)了HTS在病原學(xué)診斷中的部分不足。一、靶向高通量測(cè)序的技術(shù)原理tHTS是一種基于HTS的靶向富集的測(cè)序技術(shù)，通過(guò)對(duì)目標(biāo)基因組感興趣區(qū)域（regionsofinterest,ROI）進(jìn)行富集，確保ROI有足夠的測(cè)序深度和覆蓋度，這是確保HTS應(yīng)用有效的關(guān)鍵步驟，目前，tHTS的靶向富集技術(shù)主要分為2種：基于超多重聚合酶鏈反應(yīng)（polymerasechainre-action.PCR）擴(kuò)增的PCR擴(kuò)增法和基于探針雜交捕獲的探針雜交法。1．基于超多重PCR擴(kuò)增的PCR擴(kuò)增法其主要流程是針對(duì)感興趣的目標(biāo)基因區(qū)域，利用目的基因區(qū)域兩側(cè)的序列設(shè)計(jì)多重PCR引物進(jìn)行擴(kuò)增富集，并將這部分區(qū)域放大幾千倍并進(jìn)行測(cè)序。在核酸序列數(shù)量和質(zhì)量有限的情況下，該方法也可以產(chǎn)生足夠的序列進(jìn)行測(cè)序。通常需要多個(gè)引物同時(shí)工作，得到的擴(kuò)增序列需要測(cè)序適配器連接完成文庫(kù)制備，之后進(jìn)行測(cè)序分析。2．基于探針雜交捕獲的探針雜交法根據(jù)目的基因區(qū)域設(shè)計(jì)具有特異性序列的單鏈寡核苷酸（被稱為"探針"或者"誘餌")，這些探針可以是RNA或DNA，與特定基因組序列雜交后分離，以捕獲目標(biāo)基因組序列。捕獲成功后進(jìn)行測(cè)序適配器連接和少量PCR循環(huán)，以富集成功連接的片段并進(jìn)行測(cè)序分析。與DNA探針相比，RNA探針在與DNA序列結(jié)合時(shí)具有更好的雜交特性和更高的穩(wěn)定性，從而提高捕獲的總體效率。RNA相對(duì)不穩(wěn)定限制了其使用，而DNA探針應(yīng)用更為廣泛。以上2種方法對(duì)比，基于超多重PCR擴(kuò)增的PCR擴(kuò)增法具有核酸需求量低，工作流程更快、更簡(jiǎn)單，脫靶測(cè)序率更低，適用于目的基因靶點(diǎn)較少的樣本，但其測(cè)序失敗率相對(duì)較高。基于探針雜交捕獲的探針雜交法雖然無(wú)基因靶點(diǎn)數(shù)量的限制，且測(cè)序失敗率低，但其工作流程更加復(fù)雜、核酸需求量高?？偟膩?lái)說(shuō)，上述這2種方法均適用于HTS目標(biāo)富集，具體選擇哪種方法，應(yīng)根據(jù)測(cè)序目的和測(cè)序條件綜合考慮。與mHTS相比：①tHTS針對(duì)特定的病原微生物序列進(jìn)行擴(kuò)增，可以減少甚至無(wú)視人源序列對(duì)檢測(cè)結(jié)果的影響；②tHTS可以同時(shí)進(jìn)行DNA/RNA測(cè)序，可以一次檢測(cè)包括RNA病毒在內(nèi)的病原微生物；③由于tHTS的病原檢測(cè)圖譜是經(jīng)過(guò)篩選的，檢測(cè)病原微生物的種類有限，故所需成本更低。二、靶向高通量測(cè)序的臨床應(yīng)用1．靶向高通量測(cè)序?qū)Σ≡⑸锏臋z測(cè)效力傳統(tǒng)病原學(xué)檢測(cè)方法，靈敏度低、耗時(shí)長(zhǎng)?，F(xiàn)有的分子診斷方法，如定量聚合酶鏈反應(yīng)（quantitativepolymerasechainre-action,qPCR）檢測(cè)范圍窄，mHTS在技術(shù)原理上仍存在諸多不足。tHTS作為新興的HTS，在技術(shù)原理上彌補(bǔ)了傳統(tǒng)病原學(xué)檢測(cè)的不足，改正了mHTS的一些缺陷。Li等設(shè)計(jì)了一個(gè)包括153種呼吸道感染病原體的tHTS測(cè)序平臺(tái)，可以覆蓋95％的常見(jiàn)呼吸道感染病原體。結(jié)果顯示，102例呼吸道感染患者中tHTS的檢出率為82.17%,mHTS為86.51%，兩者檢出率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.41)。tHTS的成本僅為mHTS的1/4，故在保持高靈敏度的基礎(chǔ)上，tHTS在成本方面更具有優(yōu)勢(shì)。tHTS可以同時(shí)進(jìn)行DNA/RNA測(cè)序，一次測(cè)序就可以完成對(duì)細(xì)菌、真菌、病毒和非典型病原體的檢測(cè)。此外，tHTS還單獨(dú)檢出了鼻病毒，其在臨床應(yīng)用上更具實(shí)用性。臨床上常需要面對(duì)多種病原微生物引起的感染，這就需要一種能同時(shí)檢測(cè)多種微生物的技術(shù)手段。研究表明，Sanger測(cè)序在檢測(cè)多重感染標(biāo)本時(shí)，通常無(wú)法解釋檢測(cè)結(jié)果。雖然，mHTS有助于多重感染的鑒定，但是并不能有效區(qū)分定植菌和病原菌。近年來(lái)，有研究提出基于16SrRNA的HTS在多重微生物感染標(biāo)本中有準(zhǔn)確鑒定病原微生物種及定量細(xì)菌豐度的能力。Pitashny等進(jìn)一步探索了基于16SrRNA的tHTS對(duì)多重感染的檢測(cè)效力。研究發(fā)現(xiàn)，在Sanger測(cè)序陰性的標(biāo)本中，tHTS檢測(cè)出8例陽(yáng)性，均為多重細(xì)菌。Robin等納入了2146例臨床實(shí)踐中的組織和液體標(biāo)本，包括肺組織、漿膜液、骨組織、腦脊液、膿腫組織、心臟瓣膜等，分別使用培養(yǎng)方法、Sanger測(cè)序及tHTS對(duì)標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)。在肺組織中，相較于Sanger測(cè)序，tHTS的陽(yáng)性率提高了300%。多重感染標(biāo)本，tHTS具有強(qiáng)大檢測(cè)能力，故早期選擇tHTS具有重要臨床價(jià)值。tHTS對(duì)低載量微生物、苛養(yǎng)菌的檢出也具有優(yōu)勢(shì)。研究發(fā)現(xiàn)，利用靶向捕獲技術(shù)結(jié)合mHTS可以增加90%病毒核酸的載量，從而擴(kuò)大目標(biāo)微生物檢測(cè)覆蓋度，提高檢測(cè)的可信度。研究表明，通過(guò)靶向捕獲富集后，檢出病毒的序列數(shù)增加了674倍，病毒基因組的覆蓋度從2.1%提升至83.2%。得益于覆蓋度的提高，捕獲的tHTS可以用于分析基因組變異度高達(dá)58％的指環(huán)病毒。由此可見(jiàn)，tHTS在一定程度上降低了檢驗(yàn)結(jié)果的解讀難度，更適合在臨床上被廣泛使用。綜上所述，tHTS對(duì)于病原微生物的診斷效力不亞于現(xiàn)有分子診斷技術(shù)，且彌補(bǔ)了現(xiàn)有分子診斷技術(shù)的部分不足，在臨床應(yīng)用上具有更廣的適用范圍。此外，在不同類型的臨床樣本中，tHTS也被證明了其在診斷方面的潛能，具體的診斷效力仍需要更多針對(duì)性的研究來(lái)探索。2．靶向高通量測(cè)序?qū)δ退幓虻臋z測(cè)效力基于培養(yǎng)的藥敏試驗(yàn)是臨床最常用檢測(cè)耐藥細(xì)菌的方法，但其過(guò)程煩瑣、需要專業(yè)人員解讀結(jié)果、靈敏度低。mHTS得到的微生物測(cè)序序列數(shù)不足樣本總序列數(shù)的5%，故無(wú)法勝任耐藥基因的解讀任務(wù)，而基于tHTS的新一代耐藥基因檢測(cè)技術(shù)將有助于臨床快速檢測(cè)耐藥基因。Wu等的研究比較了tHTS與表型藥敏試驗(yàn)（phenotypicdrugsusceptibilitytesting,DST）對(duì)結(jié)核耐藥基因檢測(cè)的結(jié)果。結(jié)果顯示，tHTS的靈敏度和特異度分別為97.0％和99.1%，與DST結(jié)果高度一致。可見(jiàn)，tHTS對(duì)耐藥基因的檢測(cè)具有高度靈敏性。Sibandze等使用tHTS檢測(cè)患者的糞便標(biāo)本并同時(shí)進(jìn)行耐藥性預(yù)測(cè)。56例結(jié)核患者中tHTS檢測(cè)出38例（68%)，同時(shí)38例陽(yáng)性患者中的28例(74%）檢測(cè)出的結(jié)核分枝桿菌復(fù)合體耐藥性預(yù)測(cè)報(bào)告，與痰DST結(jié)果高度一致（k=0.82)。tHTS在檢測(cè)結(jié)核分枝桿菌同時(shí)可以檢測(cè)耐藥基因，極大地縮短了時(shí)間。另有研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)核病患者，tHTS(75.5%）與結(jié)核分枝桿菌及利福平耐藥基因檢測(cè)（GeneXpertMTB/RIF,Xpert）靈敏度(74.5%）高度一致。因此，在結(jié)核的診斷中，tHTS具有一定的指導(dǎo)意義。Patricia等納人了201例支氣管肺泡灌洗液樣本，分別進(jìn)行mHTS、tHTS及抗菌藥物敏感試驗(yàn)（antimicrobialsusceptibilitytesting,AST)。結(jié)果顯示，mHTS的總體準(zhǔn)確性為67.1%,tHTS的總體準(zhǔn)確性為65.6%,2種檢測(cè)方法具有相似的檢測(cè)效力。其中，tHTS檢測(cè)出16種具有耐藥標(biāo)志物的潛在病原微生物，AST檢測(cè)出13種可評(píng)估表型耐藥性的病原微生物，tHTS檢測(cè)出的耐藥表型與藥敏試驗(yàn)結(jié)果的一致率為54.8%。在1例大腸埃希菌與銅綠假單胞菌混合樣本中，藥敏試驗(yàn)提示大腸埃希菌對(duì)美羅培南敏感，而tHTS檢測(cè)出BLAOXA基因。銅綠假單胞菌產(chǎn)生BLAOXA基因是本例基因型和表型矛盾的原因。該研究認(rèn)為，tHTS檢測(cè)耐藥基因需要考慮基因的突變、耐藥表型和基因型，以制定更完善的結(jié)果解讀方法?？傊F(xiàn)有的基于tHTS的耐藥基因檢測(cè)技術(shù)靈敏度不弱于傳統(tǒng)方法，且適用于多種標(biāo)本。未來(lái)隨著tHTS的，該技術(shù)將部分取代傳統(tǒng)藥物敏感試驗(yàn)，在指導(dǎo)臨床用藥方面發(fā)揮重要作用。目前，tHTS還存在一些不足：①tHTS的檢測(cè)結(jié)果是根據(jù)已知病原體設(shè)計(jì)的，只能檢測(cè)設(shè)計(jì)目標(biāo)范圍內(nèi)的病原體，無(wú)法檢測(cè)出新發(fā)病原體，在臨床實(shí)踐中需要根據(jù)具體的需求設(shè)計(jì)針對(duì)性的病原體譜；②測(cè)序前的文庫(kù)制備需要大量人工和時(shí)間成本，且操作人員需要具有較高的專業(yè)水平。綜上所述，tHTS作為一種新興技術(shù)在呼吸系統(tǒng)感染的臨床應(yīng)用中具有極大的潛能。相較于mHTS,tHTS可以針對(duì)臨床初篩需求設(shè)計(jì)檢測(cè)范圍，覆蓋常見(jiàn)病原體、簡(jiǎn)化解讀流程、靶向擴(kuò)增針對(duì)性提高病原體的檢出可信度。未來(lái)，隨著tHTS的發(fā)展，其應(yīng)用有望得到更大的拓展。王智剛醫(yī)生的科普號(hào)
《小兒霧化全知道：讓寶寶呼吸更順暢》在兒童的健康護(hù)理中，小兒霧化治療是一種常見(jiàn)且有效的手段。本文將全面介紹小兒霧化，幫助家長(zhǎng)更好地了解這一治療方式，為寶寶的呼吸健康保駕護(hù)航。一、什么是小兒霧化？小兒霧化治療是通過(guò)霧化裝置將藥物分散成微小的霧滴或微粒，使其懸浮于氣體中，并進(jìn)入呼吸道及肺內(nèi)，達(dá)到潔凈氣道、濕化氣道、局部治療及全身治療的目的。二、小兒霧化的原理霧化治療主要利用了氣體射流原理。霧化器將藥物溶液或混懸液轉(zhuǎn)化為微小顆粒，這些顆粒可以隨著患者的呼吸進(jìn)入呼吸道的不同部位，直接作用于病變部位。三、小兒霧化的適用病癥1.?呼吸道感染：如感冒、咳嗽、支氣管炎、肺炎等。2.?哮喘：霧化治療可以緩解哮喘發(fā)作時(shí)的呼吸困難、喘息等癥狀。3.?過(guò)敏性咳嗽：對(duì)于由過(guò)敏引起的咳嗽，霧化可以減輕炎癥反應(yīng)。4.?喉炎：特別是急性喉炎，霧化可以減輕喉部水腫，緩解聲音嘶啞、犬吠樣咳嗽等癥狀。四、小兒霧化的優(yōu)勢(shì)1.?藥物直達(dá)病灶：霧化治療可以使藥物直接作用于呼吸道病變部位，提高藥物的局部濃度，增強(qiáng)治療效果。2.?減少副作用：與口服或注射藥物相比，霧化治療的藥物劑量相對(duì)較小，減少了全身副作用的發(fā)生。3.?使用方便：小兒霧化治療通?？梢栽诩彝ブ羞M(jìn)行，操作簡(jiǎn)單方便，減少了患兒往返醫(yī)院的麻煩。4.?依從性好：對(duì)于年齡較小的寶寶，霧化治療相對(duì)容易接受，提高了治療的依從性。五、小兒霧化的注意事項(xiàng)1.?選擇合適的霧化器：應(yīng)根據(jù)寶寶的年齡、病情選擇合適的霧化器。一般來(lái)說(shuō)，壓縮式霧化器效果較好，但價(jià)格相對(duì)較高；超聲霧化器價(jià)格便宜，但霧化顆粒較大，可能影響治療效果。2.?正確使用霧化器：在使用霧化器前，應(yīng)仔細(xì)閱讀說(shuō)明書(shū)，掌握正確的使用方法。包括如何安裝霧化器、如何調(diào)節(jié)霧量、如何清潔霧化器等。3.?選擇合適的藥物：霧化治療的藥物應(yīng)根據(jù)寶寶的病情由醫(yī)生開(kāi)具。家長(zhǎng)不要自行購(gòu)買(mǎi)藥物進(jìn)行霧化治療，以免發(fā)生藥物不良反應(yīng)。4.?注意霧化時(shí)間和頻率：一般來(lái)說(shuō)，每次霧化治療的時(shí)間為10-15分鐘，每天可進(jìn)行2-3次。具體時(shí)間和頻率應(yīng)根據(jù)寶寶的病情和醫(yī)生的建議進(jìn)行調(diào)整。5.?觀察寶寶的反應(yīng)：在霧化治療過(guò)程中，家長(zhǎng)應(yīng)密切觀察寶寶的反應(yīng)，如出現(xiàn)呼吸困難、面色蒼白、口唇發(fā)紺等異常情況，應(yīng)立即停止霧化治療，并及時(shí)就醫(yī)。6.?做好霧化后的護(hù)理：霧化治療后，家長(zhǎng)應(yīng)及時(shí)幫助寶寶清潔口腔和面部，以免藥物殘留引起口腔感染。同時(shí)，應(yīng)讓寶寶多喝水，促進(jìn)痰液排出。六、如何選擇合適的霧化藥物？1.?支氣管擴(kuò)張劑：如沙丁胺醇、特布他林等，可以緩解支氣管痙攣，改善呼吸困難。2.?糖皮質(zhì)激素：如布地奈德等，具有抗炎、抗過(guò)敏作用，可減輕呼吸道炎癥反應(yīng)。3.?祛痰藥：如氨溴索等，可以促進(jìn)痰液排出，改善呼吸道通暢度。七、小兒霧化的誤區(qū)1.?霧化治療時(shí)間越長(zhǎng)越好：并非如此，過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的霧化治療可能會(huì)導(dǎo)致寶寶疲勞、不耐受，甚至引起呼吸道黏膜水腫。2.?只要咳嗽就做霧化：霧化治療應(yīng)根據(jù)病情需要進(jìn)行，不是所有的咳嗽都適合霧化治療。如果寶寶只是輕微咳嗽，沒(méi)有其他癥狀，可以先觀察，不必急于進(jìn)行霧化治療。3.?自行調(diào)整藥物劑量：家長(zhǎng)不要自行調(diào)整霧化藥物的劑量，以免影響治療效果或引起藥物不良反應(yīng)?？傊?，小兒霧化治療是一種安全、有效的治療方式，可以幫助寶寶緩解呼吸道疾病的癥狀，讓寶寶呼吸更順暢。家長(zhǎng)在使用霧化治療時(shí)，應(yīng)選擇合適的霧化器和藥物，正確使用霧化器，注意觀察寶寶的反應(yīng)，做好霧化后的護(hù)理，避免陷入霧化治療的誤區(qū)。同時(shí)，家長(zhǎng)還應(yīng)密切關(guān)注寶寶的病情變化，如有需要，及時(shí)就醫(yī)。李想醫(yī)生的科普號(hào)