內科胸腔鏡（Medical thoracoscopy，又稱為Pleuroscopy）是一項侵入性操作技術，主要用于經無創(chuàng)方法不能確診的胸腔積液患者的診治。能夠在直視下觀察胸膜腔的變化并可進行胸膜壁層和/或臟層活檢，因此，這項技術的應用對肺胸膜疾病的診斷具有很重要的臨床意義。 一、內科胸腔鏡的概念 （一）內科胸腔鏡的發(fā)展史 1910年，瑞典斯德哥爾摩德內科醫(yī)生Jacobaeus在局部麻醉下，使用胸腔鏡對滲出性胸膜炎的患者進行了診斷性檢查，這就是最早的“診斷性胸腔鏡”。此后40年間，人們采用“Jacobaeus方法”用來進行胸膜粘連的松解治療，以提高肺結核患者的氣胸治療效果。20世紀60年代早期，隨著抗結核治療藥物的進展，結核性胸膜粘連明顯減少，一些熟悉胸腔鏡應用的歐洲內科醫(yī)生，開始用胸腔鏡診治肺胸膜疾病，主要用于結核和惡性胸腔積液的診斷；同時，一些美國醫(yī)生也開始在臨床應用這項技術。 20世紀90年代，由于內鏡技術的發(fā)展和微創(chuàng)操作的要求，出現了“外科胸腔鏡”，主要是我們現在看到的電視輔助胸腔鏡手術（Video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）。外科胸腔鏡的應用使得更多的肺科醫(yī)生了解和使用“內科胸腔鏡”。據美國1994年的一項1000名肺科醫(yī)生的調查顯示，大約5％的美國肺科醫(yī)生使用內科胸腔鏡技術診治肺胸膜疾病。在歐洲，胸腔鏡技術包括在肺科醫(yī)師培訓計劃中。在我國，近幾年也有多家醫(yī)院采用普通硬質胸腔鏡或支氣管鏡代胸腔鏡進行診斷肺胸膜疾病。 近幾年，一種新型軟硬結合的胸腔鏡出現，它是由可彎曲的前端與硬質的操作桿部組成的，比傳統(tǒng)的硬質胸腔鏡更易于操作。許多醫(yī)生已開始在臨床應用這種頂端可彎曲的內科胸腔鏡（Flexirigid thoracoscopy, 或稱為semi-rigid thoracoscopy）。 （二）內科胸腔鏡與外科胸腔鏡的區(qū)別 胸腔鏡檢查為臨床醫(yī)生提供了直視胸膜腔內病變的機會，并可能對病變進行診斷和/或治療。內、外科胸腔鏡的主要區(qū)別在于以下幾方面：1、內科胸腔鏡由肺科醫(yī)生或呼吸內鏡醫(yī)生在氣管鏡室來完成，而外科胸腔鏡由胸外科醫(yī)生在手術室進行；2、內科胸腔鏡采用局部麻醉（或加用靜脈鎮(zhèn)靜）下胸壁單一切口來完成對胸膜腔的觀察和病灶活檢，患者容易耐受，外科胸腔鏡則需要全身麻醉、雙腔氣管插管來保證患側操作；3、內科胸腔鏡很少使用一次性用品，不需全身麻醉，因此費用明顯低于外科胸腔鏡；4、內科胸腔鏡由于視野小，僅有一個觀察切口，因此主要用于診斷以及粘連松解和胸膜固定，而外科胸腔鏡科可完成病灶切除和粘連嚴重的胸膜松解等操作。 內、外科胸腔鏡各有其不同的適應證。在此，我們主要介紹內科胸腔鏡技術及其臨床應用，以便更多的呼吸科醫(yī)生了解和使用這項技術。 二、內科胸腔鏡的技術操作 （一）儀器設備 內科胸腔鏡是一項侵入性較小的操作，僅需要在胸壁做一個檢查切口，所用裝置包括胸壁穿刺器套管（trocar）、胸腔鏡或代用纖維支氣管鏡及其光源和圖像系統(tǒng)、活檢鉗及術后所需胸腔引流等物品。不同地區(qū)根據條件不同所用檢查的胸腔鏡不同，主要有以下三種：1、普通硬質胸腔鏡，它與外科胸腔鏡不同，它是將導光束、目鏡以及活檢孔道全部集于一根金屬管中，當操作者在操作時可直接采用硬質活檢鉗對病灶區(qū)域進行活檢。通常由于工作孔道較粗，故活檢鉗也相對較大，活檢組織亦較大，病理陽性率較高。其不足是操作不靈活、不易變化方向多角度觀察胸腔內改變。2、支氣管鏡代胸腔鏡：我國一些作者采用這種方法，它可在沒有胸腔鏡設備的地區(qū)進行胸膜疾病的診斷。與硬質鏡比較存在一定的缺點，如：氣管鏡在胸腔內的定位不易掌控，活組織取材較小。3、前端可彎曲電子胸腔鏡：這是近幾年出現的新型設備，它的硬質桿部具有普通硬質胸腔鏡的易操作性，而前端可彎曲部分可多方向觀察胸腔內改變，并且它與電子氣管鏡使用同一光源監(jiān)視系統(tǒng)，有良好的應用前景。 （二）操作過程 1、選擇穿刺點：胸腔鏡操作的前提條件是足夠的胸膜腔空間，至少6-10cm，通常對沒有粘連的胸腔積液患者容易進行操作。如果沒有足夠胸腔空間，則需要在胸腔鏡術前或當時在X線引導下進行人工氣胸來制造一個安全的穿刺空間，避免損傷肺臟。Hersh等報道經胸壁超聲選擇穿刺點置入trocar既安全有效，又不需要進行術前的人工氣胸，同時超聲檢查節(jié)省時間，因此超聲定位穿刺進針可以替代內科胸腔鏡前的人工氣胸。通常患者取健側臥位，切口選擇在患側腋部胸壁第4－8肋間，常用6-7肋間。 2、局部麻醉：穿刺點處給予2％利多卡因5-20ml局部麻醉，疼痛明顯者可給予肌注杜冷丁或靜脈給予咪達唑侖和芬太尼鎮(zhèn)靜，并進行心、電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測，保持患者自主呼吸良好。 3、切口、置入胸腔鏡和觀察胸膜腔：在穿刺點行9mm的切口，鈍性分離皮下各層至胸膜，置入穿刺套管，將胸腔鏡經套管送入胸膜腔，按照內、前、上、后、側、下的順序觀察臟層、壁層、膈胸膜和切口周圍胸膜?？梢刹∽兛蛇M行活檢。遇到胸腔粘連，可采用電凝或電切進行粘連帶的松懈，但需注意出血，由于內科胸腔鏡不如VATS止血方便可靠，所以分離時要特別注意，寧慢勿快，比較粗大的粘連帶和時間較長的粘連帶內容易有小的血管，可首先用去甲腎上腺素局部噴灑，多點分段電凝，慎用電切。遇到惡性胸腔積液或復發(fā)性良性積液需行胸膜固定術，常用3-5g消毒的干的滑石粉通過霧化裝置均勻噴入胸膜腔。對于氣胸患者，2-3g滑石粉即可，術后需要留置胸腔閉式引流進行負壓吸引。 4、術后：操作完成后，經trocar置入胸腔閉式引流管，術后行X線胸片了解置管位置及胸腔變化。 （三）適應證 內科胸腔鏡主要用于診斷，同時也可以進行部分胸腔內治療。其主要適應證為：1、經多種無創(chuàng)方法仍不能明確病因的胸腔積液；2、肺癌或胸膜間皮瘤的分期；3、對惡性積液或復發(fā)性良性積液患者進行滑石粉胸膜固定治療；4、對于自發(fā)性氣胸中的Ⅰ期和Ⅱ期，局部治療也是內科胸腔鏡的適應證；5、其它適應證包括需要在膈肌、縱隔和心包進行活檢的病例。 （四）禁忌證 內科胸腔鏡是一項安全的檢查。胸膜腔閉塞是本項檢查的絕對禁忌證，因此嚴重胸膜粘連不宜進行檢查。相對禁忌證包括：1、出血性疾病，以血小板低于4萬為臨界值；2、低氧血癥；3、嚴重心血管疾?。?、持續(xù)的不能控制的咳嗽；5、極度虛弱者。 （五）并發(fā)癥及其預防 常見的并發(fā)癥包括：心律失常、輕度高血壓或低氧血癥，這些并發(fā)癥多能夠通過吸氧完全糾正。 活檢后出血多數可以自行止血，對于相對微小地持續(xù)出血，可以采用電凝固來止血，Loddenkemper等進行6000余例胸腔鏡的經驗指出，由于胸腔鏡造成的出血不需要外科進行干預。相對最少見而嚴重的并發(fā)癥是血管損傷造成的出血，也是引起死亡的主要原因，需要進行緊急開胸手術止血治療?；顧z后氣胸、支氣管胸膜瘺少見，選擇安全的穿刺點和小心地活檢可以避免這一并發(fā)癥。人工氣胸造成的最危險的并發(fā)癥是空氣或氣體的栓塞，發(fā)生率小于0.1%。胸水吸引后復張性肺水腫發(fā)生危險很小，即使幾千毫升胸液在胸腔鏡期間完全吸出，由于胸腔與大氣相通，等量的氣體很快會從胸壁穿刺套管中進入胸腔，使肺部不能完全復張。我們的經驗未發(fā)現心律失常和肺水腫。 胸腔置管時間延長，Hansen等對146例行內科胸腔鏡患者研究顯示平均術后置管時間為3.14天（1-10天），給予胸膜固定治療者為6.47天(1-19天)。我們的置管時間為1~8 天，無拔管延遲。當出現膿胸時胸腔引流時間明顯延長，甚至需要外科治療。 此外，皮下氣腫、滑石粉胸膜固定術后發(fā)熱、切口局部感染、切口皮膚感覺異常、腫瘤胸部的種植轉移均可發(fā)生， 我們的報道有6例出現皮下氣腫，未予處理，后自行吸收；置入胸壁套管時疼痛2例，活檢輕微疼痛12例，術后傷口疼痛28例；1例粘連較重患者術中出血約150ml，局部注射腎上腺素鹽水后止血，生命體征穩(wěn)定；術后發(fā)熱6例，均在術后第2天發(fā)生，多在38℃以內，僅1例到39℃，第3天體溫均降至正常水平；未發(fā)生傷口感染。 總之，內科胸腔鏡為一項安全的侵入性檢查，其并發(fā)癥發(fā)生率報道不同，為3-22.6%，但嚴重并發(fā)癥少見，已報道的死亡率為0.01-0.6%。 三、內科胸腔鏡的臨床應用 （一）不明原因的胸腔積液的診斷 臨床上常見胸腔積液患者經過充分大量的診斷性檢查，包括胸腔穿刺和胸膜活檢仍不能明確病因，對這類患者行內科胸腔鏡檢查有助于診斷。我們對60例不明原因胸腔積液患者行胸腔鏡檢查，結果發(fā)現惡性腫瘤32例（53.3％）、結核16例（26.7％）、陰性結果或慢性炎癥5例（8.3％）、肺炎合并胸膜炎4例(6.7%)、粘連嚴重未能看到胸壁者3例（5％）。惡性腫瘤中肺腺癌11例、鱗癌6例、淋巴瘤1例、小細胞癌3例、胸膜間皮瘤3例、乳腺癌轉移3例、腎癌轉移1例、不明原發(fā)灶4例。 （二）惡性胸腔積液診治 惡性胸腔積液是內科胸腔鏡的主要診斷和治療適應證。對208例惡性胸腔積液患者（58例彌漫性胸膜間皮瘤，29例肺癌，28例乳腺癌，30例其它腫瘤，58例不明原發(fā)灶，5例惡性淋巴瘤）分析表明：胸水細胞學的診斷陽性率為62％，胸膜活檢為44％，內科胸腔鏡為95％，后者顯著的高于前二者并且高于前二者結合的陽性率（74％），所有的方法結合起來總陽性率為97％。通過回顧分析146例內科胸腔鏡結果顯示：對于惡性胸腔積液，內科胸腔鏡檢查的敏感性為88%,特異性達96％。 造成內科胸腔鏡假陰性結果可能與以下因素有關：活檢不夠充分或沒有代表性、操作者缺乏經驗、胸腔粘連而不能看到腫瘤組織。對于轉移性惡性胸腔積液，壁層胸膜的盲檢確診率低，大約30％的患者壁層胸膜常常不受累及，因此直視下臟層或膈胸膜活檢可能確診。此外，由于胸腔鏡活檢的標本體積相對大，因此對于病理學家相對容易明確腫瘤組織的來源。 對于惡性胸腔積液，可在內科胸腔鏡直視下將脫棉滑石粉均勻地噴灑胸膜的各部分而進行胸膜固定術，這是傳統(tǒng)的胸膜固定術的選擇。對一些非腫瘤性復發(fā)性胸腔積液患者，如乳糜胸，也可通過內科胸腔鏡進行滑石粉胸膜固定術治療。對較大的胸膜壁層惡性腫瘤也可在鏡下采取介入治療的方法減輕瘤負荷，如：氬氣刀、高頻電刀、激光等治療。胸壁單個良性胸膜間皮瘤，若考慮胸壁腫瘤為良性間皮瘤可直接在內科胸腔鏡下完全切除，可達治愈目標。 （三）結核性胸腔積液的診治 有作者認為結核性胸膜炎通過盲法胸膜活檢可達70-90%的陽性率，通常沒有必要用內科胸腔鏡來診斷結核。但是來自南非的研究顯示：胸腔鏡診斷率為98％，而胸膜活檢陽性率為80％。因此通過內科胸腔鏡檢查來診斷結核性胸膜炎同樣有很大的臨床價值，此外，胸腔鏡活檢組織的結核培養(yǎng)高陽性率為我們提供了進行抗結核藥物敏感試驗的可能，這可能會對治療和預后有一定的影響。另一項關于激素治療結核性胸膜炎的研究發(fā)現胸腔鏡術中胸水完全引流對癥狀的改善優(yōu)于任何隨后的治療，可能由于胸腔鏡檢查改善了胸膜內的粘連和充分引流胸膜腔液體，從而改善了癥狀。內科胸腔鏡可一次性抽凈胸水，快速排除胸水，解除局部血液及淋巴循環(huán)障礙，促進滲出吸收；排除胸水，消除對胸膜的刺激，避免胸膜肥厚；沖洗掉胸腔蛋白質，降低了胸腔的膠滲壓，減輕胸水滲出；放凈胸水并沖洗胸腔，沖洗掉胸腔中的炎性介質，減輕胸膜的炎癥反應，減少滲出；剪斷粘連，防止胸膜腔分割，利于胸水引流。胸腔內禁止注入異煙肼等抗結核藥，以免加重胸膜粘連及肥厚。 （四）膿胸的治療 對早期膿胸（發(fā)病2周內，無嚴重胸腔粘連），內科胸腔鏡可以進行有效的治療，用活檢鉗夾取纖維樣改變，使胸膜腔由多房變?yōu)橐粋€腔隙，有利于成功的引流和沖洗，因此如果適合留置胸腔閉式引流的患者應當同時進行胸腔鏡檢查。對于嚴重胸腔粘連和機化的病變，必需進行外科治療。 （五）氣胸及支氣管胸膜瘺的治療 對于自發(fā)性氣胸，在插入胸腔閉式引流管前，用內科胸腔鏡很容易觀察到肺和胸膜的病變。根據鏡下觀察，按照Vanderschueren分級分為以下幾期：Ⅰ期為鏡下肺正常；Ⅱ期可見肺胸膜粘連；Ⅲ期鏡下可見小的肺大皰（直徑≤2cm）；Ⅳ期鏡下可見大量的肺大皰（直徑>2cm）。雖然通過VATS或開胸手術可以發(fā)現明顯病變，但通過內科胸腔鏡也可以發(fā)現一些肺大皰或胸膜瘺。對于手術后或外傷等引起的較大的瘺口可應用硝酸銀后用無細胞組織填充劑填堵。通過內科胸腔鏡可以進行肺大皰凝固或脫棉滑石粉胸膜固定。脫棉滑石粉胸膜固定術是傳統(tǒng)的處理方法，復發(fā)率低于10％，只有4-10％的病例需要外科手術。Ⅳ期患者存在大量的肺大皰，需要行VATS或外科手術。 （六）血胸的治療 胸水中血紅蛋白濃度超過同時自身血液血紅蛋白一半以上時稱為血胸，除見于外傷外，也可見于氣胸造成含血管的粘連帶斷裂所致。若無需要外科手術治療的情況，可通過內科胸腔鏡進行診斷與治療。鏡下找到出血部位后可電凝等止血。有時進鏡后找不到出血點，且觀察半小時無明顯出血時可放置胸腔閉式引流，肺臟膨脹后通過自身的壓迫作用也可止血。若較大血管損傷造成的持續(xù)快速出血應采取外科胸腔鏡或開胸手術治療。 （七）其它病因所致胸腔積液的診治 對于既非腫瘤又非結核的胸腔積液患者，內科胸腔鏡可以提供鏡下的線索來尋找病因，例如：類風濕性胸腔積液、胰腺炎所致胸水、肝硬化性胸腔積液、腹腔積液的蔓延或創(chuàng)傷。這些病因經詢問病史、胸水分析和理化檢查，通?？梢缘玫皆\斷，但對于不能確診的患者，內科胸腔鏡有助于確定診斷。當不明胸腔積液是繼發(fā)還是來源于原發(fā)性肺部疾病時，如：肺纖維化或肺炎，胸腔鏡檢查和活組織檢查可明確診斷。對于內科治療無效的頑固性肝源性、腎源性及心源性胸水也可行胸腔鏡治療，抽凈胸水行胸腔閉鎖術（方法同惡性胸腔積液的胸膜閉鎖術）。 （八）特發(fā)性胸膜炎（idiopathic pleural effusion）的診斷 即使經過全面的胸腔積液檢查和胸腔鏡活檢，仍有部分胸腔積液患者不能明確病因，病理診斷為非特異性胸膜炎（non-specific pleuritis）。Venekamp等通過對胸腔鏡病理診斷為非特異性胸膜炎的75例患者經過近3年的追蹤研究，91.7％為良性過程，僅8.3%進展為腫瘤，最終發(fā)現不明病因的特發(fā)性胸膜炎比例為25％，與Hansen報道相似（23%）。因此，大多數胸腔鏡病理診斷為非特異性胸膜炎的患者可以找到病因，僅有部分患者無病因，臨床上可以稱為真正的“特發(fā)性胸膜炎”，病程呈良性過程。 四、總結 內科胸腔鏡作為一項呼吸科醫(yī)生可操作的安全、有效的微創(chuàng)診療技術，對胸腔積液和氣胸等胸膜疾病的診斷和治療具有重要的臨床應用價值。通過內科胸腔鏡可以明確或排除惡性或結核性積液，準確率幾乎達到100％；有助于明確胸膜疾病的病因和惡性積液的預后判斷以及制定相應的治療方案；此外，對膿胸和自發(fā)性氣胸的治療亦有很大的意義；通過內科胸腔鏡向胸腔內吹入滑石粉治療惡性胸腔積液和復發(fā)性良性積液（如：乳糜胸）。相信不久的將來內科胸腔鏡會成為呼吸科醫(yī)生必須掌握且相當實用的診療技術。 滄州市中心醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科一科配備有Olymplus LTF-240型內科電子胸腔鏡及其相關器械，目前能夠進行多種鏡下診斷治療技術。聯系電話：0317-2075539

6月24日我院呼吸內一科成功完成滄州地區(qū)首例硬質氣管鏡聯合電子支氣管鏡氣管內腫瘤切除術。填補我市在該領域空白，也標志著我院在呼吸介入治療方面達到國內先進水平?；颊吲裕?5歲，2個月前出現咯血伴呼吸困難急診就醫(yī)，被診斷為“右肺腺癌右肺阻塞性肺不張、右側胸腔積液”，行常規(guī)化療，癥狀稍有好轉。近1月患者自覺胸悶、憋氣癥狀逐漸加重，一般日常的活動都不能耐受，只能在床上輕微活動，翻身氣喘，甚至言語后氣喘。遂急診撥打96120入院并收住我科。入院后復查胸部CT（6.23）可見腫瘤較2月前明顯進展，腫瘤組織已生長至主氣道并導致氣管下段近90%阻塞，右肺氣管完全阻塞、肺不張，胸腔積液。患者病情十分危重，隨時都有窒息死亡的風險，患者本人和家屬幾近絕望，并做好了身后事的準備。每一個前來探視的親人都只在一旁默默的擦拭著眼淚。老伴兒不做聲響，兒子也只是一次次拉住孫寶華主任的手，含著淚說“救救我媽媽，請盡你們最大所能，無論什么結果我們都能接受！”。孫寶華主任帶領全科醫(yī)生詳細查看過患者后一起討論并經家屬同意，決定為患者盡早施行全麻硬質氣管鏡下氣道內腫瘤切除治療，以解除隨時可能發(fā)生的窒息死亡危險?？紤]到患者病情危重，手術風險大，特邀我院客座教授國內硬鏡介入頂級專家北京煤炭總醫(yī)院王洪武教授網上會診，王教授詳細分析患者病情后贊同手術決定并立即安排周云芝教授于次日清早親臨指導。同時在我院消化內鏡室于永禮、王亮，麻醉科單士強、牛志強等主任及相關科室大力支持下，6月24日9：10患者被送進了手術室，純氧吸入情況下，血氧飽和度僅有75%-80%。9：45麻醉師對患者成功實施全麻，邸慶國醫(yī)師在周教授指導下用電子支氣管鏡引導順利將硬質氣管鏡置入患者氣管，經硬鏡進行高頻噴射通氣。電子支氣管鏡深入觀察，發(fā)現患者的氣管已經被腔內腫物堵塞近90%（如圖），右側主氣管完全阻塞，左側主氣管開口處輕度外壓性狹窄，其余氣道通暢。用冷凍探頭取出脫落的腫塊，迅速解除主氣管梗阻后，患者血氧飽和度即刻上升至95%以上。支氣管鏡探查完全阻塞的右主支氣管，發(fā)現腫瘤周圍存在微小縫隙，經支氣管鏡插入冷凍探頭，逐點凍切氣管內生腫物，打通右主支氣管，暴露遠端各支氣管口。腫瘤基底部用再氬氣刀進行凝固處理，以減少出血。所有的操作在整個團隊緊密配合下有條不紊的進行。11：10手術結束，整個過程持續(xù)1.5小時。11：15患者蘇醒拔除硬質氣管鏡。11：30患者安全返回呼吸監(jiān)護室?；颊呗樽砬逍押罅⒓锤杏X到呼吸暢通，術后4小時就能進食，睡覺也能隨意躺臥，并下地自如活動。患者高興的合不攏嘴，興奮的說“不知怎么就睡著了，醒來好像完全換了一個人。本來覺得自己活不長了，現在看再活十年也沒問題！”。家屬們臉上也都撤去滿布的憂傷，笑逐顏開的說著“謝謝、謝謝！真的沒想到！”表達著掩飾不住的喜悅。6月24日復查胸部CT顯示大氣道通暢，右肺大部分復張（胸腔積液原因導致部右下肺部分復張不全）。 在現有的醫(yī)療條件下，無法治愈的惡性腫瘤的治療原則已變成以改善生活質量和減輕痛苦為主，擯棄了過去機械地延長生命的做法。硬質氣管鏡的姑息治療價值就在于此。它可重復操作，安全性高，痛苦小，能顯著改善大氣道惡性狹窄病人的臨床癥狀，并使病人有尊嚴地度過生命的最后時光。既往氣道良性腫瘤的治療首選外科手術治療，但由于手術難度大、創(chuàng)傷重，術后肺功能受損嚴重，部分患者又由于某些原因不能耐受手術。近年來有文獻報道可彎曲支氣管鏡下高頻電刀、微波、激光等治療氣道良性腫瘤，取得了較好效果，但當腫瘤堵塞管腔明顯，導致嚴重狹窄，患者會出現明顯的呼吸困難，隨時有窒息死亡風險，難以耐受局麻下支氣管鏡檢查。這種情況，首次治療多采用全麻下硬質氣管鏡聯合電子支氣管鏡鏡下介入治療良性腫瘤，可以快速消除腫瘤，迅速緩解癥狀。 硬質氣管鏡（簡稱硬質鏡）的應用已有100多年的歷史，它能保持氣道通暢，并且在操作端有側孔與呼吸機相連，故硬質鏡亦稱“通氣支氣管鏡”。電視硬質鏡的現代價值在于可作為介入通道允許軟性支氣管鏡及其他器械進入氣道內，大大拓寬了其應用范圍。通常是以硬質鏡作為通道并保障通氣，如果腫瘤位于主氣管內，可以用各種硬質器械均可操作；如果腫瘤位于支氣管內，硬質鏡則作為通道，聯合電子支氣管鏡進行各種操作，既保證了氣道通氣，又在硬鏡不能到達的部位通過電子支氣管鏡進行治療。軟硬鏡聯合治療已成為氣道內介入治療的最佳方式。鏡下治療方法多種，如鏟除法、夾取法、凍取法、電圈套器、氬氣刀、局部注藥、內支架等。硬質氣管鏡檢查術適用于：（一）氣道異物的處理 異物處理是硬鏡的傳統(tǒng)適應證。但在纖維支氣管鏡廣泛應用的今天，醫(yī)生們更傾向于應用不同的附件，如活檢鉗和籃狀異物鉗鉗取異物。纖維支氣管鏡的優(yōu)點在于可在局麻下進行操作，并可以處理更遠端的異物。然而利用硬鏡可以更快地處理異物，并保證氣道通暢與呼吸支持，所以中央氣道的巨大異物更推薦使用硬鏡。 （二）氣道阻塞氣管和支氣管器質性狹窄多見于創(chuàng)傷后、某些感染性疾病等引起的肉芽組織增生等，緩解器質性狹窄是治療的關鍵。在硬鏡直視下應用高壓球囊進行擴張，是治療器質性狹窄的方法之一。 硬鏡的另一個作用是作為放置氣道支架的工具。在全身麻醉狀態(tài)下，通過硬鏡直視下放置支架是較為常用的方法，具有安全、定位準確、病人順從性好等優(yōu)點。 （三）氣道大出血 大咯血的死亡原因通常是窒息，應用硬鏡處理大咯血是一個極為有效的方法，尤其是在出血量較大的情況下。硬鏡可保證有效的通氣，允許應用內徑較大的吸引管排出積血和清除血塊；通過硬鏡可對出血部位進行填塞治療，并且可在直視下應用激光或電凝等技術止血；此外，纖支鏡亦可通過硬鏡進入較深的氣道清除積血等。 （四）兒童氣管鏡檢查 由于兒童難以配合纖支鏡檢查，因此全麻下進行硬鏡操作仍是目前診斷和治療兒童氣道疾病的主要方式。目前已有專為兒童配置的硬鏡系列，可進行氣道檢查、取異物和介入治療等。（五）以軟質氣管鏡結合應用 硬質鏡有時難以越過腫瘤狹窄端，勉強通過可能造成腫瘤脫落或氣道損傷，軟鏡質地軟、直徑小可方便的彎曲和旋轉，可安全地通過狹窄段氣管以下了解遠端氣管的情況，較全面地了解腫瘤基底部及周圍粘膜的情況，但單獨檢查時不能進行通氣，并加重了氣管的阻塞，尤其是阻塞超過85%的患者呼吸處于極度困難時，可能危及患者生命，將兩者結合應硬質鏡作為通道，并保證通氣，用軟鏡通過狹窄段氣管，對氣管進行全面的檢查和判斷病變的可切除性，尤其對硬鏡所不能達到的支氣管部分，軟鏡檢查更能發(fā)揮作用，可見，兩種技術對于氣管支氣管病變都是十分重要的，聯合應用可取長補短，充分發(fā)揮各自特長。孫寶華、邸慶國與北京專家周云芝教授總之，硬質氣管鏡技術可以為氣道內良惡性狹窄、占位，氣道異物、大咯血等治療提供強有力的氣道保證；迅速解除氣道梗阻改善患者的嚴重呼吸困難，減少窒息猝死的風險，提高生活質量，并為后續(xù)治療爭取時間；與可彎曲支氣管鏡相結合可以實現在有效通氣保證情況下對遠端支氣管病變進行可視精準治療。（咨詢電話：2072539、2075539）

內科胸腔鏡（Medical thoracoscopy，又稱為Pleuroscopy）是一項侵入性操作技術，主要用于經無創(chuàng)方法不能確診的胸腔積液患者的診治。能夠在直視下觀察胸膜腔的變化并可進行胸膜壁層和/或臟層活檢，因此，這項技術的應用對肺胸膜疾病的診斷具有很重要的臨床意義。一、內科胸腔鏡的概念（一）內科胸腔鏡的發(fā)展史1910年，瑞典斯德哥爾摩德內科醫(yī)生Jacobaeus在局部麻醉下，使用胸腔鏡對滲出性胸膜炎的患者進行了診斷性檢查，這就是最早的“診斷性胸腔鏡”。此后40年間，人們采用“Jacobaeus方法”用來進行胸膜粘連的松解治療，以提高肺結核患者的氣胸治療效果。20世紀60年代早期，隨著抗結核治療藥物的進展，結核性胸膜粘連明顯減少，一些熟悉胸腔鏡應用的歐洲內科醫(yī)生，開始用胸腔鏡診治肺胸膜疾病，主要用于結核和惡性胸腔積液的診斷；同時，一些美國醫(yī)生也開始在臨床應用這項技術。20世紀90年代，由于內鏡技術的發(fā)展和微創(chuàng)操作的要求，出現了“外科胸腔鏡”，主要是我們現在看到的電視輔助胸腔鏡手術（Video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）。外科胸腔鏡的應用使得更多的肺科醫(yī)生了解和使用“內科胸腔鏡”。據美國1994年的一項1000名肺科醫(yī)生的調查顯示，大約5％的美國肺科醫(yī)生使用內科胸腔鏡技術診治肺胸膜疾病。在歐洲，胸腔鏡技術包括在肺科醫(yī)師培訓計劃中。在我國，近幾年也有多家醫(yī)院采用普通硬質胸腔鏡或支氣管鏡代胸腔鏡進行診斷肺胸膜疾病。近幾年，一種新型軟硬結合的胸腔鏡出現，它是由可彎曲的前端與硬質的操作桿部組成的，比傳統(tǒng)的硬質胸腔鏡更易于操作。許多醫(yī)生已開始在臨床應用這種頂端可彎曲的內科胸腔鏡（Flexirigid thoracoscopy, 或稱為semi-rigid thoracoscopy）。（二）內科胸腔鏡與外科胸腔鏡的區(qū)別胸腔鏡檢查為臨床醫(yī)生提供了直視胸膜腔內病變的機會，并可能對病變進行診斷和/或治療。內、外科胸腔鏡的主要區(qū)別在于以下幾方面：1、內科胸腔鏡由肺科醫(yī)生或呼吸內鏡醫(yī)生在氣管鏡室來完成，而外科胸腔鏡由胸外科醫(yī)生在手術室進行；2、內科胸腔鏡采用局部麻醉（或加用靜脈鎮(zhèn)靜）下胸壁單一切口來完成對胸膜腔的觀察和病灶活檢，患者容易耐受，外科胸腔鏡則需要全身麻醉、雙腔氣管插管來保證患側操作；3、內科胸腔鏡很少使用一次性用品，不需全身麻醉，因此費用明顯低于外科胸腔鏡；4、內科胸腔鏡由于視野小，僅有一個觀察切口，因此主要用于診斷以及粘連松解和胸膜固定，而外科胸腔鏡科可完成病灶切除和粘連嚴重的胸膜松解等操作。內、外科胸腔鏡各有其不同的適應證。在此，我們主要介紹內科胸腔鏡技術及其臨床應用，以便更多的呼吸科醫(yī)生了解和使用這項技術。二、內科胸腔鏡的技術操作（一）儀器設備內科胸腔鏡是一項侵入性較小的操作，僅需要在胸壁做一個檢查切口，所用裝置包括胸壁穿刺器套管（trocar）、胸腔鏡或代用纖維支氣管鏡及其光源和圖像系統(tǒng)、活檢鉗及術后所需胸腔引流等物品。不同地區(qū)根據條件不同所用檢查的胸腔鏡不同，主要有以下三種：1、普通硬質胸腔鏡，它與外科胸腔鏡不同，它是將導光束、目鏡以及活檢孔道全部集于一根金屬管中，當操作者在操作時可直接采用硬質活檢鉗對病灶區(qū)域進行活檢。通常由于工作孔道較粗，故活檢鉗也相對較大，活檢組織亦較大，病理陽性率較高。其不足是操作不靈活、不易變化方向多角度觀察胸腔內改變。2、支氣管鏡代胸腔鏡：我國一些作者采用這種方法，它可在沒有胸腔鏡設備的地區(qū)進行胸膜疾病的診斷。與硬質鏡比較存在一定的缺點，如：氣管鏡在胸腔內的定位不易掌控，活組織取材較小。3、前端可彎曲電子胸腔鏡：這是近幾年出現的新型設備，它的硬質桿部具有普通硬質胸腔鏡的易操作性，而前端可彎曲部分可多方向觀察胸腔內改變，并且它與電子氣管鏡使用同一光源監(jiān)視系統(tǒng)，有良好的應用前景。（二）操作過程1、選擇穿刺點：胸腔鏡操作的前提條件是足夠的胸膜腔空間，至少6-10cm，通常對沒有粘連的胸腔積液患者容易進行操作。如果沒有足夠胸腔空間，則需要在胸腔鏡術前或當時在X線引導下進行人工氣胸來制造一個安全的穿刺空間，避免損傷肺臟。Hersh等報道經胸壁超聲選擇穿刺點置入trocar既安全有效，又不需要進行術前的人工氣胸，同時超聲檢查節(jié)省時間，因此超聲定位穿刺進針可以替代內科胸腔鏡前的人工氣胸。通常患者取健側臥位，切口選擇在患側腋部胸壁第4－8肋間，常用6-7肋間。2、局部麻醉：穿刺點處給予2％利多卡因5-20ml局部麻醉，疼痛明顯者可給予肌注杜冷丁或靜脈給予咪達唑侖和芬太尼鎮(zhèn)靜，并進行心、電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測，保持患者自主呼吸良好。3、切口、置入胸腔鏡和觀察胸膜腔：在穿刺點行9mm的切口，鈍性分離皮下各層至胸膜，置入穿刺套管，將胸腔鏡經套管送入胸膜腔，按照內、前、上、后、側、下的順序觀察臟層、壁層、膈胸膜和切口周圍胸膜?？梢刹∽兛蛇M行活檢。遇到胸腔粘連，可采用電凝或電切進行粘連帶的松懈，但需注意出血，由于內科胸腔鏡不如VATS止血方便可靠，所以分離時要特別注意，寧慢勿快，比較粗大的粘連帶和時間較長的粘連帶內容易有小的血管，可首先用去甲腎上腺素局部噴灑，多點分段電凝，慎用電切。遇到惡性胸腔積液或復發(fā)性良性積液需行胸膜固定術，常用3-5g消毒的干的滑石粉通過霧化裝置均勻噴入胸膜腔。對于氣胸患者，2-3g滑石粉即可，術后需要留置胸腔閉式引流進行負壓吸引。4、術后：操作完成后，經trocar置入胸腔閉式引流管，術后行X線胸片了解置管位置及胸腔變化。（三）適應證內科胸腔鏡主要用于診斷，同時也可以進行部分胸腔內治療。其主要適應證為：1、經多種無創(chuàng)方法仍不能明確病因的胸腔積液；2、肺癌或胸膜間皮瘤的分期；3、對惡性積液或復發(fā)性良性積液患者進行滑石粉胸膜固定治療；4、對于自發(fā)性氣胸中的Ⅰ期和Ⅱ期，局部治療也是內科胸腔鏡的適應證；5、其它適應證包括需要在膈肌、縱隔和心包進行活檢的病例。（四）禁忌證內科胸腔鏡是一項安全的檢查。胸膜腔閉塞是本項檢查的絕對禁忌證，因此嚴重胸膜粘連不宜進行檢查。相對禁忌證包括：1、出血性疾病，以血小板低于4萬為臨界值；2、低氧血癥；3、嚴重心血管疾??；4、持續(xù)的不能控制的咳嗽；5、極度虛弱者。（五）并發(fā)癥及其預防常見的并發(fā)癥包括：心律失常、輕度高血壓或低氧血癥，這些并發(fā)癥多能夠通過吸氧完全糾正?；顧z后出血多數可以自行止血，對于相對微小地持續(xù)出血，可以采用電凝固來止血，Loddenkemper等進行6000余例胸腔鏡的經驗指出，由于胸腔鏡造成的出血不需要外科進行干預。相對最少見而嚴重的并發(fā)癥是血管損傷造成的出血，也是引起死亡的主要原因，需要進行緊急開胸手術止血治療?；顧z后氣胸、支氣管胸膜瘺少見，選擇安全的穿刺點和小心地活檢可以避免這一并發(fā)癥。人工氣胸造成的最危險的并發(fā)癥是空氣或氣體的栓塞，發(fā)生率小于0.1%。胸水吸引后復張性肺水腫發(fā)生危險很小，即使幾千毫升胸液在胸腔鏡期間完全吸出，由于胸腔與大氣相通，等量的氣體很快會從胸壁穿刺套管中進入胸腔，使肺部不能完全復張。我們的經驗未發(fā)現心律失常和肺水腫。胸腔置管時間延長，Hansen等對146例行內科胸腔鏡患者研究顯示平均術后置管時間為3.14天（1-10天），給予胸膜固定治療者為6.47天(1-19天)。我們的置管時間為1~8 天，無拔管延遲。當出現膿胸時胸腔引流時間明顯延長，甚至需要外科治療。此外，皮下氣腫、滑石粉胸膜固定術后發(fā)熱、切口局部感染、切口皮膚感覺異常、腫瘤胸部的種植轉移均可發(fā)生， 我們的報道有6例出現皮下氣腫，未予處理，后自行吸收；置入胸壁套管時疼痛2例，活檢輕微疼痛12例，術后傷口疼痛28例；1例粘連較重患者術中出血約150ml，局部注射腎上腺素鹽水后止血，生命體征穩(wěn)定；術后發(fā)熱6例，均在術后第2天發(fā)生，多在38℃以內，僅1例到39℃，第3天體溫均降至正常水平；未發(fā)生傷口感染?？傊?，內科胸腔鏡為一項安全的侵入性檢查，其并發(fā)癥發(fā)生率報道不同，為3-22.6%，但嚴重并發(fā)癥少見，已報道的死亡率為0.01-0.6%。三、內科胸腔鏡的臨床應用（一）不明原因的胸腔積液的診斷臨床上常見胸腔積液患者經過充分大量的診斷性檢查，包括胸腔穿刺和胸膜活檢仍不能明確病因，對這類患者行內科胸腔鏡檢查有助于診斷。我們對60例不明原因胸腔積液患者行胸腔鏡檢查，結果發(fā)現惡性腫瘤32例（53.3％）、結核16例（26.7％）、陰性結果或慢性炎癥5例（8.3％）、肺炎合并胸膜炎4例(6.7%)、粘連嚴重未能看到胸壁者3例（5％）。惡性腫瘤中肺腺癌11例、鱗癌6例、淋巴瘤1例、小細胞癌3例、胸膜間皮瘤3例、乳腺癌轉移3例、腎癌轉移1例、不明原發(fā)灶4例。（二）惡性胸腔積液診治惡性胸腔積液是內科胸腔鏡的主要診斷和治療適應證。對208例惡性胸腔積液患者（58例彌漫性胸膜間皮瘤，29例肺癌，28例乳腺癌，30例其它腫瘤，58例不明原發(fā)灶，5例惡性淋巴瘤）分析表明：胸水細胞學的診斷陽性率為62％，胸膜活檢為44％，內科胸腔鏡為95％，后者顯著的高于前二者并且高于前二者結合的陽性率（74％），所有的方法結合起來總陽性率為97％。通過回顧分析146例內科胸腔鏡結果顯示：對于惡性胸腔積液，內科胸腔鏡檢查的敏感性為88%,特異性達96％。造成內科胸腔鏡假陰性結果可能與以下因素有關：活檢不夠充分或沒有代表性、操作者缺乏經驗、胸腔粘連而不能看到腫瘤組織。對于轉移性惡性胸腔積液，壁層胸膜的盲檢確診率低，大約30％的患者壁層胸膜常常不受累及，因此直視下臟層或膈胸膜活檢可能確診。此外，由于胸腔鏡活檢的標本體積相對大，因此對于病理學家相對容易明確腫瘤組織的來源。對于惡性胸腔積液，可在內科胸腔鏡直視下將脫棉滑石粉均勻地噴灑胸膜的各部分而進行胸膜固定術，這是傳統(tǒng)的胸膜固定術的選擇。對一些非腫瘤性復發(fā)性胸腔積液患者，如乳糜胸，也可通過內科胸腔鏡進行滑石粉胸膜固定術治療。對較大的胸膜壁層惡性腫瘤也可在鏡下采取介入治療的方法減輕瘤負荷，如：氬氣刀、高頻電刀、激光等治療。胸壁單個良性胸膜間皮瘤，若考慮胸壁腫瘤為良性間皮瘤可直接在內科胸腔鏡下完全切除，可達治愈目標。（三）結核性胸腔積液的診治有作者認為結核性胸膜炎通過盲法胸膜活檢可達70-90%的陽性率，通常沒有必要用內科胸腔鏡來診斷結核。但是來自南非的研究顯示：胸腔鏡診斷率為98％，而胸膜活檢陽性率為80％。因此通過內科胸腔鏡檢查來診斷結核性胸膜炎同樣有很大的臨床價值，此外，胸腔鏡活檢組織的結核培養(yǎng)高陽性率為我們提供了進行抗結核藥物敏感試驗的可能，這可能會對治療和預后有一定的影響。另一項關于激素治療結核性胸膜炎的研究發(fā)現胸腔鏡術中胸水完全引流對癥狀的改善優(yōu)于任何隨后的治療，可能由于胸腔鏡檢查改善了胸膜內的粘連和充分引流胸膜腔液體，從而改善了癥狀。內科胸腔鏡可一次性抽凈胸水，快速排除胸水，解除局部血液及淋巴循環(huán)障礙，促進滲出吸收；排除胸水，消除對胸膜的刺激，避免胸膜肥厚；沖洗掉胸腔蛋白質，降低了胸腔的膠滲壓，減輕胸水滲出；放凈胸水并沖洗胸腔，沖洗掉胸腔中的炎性介質，減輕胸膜的炎癥反應，減少滲出；剪斷粘連，防止胸膜腔分割，利于胸水引流。胸腔內禁止注入異煙肼等抗結核藥，以免加重胸膜粘連及肥厚。（四）膿胸的治療對早期膿胸（發(fā)病2周內，無嚴重胸腔粘連），內科胸腔鏡可以進行有效的治療，用活檢鉗夾取纖維樣改變，使胸膜腔由多房變?yōu)橐粋€腔隙，有利于成功的引流和沖洗，因此如果適合留置胸腔閉式引流的患者應當同時進行胸腔鏡檢查。對于嚴重胸腔粘連和機化的病變，必需進行外科治療。（五）氣胸及支氣管胸膜瘺的治療對于自發(fā)性氣胸，在插入胸腔閉式引流管前，用內科胸腔鏡很容易觀察到肺和胸膜的病變。根據鏡下觀察，按照Vanderschueren分級分為以下幾期：Ⅰ期為鏡下肺正常；Ⅱ期可見肺胸膜粘連；Ⅲ期鏡下可見小的肺大皰（直徑≤2cm）；Ⅳ期鏡下可見大量的肺大皰（直徑>2cm）。雖然通過VATS或開胸手術可以發(fā)現明顯病變，但通過內科胸腔鏡也可以發(fā)現一些肺大皰或胸膜瘺。對于手術后或外傷等引起的較大的瘺口可應用硝酸銀后用無細胞組織填充劑填堵。通過內科胸腔鏡可以進行肺大皰凝固或脫棉滑石粉胸膜固定。脫棉滑石粉胸膜固定術是傳統(tǒng)的處理方法，復發(fā)率低于10％，只有4-10％的病例需要外科手術。Ⅳ期患者存在大量的肺大皰，需要行VATS或外科手術。（六）血胸的治療胸水中血紅蛋白濃度超過同時自身血液血紅蛋白一半以上時稱為血胸，除見于外傷外，也可見于氣胸造成含血管的粘連帶斷裂所致。若無需要外科手術治療的情況，可通過內科胸腔鏡進行診斷與治療。鏡下找到出血部位后可電凝等止血。有時進鏡后找不到出血點，且觀察半小時無明顯出血時可放置胸腔閉式引流，肺臟膨脹后通過自身的壓迫作用也可止血。若較大血管損傷造成的持續(xù)快速出血應采取外科胸腔鏡或開胸手術治療。（七）其它病因所致胸腔積液的診治對于既非腫瘤又非結核的胸腔積液患者，內科胸腔鏡可以提供鏡下的線索來尋找病因，例如：類風濕性胸腔積液、胰腺炎所致胸水、肝硬化性胸腔積液、腹腔積液的蔓延或創(chuàng)傷。這些病因經詢問病史、胸水分析和理化檢查，通?？梢缘玫皆\斷，但對于不能確診的患者，內科胸腔鏡有助于確定診斷。當不明胸腔積液是繼發(fā)還是來源于原發(fā)性肺部疾病時，如：肺纖維化或肺炎，胸腔鏡檢查和活組織檢查可明確診斷。對于內科治療無效的頑固性肝源性、腎源性及心源性胸水也可行胸腔鏡治療，抽凈胸水行胸腔閉鎖術（方法同惡性胸腔積液的胸膜閉鎖術）。（八）特發(fā)性胸膜炎（idiopathic pleural effusion）的診斷即使經過全面的胸腔積液檢查和胸腔鏡活檢，仍有部分胸腔積液患者不能明確病因，病理診斷為非特異性胸膜炎（non-specific pleuritis）。Venekamp等通過對胸腔鏡病理診斷為非特異性胸膜炎的75例患者經過近3年的追蹤研究，91.7％為良性過程，僅8.3%進展為腫瘤，最終發(fā)現不明病因的特發(fā)性胸膜炎比例為25％，與Hansen報道相似（23%）。因此，大多數胸腔鏡病理診斷為非特異性胸膜炎的患者可以找到病因，僅有部分患者無病因，臨床上可以稱為真正的“特發(fā)性胸膜炎”，病程呈良性過程。四、總結內科胸腔鏡作為一項呼吸科醫(yī)生可操作的安全、有效的微創(chuàng)診療技術，對胸腔積液和氣胸等胸膜疾病的診斷和治療具有重要的臨床應用價值。通過內科胸腔鏡可以明確或排除惡性或結核性積液，準確率幾乎達到100％；有助于明確胸膜疾病的病因和惡性積液的預后判斷以及制定相應的治療方案；此外，對膿胸和自發(fā)性氣胸的治療亦有很大的意義；通過內科胸腔鏡向胸腔內吹入滑石粉治療惡性胸腔積液和復發(fā)性良性積液（如：乳糜胸）。相信不久的將來內科胸腔鏡會成為呼吸科醫(yī)生必須掌握且相當實用的診療技術。參考文獻1. 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