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結(jié)節(jié)性紅斑
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風(fēng)濕免疫科
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長(zhǎng)在小腿后面（伸側(cè)）的“結(jié)節(jié)性紅斑“我們先來(lái)看一個(gè)病例：反復(fù)口腔潰瘍10年，伴外陰潰瘍和結(jié)節(jié)紅斑。近3月出現(xiàn)下肢皮膚潰瘍。下面是病人的圖片：查房后，醫(yī)生們認(rèn)為病人可診斷白塞病，但要排除結(jié)核感染的硬紅斑。結(jié)核感染的“硬紅斑“與“結(jié)節(jié)性紅斑“有什么不同呢？-硬紅斑是皮膚結(jié)核的一種表現(xiàn)，通常與身體其他部位的結(jié)核病灶有關(guān)。-結(jié)節(jié)性紅斑可能與多種因素相關(guān)，包括感染（尤其是鏈球菌感染）、藥物、激素水平變化及系統(tǒng)性疾病等。-硬紅斑好發(fā)于雙小腿屈側(cè)。-結(jié)節(jié)性紅斑好發(fā)于雙小腿伸側(cè)。硬紅斑的結(jié)節(jié)可能出現(xiàn)破潰、流膿，而結(jié)節(jié)性紅斑的結(jié)節(jié)通常不會(huì)出現(xiàn)破潰。-硬紅斑主要是脂肪小葉性脂膜炎。-結(jié)節(jié)性紅斑是小葉間隔型脂膜炎。-硬紅斑常發(fā)生在小腿屈側(cè)皮下，深在，境界不清，硬而固定，無(wú)全身癥狀。-結(jié)節(jié)性紅斑常見(jiàn)于兩側(cè)小腿脛前，結(jié)節(jié)小而淺，急性發(fā)作時(shí)常伴有低熱、乏力等全身癥狀。黃建林醫(yī)生的科普號(hào)
氨基酮戊酸光動(dòng)力療法皮膚科臨床應(yīng)用指南（2021版）氨基酮戊酸光動(dòng)力療法皮膚科臨床應(yīng)用指南（2020版）【摘要】近年來(lái)氨基酮戊酸光動(dòng)力療法（ALA-PDT）治療皮膚病在我國(guó)得到了廣泛應(yīng)用和迅速發(fā)展。為進(jìn)一步規(guī)范、指導(dǎo)、推動(dòng)ALA-PDT在臨床上的應(yīng)用，2020年中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)、中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚病康復(fù)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)聯(lián)合中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備協(xié)會(huì)皮膚病與皮膚美容分會(huì)光醫(yī)學(xué)治療裝備學(xué)組再次組織從事ALA-PDT研究的相關(guān)專(zhuān)家在首版《氨基酮戊酸光動(dòng)力療法臨床應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)》的基礎(chǔ)上進(jìn)行修訂、更新，制定了本版指南，供我國(guó)皮膚科醫(yī)師在進(jìn)行ALA-PDT實(shí)踐時(shí)參考?！娟P(guān)鍵詞】氨基酮戊酸光動(dòng)力療法；皮膚科；指南；臨床應(yīng)用??氨基酮戊酸光動(dòng)力療法（ALA-PDT）是一種藥械結(jié)合的治療方法。1990年國(guó)外學(xué)者首先將ALA-PDT用于治療光線性角化?。ˋK）和基底細(xì)胞癌（BCC）[1]。1997年我國(guó)學(xué)者將ALA-PDT用于治療尿道尖銳濕疣和外生殖器尖銳濕疣[2-3]。2000年ALA-PDT被美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)用于治療AK。隨后該療法在歐洲被用于治療鮑恩?。˙D）、淺表型和結(jié)節(jié)型BCC等[4]。2007年中國(guó)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局（CFDA）正式批準(zhǔn)ALA-PDT治療尖銳濕疣。2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚病分會(huì)光動(dòng)力治療研究中心成立。2015年首版《氨基酮戊酸光動(dòng)力療法臨床應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)》發(fā)表[5]。近年來(lái)，ALA-PDT在皮膚科迅速發(fā)展，臨床研究顯示ALA-PDT治療中重度及重度痤瘡、光老化、光線性唇炎（AC）、鱗狀細(xì)胞癌（SCC）等其他非適應(yīng)證皮膚病亦有顯著療效或特殊價(jià)值。本版指南專(zhuān)家組對(duì)ALA-PDT作用機(jī)制、治療方法、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)及其應(yīng)對(duì)措施、注意事項(xiàng)及護(hù)理、療效評(píng)估進(jìn)行了探討，達(dá)成了相對(duì)一致的專(zhuān)家意見(jiàn)，供皮膚科醫(yī)生臨床實(shí)踐時(shí)參考。一、作用機(jī)制光敏劑、光源、氧是光動(dòng)力療法的三大要素。ALA-PDT所使用的光敏藥物ALA是一種天然的親水性小分子化合物，是血紅素合成途徑的前體物質(zhì)，本身沒(méi)有光敏性。當(dāng)給予大量外源性ALA后，腫瘤細(xì)胞或增生旺盛細(xì)胞優(yōu)先選擇性吸收ALA，并經(jīng)過(guò)一系列酶促反應(yīng)在線粒體內(nèi)生成大量光敏性物質(zhì)原卟啉Ⅸ（PpⅨ）。由于腫瘤細(xì)胞或增生旺盛細(xì)胞中膽色素原脫氨酶活性升高，PpⅨ生成增多，亞鐵螯合酶活性降低，PpⅨ轉(zhuǎn)化為血紅素減少，導(dǎo)致PpⅨ在病變細(xì)胞內(nèi)大量蓄積[6]。在特定波長(zhǎng)的激發(fā)光源照射下PpⅨ被激活，吸收光能轉(zhuǎn)化給周邊氧分子，生成單態(tài)氧、氧自由基等活性氧物質(zhì)，發(fā)揮光動(dòng)力效應(yīng)（圖1）。活性氧可直接殺傷人乳頭瘤病毒（HPV）感染角質(zhì)形成細(xì)胞，激活局部抗病毒免疫，發(fā)揮尖銳濕疣治療作用[7]；亦可直接殺傷腫瘤細(xì)胞，損傷腫瘤血管，激活抗腫瘤免疫，發(fā)揮腫瘤治療作用[8]；活性氧還可損傷皮脂腺細(xì)胞、抑制皮脂過(guò)度分泌，調(diào)節(jié)免疫與炎癥反應(yīng)，抑制痤瘡丙酸桿菌過(guò)度增殖，發(fā)揮治療痤瘡的作用[9]。圖1.ALA-PDT作用機(jī)制圖。二、治療方法（一）皮損預(yù)處理ALA-PDT治療皮膚病臨床操作時(shí)，ALA采用局部經(jīng)皮給藥，給藥前推薦對(duì)皮損進(jìn)行預(yù)處理以增強(qiáng)ALA的透皮效率?？筛鶕?jù)皮損類(lèi)型及病變特點(diǎn)選擇適宜的預(yù)處理方案：①普通預(yù)處理方案：清潔皮損表面，去除油脂、污垢、皮屑等。如采用潔面乳和溫水清潔面部皮膚，采用碘伏和生理鹽水清潔并消毒皮損及其周邊5cm區(qū)域；②強(qiáng)化預(yù)處理方案：采用刮匙、CO2激光等物理方法去除過(guò)度增生的表層皮損，或采用梅花針叩刺、滾輪微針、點(diǎn)陣激光等提高ALA的透皮吸收[10-11]。（二）ALA的配制和用量我國(guó)批準(zhǔn)上市的ALA藥物是一種散劑，可根據(jù)需要選擇使用基質(zhì)乳膏、熱敏凝膠或注射用水配制成ALA乳膏、ALA凝膠或ALA溶液外敷給藥。此外，臨床給藥時(shí)ALA濃度和ALA用量均為重要指標(biāo)[12]。ALA乳膏和ALA凝膠的用量由敷藥面積及敷藥厚度決定，推薦敷藥面積覆蓋皮損周邊0.5~1cm，推薦敷藥厚度1mm。若采用ALA溶液外敷，可將其浸潤(rùn)于棉球或紗布上一次性給藥或在2h內(nèi)分多次完成給藥。ALA濃度可按照質(zhì)量百分濃度公式（ALA質(zhì)量/總質(zhì)量）進(jìn)行計(jì)算，如以10％ALA為例，可將118mg（0.118g）外用鹽酸氨酮戊酸散（規(guī)格118mg/瓶）溶解于0.2mL（即0.2g）注射用水后加入0.862g基質(zhì)乳膏，所得ALA乳膏濃度為：0.118g/（0.118+0.2+0.862）g=10%；將118mg外用鹽酸氨酮戊酸散溶解于1.062g凝膠，所得ALA凝膠濃度為：0.118g/（0.118+1.062）g=10%；將118mg外用鹽酸氨酮戊酸散溶解于0.1.062mL（1.062g）注射用水，所得ALA溶液濃度為：0.118g/（0.118+1.062）g=10%。配制后的ALA穩(wěn)定性較差，故臨床應(yīng)用時(shí)需新鮮配制，在4℃冷藏，保存時(shí)間不宜超過(guò)4h。（三）ALA-PDT光源及照光參數(shù)ALA-PDT傳統(tǒng)的激發(fā)光源主要有紅光（波長(zhǎng)630nm～635nm）和藍(lán)光（波長(zhǎng)410nm左右）。我國(guó)皮膚科多使用紅光作為照射光源，常用的光源發(fā)射器有半導(dǎo)體激光器、氦氖激光器、發(fā)光二極管（LED）光源等。腔道內(nèi)病變推薦采用帶有光纖的半導(dǎo)體激光、氦氖激光器或特制用于腔道的LED光源；對(duì)于體表多發(fā)、面積廣泛的病變推薦采用照射光斑大的LED光源。此外，日光作為一種復(fù)合光，亦可用作ALA-PDT的激發(fā)光源。以日光為激發(fā)光源的ALA-PDT被稱為日光光動(dòng)力（DL-PDT），主要用于I~II級(jí)AK、中重度及重度痤瘡等面部皮膚病的治療。日光波長(zhǎng)涵蓋PpⅨ的多個(gè)吸收峰，可在多個(gè)波段持續(xù)性激活PpⅨ產(chǎn)生光動(dòng)力效應(yīng)。DL-PDT與傳統(tǒng)光動(dòng)力相比優(yōu)勢(shì)在于可明顯減輕光動(dòng)力疼痛、縮短院內(nèi)就醫(yī)時(shí)間、照光時(shí)無(wú)需長(zhǎng)時(shí)間固定姿勢(shì)，治療體驗(yàn)更佳[13-14]。但DL-PDT受到地理位置、季節(jié)、天氣、發(fā)病部位等客觀因素制約，在條件適宜時(shí)可選擇性開(kāi)展。確定激發(fā)光源后，還需規(guī)范ALA-PDT照光參數(shù)。ALA-PDT照光參數(shù)包括皮損表面實(shí)測(cè)的能量密度、功率密度和照光時(shí)間，三者之間的換算公式如下：照光時(shí)間（s）=能量密度（J/cm2）/功率密度（W/cm2）。如皮損治療目標(biāo)能量密度為72J/cm2，皮損表面實(shí)測(cè)功率密度為60mW/cm2，則照光時(shí)間為：72J/cm2/0.06W/cm2=1200s，即20min。ALA-PDT的照光參數(shù)根據(jù)疾病性質(zhì)、皮損部位和形態(tài)不同而有所差異，目前臨床常用紅光光源的推薦能量密度和功率密度分別多在60～200J/cm2和40～150mW/cm2范圍內(nèi)。為進(jìn)一步提高療效、降低不良反應(yīng)，最佳參數(shù)仍在不斷探索優(yōu)化中。三、臨床應(yīng)用近年，ALA-PDT的臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛，可用于治療尖銳濕疣、AK、AC、BCC、BD、SCC、中重度及重度痤瘡、光老化等皮膚疾病。其主要臨床應(yīng)用的證據(jù)分級(jí)及推薦等級(jí)（英國(guó)牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心標(biāo)準(zhǔn)）如表1所示。表1.ALA-PDT主要臨床應(yīng)用的證據(jù)分級(jí)及推薦等級(jí)ALA-PDT臨床應(yīng)用前應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)病史，以下情況禁用：①對(duì)紅光等激發(fā)光源過(guò)敏；②卟啉癥患者或已知對(duì)卟啉過(guò)敏；③已知對(duì)局部用ALA乳膏、凝膠或溶液中任何一種成分過(guò)敏。以下情況慎用：①正在服用光敏性藥物；②患有光敏性疾?。虎廴焉锲诤筒溉槠趮D女。（一）尖銳濕疣尖銳濕疣是目前我國(guó)批準(zhǔn)的ALA-PDT適應(yīng)證，推薦等級(jí)A級(jí)，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)Ⅰ級(jí)[15]。ALA-PDT治療尖銳濕疣的優(yōu)勢(shì)在于敷藥面積和照光面積大，可達(dá)到“面清除”效果，可清除亞臨床病灶和HPV潛伏感染細(xì)胞，治愈率高、復(fù)發(fā)率低[16-18]，而且創(chuàng)傷性小，治療后無(wú)瘢痕形成。ALA-PDT尤其對(duì)于腔道內(nèi)尖銳濕疣治療具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，可治療傳統(tǒng)方法無(wú)法企及的腔道深部病灶，避免了傳統(tǒng)物理療法及手術(shù)可能導(dǎo)致的腔道穿孔和狹窄[2]。1.腔道內(nèi)尖銳濕疣：主要包括尿道、子宮頸、陰道、肛管尖銳濕疣。ALA-PDT可作為腔道內(nèi)尖銳濕疣的一線治療方法。推薦方案：①有條件可采用腔鏡（尿道鏡、陰道鏡、肛門(mén)鏡）協(xié)助診斷，對(duì)病灶進(jìn)行定位；②將10％～20％ALA溶液或凝膠敷于病灶表面及其周邊1cm范圍內(nèi)，后尿道皮損治療可通過(guò)特定導(dǎo)管直接注入20%ALA溶液。封包腔道口以避光3h[16]；③敷藥結(jié)束后采用紅光照射（推薦能量密度范圍：100～150J/cm2，功率密度范圍：60～100mW/cm2），重點(diǎn)照射疣體部位；④治療后1周復(fù)診，病灶未完全消退則可重復(fù)治療；若3次治療后皮疹消退<50％[2]，建議聯(lián)合或換用其他治療方法。治療要點(diǎn)：尿道尖銳濕疣：①治療前進(jìn)行宣教，避免因心理緊張出現(xiàn)排尿困難，對(duì)于老年女性患者還要特別注意治療后發(fā)生急性尿潴留；②敷藥前囑患者少飲水，排空尿液；③推薦630～635nm半導(dǎo)體激光器和柱狀彌散光纖；④治療后多飲水，定期排尿，預(yù)防尿道感染。宮頸尖銳濕疣：①治療前需要清除宮頸表面黏液；②有條件的醫(yī)院照光時(shí)可用帶有宮頸帽的光纖。肛管和陰道尖銳濕疣：①對(duì)肛管和陰道尖銳濕疣，由于腔道內(nèi)皺襞較多，易致ALA敷藥和光源照射不充分，推薦先予其他物理方法快速清除肉眼可見(jiàn)疣體后再予ALA-PDT治療；②肛管尖銳濕疣治療后注意保持大便通暢，預(yù)防肛裂；③觀察有無(wú)出血或痔瘡加重。2.外生殖器及肛周尖銳濕疣：特殊部位（如陰莖冠狀溝、小陰唇內(nèi)側(cè)等）、地毯狀分布、表面呈粉紅色、或多發(fā)較小的疣體可直接予ALA-PDT治療，清除疣體、亞臨床病灶和潛伏感染的細(xì)胞。非特殊部位、非多發(fā)、直徑>0.5cm或角化增厚型的疣體推薦先予其他物理方法快速清除肉眼可見(jiàn)疣體，之后再予ALA-PDT治療[19]。推薦方案：①治療前可采用強(qiáng)化預(yù)處理方案，如清潔病灶后對(duì)角化增厚型可采用CO2激光等物理方式去除表層疣體；②將10％～20％ALA乳膏、凝膠或溶液外敷于病變表面及其周邊至少1cm范圍內(nèi)，避光封包3～6h；③其余治療方案同腔道內(nèi)尖銳濕疣。3.ALA-PDT治療尖銳濕疣的療程和隨訪時(shí)間：對(duì)于初發(fā)病例：一般3～4次為一個(gè)療程；對(duì)于復(fù)發(fā)和頑固性的病例：一般4～6次為一個(gè)療程，必要時(shí)可以再增加療程。治療后隨訪6個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)可視為治愈。結(jié)合HPV定量檢測(cè),有助于更準(zhǔn)確地判斷治療終點(diǎn)和隨訪終點(diǎn)。（二）光線性角化?。ˋK）AK治療的關(guān)鍵是早診斷、早治療，以預(yù)防惡變和轉(zhuǎn)移，由于AK好發(fā)于頭面部等暴露部位，去除皮損的同時(shí)還需要兼顧美容效果。ALA-PDT可作為AK的首選治療方法之一，推薦等級(jí)A級(jí)，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)Ⅰ級(jí)[20]，尤其適用于頭面部、多發(fā)性或大面積AK的治療[21]。為緩解疼痛，改善患者治療體驗(yàn)，對(duì)于Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)AK的患者可考慮采用DL-PDT治療[13]。對(duì)于III級(jí)AK，ALA-PDT治療前需多點(diǎn)病理活檢明確診斷，在排除侵襲性SCC基礎(chǔ)上選用傳統(tǒng)紅光ALA-PDT治療。傳統(tǒng)紅光ALA-PDT推薦方案：①治療前采用強(qiáng)化預(yù)處理方案：清潔皮損后，采用梅花針叩刺、滾輪微針、點(diǎn)陣激光等提高ALA的透皮吸收，建議以皮損出現(xiàn)點(diǎn)狀出血為預(yù)處理終點(diǎn)；②新鮮配制10％～20%ALA乳膏、凝膠或溶液敷于皮損及其周邊1cm范圍，避光封包3～6h；③拭去皮損表面ALA藥物后，采用紅光照射（推薦能量密度范圍：100～150J/cm2，功率密度范圍：60～120mW/cm2）。對(duì)于區(qū)域性多發(fā)病變推薦LED光源照光；④每1~2周治療1次。如果1次治療后皮損未完全消退，可重復(fù)治療。一個(gè)療程總治療次數(shù)一般不超過(guò)6次[22]。DL-PDT推薦方案：①選擇晴朗或者多云天氣時(shí)開(kāi)展治療；②預(yù)處理皮損后，在曝光部位涂抹SPF20~30的化學(xué)防曬霜；③新鮮配制10％～20%ALA乳膏或凝膠敷于皮損及其周邊1cm范圍，敷藥厚度1mm，室內(nèi)避光30min；④保留ALA乳膏或凝膠于皮損上，移步至室外或陽(yáng)光房?jī)?nèi)，將皮損部位充分暴露于陽(yáng)光下照射2h，完成后清洗、拭去ALA藥物。在保障醫(yī)患溝通渠道暢通的前提下，DL-PDT陽(yáng)光照射亦可在院外完成，以縮短患者的院內(nèi)等候時(shí)間；⑤每1~2周治療1次。如果1次治療后皮損未完全消退，可重復(fù)治療。一個(gè)療程總治療次數(shù)一般不超過(guò)6次。（三）光線性唇炎（AC）AC被認(rèn)為是發(fā)生在唇部的癌前病變，有學(xué)者認(rèn)為AC是一種特殊類(lèi)型的AK，因其發(fā)展為SCC的概率更高，早期診治尤為重要[23]。AC發(fā)生部位特殊，ALA-PDT治療AC皮損清除率較高、美容效果好，推薦等級(jí)B級(jí)，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)Ⅱ級(jí)[24]，必要時(shí)亦可聯(lián)合激光或咪喹莫特乳膏外用以增強(qiáng)療效[25]。AC在治療前需多點(diǎn)病理活檢明確診斷，排除侵襲性SCC，治療后需要密切隨訪有無(wú)SCC發(fā)生，對(duì)于合并SCC的AC需要進(jìn)一步加強(qiáng)規(guī)范化治療，可選擇手術(shù)切除或手術(shù)治療聯(lián)合ALA-PDT。推薦方案：同傳統(tǒng)紅光ALA-PDT治療AK推薦方案。（四）基底細(xì)胞癌（BCC）ALA-PDT可作為淺表型BCC及侵襲深度<2mm的結(jié)節(jié)型BCC的臨床治療方法，具有與手術(shù)療法相當(dāng)?shù)寞熜?，且美容效果更佳[21]，推薦等級(jí)A級(jí)，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)Ⅰ級(jí)[26]。其他類(lèi)型BCC建議首選手術(shù)治療，部位特殊、腫瘤多發(fā)、無(wú)法耐受手術(shù)或?qū)γ廊菀蟾叩腂CC患者也可嘗試使用ALA-PDT[27]。推薦方案：①治療前采用強(qiáng)化預(yù)處理方案：清潔皮損后，淺表型BCC預(yù)處理同AK，結(jié)節(jié)型BCC使用刮勺、CO2激光或手術(shù)去除表層腫瘤；②新鮮配制10％～20%ALA乳膏、凝膠或溶液敷于皮損及其周邊1cm范圍，避光封包3～6h；③拭去皮損表面ALA藥物后，采用紅光照射（推薦能量密度范圍：100～200J/cm2，功率密度范圍：60～150mW/cm2）；④每1~2周治療一次。如果2次治療后2周，若皮損無(wú)明顯改善，建議選擇其他治療方法，若皮損有改善但未完全消退，可重復(fù)治療。一個(gè)療程總治療次數(shù)一般不超過(guò)6次。（五）鮑恩病（原位SCC，BD）ALA-PDT治療BD主要用于不能耐受手術(shù)，或因特殊部位手術(shù)切除后影響美觀和功能等原因不適宜或不愿接受手術(shù)，并愿意承擔(dān)保守治療相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)的病例[21]，推薦等級(jí)A級(jí)，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)Ⅰ級(jí)[28]。治療前需多點(diǎn)病理活檢明確診斷，排除侵襲性SCC，并進(jìn)行全身系統(tǒng)檢查排除轉(zhuǎn)移的可能。對(duì)于皮損直徑>2cm不推薦ALA-PDT作為首選治療[29]。若6次治療后皮損清除率未超過(guò)50%建議更換治療方法。推薦方案：同ALA-PDT治療BCC推薦方案。（六）鱗狀細(xì)胞癌（SCC）SCC首選手術(shù)治療，但對(duì)于由AK或AC進(jìn)展而來(lái)的、早期微灶浸潤(rùn)型、發(fā)病部位特殊、腫瘤多發(fā)、傳統(tǒng)治療困難的高分化SCC可以考慮ALA-PDT治療[30]，推薦等級(jí)B級(jí)，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)II級(jí)[31]。ALA-PDT亦可用于SCC手術(shù)切除后的鞏固治療，以進(jìn)一步清除潛在微小病灶[32]。此外，ALA-PDT還可用于其他治療方法不宜實(shí)施或治療無(wú)效的晚期SCC的姑息性治療，以提高患者生活質(zhì)量[33]。ALA-PDT治療SCC后應(yīng)嚴(yán)格密切隨訪。推薦方案：參考ALA-PDT治療BCC推薦方案。（七）中重度及重度痤瘡ALA-PDT治療中重度和重度痤瘡（Pillsbury分級(jí)：III～I(xiàn)V級(jí)）療效顯著，療程短，推薦等級(jí)A級(jí)，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)Ⅰ級(jí)[34-35]。本指南專(zhuān)家組推薦ALA-PDT可作為中重度及重度痤瘡的一線的可選擇治療之一[36]，尤其適用于不能耐受或不愿接受系統(tǒng)應(yīng)用抗生素和維A酸類(lèi)藥物或其他治療方法效果不佳的病例[37-38]。推薦方案：①治療前采用普通預(yù)處理方案，對(duì)結(jié)節(jié)和囊腫皮損可采取強(qiáng)化預(yù)處理方案，如采用梅花針叩刺、滾輪微針、點(diǎn)陣激光等提高ALA的透皮吸收；②新鮮配制5％ALA、凝膠或溶液，并將其敷于皮損處，避光封包1～1.5h[38]；③拭去皮損表面ALA藥物后，推薦采用LED光源紅光對(duì)皮損處進(jìn)行整體照光（推薦能量密度范圍：60～126J/cm2，功率密度范圍：40～100mW/cm2）；④如果治療后皮損未明顯改善，可重復(fù)治療。一個(gè)療程總治療次數(shù)一般不超過(guò)6次。根據(jù)治療后反應(yīng)確定兩次治療的間隔時(shí)間，一般為1～2周，在前次治療反應(yīng)基本消退后進(jìn)行下次治療；⑤病灶明顯改善后可予其他方法繼續(xù)鞏固治療。痤瘡治療的注意事項(xiàng)：①治療前注意宣教，告知患者ALA-PDT治療痤瘡原理、治療過(guò)程、可能出現(xiàn)的主要不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施；②ALA-PDT與其他治療方法一樣可能在治療后出現(xiàn)反應(yīng)性痤瘡，主要出現(xiàn)在首次治療后，隨著病情改善逐次減輕；③對(duì)于疼痛或反應(yīng)性痤瘡明顯者，二次治療時(shí)可以適當(dāng)縮短ALA敷藥時(shí)間；④治療后注意冰敷、保濕、防曬，有利于減少不良反應(yīng)、促進(jìn)皮膚屏障修復(fù)；⑤雖然ALA-PDT對(duì)于II級(jí)痤瘡的炎性皮疹也有療效，但是考慮到治療成本及不良反應(yīng)，目前并不推薦該療法用于治療II級(jí)痤瘡。（八）光老化光老化是皮膚衰老的主要形式，由長(zhǎng)期紫外線照射所致，主要表現(xiàn)為面部皮膚粗糙、松弛、皺紋、色素沉著或毛細(xì)血管擴(kuò)張等。ALA-PDT可增強(qiáng)真皮成纖維細(xì)胞活性、促進(jìn)膠原新生、選擇性剝脫過(guò)度增生的表皮細(xì)胞，改善毛細(xì)血管擴(kuò)張，減少色素沉著，具有嫩膚作用，可用于治療皮膚光老化[39-41]，推薦等級(jí)A級(jí)，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)Ⅰ級(jí)[42]。但合并黃褐斑的患者治療時(shí)需避開(kāi)黃褐斑皮損部位。推薦方案：①治療前采用普通預(yù)處理方案對(duì)面部進(jìn)行預(yù)處理，新鮮配制5％～10%ALA乳膏、凝膠或溶液敷于面部皮膚，避光封包1～3h；②采用LED光源紅光照射（推薦能量密度范圍：80～120J/cm2，功率密度范圍：40～100mW/cm2），或強(qiáng)脈沖光（560nm～640nm,16～19J/cm2，雙脈沖，脈沖寬度3.0～6.0ms，脈沖延遲25～40ms）照射[43]。若光老化合并雀斑、毛細(xì)血管擴(kuò)張則優(yōu)選強(qiáng)脈沖光[44-45]；③每4周治療1次，推薦連續(xù)治療3次以上，必要時(shí)重復(fù)治療。（九）其他非適應(yīng)證臨床應(yīng)用：除上述疾病外，已有諸多文獻(xiàn)報(bào)道ALA-PDT療法對(duì)鮑恩樣丘疹病、尋常疣、扁平疣、跖疣、角化棘皮瘤、增殖性紅斑、乳房Paget病、乳房外Paget病、玫瑰痤瘡、頭部膿腫性穿掘性毛囊周?chē)?、化膿性汗腺炎、皮脂溢出、扁平苔蘚、硬化性苔蘚、結(jié)節(jié)性硬化、疣狀表皮痣、部分細(xì)菌或真菌感染性皮膚病等也有一定療效[46-48]?？紤]到與手術(shù)相比，ALA-PDT單次治療不夠徹底，常需多次治療。與外用藥物及其他傳統(tǒng)物理治療方法相比，ALA-PDT費(fèi)用較高。所以，以上疾病建議在傳統(tǒng)治療方法療效不佳或者實(shí)施困難的情況下嘗試采用ALA-PDT治療。四、不良反應(yīng)及其應(yīng)對(duì)措施ALA-PDT可出現(xiàn)的不良反應(yīng)如表2所示。表2.ALA-PDT不良反應(yīng)分類(lèi)（一）疼痛：治療中疼痛是ALA-PDT的主要不良反應(yīng)，通常在照光開(kāi)始后數(shù)分鐘達(dá)到頂峰，在照光結(jié)束后消失或減輕，影響患者治療體驗(yàn)。ALA-PDT治療中疼痛的產(chǎn)生與照光時(shí)大量活性氧的生成有關(guān)，其具體產(chǎn)生機(jī)制尚不明確，疼痛程度則與病變類(lèi)型、皮損部位、皮損面積、照光參數(shù)相關(guān)[49-50]。疼痛管理是ALA-PDT治療皮膚病的重要內(nèi)容[49]，推薦照光時(shí)對(duì)患者進(jìn)行疼痛數(shù)字評(píng)分（NPRS，0～10分），并按照疼痛分級(jí)如表3所示采取相應(yīng)的處理方案。表3.ALA-PDT疼痛的分級(jí)處理方案?（二）其他常見(jiàn)局部不良反應(yīng)：ALA-PDT治療后局部可能會(huì)先后出現(xiàn)急性期和恢復(fù)期不良反應(yīng)，常見(jiàn)的急性期不良反應(yīng)包括紅斑、水腫、瘙癢、燒灼感、治療后疼痛、滲出和膿皰，恢復(fù)期不良反應(yīng)包括干燥、結(jié)痂和色素沉著[51-52]。急性期不良反應(yīng)常自治療后即刻逐漸出現(xiàn)，對(duì)于紅斑、水腫、瘙癢、燒灼感可予以局部冰袋冰敷降溫，外涂保濕劑保濕，瘙癢嚴(yán)重時(shí)可口服抗組胺藥物對(duì)癥治療，燒灼感或治療后疼痛明顯時(shí)可口服曲馬多等止痛藥。有滲出和膿皰時(shí)需要局部保持干燥、清潔，避免繼發(fā)感染?；謴?fù)期不良反應(yīng)常自治療后3天發(fā)生，①干燥：推薦外用保濕劑治療，②結(jié)痂：可待二次治療預(yù)處理時(shí)去除，③色素沉著：應(yīng)避免日曬。需要指出的是，治療后出現(xiàn)的輕中度紅斑、水腫、瘙癢、滲出、干燥、結(jié)痂等局部反應(yīng)也是ALA-PDT治療反應(yīng)，是ALA-PDT起效過(guò)程中的正常反應(yīng)。若局部反應(yīng)癥狀嚴(yán)重或持續(xù)不緩解者建議醫(yī)院及時(shí)復(fù)診、對(duì)癥治療。（三）少見(jiàn)局部不良反應(yīng)：ALA-PDT后局部偶有水皰、糜爛、潰瘍、皮炎、色素減退等不良反應(yīng)[53]。對(duì)于水皰、糜爛、潰瘍應(yīng)加強(qiáng)創(chuàng)面保護(hù)，必要時(shí)給予抗生素乳膏、紅外線光療等對(duì)癥治療。對(duì)于皮炎可予弱效激素乳膏短期局部外用。色素減退大部分患者可逐漸恢復(fù)，可予隨訪觀察。（四）罕見(jiàn)不良反應(yīng)：有報(bào)道顯示ALA-PDT治療后出現(xiàn)蕁麻疹、高血壓、銀屑病、尋常型天皰瘡、局限性大皰性類(lèi)天皰瘡等罕見(jiàn)不良反應(yīng)[54-56]，治療隨訪過(guò)程中需給予關(guān)注。五、注意事項(xiàng)及護(hù)理ALA-PDT治療前做好醫(yī)患溝通，詳細(xì)告知治療流程、治療費(fèi)用和可能的不良反應(yīng)，并簽署知情同意書(shū)。治療后囑咐患者保持治療部位清潔干燥。對(duì)于頭面部等曝光部位需要嚴(yán)格防曬，48h內(nèi)減少室外活動(dòng)及室內(nèi)強(qiáng)光源暴露。面部治療后推薦使用保濕劑及光電術(shù)后修復(fù)產(chǎn)品促進(jìn)皮膚屏障修復(fù)，避免使用刺激性外用藥物、產(chǎn)品。對(duì)于尿道、肛門(mén)、生殖器部位治療后建議穿著寬松底褲，適當(dāng)多飲水，進(jìn)食粗纖維食物，如有皮膚黏膜感染、排尿困難、肛裂、痔瘡、排便困難等情況發(fā)生，及時(shí)就醫(yī)對(duì)癥治療。六、療效評(píng)估ALA-PDT治療前后應(yīng)定期評(píng)估皮損變化，每次評(píng)估都需要拍攝照片作為客觀的評(píng)判依據(jù)，有條件的醫(yī)院可采用皮膚鏡或皮膚CT等無(wú)創(chuàng)診斷方法進(jìn)一步協(xié)助評(píng)估，并與患者積極溝通，使其對(duì)療效有合理的期望、正確的判斷。部分疾病治療結(jié)束后應(yīng)進(jìn)行隨訪，尖銳濕疣等HPV相關(guān)性疾病建議隨訪6個(gè)月，AK、AC、BCC、BD、SCC、硬化性苔蘚等皮膚腫瘤、癌前病變或有癌變風(fēng)險(xiǎn)的皮膚疾病應(yīng)終生隨訪。七、小結(jié)與展望本版指南規(guī)范了ALA-PDT臨床應(yīng)用方案，強(qiáng)調(diào)了相關(guān)注意事項(xiàng)，并對(duì)不良反應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施給出規(guī)范性建議，希望有助于臨床皮膚科醫(yī)生更好地開(kāi)展ALA-PDT。隨著對(duì)ALA-PDT研究的逐漸深入，其非適應(yīng)證應(yīng)用在不斷擴(kuò)增，治療參數(shù)亦得到不斷優(yōu)化發(fā)展。從傳統(tǒng)紅光ALA-PDT到DL-PDT，到現(xiàn)今我國(guó)學(xué)者正在開(kāi)展的無(wú)痛ALA-PDT臨床研究，ALA-PDT的疼痛問(wèn)題正在被克服。ALA-PDT正向著適用范圍更廣、療效更佳、不良反應(yīng)更小的方向不斷優(yōu)化發(fā)展。?免責(zé)聲明：本指南基于現(xiàn)有研究結(jié)果制定，臨床遇有特殊情況時(shí)可不必完全參照。利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。????????????????????????????????????????參考文獻(xiàn)[1].???KennedyJC,PottierRH,ProssDC.PhotodynamictherapywithendogenousprotoporphyrinIX:basicprinciplesandpresentclinicalexperience.?JPhotochemPhotobiolB.1990;6(1-2):143-148.doi:10.1016/1011-1344(90)85083-9[2].???WangXL,WangHW,WangHS,etal.Topical5-aminolaevulinicacid-photodynamictherapyforthetreatmentofurethralcondylomataacuminata.?BrJDermatol.2004;151(4):880-885.doi:10.1111/j.1365-2133.2004.06189.x[3].???涂平,鄭和義,顧恒,等.外用鹽酸氨基酮戊酸光動(dòng)力療法治療尖銳濕疣多中心隨機(jī)對(duì)照研究[J].中華皮膚科雜志,2007,40(2):67-70.doi:10.3760/j.issn:0412-4030.2007.02.001[4].???MortonCA,SzeimiesRM,Basset-SeguinN,etal.EuropeanDermatologyForumguidelinesontopicalphotodynamictherapy2019Part1:treatmentdeliveryandestablishedindications-actinickeratoses,Bowen'sdiseaseandbasalcellcarcinomas.?JEurAcadDermatolVenereol.2019;33(12):2225-2238.doi:10.1111/jdv.16017[5].???中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)光動(dòng)力治療研究中心.氨基酮戊酸光動(dòng)力療法臨床應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)[J].中華皮膚科雜志,2015,48(10):675-678.doi:10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2015.10.001[6].???王秀麗,王宏偉.光動(dòng)力皮膚科實(shí)戰(zhàn)口袋書(shū)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2016:20-21.[7].???XieJ,WangS,LiZ,etal.5-aminolevulinicacidphotodynamictherapyreducesHPVviralloadviaautophagyandapoptosisbymodulatingRas/Raf/MEK/ERKandPI3K/AKTpathwaysinHeLacells.?JPhotochemPhotobiolB.2019;194:46-55.doi:10.1016/j.jphotobiol.2019.03.012[8].???JiJ,WangP,ZhouQ,etal.CCL8enhancessensitivityofcutaneoussquamouscellcarcinomatophotodynamictherapybyrecruitingM1macrophages.?PhotodiagnosisPhotodynTher.2019;26:235-243.doi:10.1016/j.pdpdt.2019.03.014[9].???DingHL,WangXL,WangHW,etal.Successfultreatmentofrefractoryfacialacneusingrepeatshort-cycleALA-PDT:Casestudy.?PhotodiagnosisPhotodynTher.2011;8(4):343-346.doi:10.1016/j.pdpdt.2011.07.003[10].?????????????王佩茹,張玲琳,周忠霞,等.梅花針叩刺增強(qiáng)氨基酮戊酸光動(dòng)力治療光線性角化病、基底細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌的研究[J].中華皮膚科雜志,2015,48(2):80-84.doi:10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2015.02.003[11].??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結(jié)節(jié)紅斑病因之骨髓瘤治療前 “結(jié)節(jié)紅斑”無(wú)小事：一位阿姨訴說(shuō)自己最近下肢反復(fù)出現(xiàn)水腫性結(jié)節(jié)紅斑，不易消退，來(lái)門(mén)診要求開(kāi)藥，被拒絕；是醫(yī)生不近人情嗎？事實(shí)的真相究竟如何？費(fèi)力解釋緣由，多種疾病可引發(fā)結(jié)節(jié)紅斑，如感染（結(jié)核、傳染病等）、風(fēng)濕性疾病（白塞病、血管炎等）、腫瘤（血液系統(tǒng)疾病尤其多見(jiàn)，如淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤）等；好在阿姨通情達(dá)理，非常理解，同意住院進(jìn)行詳細(xì)減少；那么我們來(lái)逐項(xiàng)篩查：1.感染：完善各項(xiàng)常規(guī)檢查，包括感染指標(biāo)、肺部CT等，患者無(wú)任何感染、傳染病跡象；2.風(fēng)濕性疾?。好庖呶屙?xiàng)、自身抗體系列，包括臨床癥狀均不支持；3.腫瘤：臨床醫(yī)師均知道，這兩個(gè)字的分量，說(shuō)起來(lái)容易，做起來(lái)難，我們?nèi)梭w的腫瘤范圍何其廣，尤其是沒(méi)有蛛絲馬跡，如何說(shuō)服患者聽(tīng)從建議，愿意配合？再難也得進(jìn)行，即使患者不理解，仍然反復(fù)勸說(shuō)患者進(jìn)行篩查，首選完善了體內(nèi)腫瘤指標(biāo)以及實(shí)體腫瘤，包括淋巴結(jié)等項(xiàng)目的檢查，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何異常；這個(gè)時(shí)候要讓患者繼續(xù)檢查，可是臨床上患者沒(méi)有血液系統(tǒng)腫瘤的任何證據(jù)，無(wú)發(fā)熱、發(fā)力、消瘦，沒(méi)有顯著血沉升高，沒(méi)有貧血、白細(xì)胞減少，血常規(guī)沒(méi)有任何異常；可是患者對(duì)常規(guī)的非甾類(lèi)藥物效果不佳，局部的結(jié)節(jié)紅斑消退并不理想，繼續(xù)勸說(shuō)，好在患者同意了，暫時(shí)完成血清輕鏈以及免疫固定電泳檢查，因無(wú)明確理由，患者拒絕行骨穿檢查；回來(lái)的結(jié)果有了如下陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)：血清kappa輕鏈：27.94mg/L（正常參考值：3-19.4），免疫固定電泳提示：血清IgG單克?。?），κ輕鏈單克?。?）；幸運(yùn)的是患者配合了檢查，早期發(fā)現(xiàn)了異常，順利跟患者及家屬溝通常熟異常提示多發(fā)性骨髓瘤，故進(jìn)一步完善骨穿結(jié)果：提示漿細(xì)胞略增高（3%），結(jié)合臨床追蹤；最后，不負(fù)患者信任，查清病因，交由血液專(zhuān)科醫(yī)生進(jìn)一步診治及隨訪。 治療后 治療后7天 口服沙利度胺，結(jié)節(jié)紅斑消退。李治琴醫(yī)生的科普號(hào)