一、微小肺癌的概念和類型 肺部孤立性結(jié)節(jié)按其結(jié)節(jié)密度大致可分為：實(shí)性結(jié)節(jié)、混合性結(jié)節(jié)（部分實(shí)性結(jié)節(jié)）、磨玻璃結(jié)節(jié)GGN（非實(shí)性結(jié)節(jié)）。結(jié)節(jié)的影像學(xué)分類，一般把胸部CT觀察到的≤4mm的肺內(nèi)結(jié)節(jié)稱為粟粒結(jié)節(jié)，暫可忽略無需處理；5～9mm是微結(jié)節(jié) ，應(yīng)觀察結(jié)節(jié)是否具有血管征象；≥10mm的結(jié)節(jié)稱為小結(jié)節(jié)，應(yīng)審慎鑒別結(jié)節(jié)的良惡性。實(shí)性小結(jié)節(jié)浸潤(rùn)生長(zhǎng)，實(shí)性小結(jié)節(jié)是發(fā)生“小病灶大轉(zhuǎn)移”最主要的類型（臨床上可見1公分大小的實(shí)性小結(jié)節(jié)發(fā)生腦轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移或多臟器轉(zhuǎn)移）；肺部磨玻璃影（GGO）是伏壁式生長(zhǎng)模式，預(yù)后相對(duì)較好。 根據(jù)國(guó)內(nèi)外的研究，對(duì)于經(jīng)胸部CT掃描發(fā)現(xiàn)的亞厘米病灶（≤10mm），經(jīng)過3年隨訪，45%消失或縮?。ńY(jié)節(jié)越小良性比例越高），40%不變。15%的微小結(jié)節(jié)從不典型腺瘤樣增生(AAH)發(fā)展到原位癌和侵潤(rùn)癌，對(duì)這部分結(jié)節(jié)要進(jìn)行良惡性的鑒別診斷。 MSKCC 的 William D. Travis 教授在《Journal of Thoracic Oncology》上發(fā)布了新的肺腺癌分類標(biāo)準(zhǔn)。臨床上要對(duì)浸潤(rùn)前癌：包括癌前病變（AAH）、原位癌和微浸潤(rùn)癌（0期）進(jìn)行良好鑒別和把握。 二、鑒別的重要性：小結(jié)節(jié)≠ 早期肺癌 肺微小結(jié)節(jié)≠肺癌，小結(jié)節(jié)或GGO并不均是惡性。過早的下結(jié)論有可能造成過度治療。在篩查出肺部結(jié)節(jié)后，需要對(duì)患者進(jìn)行密切隨訪或干預(yù)性治療。隨訪時(shí)間是個(gè)相對(duì)概念，臨床指南推薦3個(gè)月、6個(gè)月等的隨訪，但是臨床上情況很復(fù)雜。 三、不同類型：GGO-MGG0-SN 抓早、抓小、把握好肺原位腺癌（AIS）的影像診斷是關(guān)鍵；肺結(jié)節(jié)診斷要達(dá)到影像與病理的結(jié)合，宏觀與微觀的統(tǒng)一。影像學(xué)診斷應(yīng)盡可能符合/靠攏病理組織學(xué)分類。由于臨床上70%的非小細(xì)胞肺癌發(fā)現(xiàn)時(shí)已為晚期，其病理診斷都是通過活檢或細(xì)胞學(xué)標(biāo)本中獲得，可是還有10%～30%的非小細(xì)胞肺癌，不能明確組織類型，此時(shí)借助影像學(xué)推斷或評(píng)估出組織學(xué)類型就有相當(dāng)大的臨床價(jià)值及參考意義。 浸潤(rùn)性腺癌不斷增大，可出現(xiàn)腫瘤微血管征及胸膜凹陷征，往往表現(xiàn)為直徑＞10mm的分葉狀結(jié)節(jié)，這種結(jié)節(jié)內(nèi)的實(shí)變與生長(zhǎng)速度的加快提示為惡性征象。若發(fā)現(xiàn)小結(jié)節(jié)中有新生血管，建議密切隨訪和及早手術(shù)。如果小結(jié)節(jié)沿著肺泡壁生長(zhǎng)或位于胸膜表面，建議及早采取治療措施。 在磨玻璃結(jié)節(jié)（GGN）隨訪期間，一旦出現(xiàn)病灶增大；有實(shí)性出現(xiàn)增密、結(jié)節(jié)有增強(qiáng)或有腫瘤微血管CT成像征這“三 增”時(shí)，應(yīng)停止隨訪，建議作手術(shù)（VATS），以免延誤早期肺癌的診治。 對(duì)于肺部小結(jié)節(jié)特別是亞厘米小結(jié)節(jié)的鑒別診斷，定期隨訪是必須，以判斷小結(jié)節(jié)是否在緩慢長(zhǎng)大，有必要時(shí)采取干預(yù)性治療（比如抗炎治療）。肺小結(jié)節(jié)的定期隨訪要利用高分辨薄層CT三維重建，而不是用常規(guī)的CT掃描。 四、如何發(fā)現(xiàn)微小肺癌——LDCT 但是如何減少CT損傷？答案是低劑量螺旋CT（LDCT）。國(guó)際早期肺癌行動(dòng)項(xiàng)目（I—ELCAP）是目前規(guī)模最大的LDCT年度篩查肺癌的研究，研究表明LDCT可以提高肺癌的早診率，并且可降低80%的死亡率。目前在我國(guó)有條件的地區(qū)，都應(yīng)取消胸片作為肺癌篩查的檢查手段，而將低劑量CT篩查作為發(fā)現(xiàn)早期肺癌的可靠手段；因?yàn)樵缙诜伟┮话愣际?0mm以下的磨玻璃病灶（原位腺癌AIS），這是胸片及PET都是無法發(fā)現(xiàn)的。而且40歲以上不吸煙的女性特別是進(jìn)入絕經(jīng)期后，其小肺癌的發(fā)生率有可能已超過乳腺癌。LDCT篩查發(fā)現(xiàn)的早期肺癌患者中女性非吸煙者多，故40歲以上女性和非吸煙者都應(yīng)該納入到肺癌LDCT篩查人群。 小結(jié)：肺癌篩查是發(fā)現(xiàn)小結(jié)節(jié)的最主要的手段，然后鑒別診斷小結(jié)節(jié)的類型是實(shí)性小結(jié)節(jié)、混合型結(jié)節(jié)還是GGO，并進(jìn)行密切隨訪（隨訪3年以上），判斷其是否是早期肺癌。不同結(jié)節(jié)類型的處理方式是不一樣的，若是實(shí)性小結(jié)節(jié)，則主張更加積極的治療。目前我們的醫(yī)療體系強(qiáng)調(diào)關(guān)口前移、診斷前移、治療前移和精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)，在肺癌領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)這一目標(biāo)，莫過于盡可能篩選出早期肺癌并徹底治愈。

近年來，卵巢癌的發(fā)病率逐年上升，已成為造成美國(guó)女性癌癥死亡的第五大癌癥。目前標(biāo)準(zhǔn)治療方案是腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)結(jié)合輔助化療。腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)包括盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除，化療的利弊仍存在爭(zhēng)議。近年來，卵巢癌的總體生存率提高了 5%～10%。但術(shù)后下肢淋巴水腫嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。 目前臨床上暫無早期下肢淋巴水腫的標(biāo)準(zhǔn)診斷方法。只有當(dāng)患者訴典型臨床癥狀時(shí)，醫(yī)師才會(huì)通過體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查來確診下肢淋巴水腫。近期，為了研究卵巢癌患者術(shù)后下肢淋巴水腫的發(fā)生率和危險(xiǎn)因素，韓國(guó)輔仁大學(xué)瑪麗醫(yī)院婦產(chǎn)科 Eun 教授等對(duì)就診于瑪麗醫(yī)院的 413 例卵巢上皮癌患者進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)表在 International Journal of Gynecological Cancer 雜志上。 淋巴水腫常因淋巴液回流受阻引起。組織液平衡被打破，造成皮下組織高蛋白含量淋巴液聚集。淋巴水腫主要分為原發(fā)性和繼發(fā)性，急性和慢性。原發(fā)性淋巴水腫主要是由先天發(fā)育不良導(dǎo)致；繼發(fā)性淋巴水腫通常是由感染、手術(shù)或放射所導(dǎo)致。急性淋巴水腫通常持續(xù) 18～25 個(gè)月；慢性淋巴水腫持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可造成纖維化或瘢痕。 國(guó)際淋巴學(xué)會(huì)（ISL）將淋巴水腫分為四期。I 期淋巴管受到損害，患者處于腫脹并不明顯的亞臨床狀態(tài)。II 期皮下組織液體聚集，抬高下肢腫脹可消失。III 期抬高下肢水腫不會(huì)消失，且按壓后凹陷明顯。IV 期凹陷消失伴隨皮膚改變，出現(xiàn)棘皮癥、脂肪沉積和纖維化等改變，也稱橡皮腫。 不同的婦產(chǎn)科惡性腫瘤引起下肢淋巴水腫的患病率不同。文獻(xiàn)中，外陰癌、宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌引起下肢淋巴水腫的患病率分別為 9%～70%、1.2%～47%、1.2%～17.7% 和 7%～40.8%。本研究中卵巢癌引起下肢淋巴水腫的患病率為 10.3%。大部分發(fā)生在術(shù)后一年內(nèi)，診斷率為 65.45%。 危險(xiǎn)因素 淋巴結(jié)切除部位。腹股溝淋巴結(jié)切除后下肢淋巴水腫的發(fā)病率明顯增加。但腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除后，發(fā)病率并沒有增加。與不切除腹腔淋巴結(jié)相比，切除腹腔淋巴結(jié)后下肢水腫的風(fēng)險(xiǎn)升高。但同只切除腹腔淋巴結(jié)相比，切除腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)不增加下肢水腫風(fēng)險(xiǎn)。 Achouri 醫(yī)師等分析研究婦產(chǎn)科惡性腫瘤術(shù)后并發(fā)癥時(shí)，認(rèn)為術(shù)后閉式引流可減少下肢淋巴水腫的發(fā)展。而在本研究中，閉式引流并不影響下肢淋巴水腫的發(fā)生。 研究發(fā)現(xiàn)，II 期患者下肢水腫發(fā)生率高于 I 期患者。但同 I 期患者相比，III 期和 IV 期患者下肢水腫發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。由于 I 期和 III 期患者數(shù)量多于 II 期和 IV 期患者，研究結(jié)果可能存在偏倚。本研究中，血清 CA 125、BMI、組織類型和腫瘤分級(jí)等不影響下肢淋巴水腫的發(fā)生。這同之前的研究結(jié)論相同。但此方面研究較少。 淋巴結(jié)切除的數(shù)量。本研究認(rèn)為切除的淋巴結(jié)數(shù)量是造成下肢淋巴水腫的重要危險(xiǎn)因素。但 Kim 醫(yī)師等認(rèn)為宮頸癌術(shù)后下肢淋巴水腫患者，切除淋巴數(shù)量并不是重要的危險(xiǎn)因素。Achour 醫(yī)師等也報(bào)道淋巴切除數(shù)量不是造成宮頸癌和卵巢癌術(shù)后下肢淋巴水腫的危險(xiǎn)因素。 但也有研究認(rèn)為宮體惡性腫瘤切除淋巴數(shù)量（＞10）與下肢淋巴水腫發(fā)生相關(guān)，其平均切除淋巴數(shù)量為 20.7 個(gè)。Fuller 醫(yī)師等研究發(fā)現(xiàn)宮頸癌患者淋巴結(jié)切除數(shù)量超過 25 個(gè)會(huì)引起下肢淋巴水腫。 卵巢上皮癌和乳腺癌主要化療方案是鉑類聯(lián)合紫杉烷（紫杉醇和多西他賽）。通常來講，紫杉烷可增加間質(zhì)腔隙細(xì)胞外液量，引起水腫。多西他賽可降低白蛋白溢出和組織間壓力，作用最有效。本研究中，不同化療藥物下肢淋巴水腫的發(fā)生率有著顯著差異。但此結(jié)論仍需更大樣本研究證實(shí)。 結(jié)論 下肢淋巴水腫的發(fā)生率因研究者和病理類型的不同而不同。較大比例的卵巢癌患者術(shù)后發(fā)生下肢淋巴水腫，其發(fā)生率與切除的淋巴結(jié)數(shù)量相關(guān)。

阿帕替尼片是由江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司投資研制，擁有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的小分子VEGFR酪氨酸激酶抑制劑。III期臨床研究結(jié)果表明阿帕替尼可顯著延長(zhǎng)二線治療失敗晚期胃癌患者的生存期（OS），次要療效指標(biāo)無進(jìn)展生存期（PFS）、客觀緩解率（ORR）、疾病控制率（DCR）均優(yōu)于安慰劑組，顯示出確切生存獲益。在安全性方面，阿帕替尼試驗(yàn)組不良反應(yīng)類型及發(fā)生率與已上市的同類小分子VEGFR抑制劑常見不良事件一致。阿帕替尼治療二線化療失敗晚期胃癌Ⅳ期臨床研究是一項(xiàng)前瞻性、開放性、單臂的全國(guó)多中心大型臨床研究，如果符合入組要求，可以接受阿帕替尼給藥治療：阿帕替尼，850 mg，每天一次，如果年老體弱患者可以減量為500mg，每天一次，餐后半小時(shí)服用（每日服藥的時(shí)間應(yīng)盡可能相同），以溫開水送服。連用28天作為1個(gè)療程?？诜奖悖擅黠@減少治療費(fèi)用及住院時(shí)間。如有效，僅2個(gè)月后就可獲得終生贈(zèng)藥。濟(jì)南市中心醫(yī)院腫瘤科是該項(xiàng)研究在山東省內(nèi)的3家分中心之一，如有需要可以電話13370582850。