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疾病： 麻疹
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寒假醫(yī)案學習之葛根芩連湯寒假醫(yī)案學習之葛根芩連湯假期我們也利用空閑時間學起來！我們先一起回顧一下方劑葛根芩連湯吧葛根芩連湯【方劑】葛根半斤?甘草二兩（炙）黃芩三兩黃連三兩?上四味，以水八升，先煮葛根，誠二升，內諸藥，煮取二升，去滓，分溫再服。?【方效】清熱止利，兩解表里?！痉阶C】太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止。脈促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。01下利1.協(xié)熱下利???吳啟明之子，甫及周歲。發(fā)熱嘔吐，泄瀉并迫，煩躁不能少睡，大渴飲水不休。醫(yī)者誤為脾胃不足之嘔，虛陽發(fā)外之熱，津液下陷之渴，與七味白術散。一服，遂至兩目上吊，角弓反張，肢體痙強，牙緊氣促，唇口齒舌干燥而不可解。余知此癥，乃疫邪傳胃，未經清解，以致協(xié)熱下利，直以葛根黃芩黃連湯。一服病氣大退，再以小柴胡湯去半夏加花粉二劑而安。蓋啞科之病，人皆詳其外而略其內。所以頭疼身痛，胸中膨滿，小便澀痛，大便熱泄，人所不知，而醫(yī)者又不詳為諦審，徒執(zhí)白術散為渴瀉圣藥一語，致令疫邪愈熾，熇熱偏強。小兒筋骨柔脆，極為難耐。欲其不筋脈牽引變?yōu)榀d證，其可得乎？余因解肌清熱，將表里兩癥，外內合邪，一同并解。記此一案，不僅協(xié)熱下利之繩墨，尤為幼科疫疾之鼓鐘矣。葛根黃芩黃連湯（仲景）?葛根，黃芩，黃連，甘草小柴胡湯（仲景）人參，柴胡，黃芩，半夏，甘草，姜，棗（《得心集醫(yī)案》卷六）2.嘔吐下利叢某，1歲，男，1985年10月8日初診。病已一周，身有低熱(37.4℃)，腹瀉嘔吐，稀便日行20余次，挾有不消化食物，食入即吐，吐為胃內容物。某醫(yī)院診為急性胃腸炎。經服用解熱消炎等西藥，效果不顯。檢查：發(fā)育正常，營養(yǎng)尚可，腹部脹滿，心肺聽診未聞異常，指紋略紫，舌紅苔淡黃。中醫(yī)辨證為濕熱蘊結，脾胃失和所致。治宜清熱利濕，調和升降，方用葛根10克、黃芩3克、黃連3克、茯苓4克、淡竹茹5克、炙甘草3克、清半夏3克、神曲6克，水煎溫服，進三劑而愈。（聶惠民，聶氏傷寒學，北京：學苑出版社，2002：159)3.腹瀉（急性腸炎）袁某，男，41歲。忽然發(fā)熱，腹痛便泄，初起為水樣便，后混有黏液，一晝夜達二十三次。并伴有頭痛，惡寒，周身發(fā)痛，倦怠無力，口渴，食欲減退，小便短少。查體：體溫39℃，中等度脫水，神識清楚。脈象沉數，舌苔黃膩。下腹部有明顯的壓痛，腹音亢進，糞便檢查為黃色稀便，膿細胞(++)，黏液(++)，白細胞（+++），并有黏膜脫落，阿米巴（—），糞便培養(yǎng)有大腸桿菌（+++）。遂確診為急性腸炎，與以葛根芩連湯加減治之。證屬風邪外束，濕熱內蘊。治宜疏表清熱，解毒止瀉。處方：銀花15克、連翹15克、黃芩15克、葛根10克、黃連10克服藥1劑后，汗出熱解，頭身不痛，大便次數也顯著減少。后又連服2劑，腹不痛，便瀉每日僅三至四次，精神清爽，食欲增加。后以原方加利水和胃導滯之劑，調理一周而愈。（邢錫波.傷寒論臨床實驗錄.天津：天津科學技術出版社，1984：59)4.協(xié)熱下利（痢疾）劉某，男，35歲。大寨社員，便如腦，已三天，發(fā)熱，惡寒，項背發(fā)緊，口干思飲，微汗，腹痛，黏液便（紅白相間），日5～6行，后重感，肛門灼熱，納不進，苔黃津少，舌質紅，脈數而滑。檢便為細菌性痢疾，證屬協(xié)熱下利，治以清熱解毒止利為法：葛根15克，黃芩10克，黃連粉6克(分沖)，白頭翁10克，甘草5克，二劑水煎服。一劑后腹痛緩，便減，后重減輕。二劑后利止，但口干，納仍不佳，上方加山楂炭去白頭翁，再二劑。前后利止，納增，再予四君子湯加天花粉二劑調理而愈。（李文瑞.傷寒論湯證論治，北京：人民軍醫(yī)出版社，1989：122)5.泄瀉（慢性腸炎）安某，男，26歲，學生。1976年9月初診?；寄c炎近2月，初起身熱、腹瀉日數行，伴有腹痛下重感，經西藥痢特靈、合霉素等藥物治療，身熱雖退唯腹瀉未愈，便行每日四五次，稀便惡臭，腹痛則瀉，腸鳴腹脹，便下滯而不爽，肛門灼熱，口干不欲飲，小便短赤，形體壯實，脈見滑數，舌苔厚膩，根部淡黃，證屬夏秋之季，飲食不節(jié)，積滯蘊熱，濕熱下注，傳導失常，以致泄瀉。治以清熱利濕止利。宗葛根芩連湯化裁，處方：葛根15克、黃芩9克、黃連9克、杭芍9克、木香3克、甘草3克、茯苓12克、藿香9克，水煎溫服，進藥6劑，諸證銳減。前方進退，繼服藥6劑而愈。（聶惠民.聶氏傷寒學.北京：學苑出版社，2002：159)02麻疹1.疹發(fā)未暢下利李孩，疹發(fā)未暢，下利而臭，日行二十余次，舌質絳而苔白腐，唇干，目赤，脈數，寐不安。宜葛根芩連湯加味。粉葛根六錢，細川連一錢，懷山藥五錢，生甘草三錢，淡黃芩二錢，天花粉六錢，升麻錢半。(《經方實驗錄》)2.麻疹下利（麻疹合并腸炎）方某，男，4歲。初診麻疹透見四日，昨日大便作泄，日行五、六次，便中帶有膿血，身熱較甚，體溫38.4℃，神志欠佳，腹中作痛，大便氣墜不暢，家屬焦急特甚，故夜間來寓求醫(yī)。望之遍體麻疹透發(fā)甚佳，體溫38.5℃，兩手指紋色紫至氣關，兩手脈象滑數有力，尺部滑實，舌苔黃厚。小便短少，觀其大便色深黃粘稠，似帶膿血，腹中微痛，仍時咳嗽，夜間不能安靜睡眠，手足心灼熱特甚。此溫熱衛(wèi)營合邪，疹毒特重，病中飲食失當，胃腸積滯蘊郁化痢，屬麻疹合并痢疾之證。治須外以宣透其疹，內以泄化其滯，切不可再予飲食，必須慎食忌口，否則因循增重，而導致本不勝病。囑病兒之母，一定只吃素稀粥，俟燒退痢愈，始可逐漸增些飲食，否則仍變壞證，莫謂言之不預也。荊穗炭3克，葛根1.5克，黃芩4.5克，黃連3克，生甘草3克，焦山楂6克，二劑二診身熱漸退，體溫37.8℃，神志甚佳，麻疹似將透齊，昨日大便三次，后墜沉重已減，大便仍粘色深，腹痛亦有好轉，兩手指紋紫色較淡，已降至風關，兩手脈象滑數，咳嗽較前大減。麻疹透齊已還，胃腸積滯漸化，舌苔黃厚漸輕，再以疏調胃腸，兼以導滯。荊穗炭3克，葛根1.5克，黃連3克，赤芍6克，黃芩3克，炙草3克，焦山楂6克，二劑三診身熱已退凈，體溫36.5℃，麻疹已愈，腹瀉未作，昨日大便已正常，僅一次，夜間睡眠甚佳，指紋已降至風關，脈象濡滑。疹邪已愈，胃腸滯熱亦輕，再以調理胃腸，以善其后，飲食寒暖千萬小心，忌生冷葷腥之物。蟬衣3克，僵蠶3克，黃連3克，焦麥芽6克。炙草3克，二劑四診諸恙皆愈，眠食如常，體溫36.6℃，指紋脈象皆如常。停藥慎食二周，避風涼，慎起居，以清淡飲食為消息善后之法。（彭建中.趙紹琴臨證驗案精選.北京：學苑出版社，1996：71)03溫病1.玳瑁瘟疫?洪德敷女，于初冬發(fā)熱，頭痛，胸滿不食。服發(fā)散消導藥，至第六日，身痛腹疼，欲圊不得，口鼻上唇忽起黑色成片，光亮如漆，與玳瑁無異，醫(yī)駭辭去。石頑診之，喘汗脈促，神氣昏憒。雖證脈俱危，喜其黑色四圍紅暈鮮澤，許以可治。先與葛根芩連湯，加犀角，連翹，荊芥，防風，紫荊，以人中黃解其肌表毒邪，俟其黑色發(fā)透，乃以涼膈散加人中黃，紫荊皮，犀角，微下二次，又與犀角地黃湯加人中黃調理而安。此證書所不載，惟龐安常有“玳瑁瘟”之名，而治法未備，人罕能識。(《醫(yī)述》)2.暑溫（流行性乙型腦炎）黃某，男性，3歲，于1958年8月20日入院，確診為流行性乙型腦炎?；颊呷朐簳r，高熱達40℃，有汗，口渴，面赤，唇干，嘔吐，舌苔黃而潤，大便日2次，微溏。脈數，右大于左。認為暑邪已入陽明氣分，予辛涼重劑，白虎湯加味。處方：生石膏45克，知母6克，山藥9克，連翹9克，粳米9克，炙甘草3克。21日晨二診：熱反加高到40.5℃，舌黃而膩，大便日三次，溏薄。仍進原方，石膏量加至60克。午后再診，體溫升到40.9℃，更加入人參服之，熱仍如故。大便溏泄不減。22日三診：前后大劑白虎湯連用2天，高熱不但不退，而且溏便增至4次，聞聲驚惕，氣粗嘔惡，病勢趨向惡化。但汗出口渴高熱舌黃脈大而數，均是白虎之適應證，何以服后諸證不減反有加重呢？苦思良久，忽悟到患兒人迎脈數、面赤、高熱、汗出、微喘，是表有邪；舌黃不燥，嘔惡上逆，大便溏瀉且次數多，是脾胃蘊有暑濕。乃挾熱下利證。前此屢投清陽明熱之白虎，既犯不顧表邪之錯誤，又犯膏、母涼潤助濕之忌，無怪服藥后高熱和溏瀉反有增無減?；純杭葘賿稛嵯吕?，純系葛根黃芩黃連湯證，因亟為處方：葛根12克，黃芩9克，黃連1.5克，甘草3克。一劑甫下，熱即減至39.4℃，二劑又減至38.8℃，大便轉佳，嘔惡亦止，遂很快痊愈出院。（中國中醫(yī)研究院西苑醫(yī)院.岳美中醫(yī)案集.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005:123)04口舌生瘡孫寶寶，住廳西路。初診：滿舌生瘡，環(huán)唇裂紋，不能吮飲，飲則痛哭，身熱，溲少，脈洪而數，常煩躁不安，大便自可，擬葛根芩連湯加味。處方：粉葛根四錢，淡黃芩錢半，小川連六分，生甘草三錢，燈心三扎，活蘆根一尺。二診：口瘡，投葛根芩連湯，不見大效，宜進一步，合承氣法處方：粉葛根四錢，細川連八分，生川軍二錢，生甘草三錢，淡黃芩錢半，枳實錢半，玄明粉錢半（分沖）自按：又次日，孫君來告，此方之效，乃無出其右，服后一小時許，能飲水而不作痛狀，夜寐其安。越宿醒來，舌瘡大退，肯吮乳。囑減量再服，遂愈。乃知大黃內服，卻勝冰硼外搽，因此散，我固曾用于二三日前也。(《經方實驗錄》)05喘證白某，男，60歲，1996年5月初診。患咳喘病數年，診為過敏性哮喘，每年夏初之季，咳嗽，喘息發(fā)作，咳嗽有痰，時伴黃痰，胸悶氣短，甚則平臥諸證加重，服中西醫(yī)藥治療，但仍有復發(fā)?；颊咚伢w較弱，唯喜飲酒，大腸濕熱，經常腹瀉，大便日1～3次。近日喘咳復作，脈沉略滑數，苔淡黃。證屬大腸濕熱，熏蒸于肺而致喘，治以清熱利濕，理肺平喘。宗葛根芩連湯加桑白皮、川貝、茯苓、炙百部。7劑水煎服用。藥后喘咳漸輕，守方調治二月，喘利皆平。次年未見復發(fā)。（聶惠民聶氏傷寒學，北京：學苑出版社，2002：159)醫(yī)案來源于網絡，僅作學術交流使用。?如有侵權請聯(lián)系刪除。轉自https://mp.weixin.qq.com/s/InIYJ2fzlOdIsDmRpI9o1w
臨床總結：常見的發(fā)熱伴皮疹性皮膚病在當前新型冠狀病毒肺炎疫情的嚴峻形勢下，人們對于「發(fā)熱」兩字談虎色變。若在發(fā)熱的同時出現了皮疹，更是惶恐不安，不敢去醫(yī)院，又怕皮疹加重。本文總結了常見的發(fā)熱伴皮疹的疾病，不妨對照著看一看： 一、常見感染性發(fā)熱伴皮疹的疾病 紅斑、丘疹為主要表現的 1. 麻疹 由麻疹病毒感染引起，常有發(fā)熱伴流淚、畏光、流涕、咽痛，患者不愿意睜眼、不愿說話，精神萎靡。也可出現頸部淋巴結腫大、支氣管肺炎、中耳炎、腦炎等并發(fā)癥。一般在熱退 2-3 天后口腔黏膜出現 Koplik 斑，4 天左右后出疹，常按照耳后、發(fā)際、顏面部至頸、上肢、軀干、下肢出現紅色丘疹，有可能無明顯感覺、也有可能伴有瘙癢。 有些患者的表現很不特異，容易漏診。治療方面，麻疹病毒在體外對利巴韋林敏感，但尚無隨機對照試驗評估該藥的臨床獲益；給予退熱、補液等支持治療可在一定程度上緩解病情。同時應注意休息，多飲水。麻疹病毒主要通過呼吸道傳播，未收治入院的患者發(fā)疹后需在家隔離，同時患者需戴口罩。 圖 1.1 Koplik 斑 圖 1.2 麻疹 2. 風疹 由風疹病毒感染引起，常有輕、中度發(fā)熱，伴輕微瘙癢。一般于熱退 1-2 天后, 面部出現紅色斑丘疹，1 天后蔓延至頸部、軀干、四肢。目前沒有針對風疹的治療，大多數患者能夠自行痊愈。預防飛沫傳播并做好隔離，學生及托兒所兒童出疹后應至少隔離 1 周。 圖 2 風疹 3. 丹毒 由 A 組β型溶血性鏈球菌感染引起，常表現為輕、中度發(fā)熱，伴皮疹疼痛（灼痛），寒戰(zhàn)，惡心等不適。皮疹好發(fā)于面部、下肢，表現為境界清楚的水腫性紅斑，皮溫高，有時表面可出現水皰。 有些患者有挖鼻孔的不良習慣、有些患者有足癬，皮膚屏障破壞，導致細菌入侵。治療首選青霉素，一般于 2-3 天后體溫恢復正常，應持續(xù)用藥以防止復發(fā)，同時輔以 25%-50% 硫酸鎂或 0.5% 呋喃西林液濕敷，并外用抗生素軟膏（如莫匹羅星軟膏等）。 此外，患者應抬高患肢，避免負重，注意休息，避免挖鼻孔、摳耳朵等不良習慣，反復發(fā)作患者應注意尋找并積極處理附近慢性病灶（如足癬等）。 圖 3 丹毒 此外，某些相對少見的皮膚病也可合并發(fā)熱，如傳染性單核細胞增多癥，多由 EB 病毒感染引起，表現為中度發(fā)熱或高熱，常持續(xù) 5-10 天，多于熱退 4-6 天后出疹，可見泛發(fā)性鮮紅色麻疹樣皮疹。 深部真菌感染也可出現低熱、播散性患者可出現高熱等全身癥狀，皮疹通常表現為丘疹、結節(jié)/斑塊，伴明顯的潰瘍、壞死、膿腫甚至竇道等表現，確診需要結合臨床表現及實驗室檢查。 以水皰為主要表現的 1. 水痘 由水痘-帶狀皰疹病毒感染引起，發(fā)熱一般在 39℃ 以下，病程常在 2 周之內。通常于發(fā)熱 24 小時內按軀干-頭面部-四肢的順序出疹，皮疹呈向心性分布，表現為紅色丘疹、水皰、丘疹中央點狀破潰、結痂。 有時不同時期的皮疹會在同一個患者身上出現，即同時可以看到水皰、結痂，或點狀破潰。對于 ≤ 12 歲的健康兒童，水痘常為自限性，如無并發(fā)癥通常不予抗病毒治療，可予退熱劑、抗組胺藥、爐甘石洗劑等對癥處理，在出疹后 24-72 小時內使用阿昔洛韋可減輕皮損的嚴重程度并縮短病程。 對于無并發(fā)癥證據的免疫功能正常成年患者，一般予伐昔洛韋或阿昔洛韋等口服抗病毒治療。水痘主要通過飛沫方式傳播，患者需注意隔離。 圖 4 水痘 2. 帶狀皰疹 由水痘-帶狀皰疹病毒感染引起，常表現為低熱，伴明顯疼痛（灼痛、刺痛）。皮疹可出現在身體任何位置，如頭面部、胸部、腰骶部，以胸背部比較多見。皮疹呈帶狀分布，多發(fā)生在身體的一側，一般不超過身體的正中線。表現為成簇、成片的丘疹或水皰。有的患者只表現為成片的丘疹，而并沒有水皰。 一般應在水皰出現的 3 天之內開始應用抗病毒藥，如口服鹽酸伐昔洛韋、阿昔洛韋等藥物，具體劑量需在醫(yī)生指導下應用，尤其是腎功能有異常的患者，應遵醫(yī)囑服用。治療開始越早，效果越好。外用噴昔洛韋軟膏，同時應保持皮疹區(qū)域清潔干燥，注意休息，避免勞累，飲食清淡，心情平和。 皰疹后遺神經痛，在老年患者中非常普遍，有的嚴重影響患者生活質量，建議盡早到物理康復科就診開始物理治療，或疼痛科就診，緩解疼痛，保證休息。由于帶狀皰疹和水痘是由同一種病毒所致，如果您未曾患過水痘，也未接種過水痘疫苗，應避免與帶狀皰疹患者接觸，如需接觸，則應佩戴口罩做好防護，也不能觸碰其皮疹。 圖 5 帶狀皰疹 3. 手足口病 由柯薩奇 A16（A5、A10、A7 等）及腸道病毒 71 感染引起，表現為低熱伴頭痛，食欲不振。常于第 3-5 天發(fā)疹，先后于口腔出現水皰、潰瘍，手、足、臀部斑丘疹，逐漸轉為水皰。疼痛的患者可使用一些非處方藥物來緩解疼痛，如對乙酰氨基酚或布洛芬，18 歲以下的兒童嚴禁服用阿司匹林。 同時應確?；純簲z入足夠的液體，以免脫水，并以進食易吞咽的軟食為主，注意養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣，避免交叉感染。手足口病的病毒可通過患者的體液傳播，應避免接觸患者的體液如唾液、鼻涕等。為了防止感染傳播，您能做的最重要的事情是常用肥皂和水洗手。 保持家中清潔，并對桌面、玩具和兒童可能接觸的其他物品進行消毒，如果您的孩子患手足口病，需不讓其上學或去幼兒園，做好居家隔離。 圖 6 手足口病 二、常見非感染性發(fā)熱伴皮疹的疾病 藥疹 1. 輕癥 常有抗生素、解熱鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜催眠藥及抗癲癇藥等用藥史。低熱及高熱均可出現，并伴有不同程度的瘙癢。皮損形態(tài)多種多樣，可表現為蕁麻疹樣型、麻疹及猩紅熱型藥疹等。 皮疹分布廣泛，全身對稱分布，顏色鮮紅。治療方面首先應停用可疑致敏藥物，并予抗組胺藥物、維生素 C 及鈣劑等，必要時可給予小劑量潑尼松。 局部以紅斑、丘疹為主者可外用爐甘石洗劑或糖皮質激素霜劑，以糜爛滲出為主者可間歇濕敷，外用氧化鋅油。 圖 7 輕癥藥疹 2. 重癥 ① Stevens-Johnson 綜合征 ：多由磺胺類、解熱鎮(zhèn)痛類及巴比妥類等藥物引起。多起病急，全身癥狀嚴重，表現為泛發(fā)的水腫性紅斑，乃至出現水皰、大皰甚至血皰?？谇?、眼、外陰和肛周黏膜紅腫、糜爛、破潰，常累及多個器官。應及時就醫(yī)，治療一般在醫(yī)院進行。 圖 8 Stevens-Johnson 綜合征 ② 中毒性表皮壞死松解癥：常由磺胺類、解熱鎮(zhèn)痛類、抗生素、巴比妥類等藥物引起。起病急，可伴高熱、惡心、腹瀉、譫妄、昏迷等全身癥狀。 皮損始于面、頸、胸部，部分患者病初可似多形紅斑型、麻疹型或猩紅熱型藥疹，迅速發(fā)展為彌漫性紫紅、暗紅或灰黑色斑片，并迅速波及全身，紅斑處出現大小不等的松弛性水皰。 有的患者皮損比較嚴重，表皮與下方的組織分離，輕輕摩擦皮膚，皮膚就被移動，像是在剝一個熟透的桃子的皮。應立即就醫(yī)，治療一般在醫(yī)院進行。 圖 9 中毒性表皮壞死松解癥 紅皮病型和泛發(fā)膿皰型銀屑病 常由感染、自身免疫等因素引起，表現為中等度至高熱，皮疹不同程度的瘙癢。紅皮病型銀屑病全身皮膚呈大片彌漫性潮紅改變，表面大量糠狀鱗屑；泛發(fā)膿皰型銀屑病，表現為紅色斑片表面米粒大小的白色、淡黃色小膿皰。 有些患者病情發(fā)展迅速，需盡快到醫(yī)院就醫(yī)，在醫(yī)生指導下給予全身性及外用治療。治療需定期復診、長期維持。注意保持心情平和，避免緊張、焦慮等不良情緒。避免外用刺激性藥物。 圖 10病型銀屑病 圖 11 泛發(fā)膿皰型銀屑病 自身免疫病系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、成人 still 病等自身免疫病 也可出現發(fā)熱，多為慢性病程。系統(tǒng)性紅斑狼瘡皮損主要表現為顴部平或高出皮膚表面的固定性紅斑。皮肌炎的特征性皮損主要有兩種，一種是眶周的水腫性暗紫紅色斑，可擴展至面部、頸部、前胸上部，上眼瞼紫紅色腫脹，稱向陽疹；另一種則表現為手指關節(jié)伸側稍高出皮膚的鮮紅色鱗屑性皮疹。 成人 still 病是發(fā)熱與皮疹關系最為密切的自身免疫病，體溫多高于 39℃，可伴咽痛等不適，皮疹常隨體溫的升降而出現或隱退。按壓或熱敷淡紅色皮疹可使皮疹顏色加深。上述疾病須在到醫(yī)院結合臨床表現及實驗室檢查以明確診斷，在醫(yī)生指導下給予治療。 皮膚腫瘤皮膚腫瘤如鱗狀細胞癌、基底細胞癌以及皮膚淋巴瘤等 往往呈慢性病程，多數情況不發(fā)熱。當合并感染、或在急性進展的的情況下有可能出現發(fā)熱。皮損多表現為形態(tài)不規(guī)則、隆起的斑塊，可出現潰瘍、破潰及滲出液體等表現。對于該類疾病，需盡快到醫(yī)院就醫(yī)，在醫(yī)生指導下給予治療。 參考文獻： 1. 張學軍，鄭捷等.《皮膚性病學》.人民衛(wèi)生出版社. 2. 朱學駿等.《皮膚病學》.北京大學醫(yī)學出版社. 3. 唐福林等.《風濕免疫科醫(yī)師效率手冊》.中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社.