一、西藥的治療

從20世紀(jì)50年代出現(xiàn)第一個(gè)抗抑郁藥丙咪嗪以來(lái)，抗抑郁藥的研究開(kāi)發(fā)飛速發(fā)展。近10年來(lái)，新型抗抑郁藥不斷上市應(yīng)用于臨床。目前，抗抑郁藥分為4類：三環(huán)類、四環(huán)類、單胺氧化酶抑制類、新型抗抑郁藥^[1]。各類代表藥物如下：

（一）三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）：TCA屬于第一代單胺再攝取抑制劑，不僅可抑制5-羥色胺(5-HT)和去甲腎上腺素(NA)突觸前膜再攝取，而且具有抗膽堿作用。適用于各類型抑郁癥，且療效明顯優(yōu)于MAOI。此類藥品的不良反應(yīng)主要來(lái)自抗膽堿作用，如口干、便秘、尿潴留、視力模糊及眼內(nèi)壓升高等，最嚴(yán)重的是心臟毒性，尤其是老年患者更易發(fā)生，如體位性低血壓、心律失常、房室傳導(dǎo)阻滯、心力衰竭、心肌梗塞等。臨床用藥有氯米帕明(氯丙米嗪，安拿芬尼)、阿米替林(阿密替林，依拉維)、丙咪嗪(米帕明)、多慮平(多塞平)等。

（二）四環(huán)類抗抑郁藥：

（三）單胺氧化酶抑制類（MAOI）：1957年，Kline用MAOI治療抑郁癥取得明顯療效。其臨床用藥有環(huán)苯丙胺、苯乙肼和異卡波肼等少數(shù)幾種。但不良反應(yīng)較多，如中毒性肝損傷、高血壓危象等，且療效遠(yuǎn)不如后來(lái)出現(xiàn)的三環(huán)類藥物，故現(xiàn)已成為治療抑郁癥的次選藥物。

（四）新型抗抑郁藥：

1.選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRI)

SSRI是目前新藥開(kāi)發(fā)中最多的一類。具有對(duì)5-HT高度的選擇性，對(duì)NA、多巴胺(DA)、組胺及膽堿能神經(jīng)影響較小，口服吸收良好，生物利用度較高等特點(diǎn)，其不良反應(yīng)較少，耐受性好，故患者的依從性較前幾類藥物更佳。該藥適用于各種類型抑郁癥，是臨床主要應(yīng)用的抗抑郁藥。有研究顯示，SSRI與新型抗精神病藥物聯(lián)用治療伴妄想的抑郁癥有較好療效。

（1）氟西汀

氟西汀能選擇性抑郁突觸前膜對(duì)5-HT的再攝取，對(duì)NA的再攝取影響較小。藥效與TCA相似，而抗膽堿作用及心血管副作用較之TCA小。氟西汀的口服吸收良好，血漿半衰期為24小時(shí)～72小時(shí)，服用劑量為20mg～40mg，最大日劑量為80mg。該藥治療伴發(fā)心血管癥狀的抑郁癥療效肯定，耐受性較好，適用于臨床。

（2）帕羅西汀

帕羅西汀通過(guò)抑制腦神經(jīng)元5-HT再攝取而發(fā)揮藥效，選擇性較強(qiáng)。對(duì)膽堿能、組胺或腎上腺素受體的親和力低，抗膽堿、心血管不良反應(yīng)小于TCA。對(duì)患者無(wú)認(rèn)知功能或精神運(yùn)動(dòng)性障礙。用法為每日早晨服用1次，1次20mg，2周～3周后根據(jù)病情調(diào)整劑量，可以10mg遞增，每日最大劑量為50mg。老年患者每日最大劑量不宜超過(guò)40mg。長(zhǎng)期應(yīng)用需逐漸減量，不宜驟停。

（3）舍曲林

舍曲林是一種強(qiáng)效特異性神經(jīng)突觸前神經(jīng)元5-HT再攝取抑制劑。對(duì)突觸后5-HT受體、腎上腺素受體均無(wú)影響。服藥后6小時(shí)～8小時(shí)血藥濃度達(dá)峰值，血漿半衰期約為26小時(shí)。每日早晨頓服50mg～100mg，也可根據(jù)病情每日增至200mg。此外，該藥可增加DA釋放，較少引起帕金森綜合征、泌乳素增多、疲乏和體重增加，能改善患者的認(rèn)知和注意力。

（4）氟伏沙明

氟伏沙明能選擇性抑制突觸前膜對(duì)5-HT的再攝取，對(duì)NA及DA影響較弱，為已知選擇性較高的5-HT再攝取抑制劑之一。該藥無(wú)鎮(zhèn)靜、興奮、抗膽堿及抗組胺作用，對(duì)單胺氧化酶無(wú)影響。血漿半衰期約為15小時(shí)，常規(guī)劑量為每日100mg，睡前服用。臨床經(jīng)驗(yàn)顯示，它能有效治療各種類型的抑郁癥。

（5）西酞普蘭

西酞普蘭對(duì)阻斷5-HT再攝取的選擇性較強(qiáng)，對(duì)其它神經(jīng)遞質(zhì)及其受體的影響較小。不影響認(rèn)知和精神運(yùn)動(dòng)性行為。尤其適用于軀體疾病伴發(fā)抑郁且需多種藥物合用者，如中風(fēng)后抑郁。西酞普蘭的血漿半衰期為33小時(shí)，口服給藥，劑量范圍為每日20mg～60mg。

2.選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑(NARI)

NARI能阻斷中樞神經(jīng)突觸前膜對(duì)NA的再攝取，使NA系統(tǒng)功能得以平衡，但不影響5-HT的再攝取。適用于內(nèi)源性抑郁癥、心因性抑郁癥及更年期抑郁癥等。

（1）馬普替林

馬普替林是四環(huán)結(jié)構(gòu)，且為抑制突觸前膜對(duì)NA再攝取的抗抑郁藥。有較強(qiáng)的抗抑郁、中度的抗膽堿及鎮(zhèn)靜安定作用，適用于有明顯特征的抑郁癥。常用劑量為每日75mg～225mg。

（2）瑞波西汀

瑞波西汀是第一個(gè)完全意義上的NARI，通過(guò)抑制神經(jīng)元突觸前膜NA再攝取來(lái)增強(qiáng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)NA功能，從而發(fā)揮抗抑郁作用。對(duì)5-HT遞質(zhì)沒(méi)有影響或影響較小。藥理和生理試驗(yàn)表明，該藥有較弱的抗膽堿活性，對(duì)大腦中的其它受體幾乎沒(méi)有親和力。

（3）米安舍林

米安舍林對(duì)NA的再攝取有較強(qiáng)的阻滯作用，同時(shí)拮抗突觸前α-受體，從而增加NA釋放，增強(qiáng)NA系統(tǒng)的功能。除了具有抗抑郁作用外，還兼有鎮(zhèn)靜及抗焦慮作用。單劑量口服后3小時(shí)達(dá)血藥濃度峰值，平均消除半衰期為32小時(shí)。初始劑量為每日30mg～40mg，有效劑量為每日30mg～90mg，睡前服用，也可分次服用。

3.選擇性5-HT及去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRI)

SNRI能同時(shí)阻滯5-HT和NA的再攝取，并輕度抑制DA的攝取，可與TCA交替治療抑郁癥。

（1）文拉法新

文拉法新主要藥理機(jī)制為抑制神經(jīng)突觸前膜對(duì)5-HT及NA的再攝取，增強(qiáng)中樞5-HT及NA神經(jīng)遞質(zhì)的功能，發(fā)揮抗抑郁作用。其緩釋劑口服吸收好，相對(duì)生物利用度在96%～104%，血漿半衰期約為15小時(shí)。該藥已被美國(guó)FDA批準(zhǔn)上市。國(guó)內(nèi)、外的臨床研究表明，該藥治療抑郁癥安全、有效，患者依從性好，這有利于抑郁癥患者的長(zhǎng)期維持性治療。

（2）曲唑酮

曲唑酮是一種已在臨床應(yīng)用多年的藥物，其抗抑郁及鎮(zhèn)靜作用明顯，同時(shí)具有抗焦慮作用，對(duì)性功能影響小，甚至能治療男性勃起功能障礙。曲唑酮口服易吸收，血藥濃度達(dá)峰時(shí)間約為1小時(shí)～2小時(shí)，消除半衰期為5小時(shí)～9小時(shí)，血漿蛋白結(jié)合率為89%～95%。適用于老年患者及伴有焦慮、失眠的患者。常用治療劑量每日100mg～300mg。

（3）米氮平

在正常劑量范圍內(nèi)，該藥呈線性藥動(dòng)學(xué)，推薦的起始劑量為1日15mg，睡前服用1次。有效劑量為1日15mg～45mg。對(duì)于肝、腎疾病患者，該藥清除率可分別降低30%與30%～50%，對(duì)老年患者的清除率亦有降低，故應(yīng)減少用量。該藥對(duì)性功能幾乎沒(méi)有影響。

使用抗抑郁藥物的局限性或弊端有藥物無(wú)法改變患者原有的低水平或錯(cuò)誤的認(rèn)知結(jié)構(gòu)，無(wú)法解決患者潛抑的心理癥結(jié)，它的作用是有限的，無(wú)法持久的。它不能幫助患者實(shí)現(xiàn)心靈成長(zhǎng)的目標(biāo)^[2]。