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魏妙艷醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 胰腺外科 抗腫瘤治療易引起骨髓抑制怎么監(jiān)測(cè)？?血常規(guī)！白細(xì)胞計(jì)數(shù)&中性粒細(xì)胞數(shù)I級(jí)：無(wú)需干預(yù)，可待自行恢復(fù)，2-3日后復(fù)查；日?？赏ㄟ^(guò)飲食、利可君等升白藥物調(diào)整；II級(jí)：如3日內(nèi)下一次化療，短效升白1天，至少24小時(shí)后復(fù)測(cè)；III級(jí)：短效升白3天；如伴發(fā)熱，及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生；IV級(jí)：測(cè)體溫，急診就診或聯(lián)系醫(yī)生，短效升白、抗感染、住院層流床同時(shí)進(jìn)行。后續(xù)根據(jù)治療周期可預(yù)防性應(yīng)用長(zhǎng)效升白針。注意：?短效升白注射后，務(wù)必24小時(shí)后再?gòu)?fù)查、用藥！?長(zhǎng)效升白針主要用于預(yù)防，需注意注射后14天內(nèi)不可化療。血小板計(jì)數(shù)80為界，如低于80距下次化療一周以上，可等待自行恢復(fù)；距下次化療不足一周，建議重組人血小板生成素注射液或重組人白介素-11每日注射升血小板，持續(xù)4-5日后復(fù)查。如血小板低于50，及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生，小心活動(dòng)，避免出血，建議聯(lián)合促血小板生成素受體激動(dòng)劑（TPO-RA），必要時(shí)申請(qǐng)輸血小板，具體遵醫(yī)囑。血紅蛋白?短期內(nèi)下降20g/L及以上，及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生，完善便隱血、胃腸鏡、CT；排除出血后，如HB≥80g/L，建議食補(bǔ)、適當(dāng)補(bǔ)充鐵劑（需遵醫(yī)囑）；如60-80g/L，可同時(shí)予以促紅細(xì)胞生成素（EPO）治療。如低于60g/L，建議輸血。注意：EPO抗貧血治療屬于長(zhǎng)期治療，需要4-6周甚至更長(zhǎng)時(shí)間才能顯現(xiàn)療效。患者可能會(huì)出現(xiàn)膽紅素指標(biāo)升高等表現(xiàn)，同時(shí)伴有乏力、食欲減退、皮膚黏膜黃染等癥狀，嚴(yán)重影響治療療效與患者生活質(zhì)量。治療過(guò)程中應(yīng)配合醫(yī)囑嚴(yán)密監(jiān)測(cè)自身肝功能相關(guān)指標(biāo)，并根據(jù)指標(biāo)水平的變化合理調(diào)整藥物劑量，再輔以護(hù)肝治療?？鼓[瘤治療易引起肝臟毒性怎么監(jiān)測(cè)？肝功能！肝功能報(bào)告中重點(diǎn)關(guān)注三個(gè)主要指標(biāo)（參考值會(huì)因檢驗(yàn)設(shè)備和檢測(cè)方法的不同而變化）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）：肝功能損害最敏感的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）：AST與ALT聯(lián)合檢測(cè)可以幫助確定肝臟或其他器官是否受損?？偰懠t素（TBIL）：指標(biāo)偏高或偏低都對(duì)人體肝臟有損傷，偏高可能是溶血性黃疸、惡性貧血、中毒性或病毒性肝炎等，偏低則常見(jiàn)于缺鐵性貧血。腎臟的主要功能是通過(guò)腎小球的濾過(guò)及腎小管的重吸收和分泌功能生成尿液、排泌代謝廢物、維持體內(nèi)水、電解質(zhì)酸堿等代謝平衡，此外，腎臟也有內(nèi)分泌功能（如產(chǎn)生腎素、紅細(xì)胞生成素、活性維生素D等）以調(diào)節(jié)血壓、紅細(xì)胞生成和鈣磷代謝。藥物腎毒性常表現(xiàn)為少尿或無(wú)尿、蛋白尿、血尿、不明原因的水腫、高血壓等癥狀，嚴(yán)重降低了患者的治療效果及生活質(zhì)量?？鼓[瘤治療易引起腎臟毒性怎么監(jiān)測(cè)？腎功能！我們最常關(guān)注的“腎功能”其實(shí)是指腎小球?yàn)V過(guò)功能，主要通過(guò)檢測(cè)血清尿素、血清肌酐、血清胱抑素C和估算的腎小球?yàn)V過(guò)率的值來(lái)評(píng)估腎功能。尿素：只有當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)功能下降到50%以下時(shí)，血清尿素濃度才會(huì)升高。此外，腎外因素也可引起血清尿素升高。高蛋白飲食、消化道出血、感染等均可使血清尿素升高；而低蛋白飲食、飲水多、大量排尿等均可導(dǎo)致血清尿素下降。肌酐：一般只有當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)率下降至50%以下，肌酐才會(huì)超過(guò)其參考范圍的上限。同時(shí)，血清肌酐還受性別、年齡、肌肉量、蛋白攝入量等因素的影響。血清胱抑素C：反映腎小球?yàn)V過(guò)率的理想內(nèi)源性指標(biāo)，在血液中的濃度由腎小球?yàn)V過(guò)決定，不依賴任何外來(lái)因素，診斷敏感性優(yōu)于肌酐、尿素氮等傳統(tǒng)腎功檢測(cè)項(xiàng)目。必要時(shí)加測(cè)。腎小球?yàn)V過(guò)率計(jì)算：（140-年齡）×體重（kg）×1.23（女性乘以1.03）?血肌酐；或?體重（kg）×（140-年齡）／72×血肌酐（mg/L）。正常成人腎小球?yàn)V過(guò)率男性為(125±15)ml/min，女性約低10%。腎小球?yàn)V過(guò)率下降，表明腎臟對(duì)藥物的清除能力下降，會(huì)導(dǎo)致具有腎毒性的藥物在體內(nèi)消除減慢，累積毒性提升，此時(shí)患者應(yīng)遵醫(yī)囑根據(jù)自身腎功能狀況及時(shí)調(diào)整化療藥物劑量，避免毒性積累。實(shí)踐學(xué)習(xí)：您學(xué)會(huì)了嗎？▲?必要時(shí)一定要聯(lián)系醫(yī)生或門急診就診！2023年09月02日
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鐘曉琳主任醫(yī)師 西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科 嗯，這個(gè)話有的問(wèn)題是，嗯，它的肝功能出了一些問(wèn)題，總膽紅素102，直接膽紅素6.6，間接膽紅素95.9，那么單從您給我的這個(gè)肝功能的結(jié)果來(lái)看的話，是間膽增高的一個(gè)黃疸，而從我們，嗯，醫(yī)學(xué)的角度來(lái)說(shuō)的話，間接膽紅素增高的話，我們首先考慮溶血性的這個(gè)膽紅素增加，嗯，所以說(shuō)您要看一下您有沒(méi)有貧血，嗯，還有呢，進(jìn)一步去查找一下，嗯，容許那個(gè)間接膽紅素增高的原因，嗯，有沒(méi)有自身免疫方面的一些問(wèn)題，這個(gè)可能需要來(lái)醫(yī)院了，您這個(gè)情況還是比較需要關(guān)注了，因?yàn)槟@個(gè)是建膽都超過(guò)了百分之90%了，嗯，那我認(rèn)為呢，是一個(gè)溶血性的黃疸的可能性比較大，嗯，溶血性黃疸呢，可能不光是出現(xiàn)肝功能損害，還可能出現(xiàn)腎功能損。 還可能出現(xiàn)貧血，所以說(shuō)我建議您到醫(yī)院來(lái)就診呢。 然后這個(gè)患有呢，是左右腹部隱痛。2022年12月17日177
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劉維新主任醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)大一院 消化內(nèi)科 肝臟是人體內(nèi)最大的消化腺，也是體內(nèi)新陳代謝的中心場(chǎng)所。肝臟的主要功能是進(jìn)行糖的分解、貯存糖原；參與蛋白質(zhì)、脂肪、維生素、激素的代謝；解毒；分泌膽汁：吞噬、防御機(jī)能；制造凝血因子：調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡；產(chǎn)生熱量等；在胚胎時(shí)期肝臟還有造血功能。另外，肝臟具有調(diào)節(jié)血液循環(huán)量的功能：正常時(shí)肝內(nèi)靜脈竇可以貯存一定量的血液，在機(jī)體失血時(shí)，從肝內(nèi)靜脈竇排出較多的血液，以補(bǔ)償周圍循環(huán)血量的不足。1、反應(yīng)肝細(xì)胞損傷的指標(biāo)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、醛縮酶（ALD）、腺苷脫氨酶（ADA）、山梨醇脫氫酶（SDH）、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、乳酸脫氫酶（LD、LDH）、谷氨酸脫氫酶（GLDH）、谷胱甘肽原雜原轉(zhuǎn)移酶（GST）、精氨酰琥珀酸裂解酶（ASAL）、血清異檸檬酸脫氫酶（LCD）、ALT（0-40U/L）AST（5-34U/L）迄今依然被認(rèn)為是肝細(xì)胞損害的“金標(biāo)準(zhǔn)”。其中ALT存儲(chǔ)于肝、腎、心肌、胰、脾、肺、紅細(xì)胞、血清和骨骼肌中，以肝臟存儲(chǔ)量最高，一般存在于肝細(xì)胞漿中，肝內(nèi)含量約為血中的一百倍，如果釋放的酶完全保持活力，哪怕只有1%的肝細(xì)胞壞死，也可以使血清酶活力增加一倍。肝細(xì)胞內(nèi)濃度比血清高1000～5000倍，在肝細(xì)胞膜通透性增加時(shí)，即使無(wú)壞死，肝細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)氨酶亦可由如此明顯的濃度梯度差而泄漏入血中。AST也廣泛存在于上述諸器官中．但以心肌含量最高，故血清中AST活性升高應(yīng)排除心肌病變后才考慮肝臟病變。AST在肝細(xì)胞漿內(nèi)只占20％，其余80％存在于線粒體內(nèi)，在肝細(xì)胞漿內(nèi)AST／ALT之比為0.6:1，而在整個(gè)肝細(xì)胞內(nèi)兩者之比為3:1，因此ALT是反映肝病變最敏感的指標(biāo)之一，而血中AST顯著增高時(shí)，在排除心肌病變后，應(yīng)考慮肝線粒體大量破壞、肝細(xì)胞壞死。判讀注意：(1)各種肝病均可引起血清轉(zhuǎn)氨酶升高，但超過(guò)正常值10倍的血清轉(zhuǎn)氨酶主要見(jiàn)于急性病毒性或藥物性肝炎、休克時(shí)肝缺氧和急性右心衰竭時(shí)肝淤血。(2)如果轉(zhuǎn)氨酶高于正常值10倍伴球蛋白升高1倍，且持續(xù)8周以上，則幾乎可以肯定為慢性活動(dòng)性肝病。(3)膽系疾病時(shí)，轉(zhuǎn)氨酶也升高，但一般不超過(guò)正常值的8倍。少數(shù)膽總管結(jié)石患者轉(zhuǎn)氨酶可高達(dá)正常值10倍以上，但24-48h后即大幅度下降或降至正常范圍。(4)酒精性肝病時(shí)，轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，可能與酒精耗竭了作為丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶的輔酶的吡哆醛有關(guān)。(5)在病毒性肝炎時(shí)，同時(shí)測(cè)定AST／ALT的比值(正常值1．15左右)則更有意義。急性肝炎早期肝損害時(shí)，大多數(shù)ALT和胞漿部分的AST被釋放出來(lái)，致使AST/ALT降至0．56左右，酒精性肝炎及肝硬化時(shí)，AST/ALT比值常>2，膽汁淤積及肝癌時(shí)，AST/ALT比值亦可增高。(6)轉(zhuǎn)氨酶水平正常，肝臟損害持續(xù)存在。見(jiàn)于某些肝炎病人，比如所謂慢性乙型肝炎病毒攜帶者，這些人乙型肝炎病毒指標(biāo)一直陽(yáng)性，但轉(zhuǎn)氨酶從來(lái)沒(méi)有升高過(guò)，可是如果對(duì)這樣的病人做肝臟活組織檢查卻能發(fā)現(xiàn)肝臟的炎癥反應(yīng)很嚴(yán)重，有的已經(jīng)發(fā)生了纖維化，甚至肝硬化和肝癌；還有不少急性和慢性丙型肝炎病人也有類似情況。(7)轉(zhuǎn)氨酶水平很高，但不過(guò)是一時(shí)性的肝損害。不會(huì)給肝功能造成很大影響，后果也不很嚴(yán)重，比如服用某種對(duì)肝臟毒性較強(qiáng)的藥物。有報(bào)道就因?yàn)槌粤艘涣Ｋ幬?，轉(zhuǎn)氨酶升高到2000多單位，停藥后2天就恢復(fù)到正常；另外，大多數(shù)急性甲型肝炎病人在發(fā)病期轉(zhuǎn)氨酶水平很高，經(jīng)過(guò)短期休息和治療后很快恢復(fù)正常；一次性大量喝酒也會(huì)有類似現(xiàn)象。(8)某些肝硬化和肝癌病人，盡管得了晚期肝病，肝功能很糟糕，但轉(zhuǎn)氨酶卻是正常的。不少人因?yàn)橛辛舜罅扛顾?、消化道出血，或者體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)其他異常才得知原發(fā)疾病。隱源性肝硬化是其中一種。(9)黃疸很深，轉(zhuǎn)氨酶不高，甚至正常。有三種情況：一是膽道阻塞。膽汁排泄不暢，做肝功能試驗(yàn)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)血液膽紅素很高，而轉(zhuǎn)氨酶不高或輕度升高，可見(jiàn)于膽管結(jié)石、膽道和胰頭周圍的腫瘤患者；二是重型肝炎。這是一種很嚴(yán)重的肝病，病死率很高?；疾〉脑缙冢D(zhuǎn)氨酶有不同程度的升高，膽紅素在較高的水平上，但隨著病情的進(jìn)展，膽紅素越來(lái)越高，轉(zhuǎn)氨酶反而下降，及至正常．醫(yī)學(xué)上稱之為“膽酶分離”，這是病情嚴(yán)重的信號(hào)。三是淤膽型肝炎。可由多種原因引起，以肝內(nèi)小膽管損害為主，導(dǎo)致膽汁分泌異常，比如各種少數(shù)急性黃疸型肝炎、藥物性肝炎、妊娠等。(10)轉(zhuǎn)氨酶長(zhǎng)期異常，但水平不高。這多見(jiàn)于慢性肝炎病人，包括慢性乙型和丙型肝炎、自身免疫性肝炎、長(zhǎng)期大量飲酒后的酒精性肝炎等。(11)還有一種即脂肪肝，表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，一般不超過(guò)100單位，這種人一般體重超標(biāo)，或嚴(yán)重超標(biāo)。(12)約20％的轉(zhuǎn)氨酶升高一時(shí)找不到原因，應(yīng)檢查有無(wú)血色病、Wilson病或a1抗胰蛋白酶缺乏性肝病以及某些非肝性疾病，如乳糜瀉、Addison病、神經(jīng)性厭食、肌炎或過(guò)度運(yùn)動(dòng)后肌肉損傷。2、反映肝臟分泌和排泄功能的指標(biāo)包括總膽紅素(TBiI)、直接膽紅素(DBil)、間接膽紅素(IBIL)、總膽汁酸(TBA)、血氨(NH3)、堿性磷酸酶(ALP)、γ2亮氨酸氨基肽酶(LAP)、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)、脂蛋白-X(LP-X)、5-核苷酸酶(5-NX)。膽紅素正常參考值：總膽紅素5.1~19.0μmol/L?直接膽紅素1.7~6.8μmol/L?血清間接膽紅素3.4~12μmol/L膽紅素是膽色素的一種，它是人膽汁中的主要色素，呈橙黃色。它是體內(nèi)鐵卟啉化合物的主要代謝產(chǎn)物，有毒性，可對(duì)大腦和神經(jīng)系統(tǒng)引起不可逆的損害，但也有抗氧化劑功能，可以抑制亞油酸和磷脂的氧化。膽紅素是臨床上判定黃疸的重要依據(jù)，也是肝功能的重要指標(biāo)。正常人每日生成膽紅素250～350mg，其中80%～85%來(lái)自血液循環(huán)中衰老的紅細(xì)胞，其余15%～20%來(lái)自骨髓和肝臟，稱為旁路膽紅素。當(dāng)紅血球衰老(紅血球生命周期120天)時(shí)，會(huì)經(jīng)過(guò)脾臟加以破壞處理而產(chǎn)生膽紅素，膽紅素會(huì)透夠肝臟作用并由膽管被排至十二指腸中，最后大部分隨著糞便而排出體外。黃疸機(jī)制：上述的任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)障礙，均可使人發(fā)生黃疸。如果紅細(xì)胞破壞過(guò)多，產(chǎn)生的IBil過(guò)多，肝臟不能完全把它轉(zhuǎn)化為DBil，可以發(fā)生溶血性黃疸；當(dāng)肝細(xì)胞發(fā)生病變時(shí)，或者因膽紅素不能正常地轉(zhuǎn)化成膽汁，或者因肝細(xì)胞腫脹，使肝內(nèi)的膽管受壓，排泄膽汁受阻，使血中的膽紅素升高。這時(shí)就發(fā)生了肝細(xì)胞性黃疸；一旦肝外的膽道系統(tǒng)發(fā)生腫瘤或出現(xiàn)結(jié)石，將膽道阻塞，膽汁不能順利排泄，而發(fā)生阻塞性黃疽。判斷黃疸程度：1.TB19.0～34.2μmol/L為隱性黃疸。2.TB34.2～170μmol/L為輕度黃疸。3.TB170～340μmol/L為中度黃疸。4.TB>340μmol/L為重度黃疸。判斷黃疸的類型：1.溶血性黃疸：一般<85μmol/L。直接膽紅素/總膽紅素<20%;2.肝細(xì)胞性黃疸：一般<200μmol/L。直接膽紅素/總膽紅素>35%;3.阻塞性黃疸：一般>3400μmol/L。直接膽紅素/總膽紅素>60%判讀注意：(1)血清總膽紅素、直接膽紅素及間接膽紅素均升高見(jiàn)于肝細(xì)胞性黃疸，如急性肝炎、慢性肝炎、肝硬化、肝壞死等；(2)血清總膽紅素及間接膽紅素升高見(jiàn)于溶血性黃疸，如溶血性貧血、溶血性輸血反應(yīng)、新生兒溶血病等；(3)血清總膽紅素及直接膽紅素升高見(jiàn)于梗阻性黃疸，如膽石癥、膽管癌、肝癌、胰頭癌等，其升高程度與病情呈正相關(guān)，且癌性梗阻高于良性梗阻。ALP（40-150U/L）和GGT（9-64U/L）堿性磷酸酶是膽汁淤積的經(jīng)典標(biāo)志。幾乎存在于機(jī)體的各個(gè)組織，但以骨骼、牙齒、肝臟、腎臟含量較多。ALP不是單一的酶，而是一組同工酶，主要來(lái)源于肝、骨、腸和胎盤，其中以肝源性和骨源性為主。正常人血清中的堿性磷酸酶主要來(lái)自于骨骼，由成骨細(xì)胞產(chǎn)生，經(jīng)血液到肝臟，從膽道系統(tǒng)排泄。生理性的升高只見(jiàn)于正常妊娠、新生兒骨質(zhì)生成和正在發(fā)育的兒童。一般來(lái)說(shuō)，不同肝病患者堿性磷酸酶升高的程度由高到低依次為：膽汁淤積、肝癌、肝細(xì)胞損傷。判讀注意：(1)血清堿性磷酸酶的增高一般提示伴有膽淤的肝膽疾病或骨骼病變。血清堿性磷酸酶高于正常值的2．5倍，轉(zhuǎn)氨酶不超過(guò)正常值的8倍，90％的可能為膽汁淤積。(2)堿性磷酸酶的增高可先于黃疸出現(xiàn)，多與膽紅素增加呈平行關(guān)系。當(dāng)兩者發(fā)生解離時(shí)，如膽紅素／堿性磷酸酶的比值增大，表示肝臟損害嚴(yán)重且不斷發(fā)展；如比值減少，則應(yīng)考慮局限性肝病(肝癌、肉芽腫、膿腫等引起肝內(nèi)膽管閉塞)、膽管炎、不完膽道梗阻等。(3)如果堿性磷酸酶顯著增加，但膽紅素和丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶不高，則應(yīng)考慮肝癌。血清中堿性磷酸酶<3倍參考范圍上限，且丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶>10倍參考范圍上限，可作為急性肝損傷的判斷標(biāo)準(zhǔn)。(4)由于AIP升高是肝、膽細(xì)胞在膽汁誘導(dǎo)下合成增加所致，需要一定時(shí)間，因此在急性化膿性膽管炎早期血清中該酶活性可不升高；(5)肝癌和某些浸潤(rùn)性肝病時(shí)AIP升高，系局限性膽道梗阻誘導(dǎo)酶合成所致，但在霍奇金病、腎細(xì)胞癌等腫瘤時(shí)，雖無(wú)肝受累也可升高；(6)敗血癥、艾滋病伴全身感染時(shí)AIP可顯著升高，原因不明；(7)AIP活性降低可發(fā)生于甲狀腺功能減退、惡性貧血、鋅缺乏和先天性低磷酸酶血癥。谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶是一種參與蛋白質(zhì)代謝的酶，在肝內(nèi)存在于肝細(xì)胞胞漿和膽管上皮細(xì)胞中。其臨床意義與堿性磷酸酶大體一致，但特異性不如堿性磷酸酶。由于其在骨骼中分布極少，故可鑒別肝膽和骨骼系統(tǒng)的損害，彌補(bǔ)性磷酸酶的不足。是膽道疾病最敏感的標(biāo)志。谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶升高見(jiàn)于各種原因的膽汁淤積。谷氯酰轉(zhuǎn)肽酶活性在不同肝病中增高程度由高到低依次為：肝外膽道梗阻、原發(fā)性肝癌、肝內(nèi)膽汁瘀積、急性肝炎、肝硬化、中重度慢性肝炎。判讀注意：(1)急性肝炎時(shí)，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶升高，恢復(fù)期，當(dāng)其他肝功能指標(biāo)均已恢復(fù)正常，而谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶尚未恢復(fù)正常，提示肝內(nèi)殘存病變，肝炎尚未痊愈。如谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶反復(fù)波動(dòng)或長(zhǎng)時(shí)間維持較高水平，則應(yīng)考慮肝炎有慢轉(zhuǎn)趨勢(shì)。(2)輕度慢性肝炎、肝硬化代償期，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶多正常；中、重度慢性肝炎，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶常可高出正常值l~2倍，如長(zhǎng)期持續(xù)升高，表示病情繼續(xù)發(fā)展。(3)但慢性肝病，尤其是肝硬化時(shí)，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶持續(xù)低值，提示預(yù)后不良。(4)酒精性肝損害，尤其在急性酒精中毒時(shí)，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶常顯著升高，可達(dá)正常值的lO倍以上。對(duì)于慢性酒精性肝損害，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶也是有效的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。(5)GGT也是肝病完全恢復(fù)的指標(biāo)，輕癥肝炎一般GGT正?；蛏愿撸曰顒?dòng)性肝炎和肝功能損害比較嚴(yán)重的患者GGT升高，且不易降至正常，因此，目前常以此酶作為患者是否可恢復(fù)正常工作的標(biāo)志。3、反應(yīng)肝臟合成功能的指標(biāo)總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、膽堿酯酶(CHE)、總膽固醇、凝血酶原時(shí)間(PT)、卵磷脂膽固醇酰基轉(zhuǎn)移酶(LCAT)、凝血因子等。ALB(35-53g/L)、PA(0.18-0.45g/L)、A/G(1.1-2.0:1)由肝臟合成的蛋白質(zhì)約占人體每天合成蛋白質(zhì)總量的40％以上，血清中的白蛋白全部由肝臟合成，而Y球蛋白則主要由漿細(xì)胞合成。肝細(xì)胞還能將糖、脂肪轉(zhuǎn)化為氨基酸，作為進(jìn)一步合成蛋白質(zhì)的原料。當(dāng)肝臟發(fā)生病變時(shí)，血清中蛋白質(zhì)的質(zhì)和量均會(huì)發(fā)生改變?？偟鞍住椎鞍走€是反映肝病預(yù)后的指標(biāo)?？偟鞍缀桶椎鞍追从掣闻K合成蛋白的功能，隨著肝功能損害加重，失代償期肝臟合成功能下降，臟合成蛋白功能減低，白蛋白下降、球蛋白升高，致使白蛋白／球蛋白比值倒置。若自蛋白<20g/L，則提示肝損害嚴(yán)重，預(yù)后不良；若治療后白蛋白值回升，為治療有效的最好標(biāo)志。前白蛋白在肝臟合成，能更敏感地反映肝臟蛋白質(zhì)的合成功能。對(duì)于靜脈高營(yíng)養(yǎng)患者，前白蛋白測(cè)定可作為營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)之一。由于前白蛋白的半衰期比白蛋白短，故當(dāng)肝臟合成白蛋白障礙時(shí)，前白蛋白下降出現(xiàn)早。前白蛋白比白蛋白更能敏感地反映比肝臟合成功能的輕度損害，并且隨著病情的加重，前白蛋白降低愈明顯。因此，前白蛋白是反映早期肝臟合成功能損害的良好指標(biāo)。4、診斷肝纖維化指標(biāo)單胺氧化酶(MAO)、脯氨酸肽酶(PID)、Ill型前膠原肽(PⅢP)、層黏蛋白(IN)、lV型膠原、透明質(zhì)酸(HA)、抗線粒體抗體。5、診斷肝腫瘤的指標(biāo)甲胎蛋白(AFP)、曠巖藻糖苷酶(AFU)、甘氨酰脯氨酸二肽酶(GPDA)、al一抗胰蛋白酶(AAT)、血清鐵蛋白(SF)。這里就不詳盡解析了?？傊?，看肝功能化驗(yàn)單時(shí)要結(jié)合病人的病情、病史、體檢和其它相關(guān)的化驗(yàn)、影像學(xué)檢查，全面綜合考慮。2022年11月04日2904
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 如何看懂肝功能檢查指標(biāo)？肝臟是人體含酶最豐富的器官，其病理狀態(tài)常導(dǎo)致酶的血清濃度發(fā)生改變，肝臟生化試驗(yàn)（LBT，俗稱肝功能試驗(yàn)）是判斷有無(wú)肝損害、評(píng)估肝病嚴(yán)重程度、追蹤肝病進(jìn)展以及判斷治療效果和預(yù)后的重要方法。??肝功能檢查指標(biāo)具有不同的臨床意義，組合起來(lái)可綜合反映肝細(xì)胞受損情況、膽汁淤積情況及肝纖維化程度等。今天，就讓我們一起來(lái)詳細(xì)了解一下吧！?01、反應(yīng)肝細(xì)胞損傷的指標(biāo)谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）和谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）是臨床應(yīng)用最廣泛的反映肝細(xì)胞損傷的生化指標(biāo)。ALT主要分布于肝細(xì)胞胞漿，肝內(nèi)濃度較血清高3000倍，是肝細(xì)胞損害的敏感指標(biāo)；AST主要分布于肝細(xì)胞線粒體，少數(shù)分布于胞漿，如果肝功能試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)AST濃度升高，可能說(shuō)明肝細(xì)胞損傷的比較重，或者說(shuō)主要損侵犯肝細(xì)胞的線粒體為主，比如說(shuō)酒精。因此，測(cè)定血清AST、ALT水平及AST/ALT比值有利于肝功能異常的診斷和鑒別。參考范圍對(duì)于血清ALT和AST的正常值上限（ULN），目前尚無(wú)一致意見(jiàn)。正常情況下，血清ALT和AST的濃度低于30-40U/L。一般按照國(guó)際慣例，ALTULN：男40U/L，女35U/L。臨床意義?急性肝炎和慢性肝炎的輕型：肝細(xì)胞雖有損傷，但細(xì)胞內(nèi)的線粒體仍保持完整，故釋放入血的主要是存在于肝細(xì)胞漿內(nèi)的ALT和AST，以ALT的升高為主，AST/ALT＜1。?重型肝炎和慢性肝炎的中型和重型：肝細(xì)胞內(nèi)的線粒體也遭到了破壞，AST從線粒體漏出，因而表現(xiàn)出AST/ALT＞1。但是當(dāng)肝臟損傷發(fā)展到一定嚴(yán)重程度，癥狀惡化時(shí)，肝細(xì)胞大量壞死導(dǎo)致ALT枯竭，而膽紅素進(jìn)行性升高，表現(xiàn)為黃疸進(jìn)行性加深，即出現(xiàn)“酶膽分離”現(xiàn)象，提示肝細(xì)胞嚴(yán)重破壞，預(yù)后不佳。?肝硬化和肝癌患者：線粒體的破壞程度更加嚴(yán)重，AST升高更加明顯，AST/ALT＞1，甚至＞2。?酒精性肝病患者：AST升高明顯，ALT可正常，AST/ALT常＞2，可伴γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）明顯升高。自身免疫性肝炎：ALT、AST明顯升高，同時(shí)γ-球蛋白或IgG≥1.5倍正常值上限。02、反映膽紅素代謝的指標(biāo)膽紅素由肝臟產(chǎn)生，經(jīng)膽道排泄，肝在膽紅素代謝中具有攝取、結(jié)合和排泄作用。膽紅素測(cè)定包括總膽紅素（TBIL）和直接膽紅素（DBIL），二者之差為間接膽紅素（IBIL），多種致病因素可引起血清膽紅素升高，導(dǎo)致黃疸。黃疸正常紅細(xì)胞的平均壽命約為120天，血液中衰老的紅細(xì)胞被降解并在酶的作用下轉(zhuǎn)變?yōu)镮BIL，經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化為DBIL，隨膽汁被排入膽道，最后大部分經(jīng)大便排出，小部分經(jīng)腸道吸收，經(jīng)血液循環(huán)重回到肝內(nèi)。若血清中膽紅素升高則會(huì)致使皮膚、黏膜和鞏膜發(fā)黃，稱為黃疸。根據(jù)病因，可將黃疸分為溶血性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸及梗阻性黃疸。臨床意義溶血性黃疸：當(dāng)發(fā)生血管內(nèi)溶血或紅細(xì)胞大量破裂時(shí)，體內(nèi)產(chǎn)生大量IBIL而超過(guò)肝臟的攝取和代謝能力，血中IBIL顯著升高，引起溶血性黃疸，而此時(shí)DBIL、ALT、AST和ALP基本正常。肝細(xì)胞性黃疸：當(dāng)肝細(xì)胞受損時(shí)，一方面肝臟無(wú)法完全攝取和結(jié)合IBIL，另一方面肝細(xì)胞內(nèi)的DBIL會(huì)從受損的肝細(xì)胞釋出，因此導(dǎo)致血液中DBIL和IBIL均升高，同時(shí)轉(zhuǎn)氨酶也顯著升高，即導(dǎo)致肝細(xì)胞性黃疸。梗阻性黃疸：當(dāng)膽道因?yàn)榻Y(jié)石、腫瘤或周圍腫物壓迫致其梗阻時(shí)，肝細(xì)胞分泌的DBIL排出受阻，由于膽管內(nèi)壓增高致使DBIL逆流入血液，因此出現(xiàn)血中DBIL顯著升高，IBIL不升高或輕度升高，且伴肝臟酶學(xué)改變，此為梗阻性黃疸。表1：TBIL、DBIL及2者的比值在3種類型黃疸中的特點(diǎn)03、反映膽汁淤滯的指標(biāo)膽汁淤積是指肝內(nèi)外各種原因造成膽汁形成、分泌和排泄障礙，膽汁不能正常流入十二指腸而進(jìn)入血液的病理狀態(tài)。臨床可表現(xiàn)為瘙癢、乏力、尿色加深和黃疸等，早期常無(wú)癥狀僅表現(xiàn)為血清堿性磷酸酶（ALP）和GGT水平升高，病情進(jìn)展后可出現(xiàn)高膽紅素血癥，嚴(yán)重者可導(dǎo)致肝衰竭甚至死亡。參考范圍ALP的正常值參考范圍為：40-110U；GGT的正常值參考范圍為：<50U。臨床意義血清ALP和GGT升高是膽汁淤積最具有特征性早期表現(xiàn)，兩者升高提示出現(xiàn)膽汁淤積。肝臟中ALP和GGT均表達(dá)于肝細(xì)胞血竇側(cè)和毛細(xì)膽管側(cè)及膽管細(xì)胞微絨毛上，經(jīng)膽汁排入膽道系統(tǒng)。當(dāng)膽汁排泄不暢，毛細(xì)膽管內(nèi)壓增高，可誘發(fā)ALP產(chǎn)生增多，加之膽汁酸憑借其表面活性作用，將ALP從脂質(zhì)膜上溶析下來(lái)，使血清ALP明顯增高。值得注意的是，多種因素可引起正常人血ALP顯著升高。如當(dāng)妊娠3個(gè)月后，胎盤型ALP進(jìn)入血液達(dá)正常的2-3倍，分娩后還可持續(xù)數(shù)周；周歲兒童及10歲后青春期，骨骼處于發(fā)育期，ALP水平高于成年人可達(dá)3倍；此外高脂飲食后及某些骨骼疾病也會(huì)使得ALP水平升高。當(dāng)排除上述生理病理情況后，血清ALP明顯升高可提示肝膽疾病。04、反映肝臟合成功能的指標(biāo)反映肝臟合成功能的指標(biāo)主要包括：白蛋白（Alb）、前白蛋白（PA）、凝血酶原時(shí)間（PT）和膽堿酯酶（CHE）等等。血漿內(nèi)主要蛋白質(zhì)幾乎全部由肝臟制造。肝臟合成的蛋白質(zhì)主要為Alb，大部分球蛋白也由肝臟產(chǎn)生。肝臟尚能合成血清膽堿酯酶（CHE）及多種凝血因子。肝損害時(shí)，合成功能下降，以上指標(biāo)濃度也隨之降低，其降低程度與肝臟合成功能的損害程度呈正比。■?Alb肝臟是人體合成Alb的唯一器官，合成后供機(jī)體需要，且?guī)缀醪槐慌懦觯湓谘獫{中的半衰期約為21天，因此Alb的高低反映肝臟合成代謝功能和儲(chǔ)備功能，也是評(píng)估肝硬化嚴(yán)重程度及判斷預(yù)后的指標(biāo)。參考范圍正常情況下，血清總蛋白60-80g/L；血清Alb40~55g/L；血清球蛋白20~30g/L；白蛋白/球蛋白（A/G）＞1。臨床意義若Alb持續(xù)下降，提示肝細(xì)胞壞死進(jìn)行性加重，預(yù)后不良。除此之外，Alb具有營(yíng)養(yǎng)細(xì)胞和維持血管內(nèi)滲透壓的作用。當(dāng)Alb減少時(shí)，血管內(nèi)滲透壓降低，患者可出現(xiàn)水腫、腹水。肝臟受損時(shí)，雖然Alb合成減少，但由于免疫刺激作用，γ球蛋白產(chǎn)生增加，因此總蛋白水平一般不會(huì)出現(xiàn)明顯變化。但在伴有腹水或食管靜脈破裂出血的肝硬化患者，總蛋白水平降低明顯，一方面因?yàn)楦斡不?，蛋白合成減少，另一方面與血漿容量擴(kuò)張有關(guān)。當(dāng)肝功能嚴(yán)重受損時(shí)，如慢性中度以上肝炎、肝硬化、原發(fā)性肝癌等，Alb產(chǎn)生減少，而同時(shí)球蛋白產(chǎn)生增加，造成A/G比值倒置。肝炎患者長(zhǎng)期白球比例倒置，警惕有肝硬化跡象?！?PAPA于肝臟中合成，分子量小，因電泳時(shí)PA位于Alb之前而得名，可作為早期肝損傷比白蛋白更為敏感的指標(biāo)，也是判斷肝病預(yù)后的一項(xiàng)指標(biāo)。研究表明急性肝炎時(shí)PA異常率為34％，而Alb異常率僅為17％，因此PA能更靈敏地反映肝細(xì)胞損傷，可作為判斷急性肝損傷的靈敏指標(biāo)。病毒性肝炎、酒精性肝病等肝病患者PA常降低50%左右，壞死后肝硬化常降到0；而在肝壞死較輕預(yù)后良好的患者，PA會(huì)隨著病情的好轉(zhuǎn)而恢復(fù)至正常。■?PT血漿PT是評(píng)價(jià)肝臟合成功能的另一指標(biāo)，該指標(biāo)檢測(cè)血液凝固時(shí)間，它需要肝臟產(chǎn)生的Ⅱ、V、Ⅶ、Ⅸ因子的參與。當(dāng)肝細(xì)胞廣泛受損時(shí)，肝臟合成凝血因子的能力下降，導(dǎo)致凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，凝血酶原活動(dòng)度（PTA減低），當(dāng)PT超過(guò)3S以上為異常；4～6S時(shí)，表明嚴(yán)重的肝損傷且預(yù)后極差。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PTA非常有助于判斷肝功能的變化，PTA迅速下降到＜40%是診斷肝衰竭的指標(biāo)之一?！?CHE臨床上測(cè)定血清CHE主要用于反映肝臟合成功能和肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞受損的程度。肝病時(shí)，CHE常降低，其降低幅度與血清白蛋白大致平行。由于CHE半衰期短于白蛋白，因此比后者更敏感地反映病情變化。05、反映肝纖維化的相關(guān)血清指標(biāo)■?透明質(zhì)酸透明質(zhì)酸是一種分布于細(xì)胞外基質(zhì)的氨基葡聚糖，主要由肝星狀細(xì)胞或纖維母細(xì)胞合成。在眾多反映肝纖維化的指標(biāo)中，透明質(zhì)酸的敏感性最高。急性肝炎時(shí)血清透明質(zhì)酸含量多正常，慢性肝炎或肝硬化時(shí)由于肝臟代謝能力下降，清除減少，使血清透明質(zhì)酸水平升高，且其升高水平與肝臟炎癥或肝纖維化程度呈正相關(guān)?！?Ⅳ型膠原和層黏蛋白Ⅳ型膠原和層黏蛋白均是構(gòu)成基底膜的主要成分，當(dāng)肝臟持續(xù)損傷時(shí)，兩者合成增加，但肝臟的降解能力降低，出現(xiàn)毛細(xì)血管化。同時(shí)，血清中Ⅳ型膠原和層黏蛋白水平升高，且與肝纖維化程度具有相關(guān)性。以上僅列舉了肝功能檢查較為常見(jiàn)的指標(biāo)，盡管各項(xiàng)指標(biāo)在肝病診斷過(guò)程中的都有其相應(yīng)的作用，但也難免存在局限性。一是敏感性不夠高，比如有嚴(yán)重肝臟疾病如肝硬化或肝細(xì)胞肝癌的患者，其ALT、AST和TBIL可能正常；二是特異性低，肝功能指標(biāo)異常未必就有肝病，因?yàn)橛锌赡苁芨瓮庖蛩氐挠绊憽Ｒ虼?，?shí)際臨床工作中，對(duì)疾病下診斷還需要進(jìn)行詳細(xì)的病史采集和全面的體格檢查，以及病原學(xué)檢測(cè)和B超、CT等影像學(xué)檢查資料甚至肝活組織病理檢查。只有將多方面的資料綜合起來(lái)才能最終確定病因，評(píng)估病情，明確診斷，進(jìn)而指導(dǎo)下一步治療。2022年11月02日1421
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葉雙副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 婦科腫瘤 啊，非常好，這個(gè)病友問(wèn)的是他很專業(yè)，他問(wèn)我肝腎功能指標(biāo)主要看哪一項(xiàng)??？那我打算下次也錄一個(gè)科普啊，肝腎功能我們簡(jiǎn)單的分為兩部分，一個(gè)是肝功能，一個(gè)是腎功能，腎功能呢，我們主要看肌酐，就剛剛我們一個(gè)病友提問(wèn)你拉帕力啊，肌酐升高，那么肌酐呢，這個(gè)指標(biāo)很重要，那我們其實(shí)卵巢癌的化療過(guò)程當(dāng)中，我們卡博的計(jì)算就是根據(jù)腎功能來(lái)調(diào)整的啊，所以腎功能我們主要看肌酐，那么肝功能呢，我們主要看谷丙谷草轉(zhuǎn)氨酶，谷丙谷草這兩個(gè)簡(jiǎn)稱是alt ast，那這兩個(gè)指標(biāo)呢，反應(yīng)肝功能，嗯，化療之后呢，很多病人會(huì)升高啊，輕度升高不要緊啊，我們甚至都不需要吃藥，如果升高再高一點(diǎn)的，我們需要口服的保肝藥啊，那如果升高的更厲害，我們就要靜脈保肝了。那還有一些比如說(shuō)像a op g GT，它反映的是膽管酶啊，一般性這些指標(biāo)我們是不太看的啊，那么當(dāng)然肝腎功能里面還有一個(gè)這個(gè)白蛋白啊，那。 這個(gè)呢，其實(shí)就反映的營(yíng)養(yǎng)狀況了，如果白蛋不好，白蛋白不好，說(shuō)明您可能這個(gè)營(yíng)養(yǎng)不好，建議您就要加強(qiáng)這個(gè)啊飲食了啊。2022年10月05日225
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李鵬主任醫(yī)師 北京佑安醫(yī)院 肝病消化中心 大家好，我是消化科的李醫(yī)生，在門診當(dāng)中經(jīng)常能夠碰到一些這個(gè)拿著體檢報(bào)告來(lái)的人群啊，說(shuō)我們這個(gè)發(fā)現(xiàn)了有這個(gè)轉(zhuǎn)氨酶升高啊，這是怎么回事？ 那么首先呢，我們說(shuō)這個(gè)轉(zhuǎn)氨酶的升高啊，多數(shù)情況常見(jiàn)的還是這個(gè)肝臟出現(xiàn)了炎癥。 那么如果發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高，而且既往并沒(méi)有一個(gè)明確的肝病史，那么建議大家呢啊，要從幾個(gè)方面入手，來(lái)明確肝臟的病因，第一呢啊，就是化驗(yàn)各種肝炎病毒啊，甲肝乙肝丙肝等等，主要是排除傳染性的肝病。 第二呢，要自身解釋一下啊，有沒(méi)有存在長(zhǎng)期喝酒的情況啊，以及這個(gè)服用肝損害藥物的情況啊，比如有沒(méi)有酒精和藥物性肝損害。 還有一點(diǎn)呢，就是說(shuō)要這個(gè)建議大家有條件要化驗(yàn)一下自身抗體免疫球蛋白啊，主要的目的呢，是為了啊，排除自身免疫性肝病啊，因?yàn)樽陨砻庖咝愿尾∧壳皝?lái)講啊，在我國(guó)呢，越來(lái)越受到重視啊，發(fā)病率呢，也是逐漸的這個(gè)增高的。 還有一點(diǎn)就是我們不可忽視的這個(gè)啊，脂肪性的肝病啊，要現(xiàn)在大家也要做個(gè)肝臟的B超啊，評(píng)估呢，這個(gè)肝臟的這個(gè)整體的情況。 綜合上述情況呢，我們來(lái)啊，最終來(lái)判斷我們的轉(zhuǎn)氨酶到底是什么原因引起的啊，只有明確的病因啊，我們才能選擇更好的針對(duì)性的這個(gè)治療方案，達(dá)2022年08月25日407
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 （1）敏感性不同：ALT是肝臟損傷最敏感的指標(biāo)，如果是輕微肝功能損傷，通常ALT是升高，就算二者都有升高，也是以ALT為主。（2）器官來(lái)源不同：血液中ALT主要來(lái)自肝臟，其次來(lái)自骨骼肌、心肌和腎臟；而AST不同，AST主要來(lái)自心肌，其次骨骼肌，再其次才是肝臟。以AST升高為主，不伴有膽汁淤積等其他肝損者，要注意來(lái)源于骨骼肌和心肌的可能性。（3）代表嚴(yán)重性不同：輕微肝細(xì)胞損傷，以ALT升高為主，但是當(dāng)肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p傷，AST也會(huì)升高，因此AST/ALT>1，如肝硬化。多數(shù)也會(huì)伴膽汁淤積，甚至膽酶分離。（4）細(xì)胞器來(lái)源不同：ALT主要在細(xì)胞質(zhì)，AST主要在線粒體。（5）代表的疾病不同：如果ALT完全正常，AST卻異常，或以AST升高為主，還需要注意以線粒體功能障礙為主要特點(diǎn)的先天性遺傳代謝缺陷病，如尿素循環(huán)障礙、肝豆?fàn)詈俗冃宰冃浴?/a>2022年07月01日3766
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李曉燕主任醫(yī)師 望京醫(yī)院 肝病科 （1）酶學(xué)指標(biāo)。一是谷丙轉(zhuǎn)氨酶，谷草轉(zhuǎn)氨酶。反映肝細(xì)胞炎癥損傷的酶。當(dāng)乙肝患有乙肝DNA陽(yáng)性、轉(zhuǎn)氨酶升高時(shí)，就要開(kāi)始抗病毒治療。當(dāng)脂肪肝患者轉(zhuǎn)氨酶升高時(shí)，則說(shuō)明已發(fā)展至脂肪性肝炎，也必須進(jìn)行藥物干預(yù)。 二是堿性磷酸酶、?氨酰轉(zhuǎn)肽酶，是反映膽汁淤積程度的酶，當(dāng)肝內(nèi)外膽管的炎癥或阻塞時(shí)，?？稍龈摺?尤其是單純的谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶的輕中度升高，往往是脂肪性肝炎的表現(xiàn)。 （2）黃疸，反映肝臟對(duì)膽紅素的分泌代謝情況，是肝臟損傷比較重的標(biāo)志。臨床上有溶血性黃疸、肝細(xì)胞黃疸及阻塞性黃疸的不同。我們最常見(jiàn)的是肝細(xì)胞性黃疸，如果短期內(nèi)進(jìn)行性升高，往往預(yù)示著急性肝功能衰竭。 白蛋白，反映肝臟合成貯備功能的情況。白蛋白減少或白球蛋白比例倒置，說(shuō)明肝臟實(shí)質(zhì)損害嚴(yán)重，如果小于30，是肝功能失代償?shù)谋憩F(xiàn)，往往會(huì)出現(xiàn)腹水。2021年12月22日2332
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首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院
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