前言 我的患者經(jīng)常問我一個(gè)問題：你告訴復(fù)查當(dāng)天可以吃早餐，但是不能吃優(yōu)甲樂（學(xué)名：左甲狀腺素，英文名：Levothyroxine，英文縮寫L-T4），但是其他專家，以及科普短文說可以吃優(yōu)甲樂。你們都是大咖，我們到底應(yīng)該聽誰的？ 對于偏執(zhí)的、細(xì)節(jié)控的我，一定要搞清楚，給自己、給患者一個(gè)答案。但是很遺憾，這將是我的第一篇偏重于學(xué)術(shù)且沒有答案的科“普”。雖然醫(yī)學(xué)問題很復(fù)雜，可能現(xiàn)在還沒有答案，但是，隨著人類永不停止的探索，相信將來一定有一個(gè)答案。 昨天把這篇文章發(fā)給行業(yè)內(nèi)大咖點(diǎn)評——寫得很好，但這不像是科普，很燒腦！ 的確，科而不普。但是，如果這篇科“普”所涉及的話題對您很重要，不妨看一看，或許能幫助你從中找到你自己的答案。 溫馨提示：閱讀全文將占據(jù)您寶貴的15分鐘時(shí)間。 補(bǔ)充說明：甲狀腺激素藥物包括優(yōu)甲樂（L-T4）、雷替斯（L-T4）、加衡（L-T4）、以及甲狀腺素片（含T4和T3），文中提及的優(yōu)甲樂泛指所有的左甲狀腺素藥物（L-T4）。 首先，檢索相關(guān)科普短文，得到三篇具有影響力的科普短文： 科普短文-01 科普短文-02 科普短文-03 第一篇科普給出2個(gè)建議：①若早晨抽血時(shí)間較早（沒有給予“較早”定義），可先抽血后吃優(yōu)甲樂；②若抽血時(shí)間過晚（中午或下午），可先吃優(yōu)甲樂后抽血。第二篇和第三篇科普觀點(diǎn)一致，復(fù)查當(dāng)天可以吃優(yōu)甲樂，不影響醫(yī)生對結(jié)果的判斷。 難道我給患者的建議是不科學(xué)的嗎？ 缺乏證據(jù)的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，甚至難以讓自己完全信服，立即行動搜尋證據(jù)： ■ 重溫優(yōu)甲樂說明書（建議患者認(rèn)真閱讀說明書），看看能給我們什么樣的提示 很顯然，吃藥后L-T4會逐漸被吸收，5-6小時(shí)后將上升至最高峰。理論上講，這必然會導(dǎo)致血液中甲狀腺激素水平升高，但說明書并沒有給出短時(shí)間內(nèi)甲狀腺激素水平上升的幅度，以及達(dá)到高峰后下降情況，更沒有給出L-T4暫時(shí)升高是否影響醫(yī)生準(zhǔn)確判斷甲減患者吃藥量？ ■ 再看看科研文獻(xiàn)怎么說 在Pubmed 文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫中檢索，檢索詞：hypothyroidism（甲減）、thyroid hormone（甲狀腺激素）、levothyroxine（左甲狀腺素，L-T4）、free triiodothyronine（游離三碘甲狀腺原氨酸，F(xiàn)T3）、 total triiodothyronine（總?cè)饧谞钕僭彼?，TT3)、free thyroxine（游離甲狀腺素，F(xiàn)T4）、total thyroxine(總甲狀腺素，TT4)、thyroid stimulating hormone（促甲狀腺激素，TSH）。在上千篇文獻(xiàn)中遴選出幾十篇關(guān)于因甲狀腺癌手術(shù)后、甲亢手術(shù)后、甲亢碘-131治療后、以及其他原因的甲減患者早上吃優(yōu)甲樂（L-T4）后連續(xù)測定血液中T3、T4、TSH的科研文獻(xiàn)。 優(yōu)甲樂（L-T4）的吸收情況 口服L-T4在胃內(nèi)溶解后，主要在小腸吸收[1]。在甲狀腺功能正常的志愿試驗(yàn)者中，L-T4吸收高峰出現(xiàn)在2小時(shí)，而甲減患者延后至3小時(shí)出現(xiàn)[2]。在甲狀腺功能正常的志愿試驗(yàn)者中，大約60%-80%被吸收進(jìn)入血液，甲減患者的吸收率略高于正常人[3]。有很多的因素可以影響甲狀腺激素的吸收，如食物、其他藥物、服用時(shí)間、胃腸道疾病等[1]。 早上吃優(yōu)甲樂（L-T4）后抽血復(fù)查，對T3、T4、TSH測定結(jié)果有什么影響？ 我在Pubmed文獻(xiàn)庫檢索到的相關(guān)文獻(xiàn)中，Saberi ＆ Utiger的研究顯示：成人甲減患者經(jīng)甲狀腺激素替代補(bǔ)充后，無論TSH已恢復(fù)正常的，還是TSH仍然高于正常的，口服100-200ug L-T4后，連續(xù)每2小時(shí)測定一次TT3、TT4、TSH結(jié)果沒有變化[4]。另外，Czernichow等人報(bào)道先天性甲減的嬰兒也沒有觀察到TT4的變化[5]。 除外上述寥寥的2篇文獻(xiàn)，其他的研究結(jié)論與之截然相反。這種差異，Wennlund認(rèn)為是由于Saberi ＆ Utiger在1974年采用一種特異較差的競爭性蛋白結(jié)合試驗(yàn)測定TT4所致[4,6]。 其他文獻(xiàn)的研究顯示，口服L-T4后，血液中FT4或TT4在半小時(shí)后開始迅速升高[7,8]。2-4小時(shí)達(dá)到峰值（最高值）[5-19]，升高幅度可達(dá)到10%-55%[6,8,10,12,19]，且FT4升高幅度高于TT4升高[8,19]。美國甲狀腺協(xié)會2014版《甲減治療指南》中引用了Ain等人[19]的研究——在服用L-T4后4小時(shí)左右，血清T4和FT4水平將出現(xiàn)一個(gè)約15%的短暫峰值[20]。在接受L-T4抑制治療的甲狀腺癌患者中，TT4最大升幅16±2%，F(xiàn)T4最大升幅更高達(dá)22±3%[19]。 Symons、Deam、Ghosh等人[12,21,22]的研究還顯示：①基礎(chǔ)FT4較高的甲減患者，F(xiàn)T4上升幅度也較高；②口服L-T4劑量越大的甲減患者，F(xiàn)T4上升幅度也越高；③甲狀腺激素水平低于正常的甲減患者，F(xiàn)T4升高幅度高于甲狀腺激素替代補(bǔ)充后甲狀腺激素水平處于正常的甲減患者。 當(dāng)FT4和TT4達(dá)到峰值后逐漸下降，大約10-12小時(shí)后恢復(fù)至早上空腹未吃藥時(shí)的基線水平[15,19]。在24小時(shí)內(nèi)，T3水平不變或略升高，TSH水平保持不變或稍有降低[5,6,8,10,12,21]。 早上吃優(yōu)甲樂（L-T4）后抽血復(fù)查，是否影響醫(yī)生的判斷？ 由于口服L-T4后，不同時(shí)間抽血的TT4和FT4存在顯著差異。Wennlund[6]認(rèn)為：如果通過血液中甲狀腺激素水平來調(diào)整甲狀腺激素替代補(bǔ)充劑量，那么抽血時(shí)間就應(yīng)該標(biāo)準(zhǔn)化。Wennlund[6]和Liewendahl[22]等人建議在任何情況下，檢查結(jié)果的解釋必須與抽血時(shí)間相結(jié)合。但是，由于受到不同時(shí)間升高幅度個(gè)體間顯著差異的影響，Symons等人認(rèn)為：對所有接受甲狀腺素治療的患者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化采血是不切實(shí)際的[12]。Soppi[8]和Liewendahl[22]等人指出：口服甲狀腺激素后L-T4對血液中TT4和FT4存在顯著影響，檢查結(jié)果的解釋可能導(dǎo)致對甲狀腺素替代補(bǔ)充劑量的錯(cuò)誤判斷。因此，建議先抽血，后吃藥。 復(fù)查甲狀腺功能，早上是吃優(yōu)甲樂，還是不吃優(yōu)甲樂？ 甲狀腺激素屬于治療范圍狹窄類藥物，藥量輕微的波動可能導(dǎo)致敏感患者不適反應(yīng)[23]。為此，2009年10月美國藥典將藥物效期內(nèi)由每片含L-T4不少于標(biāo)示量的90.0%，且不超過標(biāo)示量的110.0%的標(biāo)準(zhǔn)提高至更嚴(yán)格的95%~105%[24]。由于甲減患者需要在狹窄的治療范圍內(nèi)進(jìn)行終生的甲狀腺激素替代補(bǔ)充[25]。因此，對于患者每次抽血復(fù)查結(jié)果的正確解讀十分重要，尤其對于需要TSH抑制性治療的甲狀腺癌患者更為重要。 美國甲狀腺協(xié)會2015版《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診療指南》推薦：高風(fēng)險(xiǎn)甲狀腺癌患者的TSH抑制應(yīng)維持在＜ 0.1mU/L，中風(fēng)險(xiǎn)患者的TSH抑制應(yīng)維持在0.1–0.5 mU/L，低風(fēng)險(xiǎn)患者的TSH抑制應(yīng)維持在0.5–2.5 mU/L[26]。 對于中、高風(fēng)險(xiǎn)甲狀腺癌患者，TSH抑制在正常值以下，此時(shí)依靠TSH調(diào)整藥物劑量已經(jīng)變得不可能。此情況下，F(xiàn)T4水平比FT3水平更能準(zhǔn)確地反映TSH反應(yīng)，TSH對促甲狀腺激素釋放激素的反應(yīng)程度與FT4的相關(guān)性好于與TT3和FT3的相關(guān)性[27]，對于接受抑制性L-T4治療的患者，更依賴于FT4水平來衡量甲亢的程度[19] 。 Ain等人認(rèn)為：亞臨床甲亢和臨床甲亢之間可能存在一個(gè)狹窄的閾值，這可以通過準(zhǔn)確測定FT4來尋找，F(xiàn)T4水平應(yīng)盡可能保持在較低的水平，同時(shí)維持TSH抑制目標(biāo)?？诜﨤-T4后9小時(shí)內(nèi)血液中甲狀腺激素水平會短暫升高，準(zhǔn)確評估應(yīng)考慮到這種影響因素，這對于選擇最小劑量的左旋甲狀腺素抑制促甲狀腺素具有重要意義[19]。Maxon等人認(rèn)為：口服L-T4之前抽血檢查，可以更準(zhǔn)確地評估給定劑量下獲得的平均FT4水平，特別是對于接受抑制劑量L-T4治療的甲狀腺癌患者[15]。 【結(jié)束語】 如果早上吃優(yōu)甲樂（L-T4）后復(fù)查，由于血液中FT4和TT4迅速升高，2-4小時(shí)后達(dá)到高峰值，10-12小時(shí)后又緩慢下降回到基線水平，這對于通過復(fù)查甲狀腺功能來準(zhǔn)確判斷甲減患者甲狀腺激素補(bǔ)充劑量帶來了困惑，尤其是對TSH抑制治療的甲狀腺癌患者。加之患者之間的個(gè)體差異性，使得這種變化變得更加復(fù)雜，即便是有經(jīng)驗(yàn)的甲狀腺?？漆t(yī)生，也可能導(dǎo)致患者反復(fù)調(diào)藥，頻繁復(fù)查。 參考文獻(xiàn) [1] Skelin M, Lucijanic T, Amidzic Klaric D, Resic A, Bakula M, Liberati-Cizmek AM, Gharib H, Rahelic D. 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甲狀腺功能，簡稱「甲功」，是一種通過抽血進(jìn)行的內(nèi)分泌檢查。它與甲狀腺彩超一同，是檢查甲狀腺的兩大神器。但是，很多朋友都會問這樣一個(gè)問題：“甲狀腺功能分為「甲狀腺功能三項(xiàng)」和「甲狀腺功能五項(xiàng)」，三項(xiàng)和五項(xiàng)都是什么?有什么區(qū)別嗎?我到底是要查三項(xiàng)還是查五項(xiàng)?”甲狀腺功能，都包括什么項(xiàng)目？想要知道甲狀腺功能檢查到底查幾項(xiàng)，首先，我們需要來了解一下甲狀腺功能檢查的這些指標(biāo)到底都是啥。通常，甲狀腺功能檢查包括下面幾項(xiàng)：甲狀腺作為人體內(nèi)最大的內(nèi)分泌器官，每天都在不斷地制造和分泌甲狀腺激素T3和T4，以維持人體的正常機(jī)能。甲狀腺激素進(jìn)入血液中后，被運(yùn)到全身各個(gè)器官。在血液中，一小部分T3和T4保持游離態(tài)，它們就是甲功報(bào)告里提到的FT3和FT4;而另外的一大部分T3和T4會與血液中的甲狀腺結(jié)合球蛋白(TBG)結(jié)合。報(bào)告中的TT3和TT4，我們也常稱之為總T3、總T4。平時(shí)我們說的「甲功三項(xiàng)」，指的是TSH、FT3、FT4;而「甲功五項(xiàng)」，指的是TSH、FT3、FT4、TT3、TT4。需要注意的是，有一部分醫(yī)院和醫(yī)生會將「甲功五項(xiàng)」定義為甲功三項(xiàng)+抗體兩項(xiàng)(TPO抗體、Tg抗體)，所以大家如果不是很清楚到底醫(yī)生指的是哪個(gè)，不用害怕，問問醫(yī)生就好了!體檢、初篩，查三項(xiàng)就夠了了解了甲狀腺功能檢查的項(xiàng)目，我們就可以來談?wù)劦降撞閹醉?xiàng)的問題了。如果只是想做甲狀腺功能的早期篩查?，如新生兒先天性甲減的篩查或常規(guī)的體檢，通常只需要查甲功三項(xiàng)就夠了?。比如，當(dāng)患者處于妊娠狀態(tài)，或有病毒性肝炎、遺傳性TBG增多癥或服用某些藥物(如口服避孕藥等)時(shí)，血液中TBG會明顯增高，從而導(dǎo)致TT4和TT3的測定結(jié)果假性增高。當(dāng)患者存在低蛋白血癥、遺傳性TBG缺乏癥或服用某些藥物(如雌激素、糖皮質(zhì)激素、生長激素等)時(shí)，血液中的TBG就會明顯降低，從而導(dǎo)致TT4和TT3的測定結(jié)果假性降低。總之，TT4和TT3的指標(biāo)容易受到干擾，“謊報(bào)軍情”，如果有一定異常，不代表甲功存在異常，這時(shí)候還是要以甲功三項(xiàng)為準(zhǔn)。因此，總體來說，當(dāng)做初篩、體檢等時(shí)，檢查三項(xiàng)就足夠了。有甲功異常在服藥，最好查五項(xiàng)對于一些甲功異常的患者，比如已經(jīng)確診甲亢、甲減或者處于甲亢、甲減期的橋本甲狀腺炎患者，還有做過甲狀腺部分切除或全部切除手術(shù)、一直在吃優(yōu)甲樂補(bǔ)充甲狀腺激素的患者，醫(yī)生通常會讓患者檢查甲功五項(xiàng)?！究破找幌?】甲狀腺-甲狀腺的解剖結(jié)構(gòu)甲狀腺是成年人最大的內(nèi)分泌腺，位于頸前部，棕紅色，呈“H”形，重約25g;由左右兩葉、峽部及錐狀葉組成。甲狀腺左右葉呈錐體形(右葉稍大)，貼于喉和氣管的側(cè)面，上端達(dá)甲狀軟骨的中部，下端抵第4氣管環(huán)，長約5cm，寬約2.4cm，其內(nèi)側(cè)面借外側(cè)韌帶附著于環(huán)狀軟骨，因此，在吞咽時(shí)，甲狀腺可隨喉上下移動。甲狀腺峽連接左右葉，位于第1～3氣管環(huán)前方，少數(shù)人的甲狀腺峽可欠缺。60%以上的人自峽部向上伸出一個(gè)錐狀葉。錐狀葉長短不一，有的可達(dá)舌骨，它是甲狀腺發(fā)育過程的殘余。在甲狀腺左右葉附近，可見獨(dú)立存在的甲狀腺組織塊，叫做副甲狀腺。甲狀腺具有兩層被膜，外層為甲狀腺囊，由頸深筋膜(氣管前筋膜)構(gòu)成，向外側(cè)與頸血管鞘緊密相連;內(nèi)層叫做纖維囊，是腺本身的被膜，直接貼覆在腺組織的表面，并深入腺的實(shí)質(zhì)，將腺組織分隔成若干小葉。甲狀腺囊與纖維囊之間連接疏松易于分離，故臨床上可作甲狀腺囊內(nèi)切除術(shù)。自舌骨至甲狀腺峽或錐狀葉，有時(shí)出現(xiàn)一條小的肌束，稱為甲狀腺提肌，有上提甲狀腺的作用。

轉(zhuǎn)自：公眾號甲狀腺doctor最近收到甲友留言，他們因?yàn)閷?shí)驗(yàn)室結(jié)果錯(cuò)誤的解釋而減少了優(yōu)甲樂的量，然后出現(xiàn)甲減癥狀明顯的現(xiàn)象。這些人的共同點(diǎn)是，他們在服用T4和T3藥物時(shí)感覺很好，但在復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)TSH很低(提示甲狀腺功能亢進(jìn)或服藥過量)，這使得醫(yī)生減少了他們的藥物劑量。甲狀腺激素治療甲減的劑量窗很窄，這意味著劑量必須“剛好”，才能感覺到最佳。劑量過高或過低都可能導(dǎo)致相關(guān)癥狀。每當(dāng)我看到服用優(yōu)甲樂的人TSH較低時(shí)，我的第一個(gè)問題總是:“你在做甲狀腺檢查之前服用過優(yōu)甲樂嗎?”根據(jù)藥物的類型和時(shí)間，每個(gè)人的TSH值可能不完全一樣。服用甲減藥物時(shí)，建議定期復(fù)查甲狀腺功能！根據(jù)ATA指南，甲減患者在首次使用甲減藥物治療時(shí)，在治療4-6周左右檢測甲狀腺功能，以確定藥物劑量是否合適。如果患者患有嚴(yán)重的甲狀腺功能減退或亢進(jìn)，或出現(xiàn)任何不適，則應(yīng)謹(jǐn)慎地盡早復(fù)查。除了根據(jù)甲減或甲亢的癥狀判斷加減劑量外，還建議進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢測。我推薦三種主要的甲狀腺指標(biāo)來衡量你對藥物的反應(yīng):促甲狀腺激素（TSH）：這是一種垂體激素，對循環(huán)中的低/高劑量甲狀腺激素有明顯反應(yīng)。在橋本氏和嚴(yán)重原發(fā)性甲狀腺功能減退的病例中，這個(gè)指標(biāo)將會升高。在Graves病的情況下，TSH會很低?；加兄袠行约诇p的人，TSH可能正常。游離T3（FT3）和游離T4（FT4）：這些指標(biāo)表示體內(nèi)循環(huán)甲狀腺激素水平的活性。當(dāng)FT3、FT4很低，但TSH測試在正常范圍內(nèi)時(shí)，可能會懷疑這是一種罕見的甲狀腺功能減退，即中樞甲狀腺功能減退；但通常建議再次復(fù)查甲功再下診斷。只含T4的甲減藥：國產(chǎn)加衡，進(jìn)口優(yōu)甲樂、雷替斯。T4有5-9天的半衰期，也就是說，一旦你的劑量穩(wěn)定下來，你最長需要9天的時(shí)間來清除體內(nèi)50%的劑量。甲狀腺激素的釋放緩慢而穩(wěn)定，不會產(chǎn)生很多波峰或波谷。無論你是在抽血化驗(yàn)前服用T4還是48小時(shí)內(nèi)未服用T4,TSH值都是一樣的。因此，無論你是否在實(shí)驗(yàn)室測試前服用T4藥物，得到的TSH值都是準(zhǔn)確的。當(dāng)你服用T4藥物時(shí)，F(xiàn)T3水平也是一樣的，也將相對穩(wěn)定。但是，在服用T4藥物兩小時(shí)后，游離T4水平會達(dá)到峰值。假設(shè)你上午8點(diǎn)服用T4藥物，上午10點(diǎn)做甲功檢測，此時(shí)得到的結(jié)果被錯(cuò)誤的誤認(rèn)為升高，這可能導(dǎo)致醫(yī)生降低你的藥物劑量。然而，實(shí)際上，在服藥兩小時(shí)后，T4水平逐漸下降，在接下來的一天里將保持在正常范圍內(nèi)。大多數(shù)情況下，在化驗(yàn)前的早晨服用T4藥物不會有問題，因?yàn)獒t(yī)生調(diào)整藥物劑量是根據(jù)TSH來的，在給T4藥后TSH會保持穩(wěn)定。因此，如想要獲得反映一天大部分時(shí)間的T4水平的值，應(yīng)該在抽血后在服用T4藥物（優(yōu)甲樂）。如果你在抽血前服用的優(yōu)甲樂，在找醫(yī)生看結(jié)果時(shí)，記得告知醫(yī)生。有部分甲減患者需要使用T3和T4聯(lián)合治療。含T3的國產(chǎn)為甲狀腺片。T3的半衰期只有18小時(shí)到3天，具體時(shí)間因人而異。在某些情況下，不到一天的時(shí)間它就會開始在體內(nèi)迅速下降。研究表明，甲減患者服用T3后超過24小時(shí)的TSH、FT3和FT4水平時(shí)，他們發(fā)現(xiàn)TSH水平在服用含T3的藥物5小時(shí)內(nèi)被抑制。服用含有T3的藥物后，TSH水平開始下降，并持續(xù)抑制5小時(shí)。然后，TSH水平在5小時(shí)后開始再次上升，并持續(xù)上升到服藥后13小時(shí)，此后保持穩(wěn)定。因此，為了獲得你服用T3藥物后穩(wěn)定TSH的準(zhǔn)確結(jié)果，建議在抽血后服用T3藥物！FT3水平也會受到近期服用的含T3藥物的影響。T3水平在服藥后升高，并在服用后四小時(shí)達(dá)到峰值。這意味著,如果你在抽血前服用T3，甲功結(jié)果可能表明是過量的,醫(yī)生在調(diào)藥會減量。請注意，藥物的半衰期因人而異，因此有些人在服用含T3的藥物時(shí)，可能會出現(xiàn)TSH的錯(cuò)誤抑制，即使是在甲狀腺正常的情況下?？偨Y(jié)，對于甲減患者在抽血前能不能服用甲減藥物，是根據(jù)服用藥物種類而定的。1、如果是服用T4（優(yōu)甲樂），是可以在抽血前服用的，對TSH影響不大。但是，在分析甲功時(shí)需要考慮已經(jīng)服用的優(yōu)甲樂。2、如果還服用了T3，則不建議在抽血前服用的，否則對結(jié)果判斷將產(chǎn)生很大影響。3、為了避免甲功結(jié)果受藥物的影響，最安全的做法就是在抽血前不要服用優(yōu)甲樂或者甲狀腺片。參考資料：SaravananP,etal.Twenty-fourHourHormoneProfilesofTSH,FreeT3andFreeT4inHypothyroidPatientsonCombinedT3/T4Therapy.ExperimentalandClinicalEndocrinology&Diabetes.2007;115(04):261-267.doi:10.1055/s-2007-973071

近日門診，有些患者因?yàn)轶w檢報(bào)告甲功七項(xiàng)中有某項(xiàng)有異常，擔(dān)心甲狀腺有問題而來診。印象最深的是，有位年輕女患，僅是一個(gè)抗體高，嚇得一夜未睡，怕自己得了什么嚴(yán)重疾病。現(xiàn)在跟大家說說甲功七項(xiàng)各個(gè)指標(biāo)的意義，看到化驗(yàn)單，大家對自己病情也會有初步了解，不必過度緊張。中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院內(nèi)分泌科王玉霞中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院內(nèi)分泌科王玉霞甲功七項(xiàng)包括：總甲狀腺素(TT4)，總?cè)饧谞钕僭彼?TT3)，游離甲狀腺素(FT4)，游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)，甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)，甲狀腺球蛋白抗體(TGAb) ，促甲狀腺激素(TSH).TT4、TT3、FT4、FT3是反映甲狀腺功能最直接的指標(biāo)。若明顯升高，提示血中甲狀腺激素增多，可能導(dǎo)致心慌 、手抖、出汗等癥狀；如果明顯降低，可能出現(xiàn) 畏寒，腹脹、便秘、浮腫等癥狀，需要進(jìn)一步到醫(yī)院檢查，明確原因，確定治療方案。TT4、TT3在血中含量較高，但受多種因素影響，如妊娠期，肝炎，雌激素增高時(shí)，TT4、TT3將升高。而雄激素增高，白蛋白低時(shí)，TT4、TT3將下降，因此，這些情況下不能用TT4、TT3評價(jià)甲狀腺功能。FT4、FT3在血液中含量較少，是發(fā)揮作用的激素，對檢測要求高，但不像TT4、TT3受多種因素影響 。所以臨床上經(jīng)常查FT4、FT3評價(jià)甲狀腺功能。 TSH 一般繼發(fā)于TT4、TT3、FT4、FT3，多數(shù)情況下與其 變化方向相反，甲亢時(shí)：TSH低，TT4、TT3、FT4、FT3升高。甲減時(shí)， TSH、TT4、TT3、FT4、FT3升高。 TPOAb及TGAb 特異性較低，這兩個(gè)指標(biāo)升高時(shí)，如果不是明顯升高，對診斷價(jià)值有限。當(dāng)明顯升高時(shí)，提示橋本甲狀腺炎，如果只是抗體升高，甲功正常，無需藥物治療。單純抗體升高對身體沒有直接影響，定期監(jiān)測甲功即可，提示未來有發(fā)展甲減的可能。

促甲狀腺激素（TSH）TSH是測試甲狀腺功能非常敏感的特異性指標(biāo)，游離甲狀腺濃度的微小變化就會帶來TSH濃度的顯著調(diào)整，特別適合于早期檢測或排除下丘腦-垂體-甲狀腺中樞調(diào)節(jié)環(huán)路的功能紊亂。TSH是甲狀腺癌術(shù)后或放療以后采用甲狀腺素抑制治療監(jiān)測的重要指標(biāo)。也是妊娠甲狀腺疾病重要監(jiān)測指標(biāo)之一。增高：原發(fā)性甲減，垂體TSH瘤，亞急性甲狀腺炎恢復(fù)期，亞臨床甲狀腺功能減退，慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎等。降低：甲亢，亞臨床甲亢，第三性（下丘腦性）甲減，藥物（糖皮質(zhì)激素），庫欣綜合征，肢端肥大癥等。 三碘甲狀腺原氨酸（TT3）TT3是甲狀腺激素對各種靶器官作用的主要激素。TT3是查明早期甲亢、監(jiān)控復(fù)發(fā)性甲亢的重要指標(biāo)。TT3測定也可用于T3型甲亢的查明和假性甲狀腺毒癥的診斷。 增高：甲亢，T3型甲亢，高TBG（甲狀腺結(jié)合球蛋白）血癥，醫(yī)源性甲亢，甲亢治療中及甲減早期TT3呈相對性增高，亞急性甲狀腺炎等。降低：甲減，低T3綜合征（見于各種嚴(yán)重感染，慢性心、腎、肝、肺功能衰竭，慢性消耗性疾病等），低TBG血癥等。四碘甲狀腺原氨酸（TT4）TT4是甲狀腺分泌最多的激素，TT4的代謝調(diào)節(jié)同TT3一樣，也受下丘腦-垂體前葉-甲狀腺軸的控制。TT4的生物活性低于TT3。 增高：甲亢，T4型甲亢，高TBG血癥（妊娠，口服雌激素及口服避孕藥，家族性），亞急性甲狀腺炎，甲狀腺激素不敏感綜合征，藥物（胺碘酮、造影劑等），高原反應(yīng)。降低：甲減，地方性甲狀腺腫，低TBG血癥（腎病綜合征，慢性肝病，蛋白丟失性腸病，遺傳性低TBG血癥等），慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎早期，危重患者。游離甲狀腺素（FT3、FT4）游離甲狀腺激素是甲狀腺代謝狀態(tài)的真實(shí)反映，包括FT3、FT4， FT3、FT4測定的優(yōu)點(diǎn)是不受其結(jié)合蛋白質(zhì)濃度和結(jié)合特性變化的影響，因此不需要另外測定結(jié)合參數(shù)，是反應(yīng)甲狀腺功能最為靈敏和最有價(jià)值的指標(biāo)。TSH、FT3和FT4三項(xiàng)聯(lián)檢，常用以確認(rèn)甲亢或甲低，以及追蹤療效。增高：甲亢，T4型甲亢，甲亢危象，甲狀腺激素不敏感綜合征，無痛性甲狀腺炎，低T3綜合征，藥物（胺碘酮），非甲狀腺疾?。毙园l(fā)熱、危重患者等）。降低：甲減，亞臨床甲減，甲亢治療中，腎病綜合征，藥物（糖皮質(zhì)激素等）。 游離三碘甲腺原氨酸（FT3）增高：甲亢，亞臨床甲亢，T3型甲亢，甲狀腺激素不敏感綜合征，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等。 降低：甲減，低T3綜合征，甲亢治療中，藥物（糖皮質(zhì)激素、多巴胺等）。甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）TGAb是甲狀腺疾病中首先發(fā)現(xiàn)的自身抗體，具有高度種屬特異性，是診斷自身免疫甲狀腺疾病(AITD)常用指標(biāo)。升高：慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎：陽性率約80%；Graves?。宏栃月始s60%；甲亢患者TGAb陽性且滴度較高，提示抗甲狀腺藥物效果不佳，停藥后易復(fù)發(fā)；非甲狀腺疾病如類風(fēng)濕、SLE（系統(tǒng)性紅斑狼瘡）等有一定陽性率。抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）甲狀腺過氧化物酶（TPO）是甲狀腺激素合成過程的關(guān)鍵酶，TPOAb直接對TPOAb，與甲狀腺組織免疫性損傷密切相關(guān)，是引起甲狀腺功能減退的主要原因之一。TPOAb與自身免疫性甲狀腺疾?。ˋITD）的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，可通過細(xì)胞介導(dǎo)和抗體依賴的細(xì)胞毒作用使甲狀腺激素分泌不足造成自身免疫相關(guān)的甲減，已成為診斷甲狀腺自身免疫性疾病的首選指標(biāo)。 升高：診斷橋本氏?。℉D）和毒性彌慢性甲狀腺腫（Graves）；預(yù)測孕婦產(chǎn)后甲狀腺功能障礙的發(fā)生，陽性者易出現(xiàn)甲減；對可疑甲減患者，若TPOA升高，有助于原發(fā)和繼發(fā)甲減的鑒別；產(chǎn)后甲狀腺炎，萎縮性甲狀腺、部分結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者，某些自身免疫性疾病如類風(fēng)濕疾病、系統(tǒng)性紅班狼瘡可見TPOAb升高。促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）TRAb又分為兩類：甲狀腺刺激抗體（TSAb）和甲狀腺刺激阻斷抗體（TSBAb），前者是導(dǎo)致Graves病的主要原因，后者可能引起甲狀腺功能減退。 陽性：Graves陽性率達(dá)90%以上；橋本氏病陽性率50%左右；預(yù)測新生兒甲狀腺功能亢進(jìn)，TRAb可通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，引起新生兒甲狀腺功能亢進(jìn)；抗甲狀腺藥物監(jiān)測：治療后TRAb逐漸下降，治療有效。

以下6 種情況可能需要治療：1. 重度亞臨床甲減河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科任衛(wèi)東亞臨床甲減可根據(jù) TSH 升高的程度分為輕度和重度，TSH＜10mIU/L 為輕度亞臨床甲減，TSH 10mIU/L 為重度亞臨床甲減。重度亞臨床甲減極易發(fā)展為臨床甲減，推薦使用 L-T4 進(jìn)行替代治療，治療劑量與目標(biāo)與臨床甲減一致。2. TPOAb 陽性TPOAb 陽性是發(fā)生甲狀腺功能減退的危險(xiǎn)因素，作為預(yù)測患者預(yù)后出現(xiàn)早期甲減的指標(biāo)。TPOAb 可通過激活補(bǔ)體、抗體依賴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用和致敏的 T 殺傷細(xì)胞直接殺傷等作用機(jī)制，引發(fā)一系列免疫反應(yīng)，使甲狀腺細(xì)胞損傷，抑制 TPO 活性，使甲狀腺激素合成減少，導(dǎo)致甲狀腺功能減退。3. 伴有甲減癥狀伴有乏力、心跳減慢、畏寒等代謝不足的甲減癥狀者，需要補(bǔ)充 L-T4 治療。4. 伴有血脂異常或動脈粥樣硬化性疾病TSH 通過與肝細(xì)胞表面的 TSH 受體結(jié)合，上調(diào)膽固醇合成代謝的限速酶-羥基--甲基-戊二酸單酰輔酶 A 還原酶的表達(dá)，以劑量-時(shí)間依賴方式增加膽固醇的合成。長期的高脂血癥易引起動脈粥樣硬化，誘發(fā)或者加重冠心病等動脈粥樣硬化性疾病的發(fā)生、發(fā)展。5. 妊娠期婦女妊娠期的亞臨床甲減是指妊娠早期，血清 TSH 升高（＞2.5mIU/L）而 FT3、FT4 處于正常范圍。甲狀腺激素可有效促進(jìn)胎兒的大腦發(fā)育及成熟。妊娠早期，胎兒甲狀腺功能未發(fā)育完善，所需 T4 來源于母體。在亞臨床甲減狀態(tài)下，需要比平時(shí)更多的甲狀腺激素以滿足胎兒大腦的發(fā)育, 如得不到及時(shí)的補(bǔ)充，會增加胎兒智力低下及不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率。根據(jù)我國 2018 年的《妊娠期和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》，妊娠早期的 TSH 的參考值上限可定為 4.0 mIU/L，與 2017 年美國甲狀腺學(xué)會《2017 年妊娠及產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》相符合。我國 2018 年的《妊娠期和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》還建議，妊娠期的亞臨床甲減需根據(jù) TSH 水平及 TPOAb 是否陽性來選擇治療方案（因 TPOAb 陽性明顯增加妊娠不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)），將 TSH 控制在 2.5 mIU/L 以下。即 2.5 mIU/L＜TSH 4 mIU/L 時(shí)伴 TPOAb 陽性，或 TSH＞4 mIU/L 伴或不伴有 TPOAb 陽性，需要 L-T4 治療。治療劑量與 TSH 升高程度呈正相關(guān)。6. 育齡期婦女亞甲減患者甲狀腺素與卵母細(xì)胞上的甲狀腺素受體結(jié)合率降低，在一定程度上會影響 GnRH 脈沖式分泌，使其減弱或消失，并且影響卵泡細(xì)胞對 FSH 反應(yīng)性，導(dǎo)致卵泡生長發(fā)育受阻，同時(shí)也影響對 LH 的反應(yīng)性及其分泌, 最終導(dǎo)致排卵異常，影響性腺軸調(diào)節(jié)、性激素水平以及卵巢功能等，最終導(dǎo)致不孕。2017 版 ATA 指南推薦，對于進(jìn)行體外受精或卵泡漿內(nèi)單精子注射的亞臨床甲減女性，進(jìn)行 L-T4 治療將 TSH 維持在 2.5mIU/L 一下。故育齡婦女孕前檢查甲狀腺功能，發(fā)現(xiàn)亞臨床甲減，進(jìn)行早期干預(yù)，可增加受孕機(jī)會。

抽血化驗(yàn)是檢查甲狀腺功能的最常見的方法，最常見的是“甲功五項(xiàng)（或八項(xiàng)）”，根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果可以判斷有沒有甲亢、甲減、橋本甲狀腺炎等。正常飲食其實(shí)對“甲功”測定并無影響，因此如果你單單只做一個(gè)“甲功”檢查，抽血當(dāng)天不需要空腹。需要空腹抽血的項(xiàng)目有：空腹血糖、血脂、腎功能（主要是血尿素和血尿酸）、肝功能（主要是膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶）、血粘度需空腹檢查。如果“甲功”化驗(yàn)同時(shí)檢查肝功能，這時(shí)候就需要大家空腹去抽血了，否則會影響肝功能的化驗(yàn)結(jié)果。一般情況下的化驗(yàn)所要求空腹的具體要求是：抽血的前一天晚上，欲體檢者保持平時(shí)的生活習(xí)慣，維持正常的飲食結(jié)構(gòu)，并做到飯菜要清淡，不飲酒、咖啡、濃茶，休息好。待第二天早晨起來后，不吃早餐，少喝或不喝水，不做早鍛煉運(yùn)動，心緒平穩(wěn)地到醫(yī)院靜候采血。這樣的血標(biāo)本才是準(zhǔn)確反映病情的好標(biāo)本。