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龍泉副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-上海 線上診療科 腎功能檢查是臨床評估患者腎臟功能的重要手段，也是臨床常用的檢驗項目。面對化驗單上高高低低的箭頭，您是否感到一頭霧水，不知所云。接下來就讓我來為您解讀腎功能檢查里最重要的四個項目的具體意義。一、血尿素氮（BUN）血尿素氮是蛋白質(zhì)代謝的終末產(chǎn)物，因此尿素氮的生成量取決于飲食中蛋白質(zhì)攝入量、組織蛋白質(zhì)分解代謝及肝功能狀況。上消化道出血、飲水較少、嚴(yán)重感染和高蛋白飲食時，均可使BUN暫時升高。BUN沒有血肌酐敏感性好，只能作為粗略觀察腎小球濾過功能的指標(biāo)，單純BUN升高不一定就是腎功能減退，需要結(jié)合其它指標(biāo)。在透析患者中，BUN可作為透析充分性指標(biāo)。二、血清肌酐（Scr）血清肌酐項目可謂是腎功能實驗室檢查中的“老鮮肉”了。所謂“老”是因為肌酐的檢測已經(jīng)經(jīng)歷了130余年的歷史。所謂“鮮”是因為時至今日，雖然有許多新型腎臟損傷的生物標(biāo)志物涌現(xiàn)，但Scr依然是臨床應(yīng)用最廣泛的一個腎功能評價的指標(biāo)。血中的肌酐由外源性和內(nèi)生性兩類組成。機體每20g肌肉每天代謝產(chǎn)生1mg肌酐，每天肌酐的生成量相當(dāng)恒定。血中肌酐主要由腎小球濾過排出體外，腎小管基本不吸收且分泌量較少。在外源性肌酐攝入量保持穩(wěn)定的情況下，血中的肌酐濃度取決于腎小球濾過能力。當(dāng)腎實質(zhì)損害，腎小球濾過率（GFR）下降至正常人的1/3時，Scr濃度就會明顯上升。故測定Scr濃度可作為GFR受損的指標(biāo)，敏感性較BUN好，但不是腎功能損傷的早期診斷指標(biāo)。Scr的臨床檢測方法有：苦味酸法、酶法（濕化學(xué)法和干片法）和電極法（較少使用）?？辔端岱▋r廉物美，最常使用。酶法的準(zhǔn)確性和可靠性最佳。在分析Scr結(jié)果時，尤其在看不同醫(yī)療單位之間的結(jié)果時，不要直接地比較Scr數(shù)值的大小，更要注意檢測方法、檢測試劑和參考值范圍的不同。與其他生化檢查一樣，Scr采血時應(yīng)空腹，即采血前8-12小時禁食，可少量飲水。另外Scr在臨床上的影響因素也較多：1.血清肌酐受年齡、性別、種族、肌肉活動、飲食中肉類攝入量、肌肉消耗性疾病、藥物等影響；如：肉食攝取過多、體育活動較多、肌肉分解代謝旺盛、體型強壯的患者Scr水平容易偏高；反之長期素食者，長期臥床肌肉萎縮、體型瘦小的患者Scr水平容易正常或偏低，腎功能已經(jīng)下降但反映不出來。2.血清肌酐除了經(jīng)腎小球濾過外，還有小部分從腎小管分泌，其分泌量隨腎功能的減退而增加。嚴(yán)重慢性腎臟病的患者經(jīng)腎小管分泌的量可達(dá)血清肌酐清除量的40%。3.慢性腎臟病患者的血清肌酐清除，除經(jīng)腎臟排泄外，還可因胃腸道細(xì)菌過度繁殖而降解，通過腎外排泄。正是由于Scr并不是腎功能受損的敏感檢測指標(biāo)，且受影響因素較多。人們一直在尋找能夠代替它的指標(biāo)來作為早期腎臟損傷的標(biāo)志物，于是就有了下文所說的胱抑素C。三、血清胱抑素C（Cystatin C）胱抑素C，又稱半胱氨酸蛋白酶抑制劑C，可存在于各種體液之中。如果說Scr是腎功能檢查項目中的“老鮮肉”，那么CysC可謂是腎功能檢查項目中的“高富帥”了。所謂“高”是指CysC出生高貴，被認(rèn)為是GFR的優(yōu)良內(nèi)源性標(biāo)志物。所謂“富”，因為其生產(chǎn)成本高，臨床收費高（公立醫(yī)院收費60-100元不等）。所謂“帥”，因為自1985年被當(dāng)作腎功能標(biāo)志物以來，隨著方法學(xué)的改進(jìn)和研究的深入，其臨床應(yīng)用日益廣泛。CysC不受年齡、性別、體重和炎癥等因素影響，其性能優(yōu)于Scr，特別是在腎功能僅輕度減退（GFR<80ml/min）時即可升高，敏感性高于Scr，可被用于腎臟濾過功能早期損傷的評價。另外，CysC在化療、糖尿病、新生兒、妊娠期、腎移植、急性腎損傷等患者的腎功能變化的監(jiān)測和診斷中具有重要價值。然而，CysC也有自己的缺點，在大劑量使用糖皮質(zhì)激素時，CysC水平升高；甲狀腺功能異常時，CysC也會受到影響。這些升高和下降與腎功能本身沒有關(guān)系。需要指出的是，采用不同的方法檢測CysC的測定值和參考范圍有所不同，不同廠家試劑檢測的結(jié)果存在較大差別。CysC不能直接用于慢性腎臟病分期和預(yù)后判斷，也不能用于藥物劑量調(diào)整。四、內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）在嚴(yán)格控制飲食條件和肌肉活動相對穩(wěn)定的情況下，血清肌酐的生成量和尿中的排出量較恒定，其含量變化主要受內(nèi)源性肌酐的影響，由于肌酐大部分從腎小球濾過，不被腎小管重吸收，排泌量很少，故將腎單位時間內(nèi)把若干毫升血液中的內(nèi)在肌酐全部清除出去，稱為“內(nèi)生肌酐清除率”。Ccr檢測前需要患者低蛋白飲食（<40g/d）3天，禁食肉類，避免劇烈運動，于第4天收集24h尿液。準(zhǔn)確量取尿量，留尿同一天抽血2-3ml同時送檢。由于24h尿液留取不方便，易導(dǎo)致留不準(zhǔn)（少），且高溫時需冷藏，影響肌酐檢測，因此常引起誤差。后來變出現(xiàn)了4h留尿改良法測定Ccr。由于Ccr不受肌肉含量和飲食習(xí)慣的影響，可反映真實的腎小球濾過功能，是臨床評價腎功能最可靠最常用的指標(biāo)。Ccr低于參考值80%以下者，則表示腎小球濾過功能減退；低至50~70ml/min，為腎功能輕度損害；31~50ml/min，為腎功能中度損害；30ml/min以下，為腎功能重度損害。五、估測的腎小球濾過率（eGFR）鑒于Scr和Ccr在臨床應(yīng)用上的局限性（Scr的升高往往晚于eGFR的下降），專家們應(yīng)用Scr和/或CysC濃度結(jié)合人口學(xué)特征（體重、性別和年齡等）開發(fā)了一系列的方程來計算GFR，常用的有Cockcroft公式、腎臟疾病膳食改良MDRD公式和慢性腎臟病流行病學(xué)協(xié)作組CKD-EPI公式。這種通過公式計算得出的GFR被稱為“估測的腎小球濾過率（eGFR）”。三種eGFR的計算公式各有利弊。Cock-croft公式不適用于老年人、兒童和肥胖者。MDRD公式估算GFR高值的準(zhǔn)確性比估測GFR低值的準(zhǔn)確性要差，可能原因是肌肉量的減少和蛋白攝入量的減少導(dǎo)致肌酐生成減少。校正的MDRD公式具有更高的準(zhǔn)確度和精密度，并且對于eGFR高值的人群更加適用。但是MDRD公式是基于西方的慢性腎臟病患者開發(fā)的，并不適用于中國人群。我國專家進(jìn)行的臨床研究顯示，CKD-EPI公式在中國人群中估測eGFR的效力最好。對GFR高值人群來說CKD-EPI公式也優(yōu)于MDRD公式。eGFR可用于篩檢、評估和治療慢性腎臟病，并可作為腎功能不全時藥物劑量調(diào)整的依據(jù)。單純eGFR降低是年齡增加的生理性老化還是疾病狀態(tài)導(dǎo)致的腎功能降低，需要結(jié)合其它化驗檢查和病史綜合分析。根據(jù)GFR將慢性腎臟病分為5期，見下表慢性腎臟病分期描述GFR（ml/min/1.73m2）1期腎損害：GFR正?；蛏?=902期腎損害伴GFR輕度降低60-893期GFR中度降低30-594期GFR重度降低15-295期腎衰竭<15（或透析）六、總結(jié)總之，腎功能化驗檢查的各項指標(biāo)均有優(yōu)點和不足之處，需要結(jié)合病史，年齡、體型等情況個體化地綜合分析。2018年06月14日
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張一帆主治醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 感染科 肌酐是我們最關(guān)注的腎功能指標(biāo)，影響肌酐的因素包括內(nèi)源性和外源性兩種。內(nèi)源性肌酐是體內(nèi)肌肉組織代謝的產(chǎn)物。在正常情況下，人體內(nèi)肌酐的含量基本穩(wěn)定。因此，如果要從這里就開始降肌酐入手，可能的辦法是休息，減少肌肉代謝，但是人不可無時無刻都休息，人體是需要肌肉維持骨骼日?；顒拥姆€(wěn)定，長時間休息導(dǎo)致肌肉分解，分解的肌肉蛋白產(chǎn)物通過血液循環(huán)進(jìn)入腎臟，加重腎臟負(fù)擔(dān)，后果是腎功能升高。因此適量活動是維持體內(nèi)肌肉組織代謝是必須的，那么大量運動呢？大家都聽說過橫紋肌溶解吧（請百度自行搜索），會加重腎功能。我們該如何進(jìn)行日常生活調(diào)攝：過胖或過瘦都會影響人們的生活，應(yīng)根據(jù)身高算出自己的標(biāo)準(zhǔn)體重，要符合標(biāo)準(zhǔn)體重的日?；顒邮强茖W(xué)的，飲食水不平衡過瘦會消耗自己身體內(nèi)的蛋白質(zhì)脂肪，分解加速，有可能出現(xiàn)腎前性因素，即血容量不足引起腎臟缺血，也會出現(xiàn)腎損害。過胖的活動會加重肌肉負(fù)擔(dān)，代謝產(chǎn)物增多，肌酐有可能也升高。對于超重肥胖的病人，要根據(jù)自己實際情況每日科學(xué)的減肥是必須的。外源性肌酐是肉類食物在體內(nèi)代謝后的產(chǎn)物；因此，我們要保護(hù)腎功能，是要限制外源性肌酐的攝入，但不是說就不吃了，需要根據(jù)自己的身高體重以及目前日常的活動強度，即是輕體力活動還是重體力活動，算出我們?nèi)梭w所必須的熱量和食物，給予慢性腎臟病的飲食治療（具體請參考相關(guān)文章），合理的休息起居，飲食睡眠，精神調(diào)攝，對慢性腎臟病患者是非常重要的。2018年01月21日1873
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2017年12月15日3960
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楊曉軍主任醫(yī)師 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 脾胃病科 小梁，肌無力患者，服用他克莫司后出現(xiàn)血肌酐、血尿酸升高（血肌酐109.7umol/L、尿酸377.1umol/L），非常擔(dān)心，在網(wǎng)上咨詢我。下面有我來給大家解答。（1）我們先看一下血肌酐是什么東西。肌酐是人體肌肉代謝的產(chǎn)物。在人體的肌肉中，肌酸主要通過不可逆的非酶脫水反應(yīng)緩緩地形成肌酐，再釋放到血液中，隨尿排泄。一般情況下，肌酐的生成量是恒定的，血肌酐水平的高低主要取決于腎臟排出肌酐的多少。腎臟的代償功能十分強大，如果兩個腎臟都正常，那么只要一個腎臟發(fā)揮功能，血肌酐就能維持在正常水平。也就是說，腎功能一定要下降到正常的一半水平時，才會引起血肌酐升高。引起血肌酐升高的原因有很多，常見有體內(nèi)失水，如發(fā)熱，多汗，飲水量減少等。生活中出現(xiàn)勞累，休息不好等。血尿、蛋白尿的患者。服用了損害腎臟的藥物。腎功能不全的患者等。（2）需要注意的是：血中肌酐來自外源性和內(nèi)源性兩種，外源性肌酐是肉類食物在體內(nèi)代謝后的產(chǎn)物；內(nèi)源性肌酐是體內(nèi)肌肉組織代謝的產(chǎn)物。在肉類食物攝入量穩(wěn)定時.身體的肌肉代謝又沒有大的變化，肌酐的生成就會比較恒定。此時，我們需要檢測患者的內(nèi)生肌酐清除率。內(nèi)生肌酐清除率是反映腎小球濾過功能和粗略估計有效腎單位的數(shù)量，測定腎損害的定量試驗，干擾因素較少，敏感性較高，是臨床常用的較好的腎功能試驗，內(nèi)生肌酐清除率的檢測需要排除來自動物骨骼肌和大量蛋白質(zhì)食物中外源性肌酐的干擾，試驗前應(yīng)給受試者無肌酐飲食3天，并限蛋白入量，避免劇烈運動，使血中內(nèi)生肌酐濃度達(dá)到穩(wěn)定。試驗前24小時禁服利尿劑，留取24小時尿，其間保持適當(dāng)?shù)乃秩肓?，禁服咖啡、茶等利尿性物質(zhì)，準(zhǔn)確計量全部尿量V（ml）。測尿肌酐（U）和血肌酐（P），將以上V，U和P三個參數(shù)代入公式計算。具體計算由醫(yī)院、醫(yī)生來安排。（3）接著我們來看一下他克莫司這個藥物。他克莫司又名FK506，是一種強力的新型免疫抑制劑，較環(huán)孢素強100倍。近年來，已作為肝、腎移植的一線用藥，已在日本、美國等多個國家上市。臨床實驗表明，其在心、肺、腸、骨髓等移植中應(yīng)用有很好的療效。同時在治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疫性疾病中也發(fā)揮著積極的作用。根據(jù)藥物的說明書，他克莫司的使用患者大部分都存在有其他疾病和同時并用許多其它藥物，常很難確定與免疫抑制藥物有關(guān)之不良反應(yīng)。有證據(jù)顯示，許多藥物不良反應(yīng)是可逆轉(zhuǎn)的，并且可經(jīng)由劑量降低而改善。其中包括腎臟的損害。他克莫司引起腎臟的副作用有腎功能異常（如血肌酐升高、尿素氮及尿量的增加或減少）（經(jīng)常性）。腎組織受損（如腎小管壞死）（偶發(fā)性）等。（4）現(xiàn)在我們倒回來看看小梁的情況。小梁的血肌酐109.7umol/L，尿酸377.1umol/L，這兩個值都是升高的。由于血中肌酐來自外源性和內(nèi)源性兩種，我的建議是可以先檢查一下內(nèi)生肌酐清除率，試驗前應(yīng)無肌酐飲食3天，并限蛋白入量，避免劇烈運動。另外，尿酸升高同樣需要控制食用動物內(nèi)臟、魚皮海鮮類、干豆和堅果、各種肉湯等攝入。并建議檢查小便（尿分析）以及腎臟、輸尿管、膀胱B超等檢查。如果小梁真的是血肌酐、內(nèi)生肌酐清除率有異常，而排除了腎臟原發(fā)的疾病（如結(jié)石、腎盂腎炎等），則需要采取必要的治療措施，建議排除其他損害腎臟的藥物的基礎(chǔ)上，他克莫司要適當(dāng)?shù)臏p量，在減量過程中繼續(xù)復(fù)查血肌酐、內(nèi)生肌酐清除率等，如果仍在升高，則需考慮停藥，改用其他藥物了。（5）此貼只是根據(jù)病友網(wǎng)上的咨詢而寫，具體病情變化，仍需到當(dāng)?shù)氐尼t(yī)院就診，由您的主診醫(yī)生來定。本文系楊曉軍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年11月04日18790
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