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許志恩主任醫(yī)師 廣東醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 神經(jīng)內科 老年癡呆：老齡化時代的“健康殺手”在老齡化進程日益加快的當下，老年癡呆已成為威脅老年人健康的一大難題。據(jù)相關數(shù)據(jù)顯示，我國現(xiàn)存癡呆患病人數(shù)近1700萬，占全球總數(shù)近30%。其中，阿爾茨海默病作為老年期癡呆癥最常見的類型，在60歲以上老年人中的發(fā)病率達5%以上，85歲以上老年人中更是高達30%。如此驚人的數(shù)字，讓我們不得不重視這一病癥。什么是老年癡呆老年癡呆，醫(yī)學上正式名稱為阿爾茨海默病（Alzheimer'sDisease，AD），是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)的退行性疾病，多發(fā)生于老年和老年前期。其主要特征為進行性的認知功能障礙和行為損害，包括記憶力減退、語言表達困難、執(zhí)行能力下降、時間和空間定向障礙，以及性格和行為改變等。作為老年期最常見的癡呆類型，阿爾茨海默病約占所有老年期癡呆的50%-70%。隨著病情進展，患者日常生活能力逐漸下降，最終完全依賴他人照料。老年癡呆是如何發(fā)生的老年癡呆的發(fā)病機制較為復雜，至今尚未完全明確，但目前研究認為是多因素共同作用的結果。·遺傳因素：遺傳在老年癡呆發(fā)病中起著重要作用，尤其是早發(fā)型家族性阿爾茨海默病，呈常染色體顯性遺傳。例如，APP、PSEN1和PSEN2基因突變，會顯著增加患病風險。對于晚發(fā)型阿爾茨海默病，APOEε4基因是目前已知最重要的遺傳風險因素，攜帶該等位基因的個體，發(fā)病風險明顯高于常人?！ど硪蛩兀弘S年齡增長，大腦結構和功能逐漸退化，如海馬體和額葉萎縮，影響記憶和認知功能。大腦內神經(jīng)遞質如乙酰膽堿活性降低，導致神經(jīng)信號傳遞異常，影響認知。腦內異常蛋白積累，如β-淀粉樣蛋白和tau蛋白，前者在大腦中沉積形成老年斑，后者過度磷酸化形成神經(jīng)纖維纏結，損傷神經(jīng)細胞，阻礙細胞間信號傳遞，導致神經(jīng)細胞死亡和腦功能衰退。·環(huán)境和生活方式因素：長期暴露于重金屬（如鋁）、殺蟲劑等環(huán)境毒素，可能損害神經(jīng)系統(tǒng)，增加患病風險；頭部外傷，特別是反復性損傷，也與老年癡呆發(fā)病相關。缺乏體育鍛煉、長期吸煙、過量飲酒、高糖高脂飲食、睡眠不足等不良生活習慣，可導致肥胖、高血壓、糖尿病、心血管疾病等，影響腦部血液供應和代謝，引發(fā)慢性炎癥，損害神經(jīng)細胞。此外，長期精神壓力大、社交活動少、抑郁等心理社會因素，也與老年癡呆發(fā)病有關。老年癡呆帶來的多重危機對患者生活質量的毀滅性打擊老年癡呆就像一個無情的“記憶掠奪者”，逐漸剝奪患者的生活能力和尊嚴?；疾〕跗?，患者可能只是偶爾忘記剛剛說過的話、要去做的事，比如炒菜時忘記已經(jīng)放過鹽，又重復添加；出門散步卻忘記回家的路。隨著病情發(fā)展，記憶力減退愈發(fā)明顯，不僅近期發(fā)生的事情記不住，甚至連過去熟悉的人和事也逐漸模糊。語言表達也變得困難，常常詞不達意，無法完整地表達自己的想法。到了中晚期，患者生活自理能力嚴重下降，穿衣、洗漱、進食等基本生活行為都需要他人協(xié)助。曾經(jīng)愛干凈的老人，可能不再記得如何洗澡、換衣服，個人衛(wèi)生狀況變差。有的患者還會出現(xiàn)精神癥狀，如幻覺、妄想、焦慮、抑郁等。他們可能會看到不存在的東西，聽到奇怪的聲音，無端懷疑家人偷了自己的東西，情緒變得喜怒無常，時而暴躁易怒，時而沉默寡言。這些癥狀讓患者的生活充滿痛苦，生活質量急劇下降，曾經(jīng)正常的生活一去不復返。給家庭帶來的沉重負擔老年癡呆患者的家庭，往往承受著巨大的壓力。從精神層面來說，家屬要時刻關注患者的一舉一動，擔心他們走失、發(fā)生意外，精神長期處于高度緊張狀態(tài)?？粗?jīng)熟悉的親人逐漸變得陌生，不認識自己，甚至對自己產(chǎn)生攻擊行為，家屬的內心充滿了痛苦和無奈，情感上的折磨讓他們疲憊不堪。經(jīng)濟負擔也不容小覷。治療老年癡呆需要長期服藥，費用較高，而且隨著病情發(fā)展，患者可能需要入住專業(yè)的護理機構，這些費用對于普通家庭來說是一筆不小的開支。據(jù)相關研究表明，我國阿爾茨海默病患者人均年花費約為13.2萬元，其中直接醫(yī)療費用占比約40%，這還不包括家屬因照顧患者而放棄工作或減少工作時間所造成的經(jīng)濟損失。在生活照料方面，家屬需要投入大量的時間和精力。患者的日常生活需要專人照顧，從飲食起居到陪伴就醫(yī)，都離不開家人的陪伴。這使得家屬無法像正常人一樣工作、社交，生活節(jié)奏被徹底打亂，生活質量也受到嚴重影響。很多家庭為了照顧患者，不得不犧牲一個人的工作，全身心投入到照料中，家庭的經(jīng)濟來源減少，生活壓力進一步增大。如何預防老年癡呆生活方式大改造健康的生活方式是預防老年癡呆的基礎防線。在飲食方面，應遵循均衡、營養(yǎng)的原則，多吃富含不飽和脂肪酸的食物，如深海魚、堅果等，它們能為大腦提供必需的營養(yǎng)，有助于維持神經(jīng)細胞膜的正常結構和功能，保護大腦健康。新鮮的蔬菜水果也是餐桌上的?？?，它們富含維生素、礦物質和抗氧化劑，能夠對抗自由基對大腦細胞的損傷，延緩大腦衰老。比如藍莓，就富含抗氧化物質花青素，被研究證實對改善認知功能有益。規(guī)律的運動同樣不可或缺。有氧運動如散步、慢跑、游泳等，能促進血液循環(huán)，讓大腦獲得充足的氧氣和營養(yǎng)物質，增強大腦的代謝能力。每周進行150分鐘左右的中等強度有氧運動，長期堅持，有助于降低老年癡呆的發(fā)病風險。力量訓練如舉重、俯臥撐等，可提升肌肉力量，增強身體穩(wěn)定性，間接減少跌倒風險，改善腦健康。平衡和靈活性訓練如太極、瑜伽，不僅可以提高身體協(xié)調性，還能減輕壓力、改善情緒，從而對腦健康產(chǎn)生積極影響。充足的睡眠是大腦自我修復和整理記憶的關鍵時期。睡眠不足或睡眠質量差，會導致大腦中β-淀粉樣蛋白等有害物質的積累，增加老年癡呆的發(fā)病幾率。因此，老年人每天應保證7-8小時的高質量睡眠，養(yǎng)成規(guī)律的作息習慣，為大腦健康提供保障。保持大腦活力“用進廢退”同樣適用于大腦。經(jīng)常進行閱讀、寫作、做益智游戲（如猜謎、填字游戲、數(shù)獨等）、學習新技能（如繪畫、書法、一門新語言等）等活動，能夠刺激大腦神經(jīng)元的生長和連接，促進大腦活躍，增加大腦的認知儲備，提高大腦的靈活性和適應性，從而有效預防認知功能衰退。積極社交與情緒管理社交活動是預防老年癡呆的一味“良方”。積極參與社交，與家人、朋友、鄰居交流互動，參加社區(qū)活動、興趣小組、志愿者服務等，能讓老人接觸到不同的人和事，拓寬視野，豐富生活。這種社交互動能夠刺激大腦活動，激發(fā)老人的思維和情感表達，減少孤獨感和抑郁情緒，對維護大腦健康大有裨益。情緒對健康的影響不容小覷。長期處于焦慮、抑郁等負面情緒中，會影響大腦的神經(jīng)遞質平衡，損害大腦細胞，增加老年癡呆的發(fā)病風險。家人和社會應給予老人更多的關心和陪伴，關注他們的情緒變化，及時發(fā)現(xiàn)并幫助他們排解負面情緒。老人自己也要學會調節(jié)情緒，保持樂觀積極的心態(tài)，通過聽音樂、旅游、培養(yǎng)興趣愛好等方式放松身心，讓大腦處于良好的情緒環(huán)境中。老年癡呆的治療希望目前的治療手段雖然老年癡呆目前無法完全治愈，但通過綜合治療可以在一定程度上緩解癥狀、延緩病情進展，提高患者的生活質量。藥物治療是重要手段之一。改善認知功能的藥物，如多奈哌齊、卡巴拉汀、石杉堿甲等乙酰膽堿酯酶抑制劑，通過抑制乙酰膽堿的降解，增加腦內乙酰膽堿水平，改善神經(jīng)遞質傳遞，從而提高患者的認知能力，對輕、中度阿爾茨海默病患者效果較好。美金剛則是一種N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體拮抗劑，通過調節(jié)谷氨酸活性，減輕谷氨酸介導的神經(jīng)毒性，用于中、重度阿爾茨海默病患者的治療。當患者出現(xiàn)精神癥狀，如抑郁、焦慮、妄想、幻覺等時，需使用相應的精神類藥物進行控制。氟西汀、舍曲林等選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑，可改善患者的抑郁、焦慮情緒；奧氮平、利培酮等非典型抗精神病藥物，能有效控制患者的幻覺、妄想等癥狀。但這些藥物都存在一定的副作用，使用時需密切監(jiān)測。非藥物治療同樣不可或缺。認知訓練，如通過記憶訓練、注意力訓練、語言訓練等方式，幫助患者鍛煉大腦，維持和改善認知功能。比如，讓患者回憶過去的生活經(jīng)歷、講述故事，進行簡單的數(shù)字計算、拼圖游戲等。職業(yè)訓練可以幫助患者盡可能保持原有的工作技能和生活能力，延緩功能衰退。音樂治療則利用音樂的感染力，調節(jié)患者的情緒，緩解焦慮、抑郁等不良情緒，喚起患者的記憶和情感反應，促進大腦功能的恢復。愛與陪伴是最好的“良藥”老年癡呆，這個悄然來襲的“健康殺手”，給無數(shù)患者及其家庭帶來了沉重的打擊，無論是患者生活質量的嚴重下降，還是家庭在精神、經(jīng)濟和生活照料等方面的沉重負擔，都讓我們深刻認識到預防和治療老年癡呆的緊迫性和重要性。幸運的是，我們并非對老年癡呆束手無策。通過調整生活方式，保持大腦活力，積極社交與管理情緒，我們能夠在很大程度上降低老年癡呆的發(fā)病風險。而對于已經(jīng)患病的患者，及時有效的治療和精心的護理，也能在一定程度上緩解癥狀，延緩病情發(fā)展，提高他們的生活質量。作為子女和社會成員，我們應當給予老人更多的關心和陪伴，關注他們的身心健康。定期帶老人體檢，早發(fā)現(xiàn)、早治療；鼓勵老人保持健康的生活方式，積極參與社交活動；耐心傾聽他們的心聲，給予他們情感上的支持。讓我們用愛與陪伴，為老人筑起一道抵御老年癡呆的堅固防線，讓他們的晚年生活充滿溫暖與尊嚴。08月03日
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韓瓔主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)內科 如果您或家人出現(xiàn)反復忘記近期事件、頻繁問同一個問題，買菜算賬困難，這可能是阿爾茨海默?。ˋD）的早期信號！?現(xiàn)在，一項顛覆性新藥臨床研究為早期患者帶來新希望——81%受試者治療28周后腦內淀粉樣蛋白斑塊降至安全閾值！免費治療+專業(yè)檢查+交通補貼，為家庭帶來新希望！一、為什么這項研究值得關注？???????????革命性藥物機制Trontinemab采用"大腦穿梭技術"：?傳統(tǒng)藥物很難進入大腦：Trontinemab像“智能快遞員”，能穿過血腦屏障，通過轉鐵蛋白受體（TfR1）進入大腦。?雙靶點精準清除斑塊：同時結合β淀粉樣蛋白（Aβ）和TfR1?激活大腦"清潔工"：引導小膠質細胞清除致病蛋白顯著臨床效果??早期臨床試驗顯示：81%患者治療28周后，腦內淀粉樣斑塊降至安全水平（<24CL）??安全性良好：僅<5%出現(xiàn)輕微影像學異常（ARIA-E），且多為無癥狀、可逆反應。二、誰能參加？????????????????????????入選條件（部分）不可參加的情況（部分）?除AD外，有其他影響認知的疾病（如額顳葉癡呆、血管性癡呆、帕金森病等）；?有嚴重腦血管疾?。ㄈ顼B內出血、動脈瘤等），如果存在微小的孤立性腦發(fā)育性靜脈異常，則由PI酌情判斷是否入組；?無法做MRI（如體內有金屬植入物、心臟起搏器等MRI禁忌）；?近3個月內持續(xù)使用抗精神病藥（短期偶爾使用可允許）；?既往接受過AD相關的主動免疫治療（疫苗）或長效生物制劑。注：以上為部分主要標準，最終入組標準由項目醫(yī)生掌握。三、參與獲益???????????????????????1.免費高端檢查?全套認知評估（專業(yè)量表跟蹤病情）?淀粉樣蛋白PET-CT（價值萬元）?定期MRI/實驗室檢測2.持續(xù)醫(yī)療支持?專業(yè)醫(yī)護人員定期隨訪和觀察指導?用藥安全實時監(jiān)測（ARIA-E發(fā)生率一般<5%）3.交通補貼?適當?shù)慕煌ㄑa貼四、研究流程???????????????????????1.時間：總共約1年半（80周），包括篩選期（8周）、雙盲治療期（72周）、維持期后續(xù)隨訪；2.用藥：靜脈輸液，前24周每4周1次；25周至72周為每12周1次；3.分組：一半機會用新藥（Trontinemab），一半機會用安慰劑（雙盲設計），完成研究的患者有機會進入后續(xù)免費用藥階段。早期中老年AD患者用藥28周后81%就有效｜國際大品牌單抗藥免費三期臨床招募07月16日70
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劉震洋主任醫(yī)師 山西白求恩醫(yī)院 神經(jīng)外科 阿爾茨海默癥通過手術來治療靠譜還是不靠譜？這個話題呢最近很熱，在最近的研究中發(fā)現(xiàn)呢，我們大腦中垃圾代謝產(chǎn)物，你比如說以套蛋白和BA貝塔蛋白這一類的代謝產(chǎn)物標志物，主要是從腦子淋巴系統(tǒng)把這些垃圾代謝產(chǎn)物運回另外脈系統(tǒng)參與體內代謝，然后排出去。 這是一個清運垃圾的過程。 那么而散默癥患者的主要表現(xiàn)就是這類的垃圾產(chǎn)物在大腦中堆積的太多了，那么目前藥物治療也是來減少這些垃圾產(chǎn)物的堆積。 外科治療的原理就是通過手術的方式打通淋巴轉運的通道，將這些垃圾代謝產(chǎn)物能夠順暢的排出去，減輕大腦的負擔。 減少這些垃圾產(chǎn)物對大腦的毒性損害作用，這就是手術治療阿爾茨海默癥的大體原理。當然，這個手術和這些原理在不斷的。 去探索，不斷的完善。 那么從臨床觀察來講呢？有很多令人值得期待和欣喜的病例。 山西白球醫(yī)院神經(jīng)外科呢已經(jīng)全面開展此方面工作，敬請您的持續(xù)關注。03月30日27
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王雷波副主任醫(yī)師 天津市環(huán)湖醫(yī)院 神經(jīng)外科 阿爾茨海默病是一種嚴重影響老年人和家庭幸福感和生活質量的疾病。得了該病的患者往往像變了一個人一樣。給家庭帶來沉重的負擔。藥物治療目前來說一直沒有太大的突破，很多藥物雖然長期服用，但是并沒有讓患者和家屬看到過多的希望。目前全國都在開展的頸淋巴管深靜脈吻合術可以說是一個熱點。那么手術效果到底怎么樣呢。我院目前也已經(jīng)開展了10多例阿爾茨海默病的外科手術。我覺得有必要從一個相對中立的角度來把患者的手術和手術后的效果進行一個客觀的闡述。先說手術，手術總體來說是一個低風險手術，手術難度也不大，經(jīng)過一段正規(guī)外科訓練的大夫都可以很輕松的完成這個手術，但是手術中需要用到熒光造影顯微鏡，以及一些相對精細的設備和器械。對于級別低的醫(yī)院開銷還是有困難的。手術費用也比較低，除了醫(yī)保報銷部分，患者基本上花費也就1-2萬，還是大多數(shù)家庭能夠承受的。再說手術效果，目前我們觀察的患者，手術后短期效果是非常明確和有效的。很多患者甚至能夠回憶起很多往事，能夠喊出家人的名字。甚至可以進行簡單的計算。目前我們也對術后的患者進行嚴密的隨訪4個多月，患者還是展現(xiàn)出來比較好的效果。至于1年以后或者5年以后怎么樣，我們確實不得而知。但是我們相信隨著技術的進步，也許將來會有更先進的技術，但是不是每一個患者都能一直等下去。如果患者確實癥狀嚴重，可以考慮做手術治療阿爾茨海默病，至少也可以為患者帶來一段時間的改善。然后再繼續(xù)等待更好的治療辦法。03月24日200
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王雷波副主任醫(yī)師 天津市環(huán)湖醫(yī)院 神經(jīng)外科 呃，目前國內啊，咱們有一個手術啊，特別火熱，就是這個頸深淋巴靜脈吻合術治療阿爾茨海默癥，嗯，那么這個手術到底。 啊，應不應該做。 啊，有效率有多少呢。 嗯，我們今天啊就來聊一聊這個事兒，呃，這個手術啊，其實是在國內最早開展的，目前國外還沒有開展，呃，為什么會開展這個手術呢？是因為這個。 在做頸部淋巴結水腫的時候啊，他們把這個頸部淋巴結水腫的淋巴結呢啊，連接到一個頸部的小靜脈上，這樣的話，這個淋巴結的水腫就能夠減輕，在做這個手術的時候發(fā)現(xiàn)呢，呃，很多癡呆的患者。 癥狀啊，獲得了明顯的改善，那么這個手術啊，它到底的有效率有多少呢？呃，從我的了解和我們的病人的觀察來看的話。 做完手術短期的有效率啊，是非常高的，大概90%的患者都能獲得，呃，緩解那么長期有效率，比如說半年。 啊，一年5年以后是不是還有效，這個現(xiàn)在確實不得而知，因為咱們現(xiàn)在還沒有那么長的病人啊，做完手術的病人還沒有那么長時間，呃。 所以說這個手術呢。 但是說有沒有別的辦法可以治療阿爾茨海默，到目前為止了，沒有治療阿爾茨海默的辦法，阿爾茨白海默的原因呢，目前就是因為這個貝塔蛋白在腦啊，腦組織內沉03月04日49
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張奇山主任醫(yī)師 郴州市第一人民醫(yī)院 神經(jīng)內科 以下是針對阿爾茲海默?。ˋlzheimer‘sDisease）當前藥物療法的解釋，特別是關于侖卡奈單抗（Lecanemab）的作用、效果和適應癥的簡明說明：一、阿爾茲海默病的現(xiàn)有藥物療法目前藥物分為兩類：對癥治療藥物和疾病修飾治療藥物（針對疾病機制）。1.對癥治療藥物（緩解癥狀，不改變病程）膽堿酯酶抑制劑（如多奈哌齊、卡巴拉汀、加蘭他敏）作用：提高腦內乙酰膽堿水平，改善記憶和認知功能。適用人群：輕至中度阿爾茲海默病患者。NMDA受體拮抗劑（美金剛）作用：調節(jié)谷氨酸活性，保護神經(jīng)細胞。適用人群：中重度患者，常與膽堿酯酶抑制劑聯(lián)用。2.疾病修飾治療藥物（延緩疾病進展）侖卡奈單抗（Lecanemab）是近年獲批的新型藥物，屬于抗Aβ單克隆抗體，通過清除腦內β淀粉樣蛋白（Aβ）斑塊，延緩疾病進展。二、侖卡奈單抗（Lecanemab）的詳細說明1.作用機制-靶向清除腦內異常沉積的β淀粉樣蛋白（Aβ）斑塊，這是阿爾茲海默病的核心病理特征之一。-通過減少Aβ沉積，可能減緩神經(jīng)細胞損傷和認知功能衰退。2.適應癥適用人群：早期阿爾茲海默病患者（輕度認知障礙或輕度癡呆階段）。需經(jīng)生物標志物檢測確認：腦內存在Aβ斑塊（通過PET掃描或腦脊液檢測）。不適用人群：-中晚期患者（已出現(xiàn)嚴重認知和行為障礙）。-存在嚴重腦微出血、凝血功能障礙或其他禁忌癥者。3.臨床效果-延緩疾病進展：-關鍵臨床試驗（ClarityAD研究）顯示，侖卡奈單抗治療18個月后，患者的認知和功能衰退速度減緩約27%（以CDR-SB量表評估）。-個體差異：-部分患者可能無明顯改善，需結合Aβ檢測結果和病情階段綜合判斷。-長期效果：仍在觀察中，需持續(xù)用藥以維持作用。4.用藥方式與療程-給藥方式：靜脈輸注，每2周一次。-治療周期：需長期用藥，具體療程需根據(jù)病情和醫(yī)生建議調整。5.副作用與風險-常見副作用：-輸液反應（頭痛、惡心、皮疹等）。-需密切監(jiān)測的嚴重風險：-淀粉樣蛋白相關成像異常（ARIA）：-ARIA-E（腦水腫）：發(fā)生率約12.6%，通常無癥狀，需MRI監(jiān)測。-ARIA-H（微出血或含鐵血黃素沉積）：發(fā)生率約17.3%。-用藥期間需定期進行腦部MRI檢查，尤其在治療初期。6.注意事項-治療前需評估：-確認Aβ陽性（PET或腦脊液檢測）。-基線MRI排除腦出血或水腫風險。-治療期間監(jiān)測：-每3-6個月復查MRI，觀察ARIA跡象。-出現(xiàn)頭痛、視力模糊、意識模糊等癥狀時需立患者與醫(yī)生聯(lián)系。三、患者和家屬需知1.侖卡奈單抗不是治愈藥物，但可能為早期患者爭取更長的“高質量生活期”。2.治療需盡早：越早干預（在輕度階段），潛在獲益可能越大。3.嚴格遵循醫(yī)生指導：用藥需結合個體健康狀況和風險綜合評估。4.費用與可及性：目前該藥在國內尚未普及，需關注醫(yī)保政策或臨床試驗機會。五、總結建議-若患者處于早期階段且Aβ檢測陽性，侖卡奈單抗可作為一種治療選擇。-治療前需充分了解風險和獲益，并與醫(yī)生共同制定個體化方案。-配合健康生活方式（如均衡飲食、認知訓練、社交活動）可增強整體療效。如有進一步疑問，建議咨詢神經(jīng)內科或認知障礙?？漆t(yī)生，獲取更精準的評估和治療建議。03月02日514
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黃從剛副主任醫(yī)師 武漢市中西醫(yī)結合醫(yī)院 神經(jīng)外科 今天咱們要聊的話題有點重量級，阿爾茨海默病聽起來是不是有點像個記憶的小偷，悄悄偷走了我們的回憶和智慧？說起這個病呢，很多人第一反應就是老年癡呆。沒錯，他確實能讓咱們的記憶力減退，反應遲鈍，有時候還會讓人行為異常、精神怪異，簡直就像大海里的小惡魔，讓人頭痛不已。但是你知道嗎？治療阿爾茲海默病，除了吃藥、做康復這些常規(guī)操作，手術也能來助攻。是不是聽起來有點不可思議？別急，聽我慢慢道來。近年來，科學家們發(fā)現(xiàn)大腦里有個隱藏的關卡，也就是淋巴系統(tǒng)貝塔淀粉樣蛋白的異常沉積，就像大腦里的垃圾堆，是引發(fā)艾茨海默病的重要原因。要想治療這個病，就得把這些垃圾清理出去。于是科學家們腦洞大開，提出了蘇耳術，也就是頸深部淋巴管靜脈吻合術。聽起來是不是有點。 高大上，其實它就是通過重建我們的頸部淋巴系統(tǒng)和靜脈系統(tǒng)的連接，把大腦里的垃圾引流出去，改善大腦的淋巴循環(huán)。手術過程中，醫(yī)生用超級經(jīng)細的手法把淋巴管和靜脈連接起來，就像給我們的大腦做了一個微型的SPA，這樣一來，大腦里的毒素和廢物就能減少，不良蛋白也能被轉運出爐，達到可能逆轉大腦退行性病變，減緩病情進展，改善患者生活質量的目標。不過目前這類手術還在探索，接02月20日52
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耿鑫副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 阿爾茨海默病（Alzheimer'sdisease,AD）是臨床最為常見的神經(jīng)變性疾病，以進行性認知功能減退為主要臨床特征。淀粉樣蛋白β（Aβ）是AD的核心致病物質。既往關于AD的臨床干預主要是對癥治療，其臨床治療藥物主要包含膽堿酯酶抑制劑和興奮性氨基酸受體抑制劑，缺乏能夠延緩疾病進展的干預方法。自2002年開始，國際上開始進行針對Aβ的免疫治療，但臨床試驗由于Aβ清除效果欠佳或副反應的發(fā)生而未能成功。最近3年，Aducanumab，Lecanemab和Donanemab的3期臨床試驗相繼達到主要臨床終點，標志著AD進入疾病修飾治療階段。本指南在既往癡呆與認知障礙診治相關指南基礎上，對AD藥物治療方案和推薦意見進行了更新，重點引入抗Aβ免疫治療相關進展，為AD的早期和全面干預提供參考。1治療原則AD的治療原則包括盡早診斷、及時治療、終身管理?，F(xiàn)有的抗AD藥物雖不能逆轉或終止疾病，但可有效改善癥狀，新近的臨床研究表明抗Aβ免疫治療可有效延緩認知衰退，故應盡可能堅持長期治療。針對癡呆伴發(fā)的精神行為異常，應在抗癡呆治療的基礎上首選非藥物干預，必要時可加用抗精神病類藥物，但應定期評估療效和副反應。對照料者的健康教育、心理支持及實際幫助，可降低AD患者并發(fā)癥發(fā)生率，從而改善生活質量和遠期預后。2藥物治療2.1對癥治療藥物2.1.1膽堿酯酶抑制劑膽堿酯酶抑制劑（ChEI）的作用機理是增加突觸間隙中的乙酰膽堿水平，使其成為輕至中度AD的一線癥狀治療藥物。目前臨床實踐中使用的ChEI藥物包括多奈哌齊、卡巴拉汀、加蘭他敏和石杉堿甲。多奈哌齊、卡巴拉汀和加蘭他敏已被證明在改善輕至中度AD患者的認知功能、總體印象和日常生活能力方面具有有效性[1???-5]。多項研究表明，多奈哌齊、利拉斯特還可以有效治療中重度AD。早期使用ChEI有利于更好的療效，在輕中度AD患者進行的多中心研究中，輕度AD的治療效果要好于中度AD[6]。研究表明，AD在治療1~5年內使用ChEI可以減緩認知下降速度，患者比安慰劑組具有更緩慢的認知和整體功能退化速度[7]，減緩程度與治療持續(xù)時間呈正相關[8?-10]。在中國開展的一項多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照試驗發(fā)現(xiàn)，多奈哌齊對治療重度AD有效[11]。ChEI除對患者的認知功能、整體功能和日常功能具有改善效果外，對于患者的精神癥狀也有一定的控制作用[1,12]。多項隨機、安慰劑對照臨床試驗證實，多奈哌齊、卡巴拉汀等藥物對各階段AD的早期精神行為異常治療均有效[13-14]。一項臨床觀察24周的多中心、隨機、雙盲對照研究提示，卡巴拉汀改善中重度AD精神癥狀效果較多奈哌齊好，而多奈哌齊耐受性較卡巴拉汀好[15]。此外，一項薈萃分析顯示多奈哌齊較卡巴拉汀具有更好的耐受性，副反應發(fā)生率更低[16]。多數(shù)患者對ChEI類藥的耐受性良好，部分患者出現(xiàn)腹瀉、惡心、嘔吐、食欲下降和眩暈等不良反應風險。多奈哌齊的不良反應以腹瀉最為常見，卡巴拉汀的不良反應以嘔吐最為常見，加蘭他敏的不良反應以食欲下降最為常見，極少數(shù)患者服用ChEI藥物后出現(xiàn)眩暈[17]。ChEI對AD的治療存在明確的量效關系，但高劑量出現(xiàn)不良反應的風險更高。基于15項臨床試驗結果的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，對于輕、中度AD患者，10mg/d多奈哌齊劑量組對認知功能的改善顯著優(yōu)于5mg/d劑量組[18]。另一項基于在國際219個中心開展的多中心隨機、雙盲對照臨床試驗對更高劑量的多奈哌齊治療效果進行了探索，結果顯示多奈哌齊23mg/d劑量組可改善重度AD患者整體認知狀況，尤其對語言和視空間功能的改善較為明顯，23mg組中發(fā)生惡心、嘔吐、眩暈等不良事件的風險略高于10mg組，分別為73.7%和63.7%[19]。抗癡呆藥物的劑型與患者的依從性和不良反應密切相關。比如，卡巴拉汀透皮貼劑和多奈哌齊口崩片增加了AD患者服藥依從性，在一定程度上降低了不良反應的發(fā)生率。由全球21個國家的研究中心參與的IDEAL研究數(shù)據(jù)顯示，10cm2卡巴拉汀透皮貼劑與12mg膠囊劑型基本等效，而胃腸反應較?。ǚ謩e為7.2%和23.1%）[20]。IDEAL-caregiver研究表明70%以上的照料者更愿意使用貼劑[21]?？ò屠⊥钙べN劑治療AD已獲得FDA的上市批準。1993年，石杉堿甲獲FDA批準上市，1996年，我國按二類新藥批準其用于治療AD。石杉堿甲相對分子質量小，脂溶性高，易透過血腦屏障。一項納入20項臨床試驗的薈萃分析表明，石杉堿甲可能有效改善AD患者認知功能、總體印象和日常生活能力[22]。但是由于不同研究結論存在異質性，故需要更高質量的臨床研究來探索其在AD治療中的價值。此外，加蘭他敏可顯著改善認知功能，最常見的不良反應主要是胃腸道反應，在長期治療期間發(fā)生頻率下降。沒有肝毒性的證據(jù)[4]?，F(xiàn)有4種ChEI，因作用機制和藥物活性存在差異，ChEI藥物間可轉換治療，如使用一種藥物治療無效或因不良反應而不能耐受時，換用其他ChEI藥物仍可能獲得一定療效，已有臨床研究報道，多奈哌齊治療無效或因不能耐受不良反應而停藥的患者，換用卡巴拉汀繼續(xù)治療仍有效。另外，加蘭他敏無效換用卡巴拉汀治療仍可獲得療效。【推薦意見】明確診斷的AD患者可以選用ChEI治療（A級證據(jù)，I類推薦）。需要注意，由于既往參加AD臨床試驗的患者可能未經(jīng)分子影像或生物標志物確診，存在非AD癡呆誤診為AD的偏倚風險，因此可能削弱其臨床療效，需要進一步的臨床研究重新評估（C-EO級證據(jù)，I類推薦）。應用某一種ChEI藥品治療無效或因不良反應不能耐受治療時，可根據(jù)患者病情及出現(xiàn)不良反應的程度，調換其他ChEI藥品或換用貼劑進行治療（B-R級證據(jù)，IIa類推薦）。ChEI存在量效關系，中重度AD患者可選用高劑量的ChEI作為治療藥物，但應遵循劑量滴定的給藥原則，并注意藥物可能出現(xiàn)的不良反應（A級證據(jù)，I類推薦）。2.1.2興奮性氨基酸受體拮抗劑鹽酸美金剛是另一類AD治療一線藥物，是FDA批準的第一個用于中重度AD治療的藥物。3項大樣本、隨機、雙盲、安慰劑對照試驗證實美金剛可改善中重度AD患者認知功能、日常生活能力、全面能力及精神行為癥狀[23]。美金剛在治療中重度AD時，能選擇性改善某些關鍵認知域功能，如語言、記憶、定向力、行為、視空間能力?；?2項研究的薈萃分析表明，美金剛有助于提高AD患者的認知能力及總體印象評分[24]。另一項基于6項多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照研究的薈萃分析表明，美金剛可改善中重度AD患者日常生活能力[25]。一項基于隊列研究資料的薈萃分析也顯示，美金剛可延緩AD患者從中度發(fā)展為重度的時間，有效延緩全面功能和認知功能的衰退[26]。美金剛對中重度AD患者妄想、激越等精神行為異常有一定治療作用。日本一項針對2項隨機、雙盲、安慰劑對照試驗的薈萃分析表明，美金剛可有效改善中重度AD患者的精神行為癥狀[27]。一項大型隊列研究表明，使用美金剛后，抗精神類藥物使用量顯著降低[28]。另一項回顧性隊列研究也提示，美金剛相比ChEI可顯著降低抗精神類藥物的處方量[29]。不同嚴重程度AD患者對美金剛治療均有較好耐受性，惡心、眩暈、腹瀉和激越的不良反應發(fā)生率較低[30]。美金剛與ChEI作用機制不同，兩者可聯(lián)合應用于AD的癥狀性治療。研究證實美金剛與ChEI合用治療中重度AD，能有效改善患者認知功能及日常生活能力，且與單獨使用ChEI相比，不增加額外的不良反應發(fā)生風險[31-32]。相比ChEI單藥治療，美金剛聯(lián)合ChEI治療可更大程度延緩中重度AD患者的認知衰退。2015年歐洲EFNS-ENS/EAN指南推薦美金剛與ChEI聯(lián)合治療中重度AD。2014年12月，F(xiàn)DA批準了一款美金剛-多奈哌齊復方制劑，用于治療中重度AD。【推薦意見】明確診斷的中重度AD患者可以選用美金剛或美金剛與多奈哌齊、卡巴拉汀聯(lián)合治療，對出現(xiàn)明顯精神行為癥狀的重度AD患者，推薦ChEI與美金剛聯(lián)合使用（A級證據(jù)，I級推薦）。必須與患者或知情人充分地討論治療獲益及其可能出現(xiàn)的不良反應（A級證據(jù)，I級推薦）。需要注意，由于既往參加AD臨床試驗的患者可能未經(jīng)分子影像或生物標志物確診，存在非AD癡呆誤診為AD的偏倚風險，因此可能削弱其臨床療效，需要進一步的臨床研究重新評估（C-EO級證據(jù)，I級推薦）。2.1.3精神行為癥狀的藥物治療癡呆精神行為癥狀（behavioralandpsychologicalsymptomsofdementia，BPSD）的藥物治療應遵循個體化原則，需要定期監(jiān)測癡呆患者的反應和病情變化，根據(jù)具體情況選擇合適的干預方案。目前，BPSD的抗精神病藥物治療存在爭議。幾乎所有的指南均指出，只有當癥狀危險、嚴重和/或對患者和照護者造成嚴重痛苦時，非藥物干預與抗癡呆藥治療無效時，或者遇到以下嚴重且緊急的情況，建議合并使用抗精神藥物：①重性抑郁發(fā)作伴或不伴自殺觀念；②造成傷害或有極大傷害可能的精神病性癥狀；③對自身和他人安全造成風險的攻擊行為[33-34]。非典型抗精神病藥物對幻覺、妄想、沖動攻擊行為以及激越癥狀等精神病性癥狀具有顯著的改善作用，廣泛用于BPSD的治療[35]。目前常用藥物如利培酮、奧氮平和喹硫平的建議起始劑量分別為0.5至1mg/d、1.25至2.5mg/d和12.5至25mg/d,根據(jù)病情緩慢增加劑量，最大劑量分別為2mg/d、10mg/d和200mg/d[33-34]。不同非典型抗精神病藥物在BPSD治療的有效性、死亡率方面沒有明顯的差別，但是與安慰劑相比，利培酮（OR=3.85）和奧氮平（OR=4.28）與腦血管意外的風險增加相關[35]。2022年一項Meta分析納入34項研究，涉及10415名癡呆患者，提示利培酮和阿立哌唑對BPSD癥狀的緩解優(yōu)于安慰劑[36]。激越癥狀是常見且最為困擾患者和家屬的精神行為癥狀，在AD中發(fā)生率高達60%，且會隨著癡呆的嚴重程度逐步增加，是AD患者住院的最常見原因[37]。FDA于2023年5月11日批準了首款用于治療AD患者激越的藥物——布瑞哌唑。這是一種五羥色胺-多巴胺活性調節(jié)劑，通過D2受體及5-HT1A受體的部分激動活性，以及5-HT2A受體的拮抗劑活性發(fā)揮療效[38]，能同時改善陽性、陰性精神病性癥狀及情緒和認知癥狀，其過度鎮(zhèn)靜、EPS、QTc間期延長、抗膽堿能副作用等不良反應低。一項大規(guī)模薈萃分析共納入402項隨機對照研究，評估了32種口服抗精神病藥的相對療效及耐受性，結果發(fā)現(xiàn)布瑞哌唑是唯一一種全部副作用風險均與安慰劑無顯著差異的抗精神病藥，同時在總體、陽性、陰性、抑郁癥狀及社會功能的改善方面均顯著優(yōu)于安慰劑[39]。兩項為期12周的多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照、平行組研究分別采用固定劑量2mg/d及1mg/d布瑞哌唑和靈活劑量0.5~2mg/d布瑞哌唑，以CMAI和CGI-S總分作為終點指標，結果發(fā)現(xiàn)接受2mg/d布瑞哌唑治療的患者在CMAI及CGI-S改善上均較安慰劑有顯著差異[40]。一項納入3項RCT研究的薈萃分析顯示，2~3mg的布瑞哌唑均能改善AD患者激越癥狀，且在不良反應方面與安慰劑相當[41]。在抗精神病藥物治療期間，建議每隔固定周期（如6周）進行一次評估，以決定是否需要調整藥物劑量或停止使用藥物?！就扑]意見】針對BPSD的非典型抗精神病藥物治療，推薦制定個性化治療策略，應在知情同意的基礎上，低劑量開始，定期評估治療利弊，減輕藥物潛在的不良反應（A級證據(jù)，IIa級推薦)。非典型抗精神病藥物中，推薦利培酮、阿立哌唑、奧氮平、喹硫平治療BPSD癥狀,但需密切檢測藥物不良反應（A級證據(jù)，IIa級推薦)。對激越癥狀，推薦優(yōu)先考慮使用布瑞哌唑進行治療，以控制癥狀、提高患者生活質量（A級證據(jù)，I類推薦）。2.2疾病修飾治療目前針對AD的疾病修飾治療主要是針對Aβ的單抗類藥物，包括Aducanumab，Lecanemab和Donanemab，其通過清除Aβ沉積發(fā)揮神經(jīng)保護作用，雖然其不能逆轉或終止患者認知功能的惡化，但能夠在一定程度上延緩AD進展。由于Aducanumab目前已經(jīng)退出市場，本文中僅對Lecanemab和Donanemab的臨床療效和推薦意見進行闡述。2.2.1LecanemabLecanemab也被稱為BAN2401，是一種針對Aβ的人源化單克隆抗體，它能高親和力地結合可溶性Aβ原纖維，這些原纖維已被發(fā)現(xiàn)比單體或不溶性纖維更具神經(jīng)毒性[42-43]。這種治療性抗體是基于對APP中“Arctic”突變的識別開發(fā)的，該突變與一種特定形式的AD表型相關，其特點是Aβ原纖維水平升高[44]。研究發(fā)現(xiàn)小鼠單克隆抗體mAb158（Lecanemab的鼠源性形式）能夠在大腦中減少Aβ原纖維，并改善AD小鼠的認知缺陷[42,45]。在一項針對80名被診斷為輕度至中度AD個體的1期試驗中，評估了Lecanemab的安全性、耐受性和藥代動力學。Lecanemab在高達10mg/kg的劑量下被發(fā)現(xiàn)是可耐受的，且在安慰劑組和Lecanemab組中Aβ相關的影像學異常（ARIA）的發(fā)生率相似。該抗體可有效穿透血腦屏障，并顯示出劑量依賴性的中樞暴露率[46]。隨后，在貝葉斯自適應設計的2期臨床試驗中測試了Lecanemab的5種不同劑量，進行了為期18個月的研究[47]。ClarityAD是基于美國國家老齡化研究所-AD協(xié)會標準，在AD源性輕度認知功能障礙（MCI-AD）和早期AD患者中進行的Lecanemab的3期試驗。在18個月的隨機階段，腦內Aβ沉積的變化（Centiloid）在Lecanemab組為降低55.48，在安慰劑組為升高3.64。相較于基線時CDR-SB評分在Lecanemab組下降為1.21，在安慰劑組為1.66，計算后Lecanemab治療后認知衰退減少了27%。在分析腦內Aβ負荷的亞組研究中，與安慰劑相比，Lecanemab在所有評估中顯示出CSF和血漿生物標志物的改善（除了CSFNfL）[48]。從更客觀的角度評估臨床獲益的另一種方法是最小臨床顯著差異（MCID），以CDR-SB為標準的MCID估計值在0.98到2.5之間。因此，LecanemabClarity研究在18個月時CDR-SB評分的平均變化為0.45，相當于18%到46%的MCID，故其臨床療效有限[49-50]。基于Lecanemab對AD病情惡化的延緩效應，F(xiàn)DA批準其用于臨床治療，我國也批準了Lecanemab治療輕度AD患者和AD源性輕度認知障礙。免疫治療的副反應是限制其臨床獲益的重要因素。在Lecanemab3期研究中，嚴重副反應的發(fā)生率在治療組和安慰劑組分別為14.0%和11.3%。與治療相關的不良事件發(fā)生率在治療組和安慰劑組分別為44.7%和22.0%。ARIA-E的發(fā)生率在治療組和安慰劑組分別為12.6%和1.7%，其中癥狀性ARIA-E分別為2.8%和0。ARIA-H的發(fā)生率在治療組和安慰劑組分別為17.3%和9.0%，其中癥狀性ARIA-H分別為0.7%和0.2%。值得注意的是，ARIA的發(fā)生與ApoE基因型密切相關，比如ARIA-E在ApoEε4雜合子和ApoEε4純合子中的發(fā)生率分別為10.9%和32.6%，而在ApoEε4非攜帶者中僅為5.4%。【推薦意見】明確診斷的AD源性的輕度認知障礙和輕度癡呆的患者可以選用Lecanemab治療。暫無臨床數(shù)據(jù)表明中重度AD患者可從Lecanemab治療中獲益。必須與患者或知情人充分地討論治療獲益及其可能出現(xiàn)的不良反應。ApoEε4基因型與副反應發(fā)生率密切相關，尤其需要關注ApoEε4攜帶人群的副反應（A級證據(jù)，I級推薦）。2.2.2DonanemabDonanemab是一種針對Aβ的IgG1單克隆抗體，其臨床前研究表明其可有效減少Aβ沉積水平[51]。在TRAILBLAZER-ALZ的2期試驗中，Donanemab達到了主要臨床終點（通過iADRS評分評估）[52]?；谏鲜鼋Y果，啟動了Donanemab的另一項全球3期臨床試驗，即TRAILBLAZER-ALZ2，該試驗在更大規(guī)模的早期癥狀性AD（包括MCI和輕度癡呆）人群中進行，通過腦內Tau沉積水平將受試者分為低和中度Tau病理人群以及高Tau病理人群。參與者MMSE評分為20至28分。主要療效指標是從基線到76周的iADRS評分的變化。低中Tau病理人群中約80%達到Aβ沉積清除，整體人群中約76%達到Aβ清除。結構MRI顯示Donanemab組的腦容積減少大于安慰劑組，這可能與Aβ的清除相關[53]。經(jīng)過Donanemab76周干預后，以iADRS評分的變化為標準衡量，低中Tau病理人群和整體人群中分別減緩了35.1%和22.3%的認知衰退。與安慰劑相比，Donanemab治療在18個月的試驗期間降低了約38%的疾病進展風險。換算成時間，Donanemab在iADRS和CDR-SB評分方面分別延緩了4.36個月和7.53個月的認知衰退。在高Tau病理人群中，Donanemab治療組人群未達到主要研究終點[53]，表明在臨床前階段治療AD可能會產(chǎn)生更大的臨床獲益[54]。2024年7月2日，F(xiàn)DA批準了Donanemab用于早期癥狀性AD患者的臨床使用[55]。在Donanemab3期研究中，與治療相關的不良事件發(fā)生率在治療組和安慰劑組分別為89.0%和82.2%。ARIA-E的發(fā)生率在治療組和安慰劑組分別為24.0%和2.1%，其中與治療相關的ARIA-E分別為24.0%和1.9%。ARIA-H的發(fā)生率在治療組和安慰劑組分別為31.4%和13.6%，其中與治療相關的ARIA-H分別為19.7%和7.4%。ARIA的發(fā)生與ApoE基因型密切相關，比如ARIA-E在ApoEε4雜合子和ApoEε4純合子中的發(fā)生率分別為22.8%%和40.6%，而在ApoEε4非攜帶者中僅為15.7%?！就扑]意見】明確診斷的AD源性的輕度認知障礙和輕度癡呆患者可以選用Donanemab治療。暫無臨床數(shù)據(jù)表明中重度AD患者可從Donanemab治療中獲益。必須與患者或知情人充分地討論治療獲益及其可能出現(xiàn)的不良反應，ApoEε4基因型與副反應發(fā)生率密切相關，尤其需要關注ApoEε4攜帶人群的副反應（A級證據(jù)，I類推薦）。2.3其他藥物治療2.3.1甘露特納甘露特納（GV-971）是一種海藻來源的低分子酸性寡糖化合物，為中國原創(chuàng)的靶向腦-腸軸的AD藥物，于2019年11月2日由國家藥品監(jiān)督管理局批準上市，用于輕至中度AD患者[56]。其主要作用機理是通過重塑腸道微生物群，抑制異常氨基酸產(chǎn)生及外周免疫細胞向大腦的浸潤，從而改善大腦神經(jīng)炎癥，減緩AD進展[57]。還有小部分GV-971能穿過血腦屏障，與Aβ直接結合、減少Aβ沉積[58-59]。但在人體內上述作用機理仍需進一步闡明。在中國完成的為期36周、多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照、平行組3期臨床試驗發(fā)現(xiàn)GV-971能有效改善輕至中度AD患者的認知功能，尤其對認知功能下降更嚴重的患者效果更明顯，但未在總體功能、日常生活能力及精神行為癥狀方面顯示出與安慰劑的明顯差異[60]。一項臨床觀察48周的隨機、雙盲、對照研究提示，GV-971的療效及安全性與多奈哌齊相當[61]。一項薈萃分析納入8項多奈哌齊試驗、5項加蘭他敏試驗、3項利拉斯特試驗、2項美金剛試驗和2項GV-971試驗，發(fā)現(xiàn)每日900mgGV-971雖未顯示出優(yōu)于其他藥物的對總體功能的改善，但在藥物耐受性和因各種原因停藥率上具有優(yōu)勢[62]。此前啟動的全球GV-971三期臨床試驗，因COVID-19疫情而暫停，尚未重新啟動（ClinicalTrials：NCT04520412）?！就扑]意見】對于輕至中度AD患者，甘露特納（GV-971）作為一種創(chuàng)新的中國原創(chuàng)藥物，推薦在符合適應證的情況下，可以考慮使用900mg的GV-971作為治療方案之一，也應注意到GV-971在總體功能、日常生活能力及精神行為癥狀方面的改善效果尚需進一步驗證（A級證據(jù)，IIb級推薦）。2.3.2中醫(yī)藥物治療傳統(tǒng)醫(yī)學對AD的認識散在于癡呆、健忘、郁證、癲狂諸多篇章[63]。認為AD雖病位在腦，但功能分屬五臟，與心、脾、肝、腎等臟腑功能失調關系密切，尤以腎精虧虛為要[64]。鑒于中醫(yī)的辨證論治體系，治療強調因“辨證”不同采用靈活的針對不同患者的個性化治療，給中醫(yī)的高級別的循證醫(yī)學研究帶來較大難度，需要有進一步的多中心、大數(shù)據(jù)研究加以佐證?？偨YAD中醫(yī)治療，虛癥不外腎、脾、心的虧虛，實證以血瘀、痰濁、肝郁為主。但需強調的是，痰瘀等實證是由于臟腑功能的虧虛所導致的。因此治療當以本虛為主，標實為輔。在治療中要強調調治臟腑的虧虛貫穿始終，而活血化痰疏肝等祛邪的方法是階段性的，中病即止的。以下為各型辨治的經(jīng)典方劑：虛證：腎精虧虛證：患者癥見倦怠思臥，齒枯發(fā)焦，腰酸膝軟，不行艱難，舌體瘦薄色紅少津或淡胖苔薄，脈沉細?？捎闷吒ｏ嫽蜻€少丹加減。脾氣虛證：患者癥見食少納呆，氣短懶言，口涎外溢，大便溏薄，甚至出現(xiàn)肌肉萎縮。舌淡、舌體胖大、苔白，脈沉細弱?？捎脷w脾湯加減。心氣虛證：患者癥見胸悶心悸，氣短乏力，多夢易驚，面唇少華，舌淡苔薄脈細?？捎霉鹬Ω什蔟埞悄迪牅訙p。實證：血瘀證：患者癥見頭部刺痛，面色晦暗，爪甲青紫。舌質暗紫有瘀斑，舌下絡脈迂曲，苔薄白，脈細澀?？捎猛ǜ[活血湯加減。痰濁證：患者癥見頭暈身重，晨起痰多，納呆嘔惡，脘腹脹滿，舌體胖大有齒痕，苔膩濁，脈弦滑。可用洗心湯加減。重癥可用安宮牛黃丸、至寶丹。肝郁證：癥見心煩易怒，口苦目干，咽干口燥，煩躁不安甚則狂躁。舌暗紅，苔黃或黃膩，脈弦數(shù)?？捎锰炻殂^藤飲加減。以上分型是比較單一的辯證分型，但臨床上往往錯綜復雜，可以兩個或兩個以上虛證并見，也可數(shù)個虛證和數(shù)個實證并見。臨床上當隨證加減辨治?；谥嗅t(yī)藥研究的實際情況，本指南推薦意見基于如下原則：①近10年針對AD的中醫(yī)藥臨床隨機對照研究；②具有省部級以上課題支撐計劃；③證據(jù)級別為III級及以上。【推薦意見】腎精虧虛型是AD的基本證型，補益腎精治療應貫穿AD治療的始終（C-EO級證據(jù)，III級推薦）；心氣虛證可采用補益心氣、心陽的治療（C-EO級證據(jù)，III級推薦）；脾虛證可選用健脾養(yǎng)心治療（C-EO級證據(jù)，III級推薦）。有血瘀證可選用活血通竅治療（C-EO級證據(jù)，III級推薦）；有痰濁證可選用豁痰開竅治療（C-EO級證據(jù)，III級推薦）；有肝郁證可選用疏肝解郁治療（C-EO級證據(jù)，III級推薦）?？傊?，最近幾年AD藥物治療方面取得了長足進展，AD的防治進入了疾病修飾治療階段。對于AD源性輕度認知障礙和輕度癡呆患者，免疫治療可帶來潛在的臨床獲益，而對于中重度癡呆的AD患者的免疫治療獲益暫無明確的臨床數(shù)據(jù)，需要在進一步的臨床研究或實踐中進行探索。本指南中的證據(jù)推薦等級分類詳見表1。因指南或共識中提到的很多重要的臨床問題并不能通過臨床試驗證實，推薦意見的證據(jù)等級為B或C不代表推薦程度弱，因此即使缺乏足夠的RCT研究證據(jù)，有些檢驗和治療的有效性仍可能達到高一致性意見。針對比較性推薦意見（僅適用于I及Ⅱa類推薦，A或B級證據(jù))，證據(jù)應當來自直接對比兩種方法/治療的研究。關于省略詞的說明如下。AHA/AS：美國心臟學會/美國卒中協(xié)會；RCT：隨機對照試驗；R：隨機；NR：非隨機；LD：有限的數(shù)據(jù)；EO：專家意見。02月14日413
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陳金仁副主任醫(yī)師 深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院 骨科中心 關于阿爾茲海默癥的手術治療，你想知道的都在這里，大家好，我是深圳市百安人民醫(yī)院首選微外科的陳金仁醫(yī)生，今天呢，我們來聊一聊頸深部淋巴靜脈吻合術治療阿爾茲海默的三個話題，手術原理，手術安全性還有手術的療效。淋巴結靜脈吻合術治療癡呆的原理是什么？手術呢？是通過顯微鏡下將頸深部的淋巴和靜脈吻合，從而快速的引如顱內的異常大分子蛋白，比如A貝塔蛋白，還有套蛋白的，從而快速的減輕了顱內的淋巴系統(tǒng)壓力和炎癥反應，從而達到了改善臨床癥狀的效果。這個手術安全嗎？安全性的問題，因為該手術是在頸部進行操作，手術切口呢僅有4到的5公分，所以呢手術相對的微創(chuàng)，另外呢。 呃，入院的時候，我們常規(guī)會進行心腦肺功能的全面的評估，以確保手術的安全。手術效果怎么樣，根據(jù)我們的經(jīng)驗，超過80%的患者術后都會有不同程度的改善，表現(xiàn)為眼光有什么，步態(tài)變穩(wěn)了，情緒穩(wěn)定了，對生光的反應靈敏了，有的開始恢復了近期的記憶，這些都是藥物難以達到的。根據(jù)我們的經(jīng)驗，MSA評分在5分以上的效果相對好一些，MS評分小于5分的效果要差一些，甚至是無效的。另外呢，這個手術改善的癥狀持續(xù)的時間，賞析要進一步的大數(shù)據(jù)的隨訪，科技在進步，阿爾茲海默2024年12月18日43
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李小鳳主任醫(yī)師 重醫(yī)附二院 神經(jīng)內科 阿爾茨海默病是一種大腦的慢性退行性疾病，是導致老年人癡呆的首要疾病，主要影響老年人的記憶、思考、語言、執(zhí)行等認知功能，逐漸影響日常生活能力，伴或不伴有精神行為異常。隨著社會老齡化加劇，阿爾茨海默的疾病家庭和社會負擔日益加重。近年來，隨著醫(yī)學研究的深入，侖卡奈單抗，一種人源化直接拮抗腦內β淀粉樣蛋白的單克隆抗體，作為一種新型的具有疾病修飾的治療方法逐漸受到關注。在頂級醫(yī)學期刊新英格蘭雜志上發(fā)表的侖卡奈單抗三期全球多中心臨床研究數(shù)據(jù)顯示，該藥表現(xiàn)出顯著的療效和良好的安全性，18個月有效緩解疾病進展27%；60%更早期患者實現(xiàn)病程逆轉，成為20余年來唯一一款通過FDA完全批準的治療阿爾茨海默病的藥物。然而，任何藥物都有其潛在的風險和注意事項，侖卡奈單抗也不例外。以下是關于侖卡奈單抗治療阿爾茨海默病時的一些重要注意事項。1.適用人群由于β淀粉樣蛋白是阿爾茨海默病的罪魁禍首，在疾病癥狀出現(xiàn)之前多年就可出現(xiàn)，繼發(fā)引起神經(jīng)炎癥、神經(jīng)細胞損害，繼而出現(xiàn)臨床癥狀。侖卡奈單抗通過拮抗腦內β淀粉樣蛋白發(fā)揮疾病修飾治療作用，在β淀粉樣蛋白產(chǎn)生明顯損害之前應用侖卡奈單抗是最佳應用窗口期。然而阿爾茨海默病的早期表現(xiàn)沒有特異性，有很多臨床診斷為阿爾茨海默病的病例，通過生物標志物檢查發(fā)現(xiàn)并非阿爾茨海默病。所以侖卡奈單抗僅可用于治療β淀粉樣蛋白陽性的輕度阿爾茨海默病患者。這對于患者及家屬的疾病認知、疾病自查、早期診斷提出了很高的要求。2.注射給藥與頻率侖卡奈單抗的半衰期為5～7天，通常通過注射給藥，治療頻率為每2周靜脈滴注一次，每次輸注約1小時?；颊咝璋凑蔗t(yī)生的建議，在指定的時間和地點進行注射，以確保藥物的有效性。3.副作用的監(jiān)測雖然侖卡奈單抗在治療阿爾茨海默病方面顯示出一定的療效，大多數(shù)副作用也大多輕微可耐受，但仍然需要監(jiān)測。常見的副作用可能包括頭痛、惡心、疲勞、過敏等。如果患者出現(xiàn)任何不適或疑似副作用，應及時向醫(yī)生報告，以便醫(yī)生根據(jù)具體情況調整治療方案。4.腦水腫和腦出血風險的防范侖卡奈單抗通過拮抗腦內β淀粉樣蛋白，介導小膠質細胞的吞噬發(fā)揮清除腦內老年斑的作用，可能導致腦水腫和腦出血的風險增加，出現(xiàn)頭痛、視覺障礙、肌力下降和意識模糊等，雖然大部分都很輕微，主要發(fā)生在治療期前3個月，并大部分在發(fā)現(xiàn)后4個月內消退，但在使用侖卡奈單抗期間，患者應定期進行頭部影像學檢查，如MRI或CT，以監(jiān)測腦部的健康狀況。同時，患者應密切關注任何與腦水腫和腦出血相關的癥狀，如劇烈頭痛、意識改變和肌力下降等。一旦出現(xiàn)這些癥狀，應立即尋求醫(yī)生的幫助。5.治療療程目前，阿爾茨海默病的根本致病原因和發(fā)病機制不詳，腦內β淀粉樣蛋白如何產(chǎn)生有待進一步闡明。侖卡奈單抗需要按照療程治療是共識。Clarity臨床研究侖卡奈單抗連續(xù)應用觀察的時間是18個月。雖然侖卡奈單抗具有疾病修飾治療作用，停用侖卡奈單抗半年，患者仍然獲益，堅持侖卡奈單抗長期應用治療阿爾茨海默病是專家共識?？傊?，侖卡奈單抗作為一種新型的治療方法，為阿爾茨海默病患者提供了新的希望。然而，藥物的安全性始終是首要考慮的?；颊咴谑褂脕隹螁慰蛊陂g應充分了解其注意事項和潛在風險，并嚴格按照醫(yī)生的建議進行治療。同時，醫(yī)生和患者之間應建立良好的溝通機制，確保治療的有效性和安全性。2024年10月23日788
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